Organické příčiny erektilní dysfunkce u mužů pod 40 (2013)

Existuje značný počet mužů do 40 let, kteří mají erektilní dysfunkci (ED). V minulosti se drtivá většina případů považovala za psychogenní. Studie identifikovaly organickou etiologii u 15–72% mužů s ED do 40 let. Organické etiologie zahrnují vaskulární, neurogenní, Peyronieho chorobu (PD), vedlejší účinky léčby a endokrinologické zdroje. Cévní příčiny jsou obvykle způsobeny fokální arteriální okluzivní chorobou. Mladí muži s roztroušenou sklerózou, epilepsií a traumatem v těsné blízkosti míchy jsou vystaveni zvýšenému riziku ED. Odhaduje se, že 8% mužů s PD je mladších 40 let, přičemž 21% těchto jedinců má ED. Mezi léky způsobující ED patří antidepresiva, NSAID a finasterid (Propecia), antiepileptika a neuroleptika. Hormonální zdroje jsou u mladé populace neobvyklé, avšak možné etiologie zahrnují Klinefelterův syndrom, vrozený hypogonadotropní hypogonadismus a získaný hypogonadotropní hypogonadismus. Zpracování mladých mužů s ED by mělo zahrnovat důkladnou anamnézu a fyzické vyšetření. Významná prevalence vaskulární etiologie ED u mladých mužů by měla urychleně zvážit testování noční tumescence penisu a Dopplerův ultrazvuk penisu. Možnosti léčby, které mohou zlepšit ED, zahrnují cvičení a perorální inhibitory PDE-5.

 Úvod

Naše chápání erektilní dysfunkce (ED), definované jako neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou pro sexuální výkonnost, se v posledních 50 letech drasticky změnilo [1]. Jakmile se předpokládá, že je problém primárně zakořeněn v psychice, ED je nyní chápán tak, že má často fyziologický základ [2]. Organické zdroje včetně vaskulárních, neurologických a hormonálních abnormalit, s občasným psychogenním překrytím, jsou často příčinami připisovanými ED u starších mužů, zatímco u mužů mladších 40 let se často předpokládá, že k jejich ED přispívají pouze psychogenní faktory. Přehled literatury však ukazuje, že mnoho případů ED je organického původu, včetně vaskulárních, neurogenních, hormonálních nebo v důsledku vedlejších účinků léků. Za předpokladu, že ED je psychogenní, může chybět významné základní onemocnění, jehož oprava by mohla vést k podstatnému zlepšení životů mnoha mužů.

 Prevalence

52% mužů ve věku 40-70 má určitý stupeň ED a střední až těžké případy prudce rostou s věkem [2]. Procento mužů pod 40 s ED se velmi liší v závislosti na studii a metodách použitých k určení příčiny ED, jak ukazuje tabulka. 1. Turecká studie s 948 muži se skóre IIEF5 <21 byla hodnocena psychiatrickým hodnocením, noční tumescence penisu (NPT) s RigiScan a ultrazvukem penilního Dopplera zjistila, že 14.8% mužů mladších 40 let mělo ED kvůli organickým příčinám. To bylo identifikováno jako řada různých faktorů, včetně arteriogenních 32, venogenních 16.6, neurogenních 12.8, endokrinologických 2.5, lékem indukovaných 7.6, smíšeného typu 11.5 a neznámých 16.6% [3].

Tabulka 1. Prevalence ED zjištěná u mužů pod 40 v různých studiích zaměřených na muže v různých věkových rozpětí

Další turecká studie, ve které byla ED diagnostikována důkladným fyzikálním vyšetřením, použila rozsáhlejší diagnostické zpracování, včetně barevného Dopplerova ultrazvuku, dynamické farmakokarnosometrie, selektivní pudendální farmakarteriografie a NPT s RigiScan a zjistila organickou příčinu v 45% případů [4]. V americké studii byli hodnoceni 100 muži s ED pod 40, bylo zjištěno, že 72 má vaskulogenní ED, neurogenní ED 12 a pouze 13% měl psychogenní ED [9].5].

Novomanželská impotence je již dlouho považována za psychogenní povahu, ale u mužů s 90em, kteří vykazovali impotenci ve svatební cestě a hodnotili intrakavernózní injekci papaverinu a samo-stimulační (CIS), NPT a barevného Dopplerovského ultrazvuku, 27.7 byl cévní a následně s negativní odezvou na CIS. 4.4% byl v etiologii neurogenní.

 Etiologie erektilní dysfunkce

Přehled možných etiologií ED u mužů pod 40 je uveden v tabulce 2.

Tabulka 2. Přehled možných etiologií ED u mužů pod 40

 Cévní poruchy

Spekulovalo se o tom, že mladí muži s vaskulárním ED mohou být způsobeni subklinickým perineálním traumatem. To podpořila studie, která zkoumala 91 mužů s ED a bez anamnézy perineálního traumatu, kteří podstoupili penilní angiografii - u mladších mužů bylo zjištěno, že mají častěji fokální arteriální okluzivní onemocnění a jsou vystaveni subklinickému traumatu [6]. Tento koncept byl podpořen asociací mezi cyklistikou a ED. Tento vztah byl poprvé zaznamenán v řadě kazuistik, ale v pozdějších průřezových studiích bylo zjištěno, že mladí muži, kteří jezdí na kole déle než hodiny 3 týdně, mají zvýšené riziko vzniku ED.7]. Bylo prokázáno, že jízda na kole snižuje maximální systolickou rychlost kavernózních tepen na 0 v důsledku perineálního tlaku ze sedaček jízdních kol a předpokládá se, že dočasně okluduje cévy penisu a vede k fokální arteriální okluzivní chorobě [7].

Je zajímavé, že mladí muži bez identifikovatelné příčiny ED mají důkazy o subklinické endotelové dysfunkci, jak je určeno krevním tlakem, hladinou C-reaktivního proteinu, hladinou celkového cholesterolu a triglyceridů a tloušťkou karotidy intima. Když byli mladí muži s nízkým rizikem ischemické choroby srdeční s ED porovnáni s mladými muži bez ED, bylo zjištěno, že mají nižší průtokovou brachiální vazodilataci, vyšší systolický krevní tlak, hladiny C-reaktivního proteinu, cholesterol a triglyceridy, intimu karotidy. a framinghamské skóre rizika, avšak všechny tyto hodnoty byly v normálním rozmezí [8]. Tato studie ukazuje, že mnoho případů ED bez identifikovatelného zdroje je spojeno s subklinickými kardiovaskulárními faktory.

 Neurogenní poruchy

U mladých mužů existuje řada známých neurogenních rizikových faktorů pro ED. Studie mužů s roztroušenou sklerózou, z nichž 28.4% byla mladší než 40, ukázala roztroušenou sklerózu, což zvyšuje riziko vzniku ED pomocí 2.2 krát [.9]. U mužů s epilepsií je vysoká prevalence ED - ve studii s 80 muži ve věku od 22 do 50 let mělo ED 42.5% [10]. Mladí muži s epilepsií jsou 1.8-3 krát častěji s ED než muži bez epilepsie [11].

Trauma může způsobit jak vaskulární, tak neurogenní ED. I když je to obvykle způsobeno traumatem, může být také způsobeno traumatem blízkých struktur, jako jsou zlomeniny femuru. Pokud se u mužů pod 40em vyskytly zlomeniny femorálního hřídele léčené intramedulárním hřebem, bylo zvýšené riziko ED ve srovnání s muži s tibiálními zlomeninami. Předpokládá se, že je to způsobeno poškozením pudendálního nervu způsobeným kontrakcí femorální hlavy. Po intramedulárním přibíjení hlavy femuru se u 40.5% u mužů vyskytla mírná až středně závažná ED [12]. Případová řada 4 mužů s věkovým rozsahem 19-37 trpěla ED po korekci femorální zlomeniny femorálním hřebem. Ve všech případech 4 ED vymizel po 1-2 letech léčby inhibitorem PDE-5 [13].

Neurologické poškození může být udržováno během chirurgických zákroků bederní páteře. 34.3% mužů pod 50em, kteří podstoupili chirurgickou dekompresi zkušené ED po operaci bederní páteře [14].

 Peyronieho choroba

Přesný mechanismus ED u mužů s Peyronieho chorobou (PD) je nejasný. Předpokládá se, že PD vzniká z opakovaného traumatu tunica albuginea s případným vytvořením plaku, který způsobuje zakřivení penisu a současnou ED. Předpokládá se, že tvorba plaku vyžaduje značné množství času, a proto se prevalence PD zvyšuje s věkem mužů. Avšak 8.2% pacientů s PD je mladších 40 let a 21% těchto mužů má ED. Nástup PD u mužů do 40 let je často mnohem akutnější a lze jej obvykle úspěšně léčit intrakavernózní injekcí [15]. Příležitostně se PD vyskytuje u dospívajících jedinců. Studie u 32 teenagerů s PD ukázala, že 37% z těchto jedinců mělo ED, žádný z nich neměl hemodynamické abnormality a měl větší pravděpodobnost než starší muži s PD mít více plaků [.16].

 Léky Vedlejší účinky

S ED jsou spojeny různé léky, které jsou obvykle užívány mladými jedinci, včetně antidepresiv, finasteridů, anxiolytik, neuroleptik, NSAID a svalových relaxancií.

SSRIs byly notoricky spojeny se sexuální dysfunkcí, ale nemohou způsobit ED specificky. V randomizované, dvojitě zaslepené studii mužů užívajících citalopram (Celexa) nebo fluoxetin (Prozac) ve srovnání s placebem nebyl pozorován žádný vliv na erektilní funkci měřený objektivně s přípravkem RigiScan, zatímco subjektivní měření erektilní funkce byla negativně ovlivněna [17]. 5-HT může ovlivňovat a být prediktorem dalších aspektů sexuální dysfunkce u mladých mužů, jako je předčasná ejakulace [18].

Finasterid je běžně používán v mladé mužské populaci k prevenci a obrácení plešatosti mužského vzoru. 1.4% mužů užívajících finasterid, s průměrným věkem 31, s ED, ve srovnání s 9% mužů užívajících placebo [19]. Nedávná kazuistika pacientů s 71em ve věku 21-46 ukázala, že použití finasteridu pro MPB způsobuje nevratné sexuální vedlejší účinky, včetně 92%, kteří uváděli ED [1].20]. Pravidelné používání NSAID je spojeno s poměrem šancí 2.4 pro ED [21].

Je známo, že neuroleptika všech odrůd způsobují ED v důsledku zvýšených hladin prolaktinu [.22]. Antiepileptika jsou spojena s ED a mohou být způsobena vazogenními účinky [23].

 Endokrinní poruchy

Hormonální zdroje ED jsou u mladé populace vzácné. ED kvůli nízkému testosteronu je pozorován hlavně u starších mužů. Když muži s ED pod 50 měli měřené hladiny testosteronu a prolaktinu, 4% mužů mělo nízký testosteron, nicméně není jasné, že to přispělo k ED v této populaci. Existují populace mladých mužů, jako jsou lidé infikovaní virem HIV, u nichž dochází k předčasnému poklesu hladiny testosteronu.24].

Pokud jsou přítomny, mohou hormonální etiologie ED zahrnovat Klinefelterův syndrom (KS), vrozený hypogonadotropní hypogonadismus (CHH), získaný hypogonadotropní hypogonadismus (AHH) a kryptorchismus. KS má prevalenci 1: 500–1,000 XNUMX. Důležité je, že mnoho mužů s KS nemá učebnicový vzhled eunuchoidního tělesného habitusu, mikropenisu a mikroorchidismu, nicméně existuje široké fenotypové spektrum, přičemž mnoho mužů se jeví v zásadě normálních. Muži s KS se často objevují u urologů s neplodností, ED nebo špatným libidem. Jedinci s KS budou mít nízký testosteron a zvýšený LH, FSH a často estradiol [25]. Nejnověji se studie z roku 2010 zabývala 1,386 po sobě jdoucích pacientů se sexuální dysfunkcí. Karyotypová analýza byla provedena u všech mužů s objemem varlat <6 ml. 23 (1.7%) mužů s průměrným věkem 40 let mělo KS. 22.7% mužů s KS mělo těžké ED [26]. V dřívější studii u mužů s KS se středním věkem 32.2 let byla závažná ED zjištěna u 2.5% [27].

CHH, který zahrnuje Kallmannův syndrom, je vzácný s pravděpodobnou prevalencí 1 / 4,000-10,000. Pacienti obvykle trpí selháním puberty [28]. Ve studii mužů 39 s CHH léčených testosteronovou substituční terapií (TRT), před léčbou, 100% zaznamenala sexuální dysfunkci (erektilní funkce byla řešena jako součást dotazníku Arizona Sexual Experience Scale, ale nebyla konkrétně zmíněna). TRT zlepšila sexuální funkce v této kohortě mužů [29]. Přítomnost mikropenisů je však často primární sexuální překážkou [30].

AHH může být způsobena řadou příčin, jako je trauma hlavy, prolaktinom, sellar nebo infundibulární cysty, hypofyzární operace, zneužívání alkoholu a drog, jakož i infiltrační stavy, jako je hemochromatóza a sarkoidóza.31]. ED a ztráta libida často doprovázejí tento stav. Diagnóza může být provedena LH, FSH a hladiny testosteronu a MRI sella může být zvažována v případech s vysokým klinickým podezřením [32].

Kryptorchismus může také vést k nízkým hladinám testosteronu. Studie pacientů s 49em s kryptorchismem, kteří podstoupili orchiopexy mezi 10 měsíci a 13 rokem, byla v průměru méně sexuálně aktivní než kontroly [9].33].

Ačkoli velmi vzácný, spojení mezi vysokou sójovou stravou a ED byl postulován. Účinky daidzeinu, sójového isoflavonu, byly studovány na zvířecích modelech. Relativně velké množství způsobuje histologické změny ve struktuře penisu potkanů, včetně zvýšení kolagenu a snížení obsahu hladkých svalů a elastických vláken [34]. Když byli juvenilní potkani vystaveni daidzeinu, erektilní funkce byla narušena, když krysy dozrály na dospělé způsobem závislým na dávce [35]. Kromě zvířecích modelů byla zaznamenána kazuistika u 18-letého věku, u kterého se vyvinula hypogonadální ED vzhledem k vysoké sójové veganské stravě, která byla reverzibilní s odezvou na dietu [36].

Jedinci s endokrinními poruchami, jako je diabetes a hyper- a hypotyreóza, mají významně horší erektilní funkci než muži bez onemocnění [37]. Zatímco metabolický syndrom je spojován s ED u starších mužů, u mužů v rámci 50u nebyla zjištěna žádná asociace (viz bod 4.3).38].

 Rizikové faktory ED u mladých mužů

Studie zkoumající rizikové faktory pro ED nedokázaly nalézt vztah mezi mnoha faktory, které jsou často spojeny s ED u starších mužů. Zajímavé je, že u mužů ve věku 18-40, nižší úrovně vzdělání, psychosociální problémy, nedostatek informací o sexu a žádná anamnéza masturbace nebyly korelovány s ED, zatímco kouření, alkoholismus, sedavý způsob života, obezita, diabetes, hypertenze, CV onemocnění, hyperlipidemie, deprese a úzkost nebyly korelovány s ED [39]. U mužů pod 40 se známým organickým ED bylo zjištěno, že s ED je spojeno pouze užívání kouření a rekreačního užívání drog, a nebyla zjištěna žádná souvislost s obezitou, dyslipidemií, obezitou, diabetes mellitus, hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční a syndromem chronické bolesti [8].40].

 Proč investovat do čističky vzduchu?

 Diagnóza

U mužů pod 40 s ED by rozmanitost výše zmíněných etiologií měla vyvolat důkladnou historii. To by mělo zahrnovat vývojovou historii, psychosociální a vztahovou historii, traumu, množství času stráveného cyklistikou, chirurgické zákroky na páteři nebo femuru, zakřivení penisu, přehled léků, stav kouření, rekreační užívání drog a anamnézu v minulosti včetně diabetu neurologických poruch, a hyper- a hypotyreóza. Mělo by být provedeno fyzikální vyšetření se zvláštním zřetelem na habitus eunuchoidního těla, sekundární sexuální charakteristiky, anosmii, objem varlat, délku penisu, krevní tlak a zaměřené vyšetření genitálií na přítomnost zakřivení penisu.

Nízký výskyt hormonálních abnormalit může vést klinického lékaře k tomu, aby zahrnoval testosteron do počátečního hodnocení pouze v případě abnormálních sekundárních pohlavních charakteristik. U starších mužů je často zahájeno komplexní metabolické zpracování, nicméně u mladých mužů s ED neexistuje asociovaná metabolická složka, metabolické zpracování nemusí poskytovat žádné další informace. Velké procento vaskulárních anomálií by mělo povzbudit lékaře, aby zvážili zpracování s NPT a penisovými Dopplerovými studiemi, pokud nejsou jasně identifikovány žádné jiné etiologie. Kombinace intrakavernózní injekce a audiovizuální sexuální stimulace může zlepšit záznam fyziologické erektilní odezvy během Dopplerovy studie [41].

 Zacházení

U mužů s organickým ED existuje celá řada modifikací chování, které mohou být zvažovány před zahájením lékařské nebo chirurgické léčby. I když se zdá, že obezita není u mladých mužů rizikovým faktorem ED, u mužů ve věku 35-55 bylo zjištěno, že ztráta hmotnosti zlepšuje erektilní funkci.42]. Je zajímavé, že cvičení je také spojeno s lepší erektilní funkcí u mužů pod 40 [43]. Mělo by být přerušeno kouření a rekreační užívání drog, protože jsou modifikovatelné chování spojené s ED u mladších mužů. U ED kvůli vedlejšímu účinku léků by měla být léčba přerušující léčbu přerušena. U mužů užívajících SSRI bylo prokázáno, že 20 mg tadalafilu významně zlepšuje erektilní funkci s tolerovatelnými vedlejšími účinky [44]. Trazodon se také ukázal jako účinný při léčbě ED u mužů užívajících SSRI.45].

Bez ohledu na etiologii začíná léčba téměř vždy perorálními inhibitory PDE-5. Pro ED způsobené hypogonadismem KS, CHH, AHH, TRT často vede ke zlepšení EF. Selhání PDE-5 by mělo vést ke zkoušce léčby zvyšující se invazivity, čípků alprostadilu, intrakavernózních injekcí papaverinu, Bimixu nebo Trimixu a nakonec penisové protézy. Obecně, předchozí pokusy o použití chirurgického zákroku ke zlepšení EF u mužů s vaskulogenním ED nedosáhly dobrých dlouhodobých výsledků a nebyly navrženy pro rutinní použití [46]. Nicméně u mužů, u kterých se zjistí, že mají fokální arteriální okluzivní onemocnění, je možnost mikrovaskulární arteriální chirurgie penisu.47].

  Reference

  Kontakty autora

Michael Phillips, MD
Univerzita Georgea Washingtona
Ross Hall, 2300 Eye Street, NW
Washington, DC 20037 (USA)
E-Mail [chráněno e-mailem]