Patologické hazardní hry a návykové nákupy: spadají do obsedantně-kompulzivního spektra? (2010)

Nancee Blum, MSW

Informace o autorovi ► Autorská a licenční informace

Přejít na:

Abstraktní

V časných 1990s začal růst zájem o koncept obsesivně-kompulzivní (OC) spektra. Hollander a další^1-3 napsal o spektru poruch souvisejících s obsesivně-kompulzivní poruchou (OCD). Na základě své zkušenosti s OCD výzkumníkem Hollander považoval OCD za centrum spektra a popsal jeho rozsah a překrýval se s mnoha dalšími psychiatrickými poruchami. Tyto poruchy byly považovány za ležet po ortogonálních osách impulzivity vs kompulzivity, nejistoty vs jistoty a kognitivních a motorických (rysů). Koncepce spektra OC byla rychle přijata jinými vyšetřovateli, protože nabízela nový způsob, jak přemýšlet o vztahu mezi mnoha zanedbanými poruchami, a potenciálně nabídl nové možnosti léčby.^4,5 Ne všichni vyšetřovatelé souhlasili a objevilo se několik kritických recenzí.^6-9

Navzdory kritice je pojem skupiny poruch spojených s OCD nadále velkého teoretického zájmu. Myšlenka, že poruchy souvisejí, je rozhodující pro klasifikační schémata a proč by měla být skupina poruch ne být příbuzný s OCD? Tato otázka je nyní zvlášť zajímavá, protože osoby odpovědné za vypracování pátého vydání Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM-5) musí rozhodnout, zda vytvořit samostatnou kategorii pro OCD a potenciálně související poruchy, nebo zachovat OCD s úzkostnými poruchami. Pokud vytvoří novou kategorii pro spektrum OC, budou muset určit jeho šířku.

Hranice spektra OC se podle názorů dotyčného vyšetřovatele rozšířily nebo zmenšily. Bylo popsáno, že zahrnuje poruchy kontroly impulzů, jako je patologické hráčství (PG), trichotillomania a kleptomanie; Tourettovy a jiné tikové poruchy; impulzivní poruchy osobnosti (např. hraniční porucha osobnosti); hypochondriáza a tělesná dysmorfická porucha; poruchy příjmu potravy; a několik poruch, které v současnosti nejsou rozpoznány DSM-IV-TR ¹⁰ jako je nutkavý nákup (CB) a sexuální závislost.^1-4 Jen málo vyšetřovatelů nabídlo důkazy o ověření vztahu mezi poruchami. Typicky takové důkazy mohou zahrnovat srovnání fenomenologie, přirozené historie, rodinné anamnézy, biologické markery a odpověď na léčbu.¹¹

OCD zaujímá důležité místo ve středu spektra. V současné době je zařazen do kategorie DSM-IV-TR ¹⁰ jako úzkostné poruchy je OCD nezávislá na jiných úzkostných poruchách v systému Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD)¹² a silné zdůvodnění bylo předloženo Zohar et al¹³ pro jeho oddělení od těchto poruch. Za prvé, OCD často začíná v dětství, zatímco jiné úzkostné poruchy obvykle mají pozdější věk nástupu. OCD má téměř stejnou distribuci pohlaví, na rozdíl od jiných úzkostných poruch, které jsou častější u žen. Studie psychiatrické komorbidity ukazují, že na rozdíl od jiných úzkostných poruch, osoby s OCD obecně nemají tendenci mít zvýšené míry zneužívání látek. Rodinné studie neukázaly jednoznačnou souvislost mezi OCD a jinými úzkostnými poruchami. Obvod mozku, který zprostředkovává OCD, se jeví jako odlišný od těch, které se účastní jiných úzkostných poruch. Konečně, OCD je jedinečná, pokud jde o jeho reakci na inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), zatímco noradrenergní léky, účinné v poruchách nálady a poněkud účinné u úzkostných poruch, jsou z velké části neúčinné u OCD. Na druhé straně jsou benzodiazepiny, které mají malý vliv na OCD, často účinné u ostatních úzkostných poruch. Dále, Zohar a kol¹³ že rozpoznání spektra by přispělo ke zlepšení klasifikace, což by umožnilo přesnější popis endophenotypu a biologických markerů, které tyto podmínky charakterizují, a že lepší klasifikace by mohla vést k konkrétnější léčbě.

Část z možnosti spektra OC, neexistuje konzistentní přístup k kategorizaci impulsivních a kompulzivních poruch. Zatímco někteří se dopouštějí "medicíny" problematického chování, jako je CB,¹⁴ diskuse se zaměřila hlavně na to, jak by měly být tyto poruchy klasifikovány, na jejich vztah k jiným předpokládaným poruchám spektra OC a zda některé z nich jsou samostatné jako nezávislé poruchy (např. CB, kompulzivní sexuální chování).

Systémy alternativní klasifikace zdůraznily vztah předpokládané poruchy spektra OC k depresi nebo jiným poruchám nálady, k poruchám kontroly impulsů (ICD) nebo k návykovým poruchám. Nedávno bylo navrženo, aby alespoň některé z poruch obsažených v OC spektru byly umístěny do nové diagnostické kategorie, která kombinuje závislost na chování a látce.¹⁵ "Návyky na chování" zahrnují poruchy, které považuje Národní ústav pro zneužívání drog (NIDA) za relativně čisté modely závislosti, protože nejsou kontaminovány přítomností exogenní látky.

Vzhledem k tomuto poznání se tento článek soustředí na stav PG a CB. Jsou tato poruchy součástí spektra OC, jak je definováno Hollanderem a spolupracovníky? Jsou vhodněji považovány za poruchy tlumení impulzů (ICD) nebo návyky? Jsou příbuzní jeden druhému? Tyto a další otázky budou považovány za zkoumání CB, PG a spektra OC.

Kompulzivní nákup

CB bylo popsáno v psychiatrické nomenklatuře téměř za léta 100. Německý psychiatr Emil Kraepelin¹⁶ napsal o nekontrolovaném nákupním a výdajovém chování oniomania ("Nákupní mánie"). Později byl citován švýcarským psychiatrem Eugenem Bleulerem¹⁷ v jeho Lehrbuch der Psychiatrie:

Jako poslední kategorii Kraepelin zmiňuje nákupní maniaky (oniomaniaci), u nichž je i nákup nutkavý a vede k nesmyslnému snižování dluhů s nepřetržitým zpožděním splácení, dokud katastrofa situaci trochu nevyřeší - trochu nikdy úplně, protože nikdy nepřiznávají všechny jejich dluhy. …. Zvláštním prvkem je impulzivita; nemohou si pomoci, což se někdy projevuje i tím, že i přes dobrou školní inteligenci jsou pacienti absolutně neschopní myslet jinak a pojímat nesmyslné důsledky svého činu a možnosti, jak to neudělat. “ (p 540).

Kraepelin a Bleuler považovali za "nákupní mánii" příklad a reaktivní impuls or impulsivní šílenství, a umístil ji vedle kleptomanie a pyromanie. Mohli být ovlivněni francouzským psychiatrem Jeanem Esquirolem¹⁸ starší koncept monomania, termín, který popisoval jinak normální osoby, které měly nějakou formu patologické obavy.

CB přilákalo málo pozornosti až do pozdních 1980 a časných 1990, kdy vědci v oblasti chování spotřebitelů ukázali, že porucha je rozšířená^19-21 a deskriptivní studie se objevily v psychiatrické literatuře.^22-25 McElroy a kol²² vyvinuli operativní definici, která zahrnuje kognitivní a behaviorální aspekty CB. Jejich definice vyžaduje důkazy o oslabení způsobeném výrazným subjektivním utrpením, zásahem do sociálního nebo pracovního fungování nebo finančními / právními problémy. Syndrom dále nelze připsat mánii nebo hypománii. Další definice pocházejí od výzkumníků chování spotřebitelů nebo sociálních psychologů. Faber a O'Guinn²⁶ definovala poruchu jako "chronické nákupní epizody poněkud stereotypní módy, ve které spotřebitel cítí neschopný zastavit nebo významně zmírnit své chování" (p 738). Edwards,²⁷ další spotřebitelský behaviorista naznačuje, že kompulzivní nákup je „abnormální forma nakupování a utrácení, při které má postižený spotřebitel silné a nekontrolovatelné, chronické a opakující se nutkání nakupovat a utrácet (to funguje)… jako prostředek ke zmírnění negativních pocitů stresu a úzkost." (str. 67). Dittmar²⁸ popisuje tři hlavní rysy: neodolatelný impuls, ztráta kontroly a pokračování přes nepříznivé důsledky. Někteří výzkumní pracovníci v oblasti chování spotřebitelů považují CB za součást spektra neobvyklého chování spotřebitelů, které zahrnuje patologické hazardní hry, krádeže v obchůdcích a zneužívání kreditů).²⁹

CB není součástí ani DSM-IV-TR10 nebo Světové zdravotnické organizace Mezinárodní klasifikace nemocí, desáté vydání.¹² Zda do CB zahrnout DSM-5 je diskutováno.³⁰ McElroy a kol²³ naznačují, že kompulzivní nákupní chování může souviset s "náladou, obsesivně-kompulzivními nebo impulzními kontrolami." Lejoyeux a kol.³¹ spojili ji s poruchami nálady. Někteří zvažují, že CB souvisí s poruchami užívání látek.^32,33 Jiní naznačují klasifikaci CB jako poruchy kontroly impulsů³⁴ nebo porucha nálady.³⁵

Faber a O'Guinn²⁶ odhadl prevalenci CB mezi 1.8% a 8.1% obecné populace na základě výsledků z poštovního průzkumu, v němž byla 292 jednotlivcům vybraným za účelem přibližování demografické struktury obecné populace Illinois podána kompenzovaná kupní váha (CBS) . (Odhady vysoké a nízké prevalence odrážejí rozdílné prahové hodnoty pro CB.) Nedávno Koran et al³⁶ použil CBS k identifikaci kompulzivních odběratelů v náhodném telefonním průzkumu dospělých 2513 USA a odhadl bodovou prevalenci u 5.8% respondentů. Grant a kol³⁷ využila MIDI k posouzení CBD a hlásila celoživotní prevalenci 9.3% u 204 následně hospitalizovaných psychiatrických pacientů.

CB má počátek v pozdních dospívajících / časných 20, což může souviset s emancipací z jaderné rodiny, stejně jako s věkem, kdy lidé mohou nejdříve založit úvěr.³⁴ Výzkum naznačuje, že 80% až 94% osob s CBD jsou ženy.³⁸ Naproti tomu Koran et al³⁶ že výskyt CBD v náhodném telefonním průzkumu byl téměř stejný u mužů a žen (5.5% a 6.0%). Jejich zjištění naznačují, že hlášený rozdíl mezi pohlavími může být umělecký, protože ženy více uznávají abnormální nákupní chování než muži. Muži s větší pravděpodobností popisují své náruživé nákupy jako "shromažďování".

Údaje z klinických studií potvrzují vysokou míru psychiatrické komorbidity, zejména u nálady (21% až 100%), úzkosti (41% až 80%), užívání látek (21% až 46%) a poruch příjmu potravy (8% až 35 %).³⁸ Poruchy kontroly impulsů jsou také relativně běžné (21% až 40%). Frekvence poruch os II u jedinců s CB byla hodnocena Schlosserem a spol²⁵ pomocí samoobslužného nástroje a strukturovaného rozhovoru. Téměř 60% subjektů 46 splnilo kritéria pro alespoň jednu poruchu osobnosti prostřednictvím konsenzu obou nástrojů. Nejčastěji identifikované poruchy osobnosti byly typy obsedantně-kompulzivní (22%), vyhýbavé (15%) a hraniční (15%).

Byla objevena charakteristická a stereotypní klinická situace compulsivního nakupujícího. Černá³⁹ popsal čtyři fáze: (i) předvídání; (ii) přípravu; (iii) nakupování; a (iv) výdaje. V první fázi se osoba s CB stává zaujatá buď tím, že má určitou položku, nebo se jedná o nakupování. Následuje příprava na přípravu plánů. Tato fáze je následována skutečným nákupním zážitkem, který mnoho lidí s CB popisuje jako velmi vzrušující.²⁵ Zákon je dokončen s nákupem, často následuje pocit zklamání nebo zklamání.³⁶

Snad charakteristickým znakem CB je zájem o nákupy a výdaje. To obvykle vede k tomu, že jednotlivec tráví mnoho hodin každý týden v tomto chování.^24,25 Osoby s CB často popisují zvyšující se napětí nebo úzkost, které se uleví při nákupu. CB chování se vyskytuje po celý rok, ale může být problematické během vánočních a dalších svátků, stejně jako kolem narozenin rodinných příslušníků a přátel. Obyvatelé návykových látek se především zajímají o spotřební zboží, jako je oblečení, obuv, řemesla, šperky, dárky, make-up a kompaktní disky (nebo DVD)^24,25 CB má málo společného s intelekt nebo vzdělávací úrovní a je zdokumentováno u osob s mentálním postižením.⁴⁰ Stejně tak příjem má relativně málo společného s CB, protože osoby s nízkým příjmem mohou být stejně zaujaté nakupováním a výdaji jako bohatší jednotlivci.^38,40

Nataraajan a Goff⁴² identifikovaly dva nezávislé faktory v CB: (i) kupní touhu nebo touhu a (ii) stupeň kontroly nákupu. Ve svém modelu, kompulzivní nakupující kombinují vysokou nutkání s nízkou kontrolou. Tento názor je v souladu s klinickými zprávami, že nutkaví kupci jsou obeznámeni s nákupy a výdaji a budou se snažit odolat svým naléháním, často s malým úspěchem.^24,38

Průřezové studie naznačují, že porucha je chronická, ačkoli kolísá intenzitou a intenzitou.^22,25 Aboujaoude a kol⁴³ že osoby, které reagovaly na léčbu citalopramem, pravděpodobně zůstanou v remisi během sledování 1-roku, což naznačuje, že léčba může změnit přirozenou historii poruchy. Lejoyeux a kol⁴⁴ že CB je spojena s pokusy o sebevraždu, ačkoli nejsou hlášeny poruchy vedoucí k dokončenému sebevraždě.

Existují určité důkazy o tom, že CB probíhá v rodinách a že v těchto skupinách jsou nálada, úzkost a poruchy užívání drog vyšší než počet obyvatel. Black et al⁴⁵ použil metodu rodinné anamnézy k posouzení příbuzných 137 prvního stupně osob s 31 s CB. Příbuzní byli mnohem pravděpodobnější, než ti, kteří měli srovnávací skupinu, mít depresi, alkoholismus, poruchu užívání drog, "jakoukoli psychiatrickou poruchu" a "více než jednu psychiatrickou poruchu". CB bylo identifikováno u téměř 10% ale nebyla hodnocena ve srovnávací skupině.

Neurobiologické teorie se soustředily na narušenou neurotransmisi, zejména na serotonergní, dopaminergní nebo opioidní systémy. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) byly použity k léčbě CB,^46-50 částečně kvůli hypotetickým podobnostem mezi CB a OCD, což je porucha, o které je známo, že reaguje na SSRI. Dopamin byl teoretizován tak, že hraje roli v "závislosti od odměny", o níž se tvrdí, že podporuje závislosti na chování, jako jsou CB a PG¹⁵ Případové zprávy naznačující užitek z opioidního antagonisty naltrexonu vedly k spekulaci o úloze opioidních receptorů⁵¹ Neexistuje však přímý důkaz, který by podporoval roli těchto neurotransmiterních systémů v etiologii CB.

Vzhledem k tomu, že CB se vyskytuje hlavně v rozvinutých zemích, byly navrženy kulturní a sociální faktory buď jako příčina nebo podpora poruchy.³⁹ Je zajímavé, že Neuner et al⁵² že frekvence CB v Německu vzrostla po sjednocení, což naznačuje, že společenské faktory mohou přispět k rozvoji CB. Ty mohou zahrnovat přítomnost ekonomiky založené na trhu, dostupnost zboží, snadno získaný úvěr a disponibilní příjem.¹⁴

Neexistují standardní léčebné postupy a psychoterapie a léky byly doporučeny. Několik případových studií uvádí psychoanalytickou léčbu CB.^53-55 Nedávno byly pro CB vyvinuty modely léčby kognitivně-behaviorální léčby (CBT), z nichž mnohé využívají skupinovou terapii^56,57 Mitchell a kol⁵⁷ zjistili, že skupina CBT produkovala značné zlepšení oproti čekací listině v pilotní studii týdne 12. Zlepšení připsané CBT bylo zachováno během sledování 6-měsíce. Benson⁵⁸ vyvinula komplexní program svépomocí, který mohou využít jak jednotlivci, tak skupiny.

Studie léčby používající psychotropní léky vedly ke smíšeným výsledkům. Včasné zprávy naznačily přínos antidepresiv při léčbě CB^22,23 Black et al⁴⁶ hlásily výsledky otevřené studie, ve kterých objevily subjekty podávané fluvoxaminem. Dvě následné randomizované kontrolované studie (RCT) zjistily, že léčba fluvoxaminem není lepší než placebo.^47,48 Koran a kol⁵¹ později oznámil, že pacienti s CB se zlepšili s otevřeným citalopramem. V následné studii pacienti obdrželi otevřený citalopram; ti, kteří byli považováni za respondenty, byli randomizováni na citalopram nebo placebo. Kompulzivní symptomy nákupu se vrátily u subjektů 5 / 8 (62.5%) přidělených placebu ve srovnání s přípravkem 0 / 7, který pokračoval v užívání citalopramu. V identicky navržené studii o přerušení léčby nebyl escitalopram oddělen od placeba.⁵² Vzhledem k tomu, že zjištění studie o lécích jsou smíšená, nelze provést empiricky dobře podporovaná doporučení léčby. Testy Openlabel obecně přinesly pozitivní výsledky, ale RCTs ne. Interpretace těchto výsledků studie komplikuje míra odpovědi na placebo tak vysoká, jako je 64%.⁴⁷

Patologické hazardní hry

PG je stále častěji uznáván jako hlavní problém veřejného zdraví.⁵⁹ PG se odhaduje, že společnost stojí přibližně zhruba 5 miliardy ročně a dodatečné miliardy 40 v celoživotních nákladech za sníženou produktivitu, sociální služby a ztráty věřitelů. Porucha podstatně narušuje kvalitu života, kromě jejího spojení s komorbidními psychiatrickými poruchami, psychosociálními poruchami, a sebevražda.^59-61 Problémy související s rodinou zahrnují finanční strach, zneužívání dítěte a manželství a rozvod a odloučení.⁶¹

Zatímco problematické chování hazardních her bylo po staletí uznáváno, psychiatrická komunita je často ignorovala. Bleuler,¹⁷ s odkazem na Kraepelin,¹⁶ PG nebo "hazardní mania", a zvláštní impuls porucha. Kritéria pro PG byla nejprve vyjmenována v 1980 v roce 2004 DSM-III. ⁶² Kritéria byla následně pozměněna a v roce 2006 DSM-IV-TR, ¹⁰ jsou vzorovány podle těch, které se používají pro látkové závislosti, a zdůrazňují rysy tolerance a stažení. PG je definováno jako „trvalé a opakující se maladaptivní hráčské chování (kritérium A), které narušuje osobní, rodinné nebo profesní pronásledování…“ Je uvedeno deset konkrétních maladaptivních chování a pro diagnózu je vyžadováno> 5. Kritéria se zaměřují na ztrátu kontroly nad hráčským chováním; postupné zhoršování poruchy; a pokračování navzdory negativním důsledkům. Diagnózu lze stanovit pouze v případě, že je vyloučena mánie (kritérium B). Ve snaze sladit nomenklaturu a metody měření Shaffer a Hall⁶³ vyvinula obecný klasifikační systém na více úrovních, který je nyní široce přijímán výzkumníky hazardních her.

PG je v současné době klasifikován jako porucha řízení impulzů v České republice DSM-IV-TR. ¹⁰ Na jedné straně někteří vyšetřovatelé navrhli, že PG souvisí s OCD,^1,64 ale jiní argumentují proti takovému vztahu.⁶⁵ Na druhé straně se PG obecně považuje za návykovou poruchu.^66,67 Nedávno byl navržen jako kandidát na zařazení do nové kategorie pro "behaviorální závislost". ¹⁵ Nedávné odhady celoživotní prevalence PG v rozmezí od 1.2% do 3.4% v celkové populaci.^68,69 Míra prevalence se zvýšila v oblastech, kde se zvýšila dostupnost hazardních her.^70.71 Celonárodní průzkum ukázal, že dostupnost kasina v kilometrech 50 je spojena s téměř dvojnásobným zvýšením prevalence PG.⁵⁹ Chování hazardních her typicky začíná v dospívání, kdy PG se rozvíjí pozdní 20 nebo časné 30,⁷² ačkoli to může začít v jakémkoli věku přes senescence. Síly PG jsou vyšší u mužů, ale rozdíly mezi pohlavími mohou být zužující.PPG má pozdnější nástup žen a přesto postupuje rychleji ("teleskopické") než u mužů,⁷³ ve srovnání s hodnotami pozorovanými u poruch alkoholu. Mezi rizikové skupiny patří dospělí s poruchami duševního zdraví nebo užívání drog, osoby, které byly uvnitř věznice, Afroameričané a osoby s nízkým socioekonomickým statusem.^74,75

Výzkum neověřoval podtypy PG, ale možná nejrozšířenějším rozdílem je mezi "hledajícími útěku" a "hledajícími pocitů". ⁷⁶ Escape-hledající jsou často starší osoby, které hazardovat z nudy, od deprese, nebo vyplnit čas, a vybrat si pasivní formy hazardních her, jako jsou hrací automaty. Lidé se senzací mají tendenci být mladší a upřednostňují vzrušení karetních her nebo stolních her, které zahrnují aktivní vstup.⁷⁶ Blaszczynski a Nower⁷⁷ navrhli model "pathways", který integruje biologické, vývojové, kognitivní a další determinanty neuspořádaných hazardních her. Identifikovali tři podskupiny: a) behaviorálně podmíněných hráčů; b) emocionálně zranitelných hráčů; a c) antisociální, impulzivní hazardní hráči. Behaviorally conditioned gamblers nemá žádnou specifickou predisponující psychopatologii, ale dělá špatné úsudky ohledně hazardních her. Emocionálně zranitelní hráči trpí předčasnou depresí nebo úzkostí a mají špatné zacházení v minulosti. Nakonec jsou antisociální, impulzivní hazardní hráči velmi znepokojeni a mají znaky antisociální poruchy osobnosti a impulsivity, které naznačují neurobiologickou dysfunkci.

Psychiatrická komorbidita je pravidlem, ne výjimkou, u osob s PG. Jak studie založené na komunitě, tak na klinice naznačují, že u osob s PG jsou velmi rozšířené poruchy užívání látek, poruchy nálady a poruchy osobnosti.⁷⁸ V klinických vzorcích od 25% do 63% patologických hráčů splňují kritéria životnosti pro poruchu užívání látky.⁷⁹ Odchylně od 9% až 16% uživatelů návykových látek jsou pravděpodobně patologičtí hráči.⁷⁹ PG je také spojena se zvýšeným výskytem poruch nálady a odhaduje se, že celkové 13% až 78% osob s patologickým hazardem vykazuje poruchu nálady.⁷⁹ Na druhé straně nebylo zjištěno, že pacienti s poruchami nálady mají zvýšené míry PG.

U osob s patologickým hazardem se u pacientů s patologickým hazardem objevují vyšší výskyt jiných poruch řízených impulsem (ICD) než ve skupině

obecná populace. Vyšetřovatelé hlásili míry v rozmezí od 18% do 43% pro jednu nebo více ICD.⁷⁹ CB se zdá být nejčastější komorbidní ICD u osob s PG, možná proto, že obě poruchy sdílejí charakteristiky zaměřené pozornosti, peněžní uspokojení a měnové výměny. U subjektů s jednou ICD je pravděpodobnější, že mají jinou, což naznačuje, že mezi nimi existuje značný přesah.

Poruchy osobnosti jsou poměrně časté u jedinců s PG, zvláště těch, kteří jsou v "skupině B." Antisociální porucha osobnosti byla označena za blízký vztah k PG, možná proto, že často dochází k trestné činnosti a hazardním hrám, přičemž sazby se pohybují od 15% 40%.^79,80 Nejméně jedna studie s osobami s antisociální poruchou osobnosti ukázala vysokou míru PG.⁸¹

PG je obecně považováno za chronické a progresivní.^82,83 Tento pohled je vložen DSM-IV-TR¹⁰ který si myslí, že základním rysem PG je „trvalé a opakující se maladaptivní hráčské chování… které narušuje osobní, rodinné nebo profesní pronásledování“ (s. 671). Tyto názory byly ovlivněny průkopnickými pozorováními Custera⁸⁴ kdo popsal PG jako progresivní, vícestupňové onemocnění, které začíná a vítězná fáze, následně následován a fáze ztráty, a zoufalá fáze. Závěrečná fáze, vzdávat, představoval pocity beznaděje.⁸⁵ Někteří tvrdí, že mnoho patologických hráčů zažije na začátku své kariéry hazardní hry „velkou výhru“, která vede přímo k jejich závislosti. Custerovy čtyři fáze PG získaly široké přijetí i přes absenci empirických údajů.

Nedávná práce vede k přehodnocení těchto názorů. LaPlante a kol⁸⁶ přezkoumalo pět studií^87-91 které splnily kritéria vykazování dlouhodobých údajů týkajících se hazardních her, které nezahrnovaly vzorku léčby. LaPlante a kol. Uvádějí, že ze čtyř studií, které zahrnovaly hazardní hráče na úrovni 3 (tj. Osoby s PG), se většina hráčů zlepšila a přesunula se na nižší úroveň a že míra zlepšení klasifikace byla "alespoň výrazně větší než 29%. "Výsledky byly podobné u hazardních hráčů na úrovni 2 (tj." Ohrožených "). Těm, kteří byli na začátku na úrovni 0 a 1, nebylo pravděpodobné, že by pokročily na vyšší (tj. Závažnější) úroveň chování hazardních her a s jednou výjimkou,⁹¹ studie naznačily, že několik hráčů na úrovni 2 se zlepšilo přesunem na úroveň 1. La Plante a kol⁸⁶ že tyto studie zpochybňují představu, že PG je nepřekonatelná, a naznačují, že mnoho hazardních hráčů se spontánně zlepšuje, stejně jako mnoho osob závislých na látce. Zjištění naznačují, že ti, kteří nehromažďují hazard ani hazard bez problémů, zůstávají bez problémů; ti s neuspořádanými hazardními hrami se pohybují z jedné úrovně do druhé, ačkoli obecný směr směřuje k lepší klasifikaci.

Údaje o rodinné anamnéze naznačují, že PG, poruchy nálady a poruchy užívání látek jsou častěji mezi příbuznými osob s PG než u celé populace.^92,93 Dvě studie také naznačují, že hazardní hry mají dědičnou složku.⁹⁴ Funkční neuroimagingové studie naznačují, že u osob s PG dochází k výskytu hazardních her a k dočasnému dynamickému vývoji změn v mozkové aktivitě v frontálních, paralimbických a limbických mozkových strukturách, což naznačuje do jisté míry, že hazardní hry mohou představovat dysfunkční frontolimbickou aktivitu⁹⁵

Existuje jen málo konsensu o vhodném léčení PG. Jen málo lidí s PG hledá léčbu,⁹⁶ a až donedávna se zdá, že léčba byla účastem v programu Anonymous Gamblers (GA), program 12-step, který byl navržen po anonymních alkoholicích. Účasť na GA je zdarma a kapitoly jsou k dispozici po celých Spojených státech, ale následná práce je špatná a úspěšnost je zklamáním.⁹⁷ Byly vyvinuty programy ústavní léčby a rehabilitace, které jsou podobné těm, které se týkají poruch užívání látek, a jsou užitečné pro některé^98,99 Přesto tyto programy nejsou k dispozici většině osob s PG z důvodu geografie nebo nedostatečného přístupu (tj. Pojištění / finanční prostředky). Nedávno se CBT a motivační rozhovory staly zavedenými metodami léčby.¹⁰⁰ Samovylučující programy také získaly souhlas a zdá se, že mají prospěch vybraným pacientům.¹⁰¹ Zatímco se pravidla liší, obvykle zahrnují dobrovolné vyloučení z kasin po určitou dobu s rizikem zatčení za přestup. Studie léčebných postupů získaly dynamiku, ale jejich výsledky jsou nekonzistentní. Stručně řečeno, opioidní antagonisté naltrexon a nalmefen byly v randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT) lepší než placebo,^102,103 ale kontrolované studie paroxetinu a bupropionu byly negativní.^104,105 Otevřené studie nefazodonu, citalopramu, karbamazepinu a escitalopramu jsou povzbudivé, ale je třeba je sledovat s adekvátně napájenými a kontrolovanými studiemi.^106-109

Putativní vztah mezi CB / PG a OCD

Vztah mezi CB / PG a OCD zůstává nejistý. Zahrnutí CB a PG do spektra OC, zatímco je zajímavé, spočívá na hypotézách a nikoli na empirických datech. Jak byly tyto poruchy klasifikovány, bylo projednáno již téměř 100 roky. Stanovisko upřednostňovalo zejména jejich zařazení mezi poruchy impulsní kontroly. Z historických důvodů a kvůli nedostatku empirických údajů se domníváme, že obě poruchy by měly zůstat v ICD, dokud nebudou předloženy přesvědčivé důkazy, které by upřednostňovaly jejich začlenění buď s návykovými poruchami nebo s spektrem OC.

Nejviditelnější spojení mezi CB a PG a OCD je fenomenologické. Každá porucha zahrnuje opakující se chování, které se obvykle vyskytuje v reakci na ohromující myšlenky a naléhání; zapojení do chování - alespoň dočasně - uspokojí nutkání a / nebo sníží napětí a úzkost, které chování předcházely. Zásadním rozdílem mezi CB / PG a OCD je nicméně to, že je bráno v úvahu chování (nakupování, hazardní hry) ego-syntonický; to znamená, že jsou považovány za příjemné a žádoucí, zatímco chování spojené s OCD nikdy nejsou a téměř všichni pacienti se chtějí zbavit. Ne tak při nakupování a hazardních hrách: osoba s CB nebo PG považuje chování za velmi příjemné a chce pouze zastavit chování, když se jejich škodlivé sekundární důsledky stanou ohromujícími. Zástupci spektra OC poukazují na překrývání těchto poruch s OCD. Studie komorbidity zjistily, že u klinických vzorků od 3% až po 35% jedinců s CB došlo k komorbidnímu OCD.^22,46 Ve skutečnosti může přítomnost CB charakterizovat určitou podskupinu pacientů s OCD,^110,111 zejména těch, kteří hromadí. Hromadění je zvláštní příznak, který zahrnuje získávání a selhání odhození, majetek s omezeným použitím nebo hodnotou.¹¹² Přesto, na rozdíl od položek zadržovaných typickým hromaděčem, předměty zakoupené osobou s CB nejsou ve své podstatě bezcenné nebo zbytečné.

CB se často jeví jako komorbidní s ICD. Black a Moyer⁸⁰ a Grant a Kim⁷² každý zaznamenal zvýšené počty CB mezi vzorkami patologických hráčů (23% a 8%). Podobně jsou jiné poruchy kontroly impulzu běžné u nutkavých zákazníků.³⁹ Studie komorbidity PG jsou více smíšené, ačkoli obecně vykazují vyšší míry OCD než u celé populace. Zdá se, že to není pravda. Srovnání osy II ukazují, že převažující poruchy spojené s OCD jsou poruchy "klastra C". Zatímco neexistují žádné poruchy osy II specificky spojené s PG nebo CB, poruchy "clusteru B" se zdají být nadměrně zastoupeny, zejména protisociální poruchou osobnosti.

Přímé vyšetřování charakteristik OC u osob s PG zjistilo, že osoby s PG zaznamenaly vyšší než ty, které nebyly na stupnicích s měřítkem OC.⁶⁴ CB a PG také sdílejí impulsivitu s vysokým charakterem.^19,113

Další důkazy mohou pocházet z rodinných studií CB, PG nebo OCD. Existuje jen málo rodinných studií o těchto poruchách a žádný z nich nepodporuje rodinný vztah mezi těmito poruchami. V jediné kontrolované rodinné studii CB, Black et al⁴⁵ nenalezl vztah s OCD. Ve dvou rodinných studiích, jeden s použitím metody rodinné historie a druhý metodou rodinného rozhovoru, vyšetřovatelé nebyli schopni vytvořit spojení mezi PG a OCD.^114,115

Podíváme-li se na toto spojení prostřednictvím studií OCD, také se nepodařilo najít spojení. Ani Black et al¹¹⁴ ani Bienvenu a kol¹¹⁵ byli schopni vytvořit rodinný vztah mezi OCD a PG.

Demografické podobnosti se často používají k tomu, aby naznačovaly, že poruchy mohou být spojeny, například skutečnost, že oba alkoholové poruchy a antisociální porucha osobnosti jsou převážně nalezeny u mužů. Přesto není mezi těmito poruchami podobná rozdělení pohlaví. U PG je jasná mužská převaha; s CB převládání ženy; s OCD, rozdělení pohlaví je rovnoměrně rozděleno.

Pokud by tyto poruchy byly příbuzné, jejich přirozená historie a průběh by mohly být podobné. CB a OCD mají nástup v pozdních dospívajících nebo časných 20. Zdá se, že PG má poněkud pozdější nástup, kdy ženy rozvíjejí poruchu mnohem později než muži, avšak mají kratší průběh od nástupu hazardních her až po vznik poruchy. To je to, co je vidět u alkoholických poruch, ale ne OCD. S CB, PG a OCD jsou považovány většinou za chronické, ale podobnost se zastaví. U CB a PG, i když neexistují žádné pečlivé longitudinální studie, údaje naznačují, že onemocnění mohou být epizodické, to znamená, že mohou trvat po různou dobu v závislosti na řadě vnějších faktorů, jako je strach z následků, např. Úpadek nebo rozvod nebo nedostatek příjmu; OCD se zřídka vyskytuje. Pokud jde o sebevražedné riziko, bylo hlášeno, že PG představuje riziko pokusů o sebevraždu a dokončených sebevražd; s CB, existují neoficiální zprávy o pokusech o sebevraždu, ale ne dokončené sebevraždy; s OCD, data jsou poněkud smíšená, ale celkově je riziko dokončené sebevraždy považováno za nízké.

Také zde, když se zvažuje odpověď na léčbu, je OCD dobře známo, že dobře reaguje na antidepresiva inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu a kognitivní behaviorální terapii. CB a PG nemají jasnou odpověď na léky a nejsilnější údaje o léčbě naznačují, že PG může reagovat na antagonisty opioidů. Jak CB, tak PG reagují na CBT, ale úplnost a kvalita odezvy je na rozdíl od toho, co se projevuje u OCD.

Přítomnost podobných biologických markerů je dalším způsobem, jak posoudit souvislost mezi těmito poruchami. Tento úkol narušuje skutečnost, že žádná z těchto poruch nemá spolehlivé markery. Nicméně studie funkční magnetické rezonance (fMRI) PG naznačuje, že porucha vykazuje abnormální vzorek aktivace ve specifických subkortikálních frontálních oblastech po expozici. Potenza a kol⁸⁶ interpretovat tato zjištění jako důkaz podobnosti dráh mozku v PG a drogové závislosti, zatímco opačný směr vyšší aktivace mozku se nachází v OCD. Podobně, Goodriaan et al¹¹⁶ přezkoumat výzkum neurochemických a molekulárně genetických údajů zahrnujících PG. Došli k závěru, že existují důkazy o narušené neurotransmisi zahrnující dopamin (DA), serotonin a norepinefrin; a „… jsou v souladu s nálezy abnormální aktivace mozku v drahách odměn, kde je DA důležitým vysílačem“ (str. 134). Je známo, že dopamin hraje důležitou roli při toužení a odvykání při poruchách užívání návykových látek. Zatímco neurotransmise podílející se na OCD nebyla zcela objasněna, nejaktivněji byl studován centrální serotoninový systém. To je pravděpodobně způsobeno silným účinkem SSRI při léčbě OCD.

Celkově neuropsychologické studie PG naznačují, že patologickí hráči mají narušený výkon v několika aspektech výkonné funkce včetně pozornosti, diskontování zpoždění a rozhodování.^115-117 U OCD je neuropsychologický výzkum méně konzistentní; existují důkazy o zhoršené reakci na inhibici a při pozorném posunu posunu, ale jen málo důkazů o zhoršeném uvědomění a rozhodování.¹¹⁸ Podle našich znalostí neexistují neuropsychologické studie osob s CB.

Schémata alternativních klasifikací

Pokud CB a PG nejsou součástí spektra OC, kde by měly být zařazeny? Protože neexistují téměř žádné důkazy, které by naznačovaly vztah s poruchami nálady, je pravděpodobné, že tato možnost bude zcela vyloučena. Ze zbývajících schémat jsou nejpravděpodobnějšími kandidáty, aby zahrnovali PG a CB s ICD, nebo je přesunuli do kategorie zahrnující poruchy užívání látek.

Uchovávání PG a CB s ICD je nejjednodušší volbou: PG je již klasifikován jako ICD a zatímco CB není v současné době DSM-IV-TR, to je historicky považováno za impulsivní poruchu. Oba PG a CB sdílejí podobné klinické rysy zahrnující přítomnost neodolatelného, ​​ego-syntonického naléhavosti, které vyvolávají reakci na chování. Odpověď (tj. Hazard, nakupování) uspokojuje nutkání a / nebo dočasně snižuje napětí nebo úzkost, ale často následuje pocit viny nebo hanby a nakonec vede k nepříznivým, sekundárním důsledkům. Chování je chronické nebo přerušované a může se spontánně vysílat, někdy v reakci na vnější okolnosti. Věk nástupu a rozdělení podle pohlaví se liší, jak bylo popsáno dříve. Možná, CB může být považována za ženský ekvivalent PG, protože mají tendenci mít reverzní pohlavní rozdělení: muži převládají mezi těmi s PG; ženy převažují mezi těmi s CB. Zdá se, že obě reagují na CBT, přesto nemá ani jasnou odpověď na léky; SSRI nevytvářejí trvalé zlepšení. Studie komorbidity ukazují překrývání mezi poruchami, neboť disproporcionální počet patologických hráčů má CB a naopak.

Na druhé straně údaje naznačují, že v souvislosti s poruchami užívání látek je mnoho společných. PG a CB jsou spojeny s chutí, které nejsou na rozdíl od těch, které jsou hlášeny látkami zneužívajícími; PG zaznamenává příznaky "abstinence", když je hazardní hráč abstinentní,¹¹⁹ ačkoli to nebylo studováno v CB. Výzkumy ukazují, že osoby s PG nebo CB často mají komorbidní poruchy užívání látek. Naopak, užívatelé návykových látek mají vysoké míry PG; neexistují srovnatelné údaje pro CB. Rodinné studie ukazují, že příbuzní probandů s PG nebo CB mají vysokou míru psychiatrických onemocnění, zejména poruch užívání alkoholu a drog. Dále, Slutske a kol⁹⁴ hlásili, že na základě dvojích dat se zdá, že PG souvisí s poruchami užívání látek a s poruchou osobnosti. Konečně, jak bylo uvedeno výše, neuroimagingové studie a oba neurotransmitery a molekulární genetický výzkum na PG naznačují vztah k poruchám užívání látek.¹¹⁶ Tato data podporují zařazení PG a možná CB do kategorie pro "behaviorální závislost", která případně zahrnuje podskupinu poruch užívání látek, ale nepodporují vztah s OCD.

Závěry

Z přehledu vyplývá, že CB a PG pravděpodobně nejsou kandidáty pro zařazení do spektra OC. Přezkum nebyl určen k posouzení zásluhové koncepce spektra OC.

Ve skutečnosti jsme navrhli, že se zdá, že existují dostatečné důkazy na podporu existence omezeného spektra OC, které by mohlo zahrnovat tělesnou dysmorfickou poruchu, Tourettovu poruchu, trichotillomanii, subklinickou OCD a možná poruchy péče.^8,120 Zatímco existují povrchní fenomenologické podobnosti mezi CB / PG a OCD, jiné důkazy naznačují, že nejsou spojeny: rozdělení pohlaví, věk na počátku a průběh; studie komorbidity; neuroimaging, neurotransmiter a neuropsychologické studie; a odpověď na léčbu. Domníváme se, že PG a CB pravděpodobně souvisejí, a to navzdory jejich velmi rozdílnému rozložení pohlaví. Dále se domníváme, že při neexistenci nových a přesvědčivých důkazů by PG měla zůstat v kategorii ICD. Nakonec se domníváme, že CB je identifikovatelná a odlišná porucha, která by měla být zahrnuta DSM-5, a měly by být zahrnuty do ICD.

Vybrané zkratky a zkratky

REFERENCE