Současná psychiatrie, Únor 2018, autor: Jon E. Grant, MD, MPH, profesor - Katedra psychiatrie a behaviorální neurovědy, University of Chicago, Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois
Kompulzivní sexuální chování (CSB), také označované jako sexuální závislost nebo hypersexualita, je charakterizováno opakovanými a intenzivními zájmy o sexuální fantazie, nutkání a chování, které jsou pro jednotlivce stresující a / nebo vedou k psychosociálnímu poškození. Jednotlivci s CSB často vnímají své sexuální chování jako nadměrné, ale nemohou je ovládat. CSB může zahrnovat fantázie a nutkání, kromě chování nebo místo jeho chování, ale musí způsobit klinicky významnou úzkost a rušení v každodenním životě, aby se kvalifikovala jako porucha.
Vzhledem k nedostatku rozsáhlých, populačních epidemiologických studií hodnotících CSB, není jeho skutečná prevalence mezi dospělými neznámá. Studie psychiatrických pacientů s 204em zjistila současnou prevalenci 4.4%,1 zatímco univerzitní průzkum odhadl prevalenci CSB na přibližně 2%.2 Jiní odhadovali, že prevalence je mezi 3% až 6% dospělých ve Spojených státech,3,4 u mužů tvořících většinu (≥80%) postižených jedinců.5
CSB se obvykle vyvíjí v pozdní adolescenci / rané dospělosti a většina z nich, kteří se účastní léčby, jsou muži.5 Náladové stavy, včetně deprese, štěstí a osamělosti, mohou vyvolat CSB.6 Mnozí jednotlivci uvádějí pocity disociace, zatímco se zabývají chováním souvisejícím s CSB, zatímco jiní uvádějí pocit důležitosti, síly, nadšení nebo uspokojení.
Proč je obtížné diagnostikovat CSB
Ačkoli CSB může být obyčejný, to obvykle jde undiagnosed. Toto potenciálně problematické chování často není diagnostikováno z důvodu:
- Hanba a utajení. Zdá se, že rozpaky a hanba, které jsou zásadní pro CSB, částečně vysvětlují, proč jen málo pacientů dobrovolně poskytuje informace týkající se tohoto chování, pokud o to není výslovně požádáno.1
- Pacient trpí nedostatkem znalostí. Pacienti často nevědí, že jejich chování může být úspěšně léčeno.
- Klinický nedostatek znalostí. Málo zdravotnických pracovníků má vzdělání nebo školení v CSB. Nedostatečné uznání CSB může být také důsledkem našeho omezeného chápání limitů sexuální normality. Navíc je klasifikace CSB nejasná a nesouhlasí (Krabici7-9) a mravní úsudky jsou často zapojeny do porozumění sexuálnímu chování.10
Klasifikace kompulzivního sexuálního chování
[Krabici] Pro klasifikaci kompulzivního sexuálního chování (CSB) byly navrženy různé návrhy. To může být příbuzné obsedantně-kompulzivní porucha (OCD), tvořit “obsedantně-kompulzivní spektrum;” k poruchám nálady (“afektivní porucha spektra”) \ t7,8; nebo jako příznak vztahů, intimity a sebeúcty. Seskupování CSB v rámci obsedantně-kompulzivního nebo afektivního spektra je založeno na podobnostech symptomů, komorbiditách, rodinné anamnéze a léčebných reakcích. Podobně jako u osob s OCD, pacienti s CSB hlásí opakované myšlenky a chování. Na rozdíl od OCD je však sexuální chování CSB příjemné a často je poháněno touhami nebo nutkáním. S ohledem na tyto popisy, CSB také může sdílet rysy poruch užívání návykových látek, a vytvořil teorii sexuálního chování je závislost. Tam je ještě hodně debata jak k jak nejlépe rozumět tomuto shluku symptomů a chování - jako oddělená porucha nebo jako symptom základního problému. DSM-5 nenašel dostatečný důvod pro označení sexuální závislosti jako psychiatrické poruchy.9
Žádný konsenzus ohledně diagnostických kritérií
Přesná diagnostika CSB je obtížná z důvodu nedostatku konsensu ohledně diagnostických kritérií pro poruchu. Christenson a kol11 V rámci rozsáhlého průzkumu poruch kontroly impulzů vyvinula raná soustava kritérií pro CSB. Použili následující kritéria 2 k diagnostice CSB: (1) nadměrné nebo nekontrolované sexuální chování (chování) nebo sexuální myšlenky / nutkání zapojit se do chování a (2) tyto chování nebo myšlenky / nutkání vedou k významnému nouzi, sociálnímu nebo profesnímu postižení nebo právní a finanční důsledky.11,12
Během revizního procesu DSM-5 byl navržen druhý přístup k diagnostickým kritériím pro poruchu hypersexuality. Podle navrhovaných kritérií pro hypersexualitu by osoba splnila diagnózu, pokud by ≥3 následujících případů bylo potvrzeno během období 6 měsíce: (a) čas spotřebovaný sexuálními fantaziemi, nutkáním nebo chováním, které opakovaně zasahuje do jiných důležitých (nesexuálních) ) cíle, činnosti a povinnosti; (b) opakované zapojení do sexuálních fantazií, nutkání nebo chování v reakci na stavy dysforické nálady; (c) opakované zapojení do sexuálních fantazií, nutkání nebo chování v reakci na stresové životní události; d) opakované, ale neúspěšné úsilí o kontrolu nebo výrazné snížení těchto sexuálních fantazií, nutkání nebo chování; a (e) opakované zapojení do sexuálního chování, přičemž se nebere v úvahu riziko fyzického nebo emocionálního poškození sebe nebo jiných osob.9
Tyto 2 navržené přístupy k diagnóze jsou poněkud podobné. Oba naznačují, že základní základní otázky zahrnují sexuální nutkání nebo chování, které je obtížné kontrolovat a které vedou k psychosociální dysfunkci. Rozdíly v kritériích však mohou mít za následek různé míry diagnózy CSB; další výzkum proto bude muset určit, který diagnostický přístup odráží neurobiologii, která je základem CSB.
Vyhněte se špatné diagnóze
Před provedením diagnózy CSB je důležité, aby kliničtí lékaři zvážili, zda stigmatizují „negativní důsledky“, úzkost nebo sociální postižení na základě podvědomé zaujatosti vůči určitému sexuálnímu chování. Kromě toho musíme zajistit, že nebudeme držet sex v různých standardech než jiné chování (například v životě máme mnoho věcí, které vedou k negativním důsledkům a přesto neklasifikují jako duševní poruchu, jako je oddávání se méně zdravých potravin). Nadměrné sexuální chování by navíc mohlo být spojeno s běžným procesem vycházek pro jednotlivce LGBTQ, problémy s partnerskými vztahy nebo sexuální / genderová identita. Proto je třeba toto chování posoudit v kontextu těchto psychosociálních environmentálních faktorů.
Diferenciální diagnostika
Různé psychiatrické poruchy mohou také zahrnovat nadměrné sexuální chování jako součást jejich klinické prezentace a je důležité odlišit toto chování od CSB.
Bipolární porucha. Nadměrné sexuální chování může nastat jako součást manické epizody bipolární poruchy. Pokud se problémové sexuální chování vyskytne i tehdy, když je nálada osoby stabilní, může mít jedinec CSB a bipolární poruchu. Toto rozlišení je důležité, protože léčba bipolární poruchy je často odlišná pro CSB, protože antikonvulziva mají pouze kazuistiky, které potvrzují jejich použití v CSB.
Zneužívání návykových látek. Nadměrné sexuální chování může nastat, když člověk zneužívá látky, zejména stimulanty, jako je kokain a amfetaminy.13 Pokud se sexuální chování nevyskytne, když osoba nepoužívá drogy, pak by vhodná diagnóza pravděpodobně nebyla CSB.
Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD). Jednotlivci s OCD jsou často zaneprázdněni sexuálními tématy a cítí, že přemýšlejí nad sexem.14 Ačkoli pacienti s OCD mohou být zaujati myšlenkami na sex, klíčový rozdíl je v tom, že osoby s CSB hlásí, že tyto myšlenky jsou vzrušené a požívají potěšení z chování, zatímco sexuální myšlenky OCD jsou vnímány jako nepříjemné.
Další poruchy které mohou vyvolat hypersexuální chování, zahrnují neurokognitivní poruchy, poruchu pozornosti / hyperaktivitu, poruchy autistického spektra a depresivní poruchy.
Nežádoucí účinky léků. Je důležité zeptat se pacienta, zda se po zahájení léčby vyvinula CSB. Některé léky (např. Léky na Parkinsonovu chorobu nebo syndrom neklidných nohou nebo aripiprazol k léčbě deprese nebo psychózy) mohou způsobit, že se pacienti zapojí do problematického sexuálního chování.15,16 Pokud se sexuální chování sníží nebo zastaví, když se sníží dávkování léků nebo se léčba ukončí, diagnóza CSB by nebyla vhodná.
Komorbidita je běžná
Výzkum naznačuje, že přibližně polovina dospělých s CSB splňuje kritéria pro alespoň jinou psychiatrickou poruchu 1, jako je nálada, úzkost, užívání látek, kontrola impulsů nebo poruchy osobnosti. Studie u mužů s CSB (N = 103) zjistila, že 71% splňuje kritéria pro poruchu nálady, 40% pro úzkostnou poruchu, 41% pro poruchu užívání látky a 24% pro poruchu kontroly impulzů, jako je porucha hazardu.17 Proto pro úspěšnou léčbu CSB se mohou kliničtí lékaři také zaměřit na to, jak a do jaké míry tyto souběžně se vyskytující poruchy řídí sexuální chování.
Současné zdravotní stavy jsou také běžné u jedinců s CSB. Zdravotní obavy mohou zahrnovat nežádoucí těhotenství, pohlavně přenosné infekce a HIV / AIDS. Proto je léčba psychiatrických komorbidit a poskytování vzdělávání o sexuálním zdraví s doporučeními specialistům primární péče často součástí léčby CSB.
Neuroimaging a poznávání
Jedna zobrazovací studie, která srovnávala účastníky s a bez CSB, zjistila, že účastníci s CSB měli vyšší aktivitu ve ventrálním striatu, přední cingulární kůře a amygdale ve srovnání s kontrolami během úlohy MRI s funkční reaktivitou cue-reaktivita.18 Tato zjištění ukazují na podobné podobnosti se schématy aktivace pozorovanými u pacientů závislých na drogách, pokud jsou hodnoceny pomocí paradigmat touhy po drogách. Další neuroimagingová studie hodnotící pacienty s hypersexualitou pomocí difuzního tenzoru ukázala, že difuzivita v prefrontálním traktu bílé hmoty ve vyšší frontální oblasti byla větší u pacientů s CSB.18Tato studie také ukázala, že existuje negativní korelace mezi pozorovanou difuzí ve zmíněné lokalitě a celkovým skóre závažnosti symptomů CSB, jako je četnost nutkání nebo chování.
Pokud jde o kognice, předběžné hodnocení mladých dospělých s CSB ve srovnání se zdravými kontrolami nezjistilo žádné rozdíly mezi skupinami v rámci několika úkolů, i když dříve uvedená studie difuzního tenzoru zobrazovala zvýšenou impulsivitu v CSB.18
Přístupy k léčbě
Většina lidí s CSB se zdráhá zmínit to svým poskytovatelům zdravotní péče, a většina lékařů je obecně nepříjemné mluvit o sexu se svými pacienty, zčásti kvůli nedostatku školení.19 U pacientů je pravděpodobnější, že se na toto téma obrátí, když dostávají léčbu úzkosti, deprese nebo zneužívání návykových látek. Proto musí kliničtí lékaři vzít v úvahu, že sexuální chování může být spojeno s mechanismem zvládání, úzkostným výsledkem nebo stavem komorbidů u těchto pacientů.
Farmakologická léčba
Důkazy pro farmakologickou léčbu CSB spočívají především v malých, otevřených studiích, sériích případů nebo retrospektivních analýzách, s výjimkou dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie 1. Na základě těchto důkazů může existovat několik možností farmakologické léčby u pacientů s CSB; nicméně, nejsou tam žádné FDA-schválené léky pro CSB.
Antidepresiva. Jednou z nejdůkladněji zdokumentovaných kategorií farmakologické léčby CSB jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Několik retrospektivních analýz a sérií případů uvádělo obecnou účinnost SSRI při snižování příznaků CSB.20-23 Citalopram, jediná léčba CSB, která byla hodnocena pomocí dvojitě zaslepené, placebem kontrolované metodiky, byla spojena s významnými poklesy symptomů CSB, včetně sexuální touhy / hybnosti, frekvence masturbace a pornografie.24
Kromě SSRI, několik dalších kazuistik navrhlo, že jiné třídy antidepresiv, takový jako serotonin-norepinefrin reuptake inhibitory a tricyklická antidepresiva nebo stimulancia mohou být prospěšní při léčbě CSB.25 Několik kazuistik ukázalo významné zlepšení symptomů CSB pomocí klomipraminu.22 Retrospektivní studie nefazodonu také naznačila, že to může být možnost léčby CSB. Pacienti zaznamenali výrazné snížení četnosti sexuálních posedlostí / nutkání při užívání nefazodonu a nezaznamenali žádné významné sexuální nežádoucí účinky.26 Jedna značková verze nefazodonu, Serzone, byla spojena se vzácnými, ale závažnými problémy s játry a byla stažena z amerického trhu v 2004.
Ačkoli některé počáteční důkazy týkající se užívání antidepresiv, zejména SSRI, k léčbě CSB, naznačují, že tyto léky mohou být potenciálně přínosné, nálezy nejsou zdaleka přesvědčivé, pouze s 1 kontrolovanou studií a pouze s jedním případovým studiem pro mnoho studovaných léků.
Naltrexon, opioidní antagonista, získal podporu z dostupných případů, otevřených studií a retrospektivních analýz.17,27 I když jsou důkazy pro použití naltrexonu v CSB omezeny na kazuistiky a retrospektivní analýzy, výsledky byly pozitivní. Naltrexon prokázal významný pokles závažnosti symptomů CSB, pokud se používá v monoterapii a při použití v kombinaci s jinými léčbami.
Antikonvulziva. Několik kazuistik naznačuje, že některá antikonvulziva mohou být pro léčbu CSB prospěšná. Topiramát může být obzvláště užitečnou možností.28 Další antikonvulziva vykazující přínos pro CSB v kazuistikách zahrnují kyselinu valproovou, lamotrigin a levetiracetam.18
Psychoterapie
Důkazy podporující specifické typy psychoterapie pro CSB jsou omezené a většinou čerpány z nekontrolovaných studií a kazuistik.
Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) je jednou z nejběžnějších psychoterapeutických možností používaných pro CSB. Několik nekontrolovaných studií a kazuistik zjistilo, že CBT je pro CSB přínosný, i když metodologie se lišila.
Několik případů zjistilo, že kombinování CBT s motivačním rozhovorem bylo spojeno s výrazným snížením sexuálního chování, jako je četnost sexuálních partnerů a množství času stráveného online během pracovní doby.29,30 Ukázalo se, že skupina CBT je pro ČSB účinná.31
Akceptační a závazková terapie (ACT) získala určitou počáteční podporu, s 1 nekontrolovanou studií a 1 kontrolovanou studií.32,33 Kontrolovaná studie použila relace 12 jednotlivých ACT ve srovnání s podmínkou čekacího seznamu.32Zlepšení symptomů CSB bylo udržováno po dobu 3 měsíců. Celkové snížení problematické internetové pornografie bylo hlášeno jako 92% bezprostředně po ukončení studie a 86% po 3 měsících.
Manželská / vztahová terapie byla úspěšně použita v několika kazuistikách a kazuistikách, ačkoli žádné studie neposuzovaly její účinnost při léčbě CSB pomocí randomizovaného protokolu. V jedné kazuistice výzkumník zjistil, že účast na manželské sexuální terapii vyvolala výrazná zlepšení v průběhu 1 roku a 1 sezení.34
Závěrem
Omezený výzkum a nedostatek standardizovaných kritérií mohou nutit kompulzivní sexuální chování (CSB) k obtížnému diagnostikování a léčbě. Původní důkazy naznačují, že některé antidepresiva a psychoterapeutické léčby mohou snížit příznaky CSB.
Související zdroj
Carnes PJ. Ze stínů: pochopení sexuální závislosti. 3rd ed. Center City, MN: Hazelden Publishing; 2001.
Názvy drog
Aripiprazol • Abilify
Citalopram • Celexa
Clomipramin • Anafranil
Lamotrigin • Lamictal
Levetiracetam • Keppra
Naltrexon • Revia
Topiramát • Topamax
Kyselina valproová • Valproová
;
