Sexuální závislost na internetu léčená naltrexonem (2008)

Komentáře: Naltrexon je antagonista opioidních receptorů, který se používá především při léčbě závislosti na alkoholu a závislosti na opioidech. Článek má vynikající vysvětlení návykových procesů a závislostí na chování.

Michael Bostwick, MD a Jeffrey A. Bucci, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Mayo Clinic Proceedings, únor 2008 sv. 83 č. 2 226-230

Zobrazit online

Článek Outline

  1. ZPRÁVA PŘÍPADU
  2. DISKUSE
  3. ZÁVĚR

Porucha centra odměn v mozku se stále více chápe jako základ veškerého návykového chování. Centrum odměn, složené z obvodů mezolimbického stimulačního salience, řídí veškeré chování, ve kterém má motivace ústřední roli, včetně získávání potravy, výchovy mladých a sexu. Na úkor normálního fungování mohou základní aktivity přežití blednout na důležitosti, když jsou vystaveny lákadlům návykových látek nebo chování. Dopamin je neurotransmiter, který řídí normální i návykové chování. Jiné neurotransmitery modulují množství dopaminu uvolněného v reakci na podnět, přičemž výběžek je určen intenzitou dopaminového pulzu. Příkladem takových modulátorů jsou opiáty (endogenní nebo exogenní). Předepsaný pro léčbu alkoholismu, naltrexon blokuje schopnost opiátů zvyšovat uvolňování dopaminu. Tento článek shrnuje mechanismus působení naltrexonu v centru odměn a popisuje nové použití naltrexonu při potlačování euforicky kompulzivní a interpersonálně devastující závislosti na internetové pornografii.

GABA (y-aminomáselné kyseliny), ISC (okruhy pobídek), MAB (motivovaného adaptivního chování), MRE (motivačně relevantní událost), NAc (nucleus accumbens), PFC (prefrontální kůra), VTA (ventrální tegmentální oblast)

Abstraktní

Umesolimbické centrum odměn ntil je ohromeno závislostí a slouží k motivaci chování, které prospívá jednotlivcům i jejich druhu. Z hloubi mozkového kmene koordinuje prvotní pobídky k hledání takových požadavků na přežití, jako je výživa, výchova mladých a sexuální kontakt.1 Jak se vyvíjí závislost, další méně výhodné odměny se vtisknou do motivačního obvodu (ISC) na úkor chování kritického pro přežití. Lékaři se stále častěji setkávají s pacienty v návalu návykových návyků.

Jak neurovědy dále objasňují nervové základy závislosti, je stále jasnější, že nefunkční centrum odměn je společné pro všechny kompulzivní chování, ať už jde o zneužívání drog, přejídání, hazardní hry nebo nadměrnou sexuální aktivitu.2, 3 Ačkoli impulzivně-kompulzivní sexuální chování bylo málo studováno,4 dává intuitivní pocit, že farmakoterapie účinná proti jednomu typu návykového chování by také bojovala s jinými typy. Každé chování má specifické spouštěče a projevy, avšak konečná společná cesta pro všechny zahrnuje neurochemickou modulaci dopaminergní aktivity prostřednictvím receptorů ve ventrální tegmentální oblasti (VTA).3, 5

VTA se tak stala cílem nových farmakoterapií závislosti a naltrexon, blokátor opiátových receptorů, který je v současné době schválen Úřadem pro potraviny a léčiva pouze pro léčbu alkoholismu, je příkladem léku, který je potenciálně užitečný v boji proti více návykovým návykům.6 Blokováním schopnosti endogenních opioidů spouštět uvolňování dopaminu v reakci na odměnu pomáhá naltrexon uhasit návykovou sílu této odměny. Představujeme případ naltrexonu předepsaného ke snížení nutkavého používání internetu k sexuálnímu uspokojení. Hodiny, které pacient strávil sledováním kyberstimulace, klesly a jeho psychosociální fungování se dramaticky zlepšilo s použitím naltrexonu.

ZPRÁVA PŘÍPADU

Instituční revizní komise Mayo Clinic schválila podávání zpráv v tomto případě.

Mužský muž se poprvé představil psychiatrovi (JMB) ve věku 24 let s vysvětlením: „Jsem tu pro sexuální závislost. Pohltilo to celý můj život. “ Bál se, že přijde o manželství i práci, pokud nedokáže potlačit narůstající zájem o internetovou pornografii. Každý den trávil mnoho hodin chatováním online, účastnil se prodloužených masturbačních sezení a příležitostně se osobně setkával s kybernetickými kontakty kvůli spontánnímu, obvykle nechráněnému sexu.

Během následujících let 7 pacient opakovaně klesal a léčbu ukončil. Zkoušel antidepresiva, skupinovou a individuální psychoterapii, Anonymní sexuální závislost a pastorační poradenství, ale ne až do doby, než soudní proces naltrexonu dosáhl úspěchu při vyhýbání se nutkavému používání internetu. Když přerušil naltrexon, jeho nutkání se vrátilo. Když si znovu naltrexon vzal, ustoupili.

Od 10 let, po objevení mezipaměti jeho dědečka „špinavých časopisů“, měl pacient silnou chuť na pornografii. V jeho pozdním mladistvém věku se zabýval telefonováním prostřednictvím kreditních karet a komerčních telefonních spojení řady 900. Popisoval sebe jako nutkavého masturbátora a také se přihlásil ke konzervativní křesťanské víře. Morálně znepokojen svým vlastním chováním, tvrdil, že jeho sexuální činy vycházely - alespoň částečně - z „negativních vlivů ďábla“. Po střední škole nastoupil na místo prodeje reklamy, které zahrnovalo cestování přes noc. V práci i na cestách používal svůj počítač nejen k obchodním činnostem, ale také k online „plavbě“ (tj. Hledání sexuálně uspokojivé činnosti). Služební cesty by zahrnovaly hodiny online masturbace a ohromné ​​nutkání navštívit striptýzové kluby. S 24hodinovým přístupem na internet ve své kanceláři se často účastnil celonočních online sezení. Rychle vyvinul toleranci a opustil relaci, jen když byl nucen vyčerpáním. O své sexuální závislosti řekl: „Byla to pekelná jáma. Neuspokojilo mě to, ale stejně jsem tam šel. “

Vzhledem k tomu, že pacient může trpět variantou obsedantně-kompulzivní poruchy, předepsal jeho psychiatr sertralin v perorální dávce 100 mg / den. Zatímco se zlepšila nálada a sebeúcta pacienta a snížila se podrážděnost, počáteční pokles sexuálních nutkání nebyl udržen. Přestal užívat sertralin a na rok přerušil vztah s psychiatrem.

Když se pacient konečně vrátil k léčbě, trávil až 8 hodin denně online, masturboval, dokud nedocházelo k podráždění nebo únavě tkání. Měl několik „spojení“ s internetovými kontakty, které zahrnovaly nechráněný pohlavní styk, a už se se svou ženou necítil důvěrně ze strachu, že jí předá pohlavní nemoc. Ztratil několik pracovních míst v důsledku špatné produktivity od času stráveného sledováním svých nutkání na úkor práce. Popsal extrémní potěšení ze samotného sexu, ale stejně extrémní výčitky svědomí o jeho neschopnosti ovládnout se. Když byla léčba sertralinem obnovena, jeho nálada se zlepšila, ale stále se cítil „bezmocný, aby odolával nutkání“ a znovu ukončil léčbu.

Když se pacient znovu objevil po další 2leté pauze, větší manželské nouzi a další ztrátě zaměstnání, psychiatr navrhl přidání naltrexonu k léčbě sertralinem. (Sertralin se nyní jeví jako nezbytný pro pokračující depresivní poruchu.) Během týdne léčby 50 mg / den perorálního naltrexonu pacient hlásil „měřitelný rozdíl v sexuálním nutkání. Neustále mě spouštěli. Bylo to jako ráj. “ Jeho pocit „ohromného potěšení“ během internetového sezení byl značně snížen a objevil schopnost odolávat spíše než podrobovat se impulzům. Teprve když dávka naltrexonu dosáhla 150 mg / den, hlásil úplnou kontrolu nad svými impulsy. Když se sám pokusil drogu zúžit, cítil, že při 25 / d ztratila účinnost. Připojil se k internetu, aby se otestoval, setkal se s potenciálním sexuálním kontaktem a dosáhl svého auta, než si pomyslel lépe na setkání osob. Tentokrát stačil návrat k 50 mg naltrexonu k potlačení jeho sexuálního nutkání.

Za více než 3 roky, co dostával sertralin a naltrexon, byl téměř v úplné remisi od depresivních příznaků a nutkavého užívání internetu, jak sám poznamenal: „Občas sklouznu, ale nepřenáším to tak daleko a Nechci nikoho potkat. “ Jako další výhodu zjistil, že nárazové pití ztratilo své kouzlo. Za 3 roky neměl alkohol a připustil, že „nemůže pít, aniž by vypil příliš mnoho“. Zůstává ženatý, i když nešťastně. Již více než 2 roky si zachovává stejnou práci založenou na technologiích a je hrdý na svůj úspěch v zaměstnání.

DISKUSE

Pro účely této diskuse je závislost definována jako kompulzivní chování, které přetrvává i přes vážné negativní důsledky pro osobní, sociální nebo profesní funkce.7 Takové chování zahrnuje zneužívání drog, přejídání, restriktivní stravování, sebepoškozování a nadměrné hazardní hry.6 Mohou to být také specifické sexuální nutkání, včetně činností nebo myšlenek, které považujeme za případ nadměrného používání internetu.8 Tento pohled na závislost je v souladu s behaviorálními formulacemi psychiatrických poruch, které předpokládají, že všechny diagnózy závislosti jsou „urgentně řízenými poruchami“ s kompulzivním chováním v jejich jádru.3, 6 Tento názor potvrzuje zvýšené porozumění nervové základně závislosti. Hymane5 nazývá závislost „patologickou usurpací neurálních mechanismů učení a paměti, které za normálních okolností slouží k formování chování při přežití v souvislosti se snahou o odměny a podněty, které je předpovídají.“ Je to tento nervový obvod motivovaného adaptivního chování (MAB) - cílené chování k dosažení biologicky nezbytných cílů - tato závislost se podrobuje.

V měnících se představách od tradičních statických erotických snímků k videím a chatovacím místnostem je internet rostoucím zdrojem potenciální sexuální titrace a stimulace mnoha takzvaných normálních lidí, úvah o morálce - nebo dokonce definici - pornografie stranou. Kdy se stává běžné užívání látky nebo činnost pro osobní uspokojení nutkavým? Pacient, popsaný v této kazuistice, se svým zaujetím a nadměrným užíváním a drastickými interpersonálními a profesními důsledky, které utrpěl, dokládá, že se jedná o přechod k oblasti závislosti.

MAB má po sobě následující komponenty 2.9 První z nich je aktivační podnět motivovaný naučenými asociacemi k externímu spouštěči. Tento podnět vyvolává druhou: cílenou odezvu na chování - to, co Stahl10 Základní MAB zahrnují instinktivní snahy o nalezení potravy, vody, sexuálního kontaktu a úkrytu. Komplexnější MABs s psychologickými překryvy zahrnují hledat péči o společnost, sociální status nebo profesní úspěch.

Neuronová síť zprostředkující expresi MAB (centrum odměn) se také nazývá ISC, protože hodnota přiřazená stimulu (jeho význam) určuje pobídku (intenzita behaviorální odezvy, kterou stimulátor stimuluje).5, 11 Komponenty stimulačních obvodů salience zahrnují VTA, nucleus accumbens (NAc), prefrontální kortex (PFC) a amygdala, z nichž každá má svou specifickou úlohu při tvarování MAB (Obrázek). Společná s aktivitou ISC v přirozeném i návykovém chování je uvolňování dopaminu do NAc - tzv. Primingu - v reakci na impulsy z VTA.3, 5 Dopaminergní projekce z VTA do NAc jsou klíčovými prvky ISC, které interagují s glutamatergickými projekcemi mezi všemi komponentami ISC. Amygdala a PFC poskytují modulační vstup.5 Amygdala přiděluje podnětu škodlivou nebo příjemnou valenci - afektivní tón - a PFC určuje intenzitu a rovnováhu behaviorální odezvy.9, 12 Tyto okruhy s radostí a odměnou varují organismus, když se objeví nový výrazný podnět, a vzpomíná na naučenou asociaci, když se znovu neobjeví nový, ale stále motivačně relevantní stimul.5, 9, 12

Diagram závislosti

 

 

V průřezovém obrazu mozku sestávají obvody stimulační salience (ISC) z ventrální tegmentální oblasti (VTA) vyčnívající do nucleus accumbens (NAc). NAc přijímá modulační vstup z prefrontální kůry (PFC), amygdaly (A) a hipokampu (HC). Rámeček A zobrazuje internetovou pornografii způsobující uvolňování endogenních opioidů, které přímo a nepřímo zvyšují uvolňování dopaminu (DA) v ISC.2 Opiáty zvyšují účinek DA přímo prostřednictvím opioidních receptorů spojených s guaninovými nukleotidy vázanými na opioidní receptory na NAc. Působí nepřímo na interneurony vazbou na opioidní receptory, které interferují s uvolňováním kyseliny x-aminomáselné (GABA). VTA již není potlačena GABA, posílá NAc výlev DA. Zvyšuje se význačnost pornografie. Rámeček B ukazuje, jak naltrexon blokuje opioidní receptory NAc i interneuron. Pobídka DA již není přímo ani nepřímo posílena, což vede ke snížení nápadnosti pornografie. (Upraveno se svolením Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 copyright 2005.)

ISC nefunguje izolovaně. Rozsáhlé studie na zvířatech ukazují na lékopis neurochemikálií pocházejících z kortexu a subkortikálních oblastí, které modulují aktivaci ISC, včetně endogenních opiodergních, nikotinových, kanabinoidních a dalších sloučenin.11, 13 Opiodergické cesty pro ISC se skládají z receptorů na samotném NAc, které přímo interferují s uvolňováním dopaminu2 a μ-opiátových receptorů na interneuronech, které přenášejí nebo secernují kyselinu y-aminomaslovou (GABA) a které obvykle inhibují uvolňování dopaminu z dopaminergních neuronů VTA.1, 5, 7, 14 Když se na tyto receptory váží buď endogenní opiáty (endorfiny) nebo exogenní opiáty (morfin a jeho deriváty), snižuje se uvolňování GABA. Opiáty zabraňují interneuronům v provádění své obvyklé supresivní funkce a zvýšení hladiny dopaminu ve VTA.3

 

Zdá se, že všechny fyziologicky návykové látky vedou k chybné aktivitě ISC. Normálně na buněčné úrovni, motivačně relevantní událost (MRE), jako je hlad nebo sexuální vzrušení, spouští endogenní uvolňování opiátů, které způsobuje zvýšení hladiny dopaminu. ISC reaguje s MAB a případnými buněčnými změnami, které kódují dlouhodobě naučené asociace s událostí. Tyto neuroplastické změny způsobují rychlejší odezvu na chování, když se událost opakuje, a obvykle opakovaná expozice MRE zmírní a nakonec zhasne uvolňování VTA dopaminu. Uvolňování dopaminu již není nezbytné pro to, aby organismus vykonával MAB relevantní pro přežití.

Návykové léky nebo aktivity ovlivňují ISC odlišně od MRE v tom, že opakované expozice neuhrazují uvolňování dopaminu.9 Léky navíc mohou překonat přirozené stimuly provokováním mnohem většího uvolňování dopaminu po delší dobu.5, 9 Výsledkem je začarovaný cyklus závislosti, přičemž pokračující uvolňování dopaminu připisuje stále větší důležitost hledání léků a méně a méně důležitosti chování, které je základní pro normální funkci a přežití.3, 5, 12, 15

Schopnost přidělit drogy odpovídající hodnotě a schopnost odolávat volání sirény - obě funkce frontálního laloku - jsou závislé na drogové závislosti.12 „Drogová snaha o takovou moc nabývá,“ píše Hyman, „že může motivovat rodiče, aby zanedbávali děti, dříve jedince, kteří dodržují zákony, aby páchali trestné činy, a osoby s bolestmi způsobenými alkoholem nebo tabákem, které by mohly pít a kouřit.“5 Tyto deficity PFC představují vadný náhled a úsudek doprovázející toto chování související s drogami.7

Takové cílené farmakoterapie, jako je antagonista morfin-receptor naltrexon předepsaný naším pacientem, mohou přerušit neomezené dopaminové crescendo, které způsobuje, že salience a funkce inhibice odezvy se stanou nevyváženými. Naltrexon blokuje receptory morfinu, čímž usnadňuje zvýšení tonusu GABA a snížení hladin dopaminu dopaminu prostřednictvím přímých i nepřímých mechanismů.2 Postupnou desenzibilizací by se měl nakonec sklon k návykovému chování snížit.15, 16

Stručně řečeno, buněčné adaptace v PFC závislého mají za následek zvýšenou význačnost stimulů spojených s drogami, sníženou význačnost nedrogových stimulů a snížený zájem o sledování cílených aktivit ústředních pro přežití. Kromě schválení naltrexonu Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro léčbu alkoholismu několik publikovaných kazuistik prokázalo jeho potenciál pro léčbu patologického hráčství, sebepoškozování, kleptomanie a nutkavého sexuálního chování.8, 14, 17, 18, 19, 20 Věříme, že toto je první popis jeho použití v boji proti internetové sexuální závislosti. Ryback20 konkrétně studoval účinnost naltrexonu při snižování sexuálního vzrušení a hypersexuálního chování u dospívajících odsouzených za trestné činy včetně znásilnění, sodomie a sexuální aktivity s malými dětmi. Při podávání dávek mezi 100 a 200 mg / den většina účastníků popsala pokles vzrušení, masturbace a sexuálních fantazií a také zvýšenou kontrolu nad sexuálními nutkáními.20 Ryback podotýká důkazů ze studií na potkanech a podtrhuje PFC souhru mezi dopaminergními a opioidními systémy, přičemž dospěl k závěru, že „určitá endogenní úroveň opioidů se jeví jako zásadní pro vzrušení a sexuální fungování“.20

ZÁVĚR

Pacient měl problémy plynoucí jak z času plýtvaného nutkavým online masturbačním cybersexem, tak z potenciálních následků, jako je nechtěné těhotenství a pohlavně přenosné choroby, když byly jeho virtuální aktivity rozšířeny na mimomanželské sexuální kontakty. Přidání naltrexonu k léčebnému režimu, který již zahrnoval selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, se shodovalo s prudkým poklesem a případným vymizením jeho návykových příznaků s výslednou renesancí jeho sociálních, pracovních a osobních funkcí. S naltrexonem zabírajícím morfinové receptory na GABAergních interneuronech, které inhibují dopaminergní neurony VTA, spekulujeme, že endogenní opiátové peptidy již neposilují jeho nutkavou sexuální aktivitu na internetu. Ačkoli zpočátku nadále toužil po této činnosti, o čemž svědčí jeho testovací chování, už se mu to nezdálo neodolatelně prospěšné. Nápad podnětů, které vedly k internetové sexuální aktivitě, se tváří v tvář jeho postoji typu „vezmi si to nebo nech“ nechala téměř vyhynout. Shodou okolností, ale nepřekvapivě, zjistil, že ho už jeho flámování příliš nebaví. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se potvrdilo, že naše pozorování lze zobecnit na další pacienty a aby se objasnil mechanismus, kterým naltrexon potlačuje návykové chování.

REFERENCE

  1. Balfour, ME, Yu, L a Coolen, LM. Sexuální chování a environmentální podněty aktivují mesolimbický systém u samců potkanů. Neuropsychofarmakologie. 2004; 29: 718 – 730
  2. Nestler, EJ. Existuje společná molekulární cesta pro závislost ?. Nat Neurosci. 2005; 8: 1445 – 1449
  3. Zobrazit v článku
  4. | CrossRef
  5. | PubMed
  6. | Scopus (549)
  7. Zobrazit v článku
  8. | PubMed
  9. Zobrazit v článku
  10. | PubMed
  11. Zobrazit v článku
  12. | CrossRef
  13. | PubMed
  14. | Scopus (354)
  15. Zobrazit v článku
  16. | CrossRef
  17. | PubMed
  18. Zobrazit v článku
  19. | CrossRef
  20. | PubMed
  21. | Scopus (272)
  22. Zobrazit v článku
  23. | CrossRef
  24. | PubMed
  25. | Scopus (151)
  26. Zobrazit v článku
  27. | CrossRef
  28. | PubMed
  29. | Scopus (1148)
  30. Zobrazit v článku
  31. Zobrazit v článku
  32. | Abstraktní
  33. | Plný text
  34. | Plný text PDF
  35. | PubMed
  36. | Scopus (665)
  37. Zobrazit v článku
  38. | CrossRef
  39. | PubMed
  40. | Scopus (1101)
  41. Zobrazit v článku
  42. | CrossRef
  43. | PubMed
  44. | Scopus (63)
  45. Zobrazit v článku
  46. | CrossRef
  47. | PubMed
  48. | Scopus (51)
  49. Zobrazit v článku
  50. | CrossRef
  51. | PubMed
  52. | Scopus (23)
  53. Zobrazit v článku
  54. Zobrazit v článku
  55. | CrossRef
  56. | PubMed
  57. Zobrazit v článku
  58. | CrossRef
  59. | PubMed
  60. Zobrazit v článku
  61. | PubMed
  62. | Scopus (245)
  63. Mick, TM a Hollander, E. Impulzivně-kompulzivní sexuální chování. CNS Spectr. 2006; 11: 944 – 955
  64. Grant, JE, Brewer, JA a Potenza, MN. Neurobiologie návykových látek a chování. CNS Spectr. 2006; 11: 924 – 930
  65. Hyman, SE. Závislost: onemocnění učení a paměti. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1414 – 1422
  66. Raymond, NC, Grant, JE, Kim, SW a Coleman, E. Léčba kompulzivního sexuálního chování s inhibitory zpětného vychytávání naltrexonu a serotoninu: dvě případové studie. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 201 – 205
  67. Cami, J a Farre, M. Drogová závislost. N Engl J Med. 2003; 349: 975 – 986
  68. Grant, JE, Levine, L, Kim, D a Potenza, MN. Poruchy kontroly impulsů u dospělých psychiatrických pacientů. Am J Psychiatry. 2005; 162: 2184 – 2188
  69. Kalivas, PW a Volkow, ND. Nervový základ závislosti: patologie motivace a volby. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1403 – 1413
  70. Stahl, SM. in: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2. vyd. Cambridge University Press, New York, NY; 2000: 499–537
  71. Berridge, KC a Robinson, TE. Parsingová odměna. Trendy Neurosci. 2003; 26: 507 – 513
  72. Goldstein, RZ a Volkow, ND. Drogová závislost a její základní neurobiologický základ: důkaz neuroimagingu pro zapojení frontální kůry. Am J Psychiatry. 2002; 159: 1642 – 1652
  73. Nestler, EJ. Od neurobiologie k léčbě: pokrok proti závislosti. Nat Neurosci. 2002; 5: 1076 – 1079
  74. Sonne, S, Rubey, R, Brady, K, Malcolm, R, a Morris, T. Naltrexonová léčba sebe-škodlivých myšlenek a chování. J. Nerv Ment Dis. 1996; 184: 192 – 195
  75. Schmidt, WJ a Beninger, RJ. Senzibilizace chování u závislostí, schizofrenie, Parkinsonovy choroby a dyskineze. Neurotox Res. 2006; 10: 161–166
  76. Meyer, JS a Quenzer, LF. Alkohol. v: Psychofarmakologie: léky, mozek a chování. Sinauer Associates, Inc, Sunderland, MA; 2005: 215 – 243
  77. Grant, JE a Kim, SW. Případ kleptománie a kompulzivního sexuálního chování léčeného naltrexonem. Ann Clin Psychiatry. 2001; 13: 229 – 231
  78. Grant, JE a Kim, SW. Otevřená studie naltrexonu v léčbě kleptomanie. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 349 – 356
  79. Kim, SW, Grant, JE, Adson, DE a Shin, YC. Dvojitě zaslepená naltrexonová a placebová srovnávací studie při léčbě patologického hráčství. Biol Psychiatrie. 2001; 49: 914 – 921
  80. Ryback, RS. Naltrexon v léčbě dospívajících sexuálních delikventů. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 982 – 986