Náhradní závislosti v kontextu pandemie COVID-19 (2020)

Úvod

Globální šíření COVID-19, následné požadavky pobytu doma, dlouhodobá izolace a opatření k prostorovému distancování představují pro osoby v zotavení další výzvy (Marsden a kol., 2020). V Jihoafrické republice, epicentru pandemie v Africe, uzavírací předpisy zahrnovaly zákaz prodeje a nákupu alkoholu (zaveden 27. března, zrušen 1. června, obnoven 12. července a zrušen 17. srpna 2020) a cigaret ( od 27. března do 17. srpna 2020). Uprostřed státem pověřené nucené abstinence (např Castro-Calvo, Ballester-Arnal, Potenza, King a Billieux, 2018), byly hlášeny případy prudkého nárůstu nedovoleného obchodu a krádeží cigaret a alkoholu (Luthuli, 2020; Mokone, 2020) a výroba a (občas) smrtelná konzumace domácího alkoholu (Pyatt, 2020). I když lze očekávat výrazný pokles úrovně konzumace alkoholu (Marsden a kol., 2020), historické příklady naznačují, že u osob se závislostí na nikotinu nebo alkoholu se mohou objevit náhradní / křížové závislosti po dodržení předpisů nebo dlouhodobém závazku abstinence. To znamená, že reakce na nucenou abstinenci mohou zahrnovat dodržování předpisů a abstinenci, ale také hledání alternativ pro původní závislost a substituci. Pomocí ilustrativního případu z Jižní Afriky diskutujeme použití pornografie související s COVID-19 optikou relapsu a náhradních závislostí.

Náhradní závislosti představují nahrazení jednoho návykového chování jiným (Sussman, 2017). Náhrada může dočasně nebo dlouhodobě zaplnit prázdnotu ukončeného návykového chování a poskytnout podobné chutné účinky. Během nucené abstinence může dojít k dočasným náhradám, které končí, pokud náhrada neslouží očekávaným funkcím nebo když je znovu k dispozici primární návyková aktivita / objekt (Sinclair a kol., 2020). Náhrada / náhrada může souviset s historií závislosti člověka a nesouvisí pouze s abstinujícím chováním (tj. Jako kompenzační chování; Castro-Calvo a kol., 2018); závisí na dostupnosti a přístupnosti, do jaké míry přináší tolerovatelné abstinenční příznaky a v jakých kontextech se angažuje (např. společensky nebo samostatně, Sussman a kol., 2011). Na základě dostupných studií většina substitucí zahrnuje výměnu látek. Například reakce na operaci Intercept, veřejnou politiku USA prosazovanou v období od 21. září do 2. října 1969 za účelem kontroly dovozu marihuany a dalších látek přes hranice mezi USA a Mexikem, zahrnovala zdržení se hlasování, omezené užívání a substituci (Gooberman, 1974). S náhradníky, včetně hašiše, alkoholu, barbiturátů, amfetaminů, kokainu a heroinu, bylo během nedostatku experimentováno nebo byly použity dříve (Gooberman, 1974). Podobně reakce na australské „sucho v heroinu“ z let 2000/2001, které se vyznačovalo zvýšenými náklady, nižší kvalitou a nedostatkem dostupnosti heroinu, byly: klesající užívání, méně předávkování, substituce kokainem, konopím, amfetaminy a benzodiazepiny (Degenhardt, Day, Gilmour, & Hall, 2006; Weatherburn, Jones, Freeman a Makkai, 2003) a rozvoj domácího trhu s metamfetaminem. Látky byly také nahrazeny nutkavým chováním, jako je sledování pornografie (Tadpatrikar & Sharma, 2018).

Během pandemie COVID-19 byl pozorován výrazný nárůst spotřeby pornografie (Mestre-Bach, Blycker & Potenza, 2020), protože online a sólové aktivity mohou být použity k vyrovnání omezeného osobního sociálního kontaktu, včetně partnerského sexu (Lehmiller, Garcia, Gesselman a Mark, 2020) a / nebo zvládnout emoční stavy spojené s pandemií (Grubbs, 2020). Není však známo, do jaké míry jsou tato chování časově omezená nebo přetrvávající následky pandemie (Mestre-Bach a kol., 2020). Ačkoli vysokofrekvenční použití samo o sobě nenasvědčuje problémovému používání pornografie (PPU), PPU se často zabývá (Bőthe, Tóth-Király, Potenza a kol., 2020). U některých jedinců s PPU se projevuje neuspořádané nebo návykové užívání, což vede k psychickému utrpení (Király a kol., 2020), problémy v romantických vztazích (Szymanski & Stewart-Richardson, 2014) a sexuální fungování (Bőthe, Tóth-Király, Griffiths a kol., 2020). Osoby vykazující PPU jako náhradní závislost však mohou mít zvýšené riziko relapsu. Mezi rizikové faktory relapsu patří odpojení od struktury, sociální identity a příslušnosti poskytované sítěmi na podporu obnovy (Dekkers, Vos a Vanderplasschen, 2020), pocit bezmoci (Mestre-Bach a kol., 2020) a izolované, když se objeví nutkání k použití (Volkow, 2020). Během nucené abstinence, kdy je jednotlivci zabráněno v zapojení se do dané činnosti, může nastat opačný nápad, kdy abstinované chování dominuje myšlenkám a činům a stává se nejdůležitějším (Griffiths, 2005).

Kompulzivní porucha sexuálního chování (CSBD) je definována jako „přetrvávající vzorec selhání ovládat intenzivní, opakující se sexuální impulsy nebo nutkání, což má za následek opakované sexuální chování po delší dobu (např. Šest měsíců nebo déle), které způsobuje výrazné utrpení nebo zhoršení osobní, rodinné, sociální, vzdělávací, pracovní nebo jiné důležité oblasti fungování “(Kraus a kol., 2018, str. 109). CSBD je obecně častější u mužů (Kraus a kol., 2018). V Bőthe, Potenza a kolegové (2020) V nedávné studii byla škála CSBD-19 podána 9,325 4.2 dospělým v Německu, USA a Maďarsku, což poskytlo odhady prevalence 7–0% a 5.5–XNUMX% pro vysoké riziko CSBD u mužů, respektive žen. V dřívějším průzkumu od Dickenson, Gleason, Coleman a Miner (2018) ve Spojených státech potvrdilo 8.6% (7% žen a 10.3% mužů) reprezentativního vzorku dospělých (N = 2,325) definující rys CSBD, tj. klinicky významné emoční tísně a / nebo zhoršení nad ztrátou kontrola sexuálních impulzů, pocitů a chování.

CSBD má vysokou komorbiditu s poruchami užívání návykových látek (SUD) (Kraus a kol., 2018). Například v jihoafrické studii bylo 54% osob léčených na SUD pozitivně vyšetřeno na hráčství nebo závislost na sexu, nebo obojí (Keen, Sathiparsad a Taylor, 2015). CSBD byla také spojována s celoživotní historií sexuálního zneužívání, zejména u mužů (Slavin, Blycker a kol., 2020; Slavin, Scoglio, Blycker, Potenza a Kraus, 2020). Nezpracované dětské trauma je často neidentifikovaným etiologickým faktorem ve vývoji (propojených) návykových chování (Lim, Cheung, Kho a Tang, 2020; Sundin & Lilja, 2019; Young, 1990).

Níže uvádíme ilustrativní případ JP, který objasňuje mechanismy náhradních závislostí a konkrétně relapsu během výluky v Jižní Africe. Tam, kde je zotavení ze SUD provozováno jako dobrovolně udržovaný každodenní život střízlivosti, občanství a osobního zdraví (Panel konsensu institutu Betty Fordové, 2007), Proces relapsu JP lze vysledovat na základě řady mini rozhodnutí: odpojení od podpory obnovy; pokoušet se sextovat ženu a vyjednávat sám se sebou o sledování pornografie. I když jsou tato rozhodnutí zdánlivě bezvýznamná, kolektivně napomáhají relapsu (Marlatt a George, 1984). Vyjednávání o tom, které situace, časy a objekty závislosti jsou pro povolání „přípustné“, svědčí o bezprostředním fyzickém relapsu při absenci účinných zvládacích dovedností (Kalema a kol., 2019; Melemis, 2015).

Případová zpráva

JP je 50letý muž zotavující se z poruchy užívání alkoholu a člen skupiny Anonymní alkoholici (AA) po dobu 25 let. Alkohol poprvé zažil ve věku 7 let, zatímco jeho „pitná kariéra“ začala ve věku 15 let. JP věří, že alkohol změnil jeho osobnost, čímž se stal méně plachým, umožnil mu komunikovat a potlačil jeho zájem o romantické vztahy, čehož se pak obával když střízlivý. Předtím, než začal sledovat pornografii, bylo předčasné hraní fantazírováním; čtení ženských časopisů a krádež romantických románů a vizualizace sexuálního obsahu. Stáhl se z rodinného života, který byl charakterizován násilím a užíváním návykových látek jeho matky. Od 16 do 20 let byl sexuálně zneužíván starším mužem. Nyní také uznává „koketní“ chování starších bratranců jako týrání dětí. Ve věku 24 let, když mu jeho otec doporučil, aby s jeho chováním „něco udělal“, kontaktoval AA a do dvou dnů se zúčastnil jeho prvního setkání. Při zpětném pohledu však zjistí, že se 20 let choval jako „suchý opilec“ a že „se objevily základní problémy“.

Když byl střízlivý, toužil po romantickém vztahu, především kvůli sexuálním fantaziím. To však bylo v rozporu s jeho povoláním stát se katolickým knězem a ve věku 25 let vstoupil do semináře. Během jeho tréninku pokračovala nutkavá masturbace. Angažoval se ve dvou vztazích: jeden s vdanou ženskou kongregantkou a druhý, který ho motivoval k ukončení výcviku. V roce 2008 se stal asistentem pro zotavení a na podporu léčby a následné péče čerpal ze své závislosti a zotavovací kariéry.

Poté, co se JP setkal s Anonymous Sex and Love Addicts Anonymous (SLAA), začal JP navštěvovat setkání v roce 2019. Účast vedla k dalšímu „duchovnímu probuzení“ a uznání dlouhodobého chování jako závislosti na sexu a lásce (boj ve vztazích; výběr nedostupných žen ; sledování pornografie a nutkavá masturbace). JP věří, že jeho (pornografie) „závislost byla vždycky“, ale eskalovala abstinencí od alkoholu; přirovnává to k „užívání prvního pití“. To znamená, že svou sexuální závislost považoval za náhradu své závislosti na alkoholu. Jak přístup k pornografii se časem měnil: od sledování DVD až po výběr na flash disku; Googling obrázků a prohlížení webových stránek z jeho telefonu. Odmítal pořízení smartphonu až do věku 40 let ze strachu ze zintenzivnění sledování pornografie. Používání telefonu mu umožňuje sledovat pornografii, kdykoli chce a kdekoli se nachází. Ačkoli se zpočátku „bál“, nyní pomocí svého telefonu přistupuje k obsahu, který je šitý na míru „splnění“ jeho sexuálních fantazií. Jeho současná přítelkyně (která má mimomanželský poměr s JP) považuje jeho pornografii za zradu. Při sledování pornografie je však „přilepený“ ke svému telefonu; „Nemůže se nabažit“ a je „posedlý“, což je pro něj „děsivé“. Přestal sledovat pornografii „několik týdnů před uzamčením“.

Oznámení o uzavření Jihoafrické republiky 23. března 2020 se shodovalo s jeho posledním osobním zasedáním AA. Dva týdny po uzavření se JP zúčastnil svého prvního online setkání AA a později setkání SLAA. Znepokojen anonymitou a vysokými náklady na mobilní data však přestal účastnit se jednání SLAA. Zásady karantény také zakazovaly kontakt s jeho přítelkyní a JP vyjádřil pocit sexuální frustrace, osamění a „touha po intimitě“. Zažil „sklouznutí“ poté, co byla zamítnuta jeho žádost o výměnu textů sexuálně intimní povahy se ženou, kterou předtím napsal, a začal se sebou vyjednávat o sledování pornografie. Nyní, když si prohlíží více pornografie, než bylo původně plánováno, a nutkavě masturuje, popisuje „pocit prázdnoty, podrážděnosti, plochosti, únavy, neschopnosti fungovat, bezesných nocí“ a následkem toho vynechání schůzky. Aby zjistil trvalou abstinenci, identifikuje potřebu lépe strukturovat svůj život doma během uzamčení a prozkoumat jeho zneužívání dětí a jeho souvislost s jeho sexuálními fantaziemi.

Diskuse a závěry

Tento případ zdůrazňuje, že může dojít ke zvýšené náchylnosti k náhradním závislostem způsobeným jednotlivcem (např. Stres; zvládání dovedností; kognitivní a afektivní reakce), prostředím (např. Podpora obnovy; přístup k látkám a chování) a faktory souvisejícími se závislostí na chování (např. Historie a vzor chuťových účinků). Zatímco náhražky ne nezbytně předzvěst relapsu spojeného s izolací, sníženou podporou obnovy a (negativními) kognitivními a afektivními reakcemi na prodlevu (tj. účinek narušení abstinence; Collins & Witkiewitz, 2013), mohou potencovat recidivu původního nebo „nového“ chování. To znamená, že role připisovaná pandemii ve vztahu k prodlevě (a substituci) a jak je rámce relapsu, pokud by k ní došlo, má důsledky pro udržení a obnovení obnovy. Neadresné návykové chování v sadě závislostí může bránit stabilnímu zotavení nebo vést k relapsu v zdržení se chování. Proces celoživotního zotavení se tedy musí věnovat veškeré dynamice, která zvyšuje riziko relapsu (Schneider, Sealy, Montgomery, & Irons, 2005). Nevyřešené dětské zneužívání v dětství může hrát etiologickou roli v závislosti na alkoholu a sexu a může ho předurčovat k relapsu; může být zapotřebí řešení traumatu (Young, 1990).

Během pandemie se mohly objevit náhradní závislosti, vzhledem k omezenému přístupu a dostupnosti určitých látek a chování, zatímco jiné (např. Ty, které usnadňuje internet) mohou být dosažitelné a přetrvávat během pandemie i po ní. Ne všechna náhradní chování budou skutečné závislosti. Je to však právě tato variabilita trajektorií závislostí, které si odborníci na závislost musí být vědomi během a po pandemii COVID-19, a její potenciál pro stupňování závislostí při absenci podpory obnovy (a potenciální pokračování společně se vyskytujících problémů, jako je trauma). V důsledku toho by služby SUD měly vyvolat komplexní (látkové i nelátkové) hodnocení, řešit náhradní chování v terapeutickém rámci a začlenit tyto informace do plánování a podpory obnovovací péče. Za účelem zlepšení osamělosti je třeba povzbuzovat osoby hledající uzdravení, aby udržovaly spojení se sociálními sítěmi prostřednictvím online platforem nebo telefonu a aby vyhledávali odbornou pomoc během období ztráty kontroly nebo strádání (Király a kol., 2020). Budoucí výzkum by měl prozkoumat, zda se afektivní a kognitivní procesy v práci po prodlevě liší tváří v tvář pandemii, a výsledné důsledky pro zvládání závislostí a podporu zotavení.

Etika

Studie byla schválena Etickým výborem pro humanitní a sociální výzkum University of Western Cape (Kapské Město, Jihoafrická republika) a byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Subjekt byl informován o výzkumu a poskytl souhlas s případovou studií.

Zdroje financování

Tuto práci podpořila Národní výzkumná nadace pro Jihoafrickou republiku (granty 107586 a 121068) a Zvláštní výzkumný fond (BOF) Ghentské univerzity pro kandidáty z rozvojových zemí.

Příspěvek autorů

Společnost DS napsala první návrh případové studie, který kriticky revidovali WV, SYS, DB, SS a MF. Všichni autoři schválili finální verzi rukopisu k odeslání.

Konflikt zájmů

Autoři neuvádějí žádný střet zájmů.