Internet Addiction, Hikikomori Syndrome og Prodromal Phase of Psychosis (2016)

Emmanuel Stip,^1,2,* Alexis Thibault,¹ Alexis Beauchamp-Chatel,¹ , Steve Kisely^3,4,5

Forfatterinformation ► Artikel noter ► Oplysninger om ophavsret og licens ►

Computere, videospil og teknologiske enheder er en del af unge menneskers hverdag. Hikikomori er et japansk ord, der beskriver en tilstand, der hovedsageligt rammer teenagere eller unge voksne, der lever isoleret fra verden, lukket inde i deres forældres hjem, låst inde i deres soveværelser i dage, måneder eller endda år i træk og nægter at kommunikere, selv med deres familie. Disse patienter bruger internettet flittigt og begiver sig kun ud for at håndtere deres mest bydende kropslige behov. Selvom det først er beskrevet i Japan, er tilfælde blevet beskrevet fra hele verden. Dette er den første offentliggjorte rapport fra Canada. Lidelsen deler karakteristika med prodromal psykose, negative symptomer på skizofreni eller internetafhængighed, som er almindelige differential- eller komorbide diagnoser. Visse tilfælde er dog ikke ledsaget af en psykisk lidelse. Psykoterapi er den foretrukne behandling, selvom mange tilfælde er tilbageholdende med at præsentere. Det nøjagtige sted for hikikomori i psykiatrisk nosologi er endnu ikke fastlagt. Vi søgte i Medline frem til 12. maj 2015 suppleret med en håndsøgning i bibliografierne for alle hentede artikler. Vi brugte følgende søgetermer: Hikikomori OR (langvarig OG social OG tilbagetrækning). Vi fandt 97 potentielle papirer. Af disse var 42 på japansk og 1 på koreansk. Mange af disse blev dog citeret af efterfølgende engelsksprogede artikler, der var inkluderet i anmeldelsen. Efter gennemgang af titler og abstracts blev 29 vurderet som relevante. Yderligere forskning er nødvendig for at skelne mellem primær og sekundær hikikomori og fastslå, om dette er en ny diagnostisk enhed eller særlige kulturelle eller samfundsmæssige manifestationer af etablerede diagnoser.

Forekomst

Hikikomori er blevet defineret af en japansk ekspertgruppe som havende følgende karakteristika: (1) at tilbringe det meste af tiden hjemme; (2) ingen interesse i at gå i skole eller arbejde; (3) vedvarende tilbagetrækning i mere end 6 måneder; (4) udelukkelse af skizofreni, mental retardering og bipolar lidelse; og (5) udelukkelse af dem, der opretholder personlige forhold (f.eks. venskaber) (9, 10). Andre kriterier er mere kontroversielle. Disse omfatter inklusion eller udelukkelse af psykiatrisk komorbiditet (primær versus sekundær Hikikomori), varigheden af ​​social tilbagetrækning og tilstedeværelsen eller fraværet af subjektiv nød og funktionsnedsættelse (5).

Cirka 1-2 % af unge og unge voksne er Hikikomori i asiatiske lande, såsom Japan, Hong Kong og Korea (4, 9, 11). De fleste tilfælde er mænd (8-13) med en gennemsnitlig varighed af social udelukkelse fra 1 til 4 år, afhængigt af studiets design og rammer (5, 8, 13, 14). Comorbiditet med andre psykiatriske diagnoser er også meget varierende, lige fra ingen (13), halvdelen af ​​tilfældene (11), til næsten alle tilfælde (12, 13). Denne variabilitet kan forklares med manglen på konsensus om definitionen af Hikikomori og også fordi der blev brugt forskellige rekrutteringsmetoder på tværs af undersøgelser. Der synes dog at være en spirende konsensus om, at et flertal af Hikikomori tilfælde har komorbide psykiatriske diagnoser (5).

Hikikomori blev oprindeligt beskrevet i Japan, men tilfælde er efterfølgende blevet rapporteret i Oman (15), Spanien (13, 16, 17), Italien (18), Sydkorea (4, 14), Hongkong (19), Indien (20), Frankrig (8, 21) og USA (19, 22). Bortset fra case-rapporter, tyder undersøgelser af psykiatere fra lande så forskellige som Australien, Bangladesh, Iran, Taiwan og Thailand Hikikomori tilfælde ses i alle de undersøgte lande, især i byområder (23).

Der er få veldesignede observationsstudier af Hikikomori. Det meste af det kendte stammer fra små undersøgelser med ikke-repræsentativ stikprøve. Endnu vigtigere er der kun få oplysninger om udbredelsen eller karakteristika ved Hikikomori uden for nogle få lande i Asien.

Bortset fra manglen på en klar definition af syndromet, er den resulterende sociale isolation (11) og familiens skam og skyld, er alle barrierer for identifikation og karakterisering af disse individer. Det skal bemærkes, at de samme faktorer også forårsager lange forsinkelser i at modtage behandling (1, 4, 5, 10, 13).

Etiologi af Hikikomori og links til internetbrug

Konsensus om ætiologien af Hikikomori er ikke nået frem, og der er flere mulige forklaringer. På et psykologisk plan nævner adskillige rapporter og artikler sammenhængen mellem Hikikomori og afersive, endda traumatiske, barndomsoplevelser. Det ser ud til, at mange af tilfældene oplevede social udstødelse som børn, ofte efter at have været ofre for mobning i skolen eller andre former for afvisning af jævnaldrende (4-6, 8, 10, 12, 15, 24, 25). En indadvendt personlighed, temperamentsfuld generthed og en ambivalent eller undgående tilknytningsstil kan også disponere for at udvikle Hikikomori (5, 20, 25).

På et familiært og miljømæssigt niveau kan der være en sammenhæng mellem fremkomsten af ​​lidelsen og dysfunktionel familiedynamik (4, 8, 10, 19, 26), forældrenes afvisning (25) eller overbeskyttelse (5), og forældre psykopatologi (13, 27). Dårlige akademiske præstationer, kombineret med høje forventninger og nogle gange efterfølgende skolevægring, synes også at være faktorer i udviklingen af Hikikomori (3-6).

Sociokulturelle forklaringer, herunder en nedbrydning af social samhørighed, urbanisering, teknologiske fremskridt, globalisering og nedadgående social mobilitet, kan også have en rolle i fremkomsten af Hikikomori (5, 8, 11, 16, 28, 29). Disse ændringer kan føre til disengagement eller dissociation fra samfundet hos disponerede individer som en psykisk reaktion på smertefulde følelser. Som sådan udgør tilstanden en del af et spektrum af sociale dissociative problemer, der spænder fra frigørelse fra konventionelle sociale roller (makeinu) til skolevægring (futoko) og i sidste ende fuldstændig social tilbagetrækning (Hikikomori).

Opfindelsen af ​​internettet og efterfølgende ændringer i den måde, mennesker interagerer med og i samfundet kan også være vigtige faktorer, der bidrager til Hikikomori (26). For eksempel kan en præference for onlinekommunikation spille en rolle i udviklingen af ​​social tilbagetrækning hos visse individer (26).

Differentialdiagnose af Hikikomori

Differentiering mellem Hikikomori og det tidlige stadie af andre psykiatriske lidelser kan være vanskeligt, da mange af symptomerne er uspecifikke og kan findes på tværs af forskellige tilstande (21, 30). Disse omfatter isolation, social forringelse, tab af drive, dysforisk stemning, søvnforstyrrelser og nedsat koncentration (21, 30, 31). Som tidligere nævnt, selv om overensstemmelse med psykiatrisk diagnose varierer afhængigt af undersøgelsesmetodologi og prøveudtagning, synes de få observationsstudier og nyere rapporter i litteraturen at være enige om en høj andel af sådanne diagnoser. Disse er oftest skizofreni, andre psykotiske lidelser og humør- eller angstlidelser, såsom svær depression og social fobi (2, 8, 9, 12, 13, 32). Andre har foreslået autismespektrumforstyrrelser, personlighedsforstyrrelser, såsom skizoide eller undgående lidelser, eller cannabismisbrug med et motivationssyndrom eller endda internetafhængighed (5, 8-10, 23). I de følgende afsnit, hikikomori vil blive sammenlignet med internetafhængighed og psykose.

Sammenligning mellem Hikikomori og internetafhængighed

lignende Hikikomori, Internetafhængighed er en ny psykiatrisk diagnose, og definitionen og de kliniske træk er stadig et spørgsmål om debat. Bord Table11 præsenterer foreslåede diagnostiske kriterier, der er blevet valideret i et stort udvalg af kinesiske deltagere (n = 405) (34).

 

Tabel 1

Diagnostiske kriterier for internetafhængighed (33).

Disse kriterier er stadig foreløbige, da intet større nosografisk system hidtil har overtaget dem. DSM-5 har introduceret en lignende diagnose, kaldet internetspilforstyrrelse, som en tilstand, der kræver yderligere undersøgelse. Spilleforstyrrelse deler de første seks af ovenstående kriterier, men tilføjer yderligere fire kriterier: fortsat brug på trods af, at patienten ved, at det er problematisk, lyve for familien om brug, brug af internet for at undslippe negativt humør og sociale/interpersonelle/erhvervsmæssige problemer pga. til lidelsen (35). Andre forskelle er, at der ikke er noget eksklusionskriterium i DSM-klassifikationen, varigheden er 12 måneder i stedet for 3 måneder, patienter skal opfylde fem kriterier for at modtage diagnosen, og endnu vigtigere er diagnosen begrænset til internetspil og ikke tage hensyn til andre internetaktiviteter.

Epidemiologien af ​​internetafhængighed er uklar, fordi kriterierne stadig diskuteres, befolkningsbaserede epidemiologiske undersøgelser er sjældne, og internetbrugen er steget voldsomt, siden den først blev beskrevet. Tao et al. (33) rapporterede en prævalens på mellem 1 og 14 %, med henvisning til undersøgelser udført i 2008 og 2009. Siden da har sociale medier brug (Instagram, Facebook, osv.) og YouTube er blevet udbredt og kunne have ført til yderligere stigning i problematisk internetbrug. Shek et al. (36) fandt en prævalens på 17-26.8 % hos unge i Hong Kong. Dette er langt mere end Hikikomori som anslås at påvirke 1-2% af befolkningen i Asien (se ovenfor). Det er svært at vide, hvad debutalderen er, da de fleste undersøgelser er blevet udført med unge eller unge voksne, og børn er nu udsat for internettet fra en meget ung alder. Problematisk brug kunne begynde før teenageårene. Altså i skarp kontrast til Hikikomori som har tendens til at forekomme senere i teenageårene i ung voksen alder [gennemsnitsalder for debut på 22.3 år i Ref. (9)]. En national undersøgelse i Korea viste, at unge drenge var mere tilbøjelige til at være afhængige end piger (3.6 versus 1.9%) (37), hvilket er i overensstemmelse med Hikikomori. I begge tilfælde ser de asiatiske lande ud til at være på forkant med forskningen.

Valget af begrebet "afhængighed" fremhæver en formodet sammenhæng mellem internetproblematisk brug og anden adfærdsafhængig afhængighed (såsom gambling) og stofafhængighed. Internetafhængige personer ville være tre gange mere tilbøjelige til at lide af alkoholmisbrug end ikke-afhængige (38). Brand og Laier (39) gennemgik eksisterende neuroimagery-undersøgelser om internetafhængighed og fandt et lignende mønster af nucleus accumbens/orbitofrontal cortex overstimulering end hos stofafhængige individer. Almindelige ætiologiske modeller for internetafhængighed er således inspireret af denne formodede lighed. I ref. (40), blev fire hovedmodeller uddraget fra litteraturen: læringsteorimodellen (positive og negative forstærkere), den kognitive adfærdsmodel, modellen med underskud af sociale færdigheder og hypotesen om belønning-mangel (Internettet ville levere stærkere stimuli end det virkelige liv, tiltrække mennesker, der har brug for mere intens stimuli). Intrapersonlige faktorer (f.eks. selvværd, følelsesmæssige vanskeligheder, impulskontrol osv.) er større risikofaktorer end interpersonelle (f.eks. social angst, problematiske jævnaldrende relationer, problemer med forældreforhold, familiefunktioner osv.) ifølge en stor og seneste meta-analyse (41). Det er blevet foreslået, at begge tilstande repræsenterer en dissociativ reaktion på smertefulde følelsesmæssige tilstande (33, 42). Mens forstærkning også kan spille en rolle i hikikomori, er interpersonelle faktorer blevet mere konsekvent rapporteret i hikikomori, som står i kontrast til resultaterne i internetafhængighed. Denne uoverensstemmelse kan forklares ved en empirisk forskel i de to entiteter eller kan være en epistemologisk artefakt som følge af a priori beskrivelse af hikikomori som en social sygdom i japansk litteratur. Ikke desto mindre synes den kendsgerning, at hikikomori gik forud for udbredt internetbrug med nogle årtier, at pege på en reel forskel mellem de to enheder. Så vidt forfatterne ved, er der aldrig lavet neurobilleder for at undersøge Hikikomori.

Hikikomori og internetafhængighed har en vis overlapning i deres foreslåede kriterier. De to deler mistet interesse for skole eller arbejde og vanskeligheder med interpersonelle forhold. En forskel mellem Hikikomori og internetafhængighed uanset definition ville være insisteren på tolerance og abstinenssymptomer i sidstnævnte og formodningen om, at funktionsnedsættelse stammer fra afhængighedsproblemet og ikke omvendt. De to syndromer overlapper helt sikkert i nogle tilfælde, såsom tab af interesse for andre aktiviteter, brug af internettet for at undslippe dysforisk stemning og funktionsnedsættelse (4, 18, 20). Op til 56 % af Hikikomori enkeltpersoner kan være i risiko for internetafhængighed og 9 % afhængige i Sydkorea (4). For eksempel rapporterede en sydkoreansk undersøgelse, at flere psykiatere diagnosticerede internetafhængighed i en case-vignet af en japansk patient med Hikikomori (23). I modsætning til tilfælde af afhængighed kan internettet faktisk være gavnligt for en hikikomoris livskvalitet ved at give ham en måde at møde mennesker med fælles interesser og lignende problemer (42). En sådan udvikling kunne derfor være et tegn på bedring og ikke en komplikation (eller komorbiditet). Som følge heraf bruger mange behandlingssteder internettet til at administrere Hikikomori fordi det ofte er den eneste acceptable måde for dem at interagere med sundhedspersonale (43). I tilfælde af internetafhængighed tyder kriterierne på, at adfærden er egostonisk og dermed fører til lidelse, hvilket ikke nødvendigvis er tilfældet for hikikomori, der kan se deres adfærd som en del af deres identitet (egosyntonisk).

Det er muligt i mange hikikomori-tilfælde at diagnosticere internetafhængighedsforstyrrelse som komorbid. Men som tidligere nævnt mange Hikikomori faktisk bruger internettet adaptivt til sociale interaktioner (20) da det sætter dem i stand til at identificere sig med andre i lignende situationer og dermed holde sig i nogen grad forbundet med omverdenen (43). Fra et pragmatisk synspunkt kunne spørgsmålet være, hvad en internetafhængighedsdiagnose tilføjer til håndteringen af ​​en Hikikomori. Det kan være nyttigt, hvis det giver patienter adgang til yderligere tjenester, men i betragtning af den mangelfulde forskning i behandling af internetafhængighed (44) og diagnosens nyhed, ville det være ret overraskende. Det ville da være klogt ikke at overpatologisere sådan adfærd afhængigt af konteksten, især med afskæringer, der stadig er omstridte og vilkårlige (45).

Hvis man tænker omvendt, virker det mindre sandsynligt, at en patient, der præsenterer sig for internetafhængighed uden for Asien, vil modtage en hikikomori-diagnose, fordi der er et element af selverklæret identitet i hikikomori, der ser ud til at være begrænset til dette kontinent. Ikke desto mindre kan tilføjelse af systemiske faktorer, der menes at være ansvarlige for hikikomori (familiekonflikter, social transformation, skam i forhold til opfattet svigt, osv.) gavne nogle internetafhængige patienter, for hvem disse faktorer synes at spille en stor rolle i deres afhængighed.

En anden vigtig udelukkelsesdiagnose er psykose, som kan være forbundet med begge Hikikomori (12) og internetafhængighed (46). Fuldstændig skizofreni indledes normalt af en fase af prodromet, som kan ligne Hikikomori (47, 48). Symptomer, der er fælles for begge tilstande, omfatter social isolation, forringelse af funktioner relateret til den sociale rolle, forringelse af hygiejne, tab af drive, angst, mistillid, irritabilitet, depressivt humør, søvnforstyrrelser og tab af koncentration (5, 10, 49). Af særlig relevans er ICD-10-undertypen af ​​simpel skizofreni (50), som hovedsageligt viser sig med negative symptomer og mærkelig adfærd uden vrangforestillinger eller hallucinationer (51), selvom denne diagnose er kontroversiel og er blevet droppet fra DSM-klassifikationen på grund af dårlig pålidelighed og manglende brug (51).

To aspekter kan hjælpe med at skelne mellem de to. For det første er adfærdsmærkelighed ikke nødvendigvis til stede i Hikikomori og for det andet en patient med Hikikomori oplever muligvis ikke andre negative symptomer ud over social isolation, såsom kognitive underskud. Som nævnt før er negative symptomer ikke specifikke for psykose og kan tyde på andre diagnoser såsom depression eller amotivationelt syndrom sekundært til cannabisbrug (52).

Sensorisk afsavn i Hikikomori som opholder sig i længere perioder på deres værelse ved hjælp af internettet kan også føre til en præsentation, der ligner psykose. Selvom i den generelle befolkning, kan 13.2-28.4 % af mennesker opleve psykotisk-lignende symptomer i deres liv (53, 54), viste en nylig rapport, at i en kohorte på 170 universitetsstuderende var psykotisk-lignende symptomer over en 2-måneders periode forbundet med problematisk internetbrug (46). Forfatterne hævdede, at internetbrug kunne være en stressfaktor, der afslører en sårbarhed, eller alternativt, at udsatte personer med interpersonelle underskud kunne bruge mere tid online for at møde mennesker (46, 55). Denne senere forklaring ligner det, der tidligere er blevet nævnt om Hikikomori og internetbrug (43). Også sensorisk afsavn har været forbundet med psykotiske symptomer i årtier selv hos typiske individer (56). Den sensoriske afsavn som følge af social tilbagetrækning kan øge psykotiske symptomer i Hikikomori også udvisker grænsen mellem de to diagnoser. I fravær af åbenlyse fuldstændige psykotiske symptomer, der tyder på en akut episode af psykose, kan ændring af miljøet (reduktion af sensorisk afsavn og internetbrug f.eks.) hjælpe med at skelne mellem Hikikomori, psykose og internetafhængighed. Den kronologiske udvikling af symptomer kan være et andet tegn på, hvilken tilstand der kom først og "udløste" den anden.

I den kliniske erfaring fra en af ​​forfatterne (Emmanuel Stip) oplever flere patienter på et tidspunkt en tydeligt psykotisk episode med et tema relateret til computere eller forvirring med hensyn til verden af ​​virtual reality-spil (57). Andre har obsessiv-kompulsive træk. Mange viser også intense negative symptomer på validerede psykiatriske skalaer såsom PANSS med en gennemsnitlig score på 60 på den negative subskala, som er resistente over for behandling (57). Eliminering af komorbide diagnoser er derfor af største vigtighed. Men ikke alle tilfælde er ledsaget af en anden psykisk lidelse, eller hvis en sygdom observeres, forklarer den komorbide diagnose ikke tilstrækkeligt den langvarige abstinens og sociale indeslutning (58).

Ledelse af Hikikomori

Konsultation har en tendens til at ske sent i løbet af Hikikomori, dels på grund af sygdommens karakter – den sociale tilbagetrækningsadfærd – og dels på grund af familiens modstand mod at tage fat på problemet på grund af skyld, skam, frygt, social stigmatisering og manglende viden. Det kan vise sig vanskeligt at nå ud med traditionelle behandlingsindstillinger, og behandlingen implicerer Hikikomori sager er ofte en af ​​de største barrierer for tilstrækkelig håndtering (4, 5, 10, 12, 13).

Der er tre brede typer af tjenesteudbydere til at hjælpe Hikikomori i Japan: (1) mentale sundhedscentre, der bruger psykologiske/kliniske tilgange; (2) lokalsamfund, der bruger ikke-kliniske eller psykosociale tilgange; og (3) en række andre omgivelser, der tilbyder alternativ behandling (f.eks. hesteassisteret terapi, fælles madlavning på en gård og online platforme) (19). Tjenester afhænger ofte af hvordan Hikikomori er defineret og forstået, men en omfattende ledelsesplan bør omfatte både kliniske og sociale behandlinger (19). Målet med ledelsen er at bryde deres fysiske isolation (det vil sige at trække dem ud af deres værelse eller andre omgivelser) og sociale isolation og derefter presse dem til at tage en aktiv rolle i samfundet, hvad enten det er at vende tilbage til skolen eller integrere arbejdsmarkedet (5).

I første omgang skal ledelse af Hikikomori indebærer en omfattende klinisk evaluering for at udelukke tilstedeværelsen af ​​psykiatrisk komorbiditet. Hvis en komorbiditet er til stede, bør relevante kliniske behandlinger tilbydes. Hospitalsindlæggelse kan være nødvendig i visse tilfælde af alvorlig funktionsnedsættelse, og passende farmakoterapi og/eller psykoterapi ved samtidige sygdomme, såsom skizofreni, depression og social fobi, kan være indiceret. Psykosociale og psykoterapeutiske interventioner kan også være nødvendige for gennemgribende udviklings- eller personlighedsforstyrrelser. Mange mangler imidlertid en sådan psykiatrisk diagnose og anses for at være "primær hikikomori." I disse tilfælde, eller i tilfælde hvor komorbid diagnose ikke er det største problem eller eneste årsag til funktionsnedsættelse, viser rådgivningstjenester, hjemmebesøgsprogrammer med korte psykoterapiinterventioner og familie- eller gruppeterapi mest lovende, selvom der er metodiske problemer med den tilgængelige evidens. (4, 5, 10, 12, 49). Psykodynamisk psykoterapi og nidoterapi, den systematiske manipulation af det fysiske og sociale miljø for at hjælpe med at opnå en bedre pasform for patienter, er også blevet brugt (14, 57, 59). Beviser om farmakoterapi er endnu mere sparsomme. Paroxetin blev med succes brugt til en patient med tvangslidelse, som trak sig tilbage til sit værelse i 10 år, men det er uklart, om dette er en ægte primær Hikikomori (10).

Behandlingen kan være langvarig, da fuldstændigt og vedvarende engagement i den terapeutiske proces er ualmindeligt, og kun et mindretal af tilfældene opnår fuld social deltagelse (4, 12, 13, 32).

Som helhed er evidens vedrørende behandling for det meste baseret på små caseserier eller caserapporter, med mangel på randomiserede kontrollerede forsøg (5). Det er nok sikkert at sige, at der skal gives klinisk behandling, hvis der er en psykiatrisk komorbiditet, men der er ingen grund til, at det skal være på udelukkelse af andre former for behandling, så længe de ikke forstyrrer hinanden. Brug af et eklektisk paradigme med både klinisk behandling (med dens dybdegående viden om psykiske sygdomme) og psykosociale behandlinger (med dens vægt på social reintegration, opsøgende og kulturel specificitet) kunne være gavnligt for Hikikomori med komorbiditet (19). Primær Hikikomori tilfælde ville sandsynligvis have størst gavn af psykosocial behandling, men en revurdering fra en kliniker efter nogen tid kunne sikre, at patienten stadig ikke viser tegn på psykiatriske symptomer.

Prognose

Igen afspejler dette den underliggende eller komorbide lidelse. En undersøgelse viste, at patienter med både social angst og Hikikomori havde en dårligere prognose end dem med social fobi alene, hvilket tyder på det Hikikomori var en ekstrem variant af førstnævnte.

Hvis en Hikikomori omsider genintegreres frivilligt i samfundet – ofte efter flere år – står han/hun over for et alvorligt problem: at indhente de tabte år med skolegang eller arbejde. Det gør det sværere at vende tilbage til samfundet. Resultaterne for personer med Hikikomori er meget værre, hvis de ikke søger hjælp, selvom deres familiemedlemmer er støttende (13).