Tyve års internetafhængighed ... Quo Vadis? (2016)

"En person, der aldrig lavede en fejl, prøvede aldrig noget nyt."

-Albert Einstein

BEGYNDELSEN

I 1995, da den New York-baserede psykiater Dr. Ivan Goldberg skrev en oprigtig men satirisk notat på online psykiatrisk opslagstavle PsyCom.net (ikke længere tilgængelig nu) at tage en grave på de stive diagnostiske kriterier for den nyligt frigivne 4^th udgave af Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) fra American Psychiatric Association (APA) ved at "skabe" en fiktiv lidelse kaldet Internet-afhængighedsforstyrrelse (IAD) og tilberede dens "diagnostiske kriterier" i henhold til DSM-stil for stofafhængighed, lidt vidste han, at han havde åbnet den ordsprogede Pandoras æske. [1] Han og hans opslagstavle blev oversvømmet med folk, der fortæller deres fortællinger om vejen om at "forblive fanget i nettet" og søge hjælp til deres tilstand. Dette var en betingelse, han ikke havde til hensigt at skabe (han selv troede ikke på, at der kunne være en sand "afhængighed" til internettet, men snarere overdreven eller patologisk brug), men der var det uanset navn du gav det!

I 1995 blev en klinisk psykologstudent, Kimberly Young, derefter i Rochester, USA, interesseret i de psykologiske faktorer bag computerbrug og uafhængigt opfattet af "vanedannende brug af internettet" som en patologisk tilstand.2] Det er interessant at høre om denne historie fra forfatteren selv 20 år senere: ”Internetafhængighed begyndte som et kæledyrsprojekt i en ung forskers etværelseslejlighed i Rochester, New York. Jeg var den unge forsker. Det var i 1995, og en ven af ​​min mand var tilsyneladende afhængig af AOL-chatrum, der brugte 40, 50 og 60 timer online på et tidspunkt, hvor det stadig var $ 2.95 / h at ringe til Internettet. Ikke alene led de økonomiske byrder, men også deres ægteskab endte med skilsmisse, da han mødte kvinder i online chatrum. ”[3] Resten, som de siger, er historie, med sin første illustrative sagsrapport offentliggjort i 1996, der er blevet citeret 755 gange, og hendes første endelige forskningsartikel med titlen "Internetafhængighed: Fremkaldelse af en ny klinisk lidelse", offentliggjort i 1998, at have været citeret en fænomenal 3144 gange som på december 15, 2015! [4]

I 1995, en klinisk psykolog Mark Griffiths, der arbejdede i Nottingham Trent University, Nottingham, Storbritannien, som havde været interesseret i forskning i spil, computerbrug og brug af forskellige maskiner eller teknologi af mennesker generelt i et par år på det tidspunkt, udgivet en artikel kaldet "teknologiske afhængigheder." [5] Det næste år, i 1996, publicerede han på Internet-afhængighed, begrebsmæssigt af ham som en del af den bredere terme teknologiforbrug. [6]

Dette var begyndelsen for 20 år siden. Som den freelance skribent Michael OReilly, der rapporterede i Canadian Medical Association Journal i 1996, (som selv, interessant nok, erklærede, at "han kan være i fare for at udvikle IAD") titlen sin artikel som "Internetafhængighed: En ny lidelse kommer ind i medicinen leksikon, ”hvor han nævnte Youngs stadig upublicerede forskning i internetafhængighed. [7] En PubMed-søgning på "Internet Addiction" peger virkelig på denne korte rapport som den allerførste artikel i PubMed om emnet.

ACCOLADES ...

Nu, i 2015 / 6, som i december 15, 2015, er der 1561 artikler citeret i PubMed på "Internet-afhængighed." Hvad mere interessant er et kig på accelerationshastigheden for publikationen. Mens der kun var tre artikler i 1996, var der 32 i 2005, 275 i 2014 og 296 (og stadig tæller) i 2015! Således var væksten i publikationerne ikke enormt imponerende i det første årti af sit liv, er internetafhængighed nu en robust ung voksen i sit årti med en stærk vækstspurt i det andet årti. Ikke mange "nye" vilkår kan prale af sådan vækst i bare 20 år i PubMed!

Som en side skal det bemærkes, at udtrykket "internetafhængighed" har mange konkurrerende deltagere; Nogle af de vigtige er patologisk internetbrug, problematisk internetbrug (PIU), tvangssikret internetbrug, internetbrugerforstyrrelse (IUD) og patologisk brug af elektroniske medier blandt andre. Patologisk internetbrug eller PIU er ofte et begunstiget udtryk i disse dage, men vi har fastgjort til det oprindelige udtryk, fordi det stadig er meget populært sikkert med de sociale medier, men også i medicinsk / psykologisk videnskabelig forskning, og især fordi vi ønskede at placere denne redaktionelle i et historisk perspektiv.

Hvilket slags artikler bliver der offentliggjort på internetmisbrug i løbet af det sidste årti eller deromkring? Dette er intet sted (og plads) til en omfattende gennemgang af emnet. Det er nok nok at sige, at der foruden individuelle forskningsartikler fra Amerika, Europa, Asien og Oceanien nu findes en række offentliggjorte fortællinger og endda nogle få systematiske anmeldelser om næsten alle aspekter af internetafhængighed, herunder dets koncept og historiske perspektiv , [8,9] diagnostiske kriterier, [10] epidemiologi, [11] psykosociale og neuropsykologiske aspekter, [12,13] neurobiologiske aspekter, [13,14,15,16,17] og forvaltning, både farmakologisk og ikke-farmakologisk. [18,19] Det ser ud til, at problemet i det mindste delvis er løst, og at vi har tilstrækkelig magt i vores vidensbase til at begribe, opdage, diagnosticere, karakterisere, behandle og prognosticere noget, der hedder internetafhængighed. Tyve år ... og vi er helt der.

Nå, ikke helt, endnu.

... OG BRICKBATS

Den første skød kom fra APA i deres offentligt publicerede 5^th udgave af DSM (DSM-5) udgivet i maj 2013.20] Selv om den meget efterlængte og meget hypede kategori af "adfærdsmæssige afhængighed" faktisk blev opbevaret i sin omformulerede kategori, "Substansrelaterede og vanedannende lidelser", var den eneste diagnostiske kategori, der blev holdt i sin endelige version under adfærdsmæssig afhængighed, gamblingforstyrrelse , som var en lidt tweaked version af det tidligere patologiske spil, der skiftede sin forældrehjem fra impulskontrolforstyrrelser i DSM-IV (der er ingen bred kategori af impulskontrolforstyrrelser mere i DSM-5) til vanedannende lidelser i DSM-5. På trods af tidlige spekulationer og forventninger fandt internetmisbrug ikke et hjem under adfærdsmæssig afhængighed. I stedet, og næsten som en trøstepræmie, er en særlig undertype af internetafhængighed, kaldet Internet Gaming Disorder, blevet underholdt i DSM-5, men kun som en foreløbig "betingelse for videre undersøgelse", som "kræver yderligere forskning, før de kan være betragtes som formelle forstyrrelser, "i afsnit III hedder Emerging Measures and Models.

Den anden jolt, og den anden vigtige fra et internationalt perspektiv, herunder Indien, kommer fra den kommende 11^th revision af den internationale klassificering af sygdomme (ICD-11) af Verdenssundhedsorganisationen (WHO). En nylig artikel fra WHO-arbejdsgruppen om klassificering af obsessive-kompulsive og beslægtede lidelser, under overvejelse om dette område som en "hovedkontrovers", konkluderede, at "på baggrund af de begrænsede nuværende data synes det derfor for tidligt at inkludere det i ICD-11. "[21]

På grund af denne stand er det meget nylig udgivne Beta Draft af hele ICD-11 (hvor psykiske og adfærdssygdomme er kodet som 07) knyttet til sin tidligere model af separate grupper for "lidelser som følge af stofbrug" (som pr. Definition , ingen omtale af adfærdsmæssige afhængighed, men kun stofrelaterede lidelser) og "impulskontrolforstyrrelser", som fortsætter med at huske patologisk gambling, men også har tilføjet "tvangsforstyrrelser for seksuel adfærd", en kæmper for adfærdsmæssige afhængighed under impulskontrolforstyrrelser . Internetafhængighed, i nogen af ​​dens avatarer, er intet i syne. [22] Dette er helt sikkert en stor skuffelse for advokaterne og championerne af adfærdsmæssig afhængighed, teknologisk afhængighed, herunder internetafhængighed. Endnu ikke at klassificere det som en vanedannende lidelse, ICD-11 Beta Draft nægter at anerkende internetafhængighed som en lidelse i første omgang!

Hvorfor er det sådan? Og hvad kan der gøres? I vores øjne er der en hierarkisk række spørgsmål, der skal besvares for at få fat på problemet. Hvert efterfølgende spørgsmål bygger på sin forgænger, under forudsætning af at spørgsmålet hierarkisk et trin ovenfor besvares bekræftende.

De fire kardinale spørgsmål

først og fremmest spørgsmål: Er internetafhængighed bedre begrebet som en "lidelse" eller som et kontinuum for normal opførsel (trods alt er internettet en vigtig del af hverdagen for en stor del af befolkningen over hele verden og støder stadigt - vi alle er internetafhængige " på samme måde er vi afhængige af så mange grundlæggende ting i livet)? Selvom det er meget diskuteret allerede, kan det enkle svar på dette spørgsmål lånes fra ICD-11 Working Group: "Hvor der er kontinuitet mellem normal og patologisk adfærd, kan tilknyttet svækkelse blive en afgørende determinant for, om adfærd er uorden. En yderligere vigtig overvejelse fra et folkesundhedsmæssigt perspektiv er, om der findes effektive behandlinger. "[21] Så meget som dokumenteret i litteraturen i de sidste 20-år, kan overdreven, ukontrolleret og ufleksibel brug af internettet i virkeligheden føre til alvorlig funktionshæmning hos nogle personer. Endvidere overveje definitionen af ​​en mental og adfærdsmæssig lidelse, som det fremgår af Beta-udkastet til ICD-11: "Psykiske og adfærdsmæssige lidelser er genkendelige og klinisk signifikante adfærdsmæssige eller psykologiske syndromer, der er forbundet med nød eller indblanding i personlige funktioner." [22] Mange (men ikke alle) tilfælde af internetafhængighed ville tilfredsstille denne definition. Som i mange andre psykiatriske lidelser, ville der være et stort "gråt område", men det viser kun, at der også er et "hvidt" ("normalt") og et "sort" (patologisk eller uordnet) område. Fra et folkesundhedsmæssigt perspektiv er dette et vigtigt spørgsmål på grund af dets politiske konsekvenser. Der er også nogle tegn på, at i det mindste ikke-farmakologiske interventioner (især kognitiv adfærdsterapi for internetafhængighed) kan være nyttige, selvom der er behov for meget mere forskning. Og det ville kun være muligt, når vi først og fremmest er enige om, at der faktisk kan være en lidelse, som vi søger behandling!

andet vigtigt spørgsmål vi spørger, forudsat at nogle tilfælde af denne overdrevne, ukontrollerede og ufleksible internetbrugsadfærd faktisk er en mental og adfærdsmæssig lidelse: Er dette mønster af adfærd en vanedannende sygdom? Der er faktisk tre delværdier af kritik eller spørgsmål i dette:

"Alkoholafhængighed er en forstyrrelse af reguleringen af ​​alkohol brug, der opstår som følge af gentagen eller kontinuerlig brug af alkohol. Karakteristiske træk er et stærkt drivkraft til brug alkohol, svækket evne til at kontrollere dens brug, og giver øget prioritet til alkohol brug over andre aktiviteter. Ofte udvikler individer tolerance og oplever tilbagetrækningssymptomer ved nedskæring eller standsning eller bruger alkohol til at forebygge eller lindre abstinenssymptomer. Brug af alkohol bliver i stigende grad et centralt fokus i personens liv og henviser andre interesser, aktiviteter og ansvar til periferien. Fortsættelse af alkohol brug på trods af negative konsekvenser er et fælles træk. "[22]

Lad os nu lave et lidt sjovt eksperiment. Prøv at erstatte ordet "alkohol" med "Internet" i denne definition og se, hvad der kommer ud af det!

Således tager vi på dette spørgsmål i øjeblikket (ganske vist ufuldstændigt og en, der kræver meget mere forskning for at bosætte sig), er det patologiske eller PIU efter en vis tærskel af sværhedsgrad og funktionshæmning kan begrebet som en vanedannende lidelse. Vi foreslår dog, at betingelsens navn ændres til "Internetbrugerforstyrrelse (IUD). "Dette udtryk bevarer de tre kardinalkarakteristika: For det første er det a sygdom; For det andet er det bekymret for en særlig kerneadfærd af ved brug af Internettet som et medium (uanset hvilket formål); og tredje, Internet) målet "objekt" (i en metaforisk forstand, ikke som et stof, men som et køretøj eller medium) til brug.

tredje spørgsmål, forudsat at de to ovenfor er blevet besvaret, er: Hvis PIU faktisk er bedst konceptualiseret som en vanedannende lidelse (dvs. IUD, som adfærdsmæssig afhængighed), hvad er personen afhængig af? Er det internettet som et medium, en af ​​de mange handlinger, der bruger internetens softwareprogrammer (f.eks. Online gambling, spil, social networking, relatering, se et bestemt indhold som pornografi eller videnskabelig litteratur søgning, køb osv.) , eller til en bestemt gadget af teknologi, der er vært for internettet (f.eks. smartphones, tabletter, bærbare computere eller stationære computere)? Mange forfattere hævder nu, at der er to forskellige former for lUD - en specifik (hvor den vanedannende adfærd hovedsageligt er fokuseret på en bestemt anvendelse af internettet) og en anden generaliseret (hvor der ikke er noget sådant fokus). [9,28] Nogle forskere har selv teoretiseret sig om de forskellige psykologiske og neurobiologiske veje i disse to subtyper. [13]

I den henseende vil vi gerne gentage, at det er det patologiske brug af internettet, der er den største bekymring for hånden, ikke hvilket specifikt formål det bruges til. Oftere bruger brugere af internettet (både "normal" og "patologisk") det til et smalt sæt af specifikke formål. Faktisk bruger normale brugere internettet til langt mere varierede formål, mens patologiske brugere har en tendens til at indsnævre deres fokus på specifikke aktiviteter (spil, spil, sex, chat, køb osv.) Med udelukkelse af andre. Dette minder om den "indsnævring af repertoar" -karakteristikken, der oprindeligt blev anvendt til et "afhængighedssyndrom" af Edwards og Gross. [29] Kun en håndfuld personer med IUD har ikke noget overordnet fokus; Men selv i dem er en tilsyneladende formålsløs surfing af internettet i sig en aktivitet, som dog "ubrugelig" i værdiladet mening kan være, er faktisk en brug af internettet!

Konceptualiseringen af ​​IUD fjerner således spørgsmålet om, hvorvidt man er afhængig af internettet som kilde til tilfredsstillende andre behov eller afhængige af internettet som et medium (eller til en gadget, der er vært for dette medium), så længe den brug af internettet er genstanden for den vanedannende adfærd. Denne opfattelse tyder på, at der er en LUD, med varieret undertyper or beregnere baseret på de specifikke anvendelser eller endog mangel på en bestemt (som kan betragtes som "ikke andetsteds specificeret" i den standardnosologiske tradition).

fjerde spørgsmål, forudsat at vi konceptualiserer IUD som et samlende koncept med forskellige "undertyper" baseret på specifikke applikationer på Internettet, er: Hvordan diagnosticeres en sådan tilstand? Der er en overflod af screening- og diagnostiske instrumenter (21 instrumenter som nævnt i reference 11) baseret på forfatternes egen teoretiske forståelse af emnet. Desværre giver disse instrumenter ofte meget forskellige skøn over internetafhængighed eller PIU, der spænder fra <1% til 27%. [11] Naturligvis spiller stikprøve natur og prøveudvælgelse også en vigtig rolle i forklaringen af ​​så store intervaller. Men i kombination med sådanne heterogene instrumenter undergraver sådanne figurer tilliden til begrebet og diagnosticering af tilstanden. Svaret på dette spørgsmål skal bygge på i det mindste delvis løsning af ovenstående spørgsmål.

INDIAN SCENE: EN SKETCHY VIEW

Der er en trickle af indisk forskning på dette område. Selvom den første offentliggjorte artikel blev offentliggjort for mere end et årti siden, [30] ikke mange offentliggjorte artikler er tilgængelige i peer-reviewed tidsskrifter. Det er uden for denne artikels anvendelsesområde og plads at kritisk gennemgå alle disse, men to karakteristika ses ofte: For det første er prøverne ofte selvvalgte eller brugervenlige prøver, der sandsynligvis hentes fra tilgængelige universitetsstuderende; for det andet en næsten eksklusiv brug af Youngs Internet Addiction Test.

Det er interessant at bemærke, at to indiske undersøgelser sammenlignede forekomsten af ​​internetafhængighed ved hjælp af to forskellige diagnostiske spørgeskemaer fra forskellige konstruktioner af internetafhængighed. En undersøgelse sammenlignede spørgsmål afledt af ICD-10 stofafhængighedskriterier med Youngs spørgeskema; ​​[31] en anden nylig sammenlignede en mere konservativ og valideret diagnostisk kriterier sat med sidstnævnte. [32] Begge studier fandt en stor forskel mellem prævalensstal for internetafhængighed som estimeret af forskellige instrumenter. Prævalensstallene varierede meget fra 1.2% til mere end 50%! Dette viser det vigtige punkt i det fjerde spørgsmål ovenfor.

Hvorfor er dette spørgsmål vigtigt for Indien? Indien er et land med hurtigt stigende internetforbindelse. Fra den 14. august 1995, da Videsh Sanchar Nigam Limited først lancerede Indiens første fulde internettjeneste til offentlig adgang, [33] Interessant, igen 20 år senere i september 2015 var der 350 millioner aktive internetbrugere, der blev drevet af den hurtige spredning af smartphones og andre internetaktiverede gadgets. [34] Faktisk er 2016 klar til at blive det næststørste internetbrugende land, der overhaler USA og kun er den eneste til Kina.34] Med dette forbløffende tal og væksthastighed vil selv et konservativt skøn over 5% -prævalensen af ​​PIU, IUD eller internetafhængighed, uanset navn, det kaldes, knytte antallet af patologiske internetbrugere til omkring 1.5-2 lakh. Dette er et tal at regne med!

Således er der et klinisk nytte- og folkesundhedsperspektiv på hele spørgsmålet om IUD, som nævnes som de primære vejledende principper for formulering af ICD-11.35] Med dette for øje, den nyligt offentliggjorte mængde retningslinjer for klinisk praksis om nyere og nye tilsætningsstoffer, en officiel offentliggørelse af det indiske psykiatriske samfund (IPS), udarbejdet af IPS Specials Section on Substance Use Disorders, afsat et helt afsnit om adfærdsmæssig afhængighed . [36] Nogle kan hævde, at det er en fejl at formulere retningslinjer for klinisk praksis om forhold, der indtil nu er nosologiske forældreløse eller i bedste fald nosologiske indvandrere.

GØR ALDRIG EN FEJL?

I 2008 betegnes en "Periscope" -serieartikel i den indiske journal of psychiatry, der i vid udstrækning og noget sarkastisk betegnes som "internetafhængighedsforstyrrelse: Fakta eller fad? Nosing i nosologi "konkluderede:

"Selv om tilstrækkelige forskningsdata i løbet af tiden kan validere IAD, synes det for øjeblikket at være en sygdomme. Sandt nok bidrager internettet til besvarelsen af ​​mange spørgsmål, men "internetafhængighed" hidrører nu flere spørgsmål, end der kan besvares. "[37]

Næsten et årti senere, med DSM-5 og en stadig voksende videnskabelig litteratur i hånden, er vi enige om anden sætning, men ikke længere med den første. Der er folk derude, der lider på grund af deres dysfunktionelle brug af internettet. De har brug for hjælp, og i det mindste nogle af dem kan blive hjulpet. Der er nok beviser til at foreslå, at internetafhængighed (eller hvad vi foretrækker at ringe til IUD, i overensstemmelse med stofbrugsforstyrrelser i DSM-5) kan ikke længere betragtes som en fad. Det er rigtigt, at der stadig er mange spørgsmål, der skal besvares, og det er naturens natur at besvare nogle få spørgsmål, samtidig med at man hæver mere. Vi er helt enige om, at vi skal forsvare mod den populistiske brug af udtrykket i modsætning til dens videnskabelige anvendelse og at forsvare sig mod opblåste ukorrekte estimater af tilstanden ved uformel brug af "diagnostiske" instrumenter af tvivlsomme psykometriske egenskaber. Dette er at vogte mod den ægte bekymring for medicinsk behandling, patologisering eller "mærkning" af enhver adfærd, der forfølges med lidenskab eller interesse som en medicinsk lidelse. Samtidig er det imidlertid at lade denne bekymring tilsidesætte vores pligt og ansvar for at diagnosticere og pleje dem, der faktisk har brug for det, ligesom at smide babyen ud med badevandet. I denne vanskelige proces er der bundet til at være nogle fejl på den måde eller den måde, før vi kan finde den rette balance mellem følsomhed og specificitet. Derfor er vi nødt til at minde os om det berømte ordsprog, der tilskrives Albert Einstein citeret i begyndelsen.

To år på og ...QUO VADIS?

Der er intet i sig selv noget nyt, som vi foreslår her - hvert af de "kardinal" -spørgsmål, der er stillet ovenfor, er blevet stillet, dokumenteret og omfattende debatteret med varierende resultater, ofte afhængigt af den søgende perspektiv. De detaljerede drøftelser om disse spørgsmål vil kræve en række kritiske gennemgange. Hvad vi havde til hensigt at gøre i stedet for var at arrangere nøglespørgsmålene på en hierarkisk måde, fremhæve de relevante kontroverser og gøre vores standpunkt, men det kan være forkert eller kontroversielt med den klare ansvarsfraskrivelse, som vi med glæde ville acceptere at være gennemprøvet forkert. Formålet er at skabe yderligere interesse i dette vigtige område, at lægge en slags køreplan og spørge det berømte spørgsmål, at St. Peters spurgte den opstandne Jesus: Quo Vadis, Domine?

REFERENCER