Mänguhäirete kaasamine ICD-11i: vajadus seda teha kliinilisest ja rahvatervise seisukohast Kommentaar: nõrk teaduslik alus mänguhäire jaoks: olgem vea ettevaatlikult (van Rooij et al., 2018)

Miks on teadlastel samade andmete tõlgendamine erinev?

Miks on kliinilistel ja rahvatervise kaalutlustel põhinevad argumendid nii olulised?

Paljudes maailma riikides elavad üksikisikud ravi saamiseks, kuna nad kannatavad funktsionaalse kahjustuse all, mis on seotud GD sümptomitega. Paljudes riikides puuduvad kas probleemsete mängudega inimestele mõeldud tervishoiuteenused või teenused, mis on napid ja lõhestatud, samas kui nendes riikides, kus teenused on loodud, nõudlus ilmselt kasvab, mis annab tunnistust rahuldamata vajadusest. Mitmes riigis on raviasutuste ja ravitavate inimeste arv märkimisväärselt suurenenud. Näiteks suurenes Internetiga seotud häirete, sealhulgas GD-ga seotud spetsialiseeritud teenuste arv Saksamaal 2008-ist neljakordseks (2015) (Petersen, Hanke, Bieber, Mühleck ja Batra, 2017). Šveitsis on sõltuvushäiretele spetsialiseerunud asutustel olnud üha suurem nõudlus GD nõustamise ja ravi järele. See on muutunud peaaegu poolte nende teenuste peamiseks tegevusalaks ja 87% küsitletutega asutustest leidis sellekohase koolituse vajaduse (Koputab, Sager ja Perissinotto, 2018). Šveitsis registreeris Genfi ülikoolihaigla, et hasartmängudega seotud terviseprobleemid on viimase 5 aasta jooksul kahekordistunud (Genfi ülikoolihaiglate avaldamata andmed). Hongkongis suurenes liigse mängimisega seotud abi otsimise juhtumite arv 60-is üle 2016%, võrreldes 2015-iga (avaldamata andmed Tung Wahi haiglate grupi sõltuvuse ennetamise ja ravi integreeritud keskuse kohta). Paljudel GD juhtudest ilmnesid emotsionaalse kontrolli, enesehoolduse, sotsiaalse suhtluse, keskendumisvõime ning kooliskäimise ja õpitulemuste häirete sümptomid.

GD diagnoosi kasutuselevõtt võib eeldada, et see vastab sellele rahuldamata vajadusele ja viib uute kliiniliste teenuste loomiseni, mis pakuvad probleemse mängurluse all kannatavatele inimestele ühtset ravi paljudes maailma riikides. GD lisamine ICD-11-sse, nagu ka kõigi muude häirete ja haiguste puhul, võimaldab tervishoiutöötajaid korralikult koolitada ja omavahel suhelda, hõlbustab ennetustegevust ja varajase sekkumise tegevusi, edendab uuringuid ja jälgimist ning toetab ravi arendamist ja rahastamist. Need olulised punktid on van Rooij jt suures osas tähelepanuta jäetud. (2018) ja teised, kes on GD kontseptsiooni vastu. Pigem väidavad need teadlased, et diagnoosimine pole vajalik ja abi võiks osutada spetsialiseeritud kliinikutes ja teenustes “... analoogne muude vaimse tervise probleemidega seotud teenustega, mis ei ole seotud konkreetse diagnoosiga, nagu näiteks teenused seksuaalse vägivalla ohvritele või leinavad"(van Rooij jt, 2018, lk. 3). See seisukoht ei põhine kliinilisel reaalsusel; ülalkirjeldatud teenuseid osutatakse ootamatute ohtlike elujuhtumite ja õigeaegse sekkumise vajaduse tõttu turvalises ja toetavas keskkonnas, mitte seetõttu, et diagnoosimine oleks ebavajalik või puudub.

Teine oluline kaalutlus on sekkumised. GD ravi ja ennetamise alane kirjandus on alles väljatöötamisel. Ehkki süstemaatilisi ülevaateid (King jt, 2017; Zajac, Ginley, Chang ja Petry, 2017) rõhutada sekkumisuuringute vähesust ja piiranguid olemasolevates, terves maailmas on palju ravikliinikuid, teenuseid otsivad tuhanded patsiendid. GD kaasamise vastuseis RHK-11-is takistab tõhusalt inimeste juurdepääsu ravile ja võib aidata kaasa haigusseisundi tõhusate sekkumiste väljatöötamise edasilükkamisele.

Väide, et mängimine on lihtsalt teiste psüühikahäiretega (nt tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häire, depressioon või ärevus) toimetulek ja et see pole omaette häire, on veel üks vastandlik argument, mis väidab puudust kliinilise ekspertiisi. See on selles arutelus laialt levinud (nt Müller & Wölfling, 2017) ja vaimse tervise valdkonna laiemates distsipliinides on kaasnev haigestumus sagedamini reegel kui erand. Kliiniliselt võib mõnedel patsientidel ülemäärane mängimine olla kaasasündinud haigusseisundiga toimetuleku viis ja areneda GD-ks (Griffiths, 2017). See on võrreldav ainetega seotud häiretega ja ajalooliselt on sarnaseid argumente esitatud ka enne aegu, mil aine tarvitamise häireid peeti iseseisvateks psühhiaatrilisteks seisunditeks. Märkimist väärib see, et see oli alles 1980-i kolmandas väljaandes Diagnostiline ja statistiline käsiraamat vaimsete häirete (DSM-III), et ainete tarvitamise häireid peeti DSM-is iseseisvateks, mitte sekundaarseteks seisunditeks muude häirete tõttu (Robinson ja Adinoff, 2016). Kliinilisest küljest võib liigne joomine leevendada depressiooni või posttraumaatilise stressihäire (PTSD) sümptomeid ja selline joomine võib areneda alkoholisõltuvuseni (Cooper, Russell, Skinner, Frone ja Mudar, 1992). Muidugi peaks depressiooni või PTSD ravi olema selliste patsientide terapeutiline eesmärk. Kuid ka alkoholitarbimise häirete ravi on ülioluline, kuna see häire võib olla patsiendi funktsionaalse kahjustuse põhjustaja ja selle ravi võib olla kaasuvate haiguste tõhusa ravi eeltingimus. Veelgi enam, on näidatud, et alkoholisõltuvuse vähenemine oli vähendanud depressiivseid sümptomeid (Brennan, SooHoo, Lemke ja Schutte, 2016).

Nendes näidetes käsitletud raviga seotud kaalutlused kehtivad ka mängudega seotud probleemide korral. Nagu näitas hiljutine uuring, olid noored täiskasvanud, kes olid stressis ja kasutasid toimetuleku strateegiana mänge, suurenenud GD sümptomid võrreldes teiste negatiivseid toimetulekustrateegiaid kasutavate täiskasvanutega (Plante, Gentile, Groves, Modlin ja Blanco-Herrera, ajakirjanduses). Sekkumisi arvestades leitakse sageli GD esmajärjekorras ülekaalukas vajadus. GD-ga inimene võib-olla ei suuda ette võtta vajalikke ja igapäevaseid tegevusi. See on sageli seotud kahjulike tervisemõjudega ja märkimisväärse halvenemisega kooli või töö tulemuslikkuses. Lisaks näitavad uuringud, et liigne mängimine on seotud aju struktuuri muutustega, mis on seotud aju halli ja valgeaine mahu vähenemisega (Weinstein, 2017). Lisaks on see seotud dopaminergilise puudulikkusega, mis muudab sellised isikud haavatavaks relapsi korral (Weinstein, Livny ja Weizman, 2017) ja eriti noorukitel (Weinstein, 2017). Kõiki neid argumente arvesse võttes tuleb GD-d käsitleda prioriteedina. See ei tähenda, et kaasuvate psüühikahäiretega, nagu ADHD või depressioon, ei tuleks hilisematel ajahetkedel käsitleda ega kaasata.

Miks on mittekliinilised argumendid selle arutelu laiemas kontekstis potentsiaalselt kahjulikud?

Aarseth jt (2017) kommentaarid on ajendanud paljusid vastuväiteid, kuid need on van Rooij et al. (2018). Näib, et selles arutelus ei jõuta kokkuleppele ja see ei pruugi olla vajalik. Siiski on oluline märkida, et GD lisamata jätmisel ICD-11 võib olla mitmeid negatiivseid tagajärgi. Nagu juba mainitud, võib see mõjutada mitte ainult tervishoiutöötajate valmisolekut neid seisundeid ennetada, tuvastada ja hallata, vaid ka juurdepääsu ravile. Ravikindlustusseltsid ja muud ravi rahastajad võivad vastu võtta mittekliiniliste teadlaste tõstatatud argumendid (nt „mängimine on tavaline elustiiliga seotud tegevus”); nii et ravi vajajad ja piiratud rahalised vahendid ei saa professionaalset abi. Lisaks võib ravikindlustusseltside puudulik katvus viia selleni, et arstid ei arenda mänguprobleemidega inimeste abistamise asjatundlikkust, vaid otsustavad tegeleda muude tervishoiuteenuste osutamise valdkondadega, mis on kergemini hüvitatavad.

Muret valmistab hiljutine avaldus, mille kohaselt GD-le vastutas Ameerika psühholoogilise ühingu meediapsühholoogia ja -tehnoloogia seltsiga seotud osakonna 46 häälteenamus (2018) võib olla hasartmängutööstuse mall, et vaidlustada GD lisamist ICD-11-sse. See väide ja van Rooij et al. (2018) võiks õhutada hasartmängude tööstust, mis võib vähendada kliinilisi ja rahvatervise vajadusi. Tagantjärele on tubakatööstus (nagu näitasid USA kohtuprotsessid) näide sellest, mil määral võivad sellised vaatenurgad tasakaalustada nende olukorda, kes väidavad kannatanud patsientide vajadusi.

Järeldused

Nagu kõigi muude haiguste ja tervisehäirete puhul meditsiinis ja psühholoogias, tuleb ka GD ICD-11i kandmise otsust põhjendada kliiniliste tõendite ja rahvatervise vajadustega. Tõendite hoolikas uurimine on tõepoolest rahvatervise organisatsioonide, näiteks WHO ülesanne. Ehkki arutelude stimuleerimiseks on kasulikud muud mittekliinilistel argumentidel põhinevad vaatenurgad, on lõppkokkuvõttes oluline kaaluda, millised eksperditeadmised on antud küsimuses kõige kasulikumad ja asjakohasemad. Muud käesolevas dokumendis tsiteeritud kommentaarid on käsitlenud mõnda kriitikat teaduslikel alustel; selles kommentaaris oleme rõhutanud kliiniliste ja rahvatervise probleemidega seotud argumente, mis kajastavad RHK olemust. Need argumendid toetavad kliinilise ja rahvatervisega seotud nomenklatuuri vajadust, sealhulgas selgeid diagnoose, mis hõlbustavad sobivat ja taskukohast ravi ja ennetamist. RHK on “… Alus tervishoiutrendide ja statistika tuvastamisele kogu maailmas. See on rahvusvaheline standard haiguste ja terviseseisundite määratlemiseks ja neist teatamiseks. See võimaldab maailmal võrrelda ja jagada terviseteavet ühise keele abil. RHK määratleb haiguste, häirete, vigastuste ja muude sellega seotud terviseseisundite universumi. Need üksused loetletakse terviklikult, nii et kõik oleks kaetud"(WHO, 2018b). Ülemaailmne ravinõudlus ja GD-ga kogenud inimeste märkimisväärsed stressid, funktsioonihäired ja kannatused põhjustavad GD kiireloomulise ja õigeaegse lisamise vajadust RHK-11-i. Kutsume kliinikuid, rahvatervise spetsialiste ja teadlasi üles kaaluma neid argumente selles olulises arutelus ning kaaluma vastavaid tagajärgi ja olulisi tagajärgi kannatanud inimeste heaolule.

Autorite panus

Huvide konflikt