Naltreksooniga ravitud kompulsiivne seksuaalkäitumine ja alkoholitarbimise häired: juhtumiaruanne ja kirjanduse ülevaade (2022)

Kliiniliste ja epidemioloogiliste tõendite põhjal kirjeldatakse hüperseksuaalset käitumist ja häireid kui seksuaalse iha ja aktiivsuse mitteparafiilset liialdust, millel on impulsiivsus ja millega kaasneb kliiniliselt oluline isiklik distress ning sotsiaalne ja meditsiiniline haigestumus. Hinnanguline levimus üldpopulatsioonis on 3-6%. Probleemsete käitumisviiside hulka kuuluvad liigne masturbeerimine, küberseks, pornograafia seks, seksuaalkäitumine täiskasvanute nõusolekul, telefoniseks, striptiisiklubi külastamine ja muud [1,2]. Varem, 1991. aastal, Coleman et al. kirjeldas kompulsiivset seksuaalkäitumist (CSB) kui laia valikut parafiilseid ja mitteparafiilseid sümptomeid. Parafiilne CSB hõlmab ebatavalist seksuaalkäitumist, mille puhul esineb häire seksuaalse rahulduse objektis või seksuaalse rahulduse väljendamises. Teisest küljest hõlmab mitteparafiilne CSB tavapärast seksuaalkäitumist, mis on muutunud ülemääraseks või kontrollimatuks [3]. Selle käitumise väga negatiivsete tagajärgede tõttu isiklikus, pere- ja ühiskondlikus elus; Üliolulised on asjakohased sõeluuringuvahendid, hindamine ja diagnoosimine, samuti sobiva mudeli väljatöötamine seksuaalsõltuvuse või CSB raviks.

Seksuaalse sõltuvuse etioloogia on mitmefaktoriline ja siiani teadmata; Rosenberg et al. pakkus välja, et dopamiini tase on kompulsiivse seksuaalkäitumise aluseks [4]. Teised võimalikud hüperseksuaalse käitumisega seotud põhjuslikud või soodustavad tegurid hõlmavad epigeneetilisi muutusi, düsreguleeritud hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste telge, seksuaalset kuritarvitamist või muid traumeerivaid kogemusi, nagu psühholoogiline väärkohtlemine. CSB võib olla ka muude häirete, peamiselt neuropsühhiaatriliste ja psühhiaatriliste häirete ilming [5]. Selle valdkonna arstid soovitavad mitmekülgseid ravimeetodeid, sealhulgas erinevat tüüpi psühhoteraapiat ja psühhofarmakoloogilist ravi. Kasutatud on mitmeid farmakoloogilisi sekkumisi (nt naltreksoon, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d), tsitalopraam, klomipramiin, nefasodoon, leuproliidatsetaat, valproehape) ja neist on teatatud mitmes juhtumiaruandes [6]. Naltreksoon on opiaatide antagonist, mis on algselt heaks kiidetud opiaatide tarvitamise häire (1960. aastatel) ja hiljem alkoholitarbimise häire raviks (1994. aastal) [7]. Hiljuti on näidatud, et naltreksooni kasutamine märgistuseväline kasutamine vähendab seksuaalse sõltuvuse, hüperseksuaalse käitumise või CSB ja häirete sümptomeid, nagu ilmneb mitmetest juhtumiaruannetest, juhtumite seeriatest ja avatud uuringutest. [8,9,10,11,12]. See juhtumiaruanne sisaldab üksikasjalikku kirjanduse ülevaadet, mis on seotud seksuaalsõltuvusega või CSB-ga ja ravistrateegiatega. Autorid uurivad ka naltreksooni terapeutilist vastust või tulemust seksuaalsõltuvusele või CSB-le, tuginedes kirjanduses olemasolevatele tõenditele.

Tutvustame juhtumit 53-aastasest mehest, kellel on ulatuslik alkoholi tarvitamise ajalugu, alkoholi võõrutushood ja deliirium tremens ning kes on läbi elanud psühhosotsiaalseid stressoreid, sealhulgas umbes kuu aega tagasi lahkunud isa, ebakindlust töökohal ja halba sotsiaalset seisundit. toetus, mida esitatakse alkoholimürgistuse kontekstis depressiooni ja enesetapumõtetega. Patsient teatas, et joob iga päev "rohket", sealhulgas "silmade avamist" hommikul. Hindamise ajal loobus patsient aktiivselt alkoholist, kõrgenenud kliinilise instituudi võõrutushinnangu (CIWA) skoor oli 16. Tema vere alkoholisisaldus oli 330. Patsient teatas ka unetusest, halvast isust ja liigsest murest, kuid eitas praegust anhedooniat ja kaotust. energia, halb keskendumisvõime ja lootusetuse tunne. Patsient eitas praegust enesetapu/tapmise mõtteid/kavatsust/plaani. Psühhoosi ja maania sümptomeid ei teatatud ega täheldatud. 

Patsient oli eelmisel aastal haiglaravil alkoholi võõrutushoo ja deliiriumivärina episoodi tõttu. Varasemat psühhiaatrilist haiglaravi, ravimiuuringut ja ambulatoorset ravi ei olnud varem olnud. Patsient teatas anamneesis depressiivsetest sümptomitest, nagu kurb meeleolu, nõrk energia ja keskendumisvõime ning anhedoonia. Patsient teatas ka anamneesis ülemäärase mure ja väsimuse ärevussümptomid. Ta eitas keelatud uimastite kasutamist.

Depressiooni ja alkoholitarbimise häirete raviks alustati patsiendile antidepressandi sertraliini ja naltreksooni 50 mg päevas. Üllataval kombel teatas patsient, et tal oli umbes kaks aastat olnud ebatavaline seksuaaltung, mida oli raske kontrollida. Tema CSB-d iseloomustas liigne pornograafia kasutamine ja kompulsiivne masturbatsioon, mis põhjustas teatud määral funktsionaalseid häireid tema igapäeva- ja ühiskondlikus elus. Pärast kuu aega naltreksooni 50 mg päevas manustamist täheldas ta, et pornograafia ja kompulsiivse masturbatsiooni kasutamise tõttu vähenes ta oluliselt. See parandas ka tema igapäevast toimimist. Patsiendil jätkati ravi ja ta teatas seksuaaltungi või CSB püsivast paranemisest.

Diagnoositud CSB ametlikke kriteeriume ei ole veel kehtestatud, seda peamiselt uuringute puudumise ja haigusseisundi heterogeense esituse tõttu. Mõnel patsiendil on sõltuvushäirega sarnased kliinilised tunnused, mõnel on impulsikontrolli häire elemente ja teised käituvad viisil, mis sarnaneb obsessiiv-kompulsiivse häirega. [7]. Lisaks esineb CSB paljude psühhiaatriliste häirete (nt maniakaalsed episoodid, depressiivne häire, ainete tarvitamise häire, piiripealne isiksusehäire) ja neuropsühhiaatriliste häirete (nt otsmiku- ja oimusagara kahjustus, dementsus) sümptom ning on seotud teatud ravimite kasutamisega. (nt L-dopa Parkinsoni tõve raviks) ja ebaseaduslikud uimastid, nagu metamfetamiin. Sageli ei vasta nende seisunditega seotud CSB ICD-11-s kirjeldatud suremuse ja haigestumuse (versioon 04/2019) kriteeriumidele.

ICD-11 diagnostilised juhised CSBD jaoks [11,5].

"Kompulsiivset seksuaalkäitumise häiret iseloomustab suutmatus kontrollida intensiivseid korduvaid seksuaalimpulsse või tungisid, mille tulemuseks on korduv seksuaalkäitumine. Sümptomiteks võivad olla korduvad seksuaalsed tegevused, mis muutuvad inimese elu keskmeks kuni tervise ja isikliku hoolitsuse või muude huvide, tegevuste ja kohustuste tähelepanuta jätmiseni; arvukad ebaõnnestunud jõupingutused korduva seksuaalkäitumise oluliseks vähendamiseks ja korduva seksuaalkäitumise jätkumine vaatamata ebasoodsatele tagajärgedele või sellest vähesest või üldse mitte rahuldust pakkuvast. Intensiivsete seksuaalsete impulsside või tungide kontrollimatus ja sellest tulenev korduv seksuaalkäitumine avaldub pikema aja jooksul (nt 6 kuud või kauem) ning põhjustab märkimisväärset stressi või märkimisväärset kahjustust isiklikus, perekondlikus, sotsiaalses, hariduslikus, tööalased või muud olulised tegevusvaldkonnad. Häda, mis on täielikult seotud moraalsete hinnangute ja seksuaalsete impulsside, tungide või käitumise taunimisega, ei ole selle nõude täitmiseks piisav.

Samuti ei tohiks kaaluda CSBD diagnoosimist, kui CSB on selliste häirete sümptom [5]. Lisaks on CSBD tuvastamine väljakutse selle tundliku ja isikliku olemuse tõttu. Kui patsient ei pöördu selle seisundi raviks, ei soovi ta seda arutada [13]. Käesoleval juhul oli CSB seotud alkoholitarbimise häirega (AUD) ja ei vastanud CSBD kriteeriumidele.

Üha enam on tehtud uuringuid selle seisundi bioloogiliste, psühholoogiliste ja sotsiaalsete tegurite kohta. Paljud teadlased selgitavad mitmesugustest käitumistest, kogemustest või kunstlikest ainetest tulenevate meeldivate reaktsioonide neurobioloogiat, mis hõlmab peamiselt dopamiinergiliste radade aktiveerimist opiaadiretseptorite stimuleerimise kaudu. Opiaadiretseptorite loomulik või kunstlik stimulatsioon tõstab dopamiini taset dopamiiniradade pärssimise vähenemise kaudu, mis tekitab naudingu tunde [14]. Dopamiiniradade pidev aktiveerimine viib dopamiini alareguleerimiseni, mille tulemuseks arvatakse olevat sõltuvushäirete korral täheldatav isu [7]. Ebanormaalset dopamiini taset on pakutud ülemäärase seksuaalkäitumise põhjuseks või soodustavaks teguriks [4]. Dopamiinil on neurobioloogias oluline roll, mõned dopamiini funktsioonid hõlmavad liikumist, mälu, naudingut, käitumist, tunnetust, meeleolu, und, seksuaalset erutust ja prolaktiini reguleerimist. [7]. Samuti on mõned uuringud viitanud negatiivse tugevdamise (ärevuse vähendamine) ja positiivse tugevdamise (rahuldamine erutuse ja orgasmi kaudu) koostoimele, mis võib olla seotud erinevate neurotransmitterite (nt dopamiinergiliste ja serotonergiliste süsteemide) tasakaalustamatusega. [5].

Jokinen jt 2017 näitasid, et epigeneetilised muutused kortikotropiini vabastava hormooni geenipiirkonnas olid seotud hüperseksuaalse käitumisega [15]. Eraldi uuring näitas, et hüperseksuaalse häirega meestel oli hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste telg reguleerimata. See reguleerimise rikkumine võib vastata seksuaalsele kuritarvitamisele või traumaatilisele kogemusele, nagu psühholoogiline väärkohtlemine [5]. CSB psühholoogilised korrelaadid on kiindumusprobleemid ja neid võib seostada traumeerivate kogemustega [16]. Mõnedel inimestel kasutatakse seksuaalsust eneseravimise ja negatiivsete emotsioonidega, näiteks depressiooniga, toimetuleku strateegiana [17]. Negatiivne suhtumine seksuaalsusesse ja pornograafia tarbimisse on seotud sotsiaalsete teguritega. Digitaalne meedia ja sellega seotud pornograafia kättesaadavus, aga ka sellised tegurid nagu religioossus ja pornograafia kasutamise moraalne taunimine mõjutavad ka CSBD arengut ühiskondlikul tasandil [5].

Patrick Carles töötas 1991. aastal välja sõeluuringuriistad või mõõtmised, et tuvastada isik, kellel on oht CSB tekkeks. See seksuaalsõltuvuse skriiningtest on 25 punktist koosnev sümptomite kontroll-loend, mille puhul ise teatatakse. Sõeluuringud võivad tuvastada riskikäitumist, mis nõuab täiendavat kliinilist uurimist [18]. Hiljem pakkus Kafka välja käitumusliku sõeluuringu (st Total Sexual Outlet), mille käigus seitse seksuaalset orgasmi nädalas, olenemata nende saavutamise viisist, võivad olla ohus CSB tekkeks ja vajada täiendavat kliinilist uurimist. [13]. CSB ja CSBD instrumendi mõõtmise osas on tehtud mitmeid arendusi. Enim uuritud hüperseksuaalsete häirete enesehinnangu mõõtmised on hüperseksuaalse sõeluuringu inventuur, hüperseksuaalse käitumise loend (HBI-19), seksuaalse kompulsiivsuse skaala, seksuaalsõltuvuse sõeltest, seksuaalse sõltuvuse sõeluuringu läbivaadatud test ja kompulsiivne seksuaalsus. Inventuur. Üks enesehindamisskaala on põhjalikuks hindamiseks kombineeritud RHK-11 kriteeriumide välishinnanguga [5,19,20,21]. 

Igal CSB-ga patsiendil peaks olema individuaalne ja multimodaalne terapeutiline lähenemine, mis hõlmab nii spetsiifilist psühhoteraapiat kui ka farmakoteraapiat [5]. Individuaalne psühhoteraapia on erinev, kuid kõige levinumad lähenemisviisid on kognitiivne käitumisteraapia (CBT) ja psühhodünaamiline psühhoteraapia. CBT keskendub CSB-des vallandajate tuvastamisele ja seksuaalkäitumise kognitiivsete moonutuste ümberkujundamisele ning rõhutab retsidiivide ennetamist. CSB psühhodünaamiline psühhoteraapia uurib põhilisi konflikte, mis põhjustavad düsfunktsionaalset seksuaalkäitumist. Abiks on ka pereteraapia ja paariteraapia [13]. CSBD terapeutilised lähenemisviisid võivad põhineda erinevatel mudelitel, nagu kahepoolse kontrolli mudel ja seksuaalse pöördepunkti mudel. Nende CSBD integreeritud mudelite eesmärk on luua paindlikum tasakaal seksuaalse pärssimise ja erutuse vahel. Seda tasakaalu saab saavutada seksuaalse enesekontrolli parandamisega. CSBD psühhoteraapia hõlmab CBT-d ning aktsepteerimis- ja pühendumisteraapiat (ACT) ning farmakoteraapia hõlmab SSRI-sid, nagu estsitalopraami ja paroksetiini, naltreksooni ja testosterooni taset langetavaid aineid. [5]. 

Tuginedes avaldatud kirjandusele naltreksooni kasutamise kohta (off-label) CSB, CSBD ja dopamiini asendusravist põhjustatud seksuaalsõltuvuse ravis, saavutatakse täielik kontroll seksuaaltungi üle annusevahemikus 100–150 mg päevas. Naltreksooni kasutatakse pärast normaalsete maksa- ja neerufunktsiooni testide määramist. Grant et al. (2001) avaldas juhtumi aruande 58-aastasest kleptomaania ja CSB-ga mehest, kes ei reageerinud fluoksetiinile, käitumuslikule ravile ja psühhoteraapiale ning saavutas remissiooni suurte naltreksooni annustega (150 mg päevas). Nende tulemust toetasid veelgi katkestamine ja uuesti väljakutsumine [10]. Raymond et al. (2002) teatasid kahest juhtumist, 42-aastasel naisel, kellel oli suur depressioon ja CSB, ärevuse sümptomid ja depressioon paranesid 60 mg fluoksetiiniga päevas, kuid see ei vähendanud CSB sümptomeid. Naltreksoon 50 mg/päevas vähendas algselt CSB sümptomeid ja tal oli seksuaaltung leevendunud ning teda kutsuti üles kasutama kokaiini koos naltreksooniga 100 mg/päevas. Teisel juhul raviti 62-aastast meest, kellel oli 20-aastane vahelduv CSB ja fluoksetiini, tsitalopraami, bupropiooni ja buspirooni katsed ebaõnnestunud, edukalt naltreksooniga 100 mg päevas. [8]. Rayback et al. (2004) uurisid naltreksooni efektiivsust teismeliste seksuaalkurjategijate puhul. Enamik osalejaid teatas, et annuste 100–200 mg/kg vahel on vähenenud erutus, masturbatsioon, seksuaalsed fantaasiad ja suurenenud kontroll seksuaaltungi üle. [22]. Bostwick et al. (2008) teatasid juhtumist 24-aastase mehega, kellel tekkis internetisõltuvus ja kes saavutas täieliku kontrolli oma impulsside üle, kui naltreksooni annust tiitriti kuni 150 mg-ni päevas. Hiljem vähendas patsient annust järk-järgult ja naltreksooni 50 mg päevas oli stabiilne. Ta sai SSRI-d ning oli proovinud ka grupi- ja individuaalset psühhoteraapiat, anonüümseid seksuaalsõltlasi ja pastoraalset nõustamist ilma paranemiseta. [12]. Camacho jt. (2018) teatasid juhtumist 27-aastasel mehel, kellel oli enda sõnul "seksuaalne sund", mis ei paranenud fluoksetiini 40 mg/päevas ja aripiprasooli 10 mg/päevas kasutamise ajal, ning kes teatas naltreksooni 50–100 mg/päevas kasutamisel märkimisväärsest paranemisest. [23]. 

Verholleman et al. (2020) esitasid juhtumi süstemaatilises ülevaates dopamiini asendusravist põhjustatud hüperseksuaalsuse ravi naltreksooni kohta. 65-aastasel kaukaasia mehel tekkis Perkinsoni tõve ravi ajal seksuaalne sõltuvus. Seda raviti tõhusalt naltreksooniga 50 mg päevas [18]. Savard et al. (2020). Nende tulemused viitavad sellele, et naltreksoon on teostatav, talutav ja võib vähendada CSBD sümptomeid. See uuring annab uudse ülevaate CSBD farmakoloogilisest sekkumisest [24].

Käesolevas aruandes esitatud juhtumi põhjal on näha, et naltreksoon on erinevates annustes efektiivne seksuaalse sõltuvuse ja CSD puhul. Siiski on oluline määrata efektiivsus ja talutavus randomiseeritud kontrollitud uuringute abil, sest selline käitumine ei ole haruldane ning sellel on psühhiaatrilised ja meditsiinilised tagajärjed.