Mis peaks kuuluma seksuaalse käitumishäire kriteeriumidesse? (2020)

Kompulsiivne seksuaalse käitumise häire (CSBD) ICD-11-s

Kompulsiivne seksuaalkäitumise häire (CSBD) on praegu määratletud rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni (ICD-11; WHO, 2020; Kraus jt, 2018) kui impulsikontrollihäire ja „mida iseloomustab püsiv suutmatus kontrollida intensiivseid ja korduvaid seksuaalseid tunge ja käitumist“, kus üksikisik (1) pühendab seksuaalsele tegevusele liiga palju aega, jättes tähelepanuta tervise, isikliku hoolduse, huvid ja vastutus, (2) kogemuste vähenemine kontrollis, mis ilmneb seksuaalse käitumise vähendamiseks tehtud mitmete ebaõnnestunud jõupingutustega, (3) jätkab seksuaalset tegevust kahjulikest tagajärgedest hoolimata, (4) jätkab seksuaalkäitumisega tegelemist ka siis, kui rahulolu on tuletatud vähesel määral või üldse mitte, ja (5) kogemused oluline stressi või kahjustus kogu eluvaldkonnas või olulistes toimimispiirkondades. Klassifikatsioonis hoiatatakse ka: "Häda, mis on täielikult seotud moraalsete hinnangute ja seksuaalsete impulsside, tungide või käitumisviiside pahakspanemisega, ei ole selle nõude täitmiseks piisav." Lisaks on parafiilsed häired välistavad. RHK-11 määratlus jagab sarnasust kavandatud hüperseksuaalse häire (HD) kriteeriumidega, mida kaaluti, kuid mis lõpuks jäeti DSM-5-st välja (Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon, 2013; Kafka, 2010, 2014), millel on mitu märkimisväärset erinevust, mis on seotud (1) emotsioonide ja / või stressi reguleerimisega seotud tunnustega, (2) seksuaalkäitumisega seotud moraalse ebakõla, (3) ainete tarvitamisega seotud probleemse seksuaalse käitumisega ja (4) vähem rahuloluga seksuaalne tegevus (Tabel 1).

Emotsioonide düsregulatsioon ja kohanemisvastane toimetulek

Emotsioonide reguleerimisega seotud sümptomid ei kuulu ICD-11 CSBD kriteeriumidesse, hoolimata andmetest, mis näitavad, et CSB on sageli seotud seksi kasutamisega raskete emotsioonide (nt kurbus, häbi, üksindus, igavus või viha), stressi või valusad kogemused (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus ja Gola, 2020; Reid, puusepp, Spackman ja Willes, 2008; Reid, Stein ja puusepp, 2011). HD kavandatud kontseptualiseerimisel Kafka (2010) DSM-5 puhul käsitlevad kaks viiest kriteeriumist otseselt seksuaalsete tegevuste kasutamist emotsioonide reguleerimiseks või stressi vähendamiseks (A2 ja A3, Tabel 1).

Emotsionaalne düsregulatsioon on olnud seotud hüperseksuaalsusega kliinilises kontekstis ning kontseptuaalsetes ja teoreetilistes mudelites (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017). Goodmani mudelil oli 3 peamist komponenti: mõjutatud regulatsioon, käitumise pärssimine ja motivatsioonipreemia süsteemide toimimise kõrvalekalded (Goodman, 1997). Hüperseksuaalsuse kontseptualiseerimisel ja hüperseksuaalse käitumise loetelu väljatöötamisel (Reid, Garos ja puusepp, 2011), Reid ja Woolley (2006) rõhutas emotsionaalse düsregulatsiooniga seotud probleeme (Reid & Woolley, 2006). CSB erinevate etioloogiliste kontseptsioonide ülevaatamisel Bancroft ja Vukadinovic (2004) märkis: "Peame afekti rolli oluliseks enamikul, kui mitte kõigil kontrollimatu seksuaalkäitumise juhtumitel" (lk 231). Nad pakkusid välja 3 marsruuti, mille kaudu reguleerimata, negatiivsed mõjud võivad CSB-le kaasa aidata: seksuaalne erutuvus ja kompulsiivne seksuaalne tegevus, mis võivad kajastada katseid täita regulatiivseid eesmärke negatiivsete emotsionaalsete seisundite ajal; seksuaalne stimulatsioon, mida võib kasutada häirijana stiimulitest või negatiivset meeleolu esile kutsuvatest olukordadest; ja seksuaalne erutus, mis võib saada tingimuslikuks vastuseks väga erutavatele negatiivsetele meeleoludele. CSB olemusele ja etioloogiale keskenduvad hiljutised mitmekülgselt integreeruvad mudelid viitavad ka emotsionaalse düsregulatsiooni olulisusele (Grubbs, Perry, Wilt ja Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar ja Lykins, 2017).

Eeltoodud uuringud rõhutavad ühiselt emotsioonide reguleerimise või stressi-eelsuse ja CSB vaheliste seoste tähtsust. Emotsionaalse regulatsiooni silmapaistvat rolli on kirjeldatud ka hasartmänguhäirete puhul - seisund, mis varem klassifitseeriti impulsikontrollihäireks ja nüüd käitumissõltuvuseks. Konkreetselt on emotsionaalset reguleerimist, mis on rakendatud negatiivse tugevduse motivatsioonina, kirjeldatud kui hasartmänguhäire tekkimise ja säilitamise peamist rada (Blaszczynski & Nower, 2002). On usutav, et negatiivsed afektiivsed seisundid võivad olla CSB jaoks nii kiirendavad kui ka püsivad riskifaktorid. Huvitaval kombel sisaldavad DSM-5 hasartmänguhäirete kriteeriumid emotsionaalse regulatsiooniga seotud kriteeriumi, samas kui ICD-11 kriteeriumid seda ei tee. Sellisena võivad ülalnimetatud erinevused peegeldada järjepidevaid erinevusi viisidel, kuidas juhtorganid, Maailma Terviseorganisatsioon ja Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon kontseptualiseerivad nende häirete keskseid kriteeriume. Pinge vähendamise või enesega ravimise hüpoteeside mudelid väidavad, et potentsiaalselt sõltuvust tekitav käitumine, mis loob meeleolu muutva kogemuse, võib toimida negatiivsete tugevdusmehhanismide kaudu negatiivsete afektiivsete seisundite moduleerimiseks või stressi vähendamiseks (Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha jt, 2018) ning neid tuleks CSBD-ravi taotlevate patsientide omaduste esitamisel arvesse võtta. Ehkki seda protsessi võib hõlbustada nende tunnuste lisamine kriteeriumidesse, on arstid juba pikka aega hinnanud häire kliiniliselt olulisi aspekte isegi siis, kui neid ei lisata keskseteks kriteeriumiteks (nt hasartmänguhäired hasartmänguhäirete korral).

Praegu ei ole täiesti selge, miks emotsioonide reguleerimisega seotud või stressi-kalduvuse kriteeriumid jäeti CSBD ICD-11 kriteeriumidest välja. Julgustame ja toetame sellel teemal avatud arutelu kui katalüsaatorit, kuidas CSBD põhielemendid on kontseptualiseeritud ja kuidas lähenetakse CSBDga seotud jõupingutustele teadusuuringutes ja kliinilises keskkonnas. CSBD kriteeriumide määratlemisel võib olla oluline kaaluda, kuidas saab põhisümptomeid eristada aluseks olevatest psühholoogilistest protsessidest, nagu hiljuti on kirjeldatud mänguhäirete ja muu sõltuvuskäitumise puhul (Bränd, Rumpf, King, Potenza ja Wegmann, 2020).

Vähenenud nauding

Täiendav arutelu HD ja CSBD kriteeriumide sarnasuste ja erinevuste üle on õigustatud. HD-ga võrreldes erinevad CSBD kriteeriumid selle poolest, et need hõlmavad selgesõnaliselt seksuaalse käitumise jätkamist, kui nad saavad vähe või üldse mitte rõõmu (WHO, 2020). Tundub, et see peegeldab häire kavandatud „kompulsiivset” alust, mis viitab diagnoositud isikute seksuaalkäitumisele, mis võivad olla põhjustatud mitte rõõmuga seotud teguritest; selliste tegurite hulka võivad kuuluda seks kui harjumuspärane või tinglik käitumine või katsed obsessiivseid mõtteid ja / või sellega seotud negatiivseid mõjusid vähendada (Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton jt, 2017). Seksuaalsest käitumisest tulenev vähenenud nauding võib peegeldada ka sallivust, mis on seotud CSBD sõltuvusmudelites sisalduva korduva ja liigse kokkupuutega seksuaalsete stiimulitega (Kraus, Voon ja Potenza, 2016) ja mida toetavad neuroteaduslikud leiud (Gola & Draps, 2018). Olulist rolli sallivuses seoses probleemse pornograafia kasutamisega soovitatakse ka kogukondlikes ja subkliinilistes proovides (Chen et al., 2021). Selliste CSBD kriteeriumidega seotud nähtuste edasine kaalutlus võib aidata eristada CSBD sümptomitega isikuid ja neid, kes tegelevad seksuaalsete toimingutega sageli seksuaalsete soovide või ajendite tõttu (Carvalho, Štulhofer, Vieira ja Jurin, 2015), mis oli HD ja CSBD teadusliku kriitika eelnev punkt (Prause, 2017).

Arvestades kaasavaid kriteeriume

Lisaks pole täpselt kirjeldatud, kuidas CSBD iga kriteeriumi arvestada diagnoosi seadmisel. Praegu kirjeldatakse sümptomeid, mis võivad olla seotud diagnoosiga, ja vähem täpseid juhiseid selle kohta, millised ja kui paljud kriteeriumid on vajalikud, võrreldes valikulise diagnoosimisega (WHO, 2020). HD diagnoosimiseks oli vaja täita kriteerium B ja 3 viiest A-tüüpi kriteeriumist (vt Tabel 1). Praegu sellist vastavat teavet CSBD kohta ei esitata. See teema nõuab täiendavaid uuringuid edaspidistes uuringutes ja kliinilistes ettevõtmistes ning täpsustamist ICD-11-s.

Moraalne vastuolu

CSBD praegune kirjeldus sisaldab ka väidet, et CSBD diagnoosi ei tohiks panna, kui häda on täielikult seotud moraalse halvakspanu või kohtuotsustega. See avaldus kajastab hiljutisi uurimusi usuliste ja moraalsete veendumuste võimaliku mõju kohta CSB-le ravi taotlemisel (Grubbs jt, 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk ja Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko ja Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola ja Grubbs, 2020), andmed, mis ei olnud kättesaadavad, kui HD-d pakuti DSM-5 jaoks. Kuid moraalse vastuolu tunne ei tohiks üksikisikut omavoliliselt diskvalifitseerida CSBD diagnoosi saamisest. Näiteks seksuaalse sisuga materjali vaatamine, mis ei ole kooskõlas inimese moraalsete veendumustega (näiteks pornograafia, mis hõlmab naistevastast vägivalda ja objektistamist (Bridges et al., 2010), rassism (Fritz, Malic, Paul ja Zhou, 2020), vägistamise ja intsesti teemad (Bőthe jt, 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen ja Baughman, 2015) võib pidada moraalselt vastuoluliseks ning sellise materjali objektiivselt liigne vaatamine võib kahjustada ka mitut valdkonda (nt juriidiline, ametialane, isiklik ja perekondlik). Samuti võib tunda moraalset ebakõla teiste käitumiste suhtes (nt hasartmängude korral hasartmängude korral või ainete tarvitamine ainete tarvitamise häirete korral), kuid moraalset ebakõla ei arvestata sellise käitumisega seotud tingimuste kriteeriumides, kuigi see võib ravi ajal arvestada (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza ja Gola, 2020). Religioossusega võivad kaasneda ka olulised kultuuridevahelised erinevused, mis võivad mõjutada tajutavat moraalset ebakõla (Lewczuk jt, 2020). Lisaks on teadlased tõstatanud küsimusi selle kohta, kas CSB-d dichotomiseerivad mudelid, mis hõlmavad moraalse ebakõla olemasolu või puudumist, on pakutavatega sama erinevad (Bränd, Antons, Wegmann ja Potenza, 2019). Seega, ehkki moraalsel vastuolul võib olla kliiniline tähtsus selles, mis motiveerib inimesi CSB-d ravima (Kraus & Sweeney, 2019), tagab selle roll CSBD etioloogias ja määratlemises täiendava mõistmise.

Ainete kasutamine ja bipolaarne sümptomatoloogia

CSBD kriteeriumid ei võta sõnaselgelt arvesse muid tegureid, mis võivad diagnoosi jaoks asjakohased olla, sealhulgas ainete tarvitamine (Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016). Kuidas kaasnev spetsiifiline käitumine (nt CSB piirdub kokaiini tarvitamise aegadega kokaiini tarvitamise häire korral või dopamiini asendusravi Parkinsoni tõve korral) on seotud CSBD-ga. Sarnaselt tuleks kaaluda CSB-d, mis piirdub maniakaalsete episoodidega, nagu praegu on tegemist maaniaga seotud hasartmängudega seoses hasartmänguhäirega.

Klassifikatsioon

Ka CSBD klassifitseerimine impulsikontrolli häireks nõuab kaalumist. HD-d arvestas DSM-5 seksuaalse ja soolise identiteedi häirete töörühm (Kafka, 2014) ja andmed viitavad CSBD ja sõltuvushäirete sarnasusele (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino ja Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand ja Strahler, 2018). Täiendavad uuringud võivad aidata täpsustada CSBD kõige sobivamat klassifikatsiooni, nagu juhtus hasartmänguhäirega, mis klassifitseeriti impulsikontrollihäirete kategooriast DSM-5 ja ICD-11 impulsside sõltumatuks või käitumuslikuks sõltuvuseks. Selle arusaama kohaselt on mõnedes uuringutes leitud, et impulsiivsus on seotud tunnuseks vähem kui pooltel CSB-le abi otsivatel patsientidel (Reid, Cyders, Moghaddam ja Fong, 2014) ja et impulsiivsus ei pruugi pornograafia problemaatilisse kasutamisse nii tugevalt kaasa aidata kui mõned on välja pakkunud (Bőthe jt, 2019).

Seksuaalse käitumise tüübid

CSBD reguleerimisalasse kuuluvate käitumisnähtude sarnaseid probleeme on uuritud ka pornograafilise probleemse kasutamise kitsamas raamistikus (de Alarcón, de la Iglesia, Casado ja Montejo, 2019). Arvestades probleemse pornograafia vaatamist ja kompulsiivset masturbatsiooni, on CSBD sageli silmapaistvad käitumuslikud ilmingud (Gola, Kowalewska jt, 2018; Reid jt, 2011) võib väita, et problemaatilist pornograafiat tuleks pidada CSBD alamtüübiks, kuigi on kirjeldatud ka muid kaalutlusi (Brand et al., 2020). Kavandatud HD-kriteeriumid (Kafka, 2010) sisaldas seitset käitumuslikku spetsifikatsiooni (st masturbatsioon, pornograafia, seksuaalkäitumine nõustuvate täiskasvanutega, Cybersex, telefoniseks, striptiisiklubid, muu), mis olid mõeldud häire erinevate esitluste eristamiseks. RHK-11 ei ole praegu määratletud ühtegi CSBD alamtüüpi, mis võib olla tulevaste uuringute ülesanne. Andmed toetavad probleemse seksuaalkäitumise võimalikke heterogeenseid mehhanisme ja esitlusi (Carvalho jt, 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), mida võib CSBD kriteeriume silmas pidades edasi uurida. Mis puutub teadusuuringutesse, siis CSBD tunnustamine ICD-11-s võib hõlbustada seotud, kuid mõnikord erinevate uurimissuundade ühendamist (probleemne pornograafia kasutamine, pornograafia ja seksisõltuvus, problemaatiline küberseks, hüperseksuaalsus), mis võiks tekitada suurema teadusliku selguse ja kiirendada teadusuuringuid ja kliinilisi edusamme.

Hindamine

Ühtsema uurimistöö eesmärgi saavutamiseks tuleks välja töötada ja kinnitada CSBD sümptomeid hindavad meetmed, mis kajastavad piisavalt kõiki CSBD kriteeriume ja nende suhtelist olulisust. Kuigi see ülesanne oli ülioluline, oli see HD-le minevikus osutunud keeruliseks, kuna HD-skriiningumeetmeid kritiseeriti vähemalt osades valimites üldise elanikkonna osalejate ülediagnoosimise eest (nt Walton et al., 2017). Esialgsed jõupingutused on hõlmanud 19-kirjelise skaala väljatöötamist, mis on kinnitatud kolmes keeles (Bőthe jt, 2020). Täiendavaid uuringuid on vaja, et uurida selle kehtivust ja usaldusväärsust teistes jurisdiktsioonides, kus võivad sekside osas olla erinevad kultuurilised kaalutlused (muude erinevuste hulgas), ning uurida selle uuringuid ja kliinilisi kasulikke omadusi.

Kliiniline tähendus

Hoolimata käesolevas dokumendis käsitletava täiendava selguse vajadusest, peaks CSBD sisaldamine ICD-11-s olema abiks ravi taotlevatele isikutele ja tervishoiuteenuse osutajatele. Ligikaudu seitsmes pornograafiat vaatavast mehest teatas huvi oma pornograafiatarbimise vastu ravi otsida ja ravihuvilistel oli hüperseksuaalsuse kliiniline künnis tõenäolisem (Kraus, Martino ja Potenza, 2016). Sellisena on CSBD lisamine ICD-11-sse tervitatav lisa, millel peaks olema märkimisväärne kliiniline mõju. Teadlastel peaks olema võimalik tugineda CSBD kriteeriumide alusele, et anda täiendavaid teadmisi ja perspektiive häire ja sellega seotud tunnuste kohta ning aidata edendada kliinilisi edusamme.

Rahastamisallikad

Seda tööd ei olnud rahaliselt toetatud.

Autorite panus

MG, KL ja RCR töötasid välja käsikirja esmase idee, MNP, JBG, DAK ja RS pakkusid järgnevatele versioonidele olulisi muudatusi ja täiendavaid ideid. Kõik autorid arutasid esitatud sisu üle ja leppisid kokku lõplikus versioonis.

Huvide konflikt

Autorid ei teatanud huvide konfliktist.

kinnitus

Puudub.