Un cambio de dirección radical no Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) provocou o mundo da investigación. NIMH é o principal financiador da investigación en saúde mental e ten unha enorme influencia sobre que tipo de investigación fai e non se fai. Se NIMH se interesa por fases da lúa, as nosas revistas de investigación encheranse en breve con estudos sobre fases da lúa. Se NIMH decide psicoterapia é de pouca prioridade, haberá menos estudos de psicoterapia. Podes ler sobre a nova dirección de NIMH nun blog recente polo director NIMH, Thomas Insel.
Unha novidade é que NIMH acaba de disedir o recén lanzado DSM-5, e disidouno de xeito xenial. A publicación de Insel basicamente di que DSM non serve para nada comprensión problemas de saúde mental e que a súa premisa fundamental - que as condicións de saúde mental poden clasificarse significativamente en función de síntomas excesivos - é erróneo. NIMH deixará de financiar a investigación baseada no diagnóstico de DSM.
Este é un cambio sísmico porque DSM conducía previamente investigacións. O punto de partida para a investigación financiada por NIMH foi un diagnóstico DSM, polo que temos estudos sobre "trastorno depresivo maior", "trastorno de ansiedade xeneralizada" e "fobia social" e estudos sobre tratamentos manualizados específicos para estes DSM definidos " trastornos ". Unha parte da definición dunha" terapia apoiada empíricamente "é que é específico para un trastorno definido por DSM.
Este punto de mira DSM deu lugar a un pensamento estraño dende o meu punto de vista. Para os autodenominados titores da "ciencia" que deciden o que fai e non contan como "terapia apoiada empíricamente", non importa que o estudo tras estudo demostre que un certo tipo de terapia alivia o sufrimento e axuda ás persoas a vivir máis libres e vidas máis satisfactorias. Se os suxeitos da investigación non se seleccionan con base nun diagnóstico DSM específico, a investigación non conta. Non importa que a maioría da xente vaia á terapia por razóns que non se adaptan perfectamente ás categorías DSM. (Este é un dos defensores de "Terapias apoiadas empíricamente" lograron desestimar a voluminosa investigación sobre os beneficios de psicodinámica terapias).
Se a DSM vai ser o fundamento para a investigación en saúde mental, maldita mellor identificar os fenómenos importantes a estudar, se non, todos estamos implicados nun xogo colectivo de "imos aparentar". E DSM xeralmente non dirixe a nosa atención sobre as causas. de sufrimento emocional. Por exemplo, lévanos a ver a "depresión" como unha enfermidade por si mesma e o fenómeno de interese. Pero a depresión pode entenderse mellor como un síntoma inespecífico - o equivalente psíquico da febre - dunha ampla gama de dificultades subxacentes, por exemplo, en accesoriosou funcionamento interpersoal ou en conciliación das contradicións interiores. En caso afirmativo, DSM afástanos de conceptos psicolóxicos que poidan avanzar na comprensión e en un punto morto.
A directora de NIMH Insel fai exactamente este punto e elocuentemente. Xa que é médico, ofrece un exemplo médico máis que psicolóxico. "Imaxina", escribe, "tratando toda a dor no peito como unha única síndrome sen a vantaxe de EKG, imaxes e encimas do plasma. No diagnóstico de trastornos mentais cando todos os que tiñamos eran queixas subxectivas (véxase dor no peito), un sistema diagnóstico limitado á presentación clínica podería conferir confianza e coherencia pero non validez ”.
Insel ten razón. Cando un paciente describe a dor no peito, sempre é o comezo, nunca o final, dun proceso de avaliación. Ningún médico competente pasaría da "dor no peito" ao tratamento sen intentar comprender a causa da dor no peito, que podería ser calquera cousa, desde a indixestión ata as enfermidades cardíacas ata o cancro de pulmón. Ninguén faría unha declaración inxenuo como, "as estatinas son un tratamento validado empíricamente para a dor no peito", pero escoitamos afirmacións comparables en psicoloxía e psiquiatría todo o tempo (“CBT é un tratamento validado empíricamente para) Depresión"," Os ISRS son un tratamento validado empíricamente para a depresión "). Cando un paciente describe síntomas depresivos, ese tamén debería ser o comezo dun proceso de avaliación. DSM trátao como o final.
Se a depresión se entende mellor como unha manifestación común observable dunha serie de dificultades subxacentes (como a febre), a investigación sobre a "depresión" definida por DSM está arroxando a persoas diferentes con dificultades moi diferentes na mesma tolva, medíndoas e fingindo que as diferenzas entre as persoas son só un erro aleatorio, un mero "ruído" estatístico. Os resultados deste tipo de investigación non poden ser máis que un ininterpretable Mish-Mosh. (Pero se o mish-mosh ininterpretable para o grupo de tratamento é estatisticamente diferente do ininterpretable mish-mosh para o grupo control, nace unha "Terapia apoiada empíricamente").
Desde este punto de vista, non é casual que décadas de investigacións sobre a "depresión" definida por DSM non demostrasen que ningún tipo de tratamento é máis eficaz que calquera outro. A investigación demostra que todos os tratamentos de boa fe son igualmente bos e igualmente malos. Drogas, CBT, IPT, terapia psicodinámica, todos parecen o mesmo cando se miran a través da lente da investigación baseada en DSM. Isto non ten moito que amosar durante décadas de investigación e centos de millóns de dólares de investigación.
Thomas Insel, o director de NIMH, ve todo isto claramente e pretende acabar coa investigación baseada en entidades de diagnóstico desleal que non cartografian causas significativas. Para el, as categorías de diagnóstico DSM son un impedimento para a boa ciencia e nunca deberían conducir a investigación.
Por desgraza, aí é onde remata o pensamento sofisticado e comeza a inxenuidade.
Estade atentos Parte 2.
Jonathan Shedler, doutor é profesor asociado clínico na Escola de Medicina da Universidade de Colorado. Imparte clases de audiencia profesional a nivel nacional e internacional e ofrece consulta e supervisión clínica por videoconferencia a profesionais da saúde mental en todo o mundo.
;