Internet Sex Addiction trattata con Naltrexone (2008)

Commenti: Naltrexone è un antagonista del recettore oppioide utilizzato principalmente nella gestione della dipendenza da alcol e dipendenza da oppioidi. L'articolo ha eccellenti spiegazioni sul processo di dipendenza e sulle dipendenze comportamentali.

di Michael Bostwick, MD e Jeffrey A. Bucci, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Mayo Clinic Proceedings, febbraio 2008 vol. 83 no. 2 226-230

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Schema dell'articolo

  1. RAPPORTO DI UN CASO
  2. DISCUSSIONE
  3. CONCLUSIONE

Il malfunzionamento del centro di ricompensa del cervello è sempre più compreso come alla base di tutti i comportamenti di dipendenza. Composto da circuiti di salienza degli incentivi mesolimbici, il centro di ricompensa governa tutti i comportamenti in cui la motivazione ha un ruolo centrale, incluso l'acquisizione di cibo, la cura dei giovani e il sesso. A scapito del normale funzionamento, le attività di sopravvivenza di base possono impallidire di importanza se messe alla prova dal fascino di sostanze o comportamenti che creano dipendenza. La dopamina è il neurotrasmettitore che guida sia il comportamento normale che quello di dipendenza. Altri neurotrasmettitori modulano la quantità di dopamina rilasciata in risposta a uno stimolo, con la salienza determinata dall'intensità dell'impulso dopaminergico. Gli oppiacei (endogeni o esogeni) esemplificano tali modulatori. Prescritto per il trattamento dell'alcolismo, il naltrexone blocca la capacità degli oppiacei di aumentare il rilascio di dopamina. Questo articolo esamina il meccanismo d'azione del naltrexone nel centro di ricompensa e descrive un nuovo uso del naltrexone nel sopprimere una dipendenza euforicamente compulsiva e devastante dal punto di vista interpersonale dalla pornografia su Internet.

GABA (acido γ-amminobutirrico), ISC (circuiti di salienza incentivante), MAB (comportamento adattivo motivato), MRE (evento motivazionale rilevante), NAc (nucleo accumbens), PFC (corteccia prefrontale), VTA (area tegmentale ventrale)

Astratto

UNon essendo sopraffatto dalla dipendenza, il centro di ricompensa mesolimbico serve in modo adattivo per motivare i comportamenti a beneficio sia degli individui che delle loro specie. Dal profondo del tronco cerebrale, coordina gli incentivi primari a cercare tali requisiti di sopravvivenza come nutrimento, educazione dei giovani e contatto sessuale.1 Man mano che la dipendenza si sviluppa, altri vantaggi meno vantaggiosi vengono impressi sul circuito di salienza incentivante (ISC) a scapito di comportamenti critici per la sopravvivenza. Sempre più spesso, i medici incontrano pazienti asserviti a comportamenti di dipendenza.

Man mano che la neuroscienza chiarisce ulteriormente le basi neurali della dipendenza, diventa sempre più chiaro che un centro di ricompensa malfunzionante è comune a tutti i comportamenti compulsivi, che si tratti di abuso di droghe, eccesso di cibo, gioco d'azzardo o attività sessuale eccessiva.2, 3 Sebbene il comportamento sessuale impulsivo-compulsivo sia stato poco studiato,4 ha senso intuitivo che le terapie farmacologiche efficaci contro un tipo di comportamento di dipendenza possano anche combattere altri tipi. Ogni comportamento ha specifici trigger e manifestazioni, tuttavia la via finale comune per tutti comporta la modulazione neurochimica dell'attività dopaminergica tramite i recettori nell'area tegmentale ventrale (VTA).3, 5

Il VTA è quindi diventato un bersaglio per le nuove terapie farmacologiche per le dipendenze e il naltrexone, un bloccante dei recettori oppiacei attualmente approvato dalla Food and Drug Administration solo per il trattamento dell'alcolismo, è un esempio di un farmaco potenzialmente utile per combattere i comportamenti di dipendenza multipla.6 Bloccando la capacità degli oppioidi endogeni di innescare il rilascio di dopamina in risposta alla ricompensa, il naltrexone aiuta a estinguere il potere di dipendenza di quella ricompensa. Presentiamo un caso di naltrexone prescritto per ridurre l'uso compulsivo di Internet per la gratificazione sessuale. Le ore che il paziente ha trascorso a perseguire la cyber-stimolazione sono precipitate e il suo funzionamento psicosociale è notevolmente migliorato con l'uso di naltrexone.

RAPPORTO DI UN CASO

Il comitato di revisione istituzionale della Mayo Clinic ha approvato la segnalazione di questo caso.

Un paziente maschio si è presentato per la prima volta a uno psichiatra (JMB) all'età di 24 anni, con la spiegazione: “Sono qui per la dipendenza sessuale. Ha consumato tutta la mia vita. " Temeva di perdere sia il matrimonio che il lavoro se non fosse riuscito a contenere la sua crescente preoccupazione per la pornografia su Internet. Trascorreva molte ore ogni giorno chattando online, partecipando a lunghe sessioni di masturbazione e occasionalmente incontrando contatti informatici di persona per sesso spontaneo, tipicamente non protetto.

Durante i successivi anni 7, il paziente è caduto ripetutamente dentro e fuori dal trattamento. Ha provato antidepressivi, psicoterapia di gruppo e individuale, tossicodipendenti anonimi e counseling pastorale, ma non fino a quando un processo naltrexone ha sostenuto il successo per evitare l'uso compulsivo di Internet. Quando ha interrotto il naltrexone, i suoi impulsi sono tornati. Quando prese di nuovo il naltrexone, si ritirarono.

Dall'età di 10 anni, dopo aver scoperto il nascondiglio di "riviste sporche" di suo nonno, il paziente aveva un forte appetito per la pornografia. Nella sua tarda adolescenza, ha fatto sesso telefonico tramite carte di credito e collegamenti telefonici commerciali della serie 900. Descrivendosi come un masturbatore compulsivo, ha anche aderito alle credenze cristiane conservatrici. Moralmente turbato dal suo stesso comportamento, affermò che le sue azioni sessuali provenivano, almeno in parte, da "influenze negative del diavolo". Dopo il liceo, ha intrapreso un lavoro di vendita di pubblicità che includeva viaggi notturni. Sia al lavoro che in viaggio, usava il suo computer non solo per attività legate al lavoro, ma anche per le "crociere" online (cioè, alla ricerca di attività sessualmente gratificanti). I viaggi di lavoro sarebbero caratterizzati da ore di masturbazione online e da un desiderio travolgente di visitare strip club. Con l'accesso a Internet 24 ore su XNUMX nel suo ufficio, era spesso impegnato in sessioni online notturne. Sviluppò rapidamente la tolleranza, abbandonando una sessione solo quando costretto dall'esaurimento. Della sua dipendenza sessuale, ha detto: “Era il pozzo dell'inferno. Non ho avuto soddisfazione, ma ci sono andato lo stesso. "

Ragionando che il paziente potesse soffrire di una variante del disturbo ossessivo-compulsivo, il suo psichiatra ha prescritto la sertralina alla dose orale di 100 mg / die. Mentre l'umore e l'autostima del paziente sono migliorati e l'irritabilità è diminuita, un iniziale calo degli impulsi sessuali non è stato sostenuto. Ha smesso di prendere la sertralina e ha interrotto la sua relazione con lo psichiatra per un anno.

Quando il paziente tornò finalmente al trattamento, passò online fino a 8 al giorno, masturbandosi fino a che l'irritazione o l'esaurimento dei tessuti terminarono le sedute. Aveva avuto diversi "contatti" con i contatti Internet che includevano rapporti non protetti e non era più intimo con sua moglie per paura di trasmetterle malattie veneree. Aveva perso diversi lavori a causa della scarsa produttività derivante dal tempo trascorso a perseguire le sue compulsioni a spese del lavoro. Descriveva il piacere estremo del sesso stesso, ma altrettanto estremo rimorso per la sua incapacità di controllarsi. Quando la terapia sertralina è stata reintegrata, il suo umore è migliorato, ma si sentiva ancora "impotente a resistere alle pulsioni" e ha nuovamente interrotto il trattamento.

Quando il paziente è ricomparso dopo un'altra interruzione di 2 anni, più angoscia coniugale e un altro lavoro perso, lo psichiatra ha proposto di aggiungere naltrexone alla terapia con sertralina. (La sertralina ora sembrava necessaria per un disturbo depressivo in corso.) Entro una settimana dal trattamento con 50 mg / die di naltrexone orale, il paziente riferì “una differenza misurabile negli impulsi sessuali. Non sono stato innescato tutto il tempo. Era come il paradiso. " Il suo senso di "piacere travolgente" durante le sessioni di Internet era molto diminuito, e ha scoperto una capacità di resistere piuttosto che sottomettersi agli impulsi. Non fino a quando la dose di naltrexone ha raggiunto 150 mg / die ha riferito di avere il controllo completo sui suoi impulsi. Quando ha provato da solo a ridurre gradualmente il farmaco, ha sentito che perdeva la sua efficacia a 25 / d. È andato online per mettersi alla prova, ha incontrato un potenziale contatto sessuale e ha raggiunto la sua auto prima di pensare meglio a un incontro di persona. Questa volta, tornare a 50 mg di naltrexone è stato sufficiente per placare i suoi impulsi sessuali.

Negli oltre 3 anni in cui ha ricevuto sertralina e naltrexone, è stato in remissione quasi completa dai sintomi depressivi e dall'uso compulsivo di Internet, come lui stesso ha notato: "Di tanto in tanto scivolo, ma non lo porto così lontano, e Non desidero incontrare nessuno ". Come ulteriore vantaggio, ha scoperto che il binge drinking ha perso il suo fascino. Non beve alcol da 3 anni e ha accettato di "non poter bere senza bere troppo". Rimane sposato, anche se infelicemente. Ha mantenuto lo stesso lavoro basato sulla tecnologia per più di 2 anni ed è orgoglioso del suo successo lavorativo.

DISCUSSIONE

Ai fini di questa discussione, la dipendenza è definita come comportamenti compulsivi che persistono nonostante gravi conseguenze negative per la funzione personale, sociale o professionale.7 Tali comportamenti includono abuso di droghe, eccesso di cibo, alimentazione restrittiva, automutilazione e gioco eccessivo.6 Possono anche essere specificamente compulsioni sessuali, comprese attività o pensieri che consideriamo questo caso di uso eccessivo di Internet da rappresentare.8 Questa visione della dipendenza è coerente con le formulazioni comportamentali dei disturbi psichiatrici, che presuppongono che tutte le diagnosi di dipendenza siano "disturbi stimolati" con un comportamento compulsivo al loro interno.3, 6 Una maggiore comprensione delle basi neurali della dipendenza corrobora questa visione. Hyman5 chiama dipendenza "un'usurpazione patologica dei meccanismi neurali dell'apprendimento e della memoria che in circostanze normali servono a modellare comportamenti di sopravvivenza legati alla ricerca di ricompense e agli indizi che li prevedono". È questo circuito neurale di comportamento adattivo motivato (MAB) - comportamento diretto verso gli obiettivi per raggiungere obiettivi biologicamente necessari: la dipendenza soggioga.

In varie vesti, dalle tradizionali immagini statiche erotiche ai video e alle chat room, Internet è una fonte crescente di potenziali titillazioni e stimoli sessuali per molte cosiddette persone normali, a parte considerazioni sulla moralità o persino sulla definizione della pornografia. Quando diventa normale l'uso normale di una sostanza o un'attività per la gratificazione personale? Con la sua preoccupazione e il suo uso eccessivo così come le drastiche conseguenze interpersonali e professionali che sosteneva, il paziente descritto in questo caso clinico esemplifica il passaggio al regno della dipendenza.

Un MAB ha componenti successivi 2.9 Il primo è uno stimolo attivante motivato da associazioni apprese a un trigger esterno. Questo stimolo genera il secondo: una risposta comportamentale diretta agli obiettivi: ciò che Stahl10 chiama "un naturale alto". I MAB di base includono sforzi istintivi per localizzare cibo, acqua, contatto sessuale e riparo. MAB più complessi con sovrapposizioni psicologiche includono la ricerca di compagnia, lo stato sociale o la realizzazione professionale.

La rete neuronale che medita l'espressione MAB (il centro di ricompensa) è anche chiamata ISC, perché il valore assegnato a uno stimolo (la sua salienza) determina l'incentivo (l'intensità della risposta comportamentale che lo stimolo genera).5, 11 I componenti del circuito di salienza incentivante includono VTA, nucleus accumbens (NAc), corteccia prefrontale (PFC) e amigdala, ciascuno con il suo ruolo particolare nel modellare il MAB (figura). Comuni all'attività di ISC in comportamenti sia naturali che di dipendenza è il rilascio di dopamina nella cosiddetta risposta di innesco NAc agli impulsi dal VTA.3, 5 Le proiezioni dopaminergiche da VTA a NAc sono elementi chiave dell'ISC che interagiscono con proiezioni glutamatergiche tra tutti i componenti ISC. L'amigdala e il PFC forniscono input modulatori.5 L'amigdala assegna allo stimolo una valenza nociva o piacevole - un tono affettivo - e il PFC determina l'intensità e l'equilibrio della risposta comportamentale.9, 12 Questo circuito di piacere-ricompensa allerta l'organismo quando appare un nuovo stimolo saliente e richiama associazioni apprese quando uno stimolo non più nuovo ma ancora motivazionalmente rilevante ricorre.5, 9, 12

Diagramma delle dipendenze

 

 

Nell'immagine in sezione trasversale del cervello, il circuito di salienza incentivante (ISC) è costituito dall'area tegmentale ventrale (VTA) che si proietta verso il nucleo accumbens (NAc). Il NAc riceve input modulatori dalla corteccia prefrontale (PFC), dall'amigdala (A) e dall'ippocampo (HC). Il riquadro A ritrae la pornografia su Internet che causa il rilascio di oppioidi endogeni che aumentano il rilascio di dopamina (DA) nell'ISC sia direttamente che indirettamente.2 Gli oppiacei aumentano l'azione DA direttamente attraverso i recettori oppioidi accoppiati a proteine ​​guanina leganti i nucleotidi sul NAc. Agiscono indirettamente sugli interneuroni legandosi ai recettori oppioidi che interferiscono con il rilascio di acido x-amminobutirrico (GABA). Non più soppresso dal GABA, il VTA invia al NAc un'effusione di DA. La rilevanza della pornografia aumenta. Il riquadro B mostra come il naltrexone blocca i recettori oppioidi NAc e interneuroni. L'incentivo DA non è più potenziato, né direttamente né indirettamente, con conseguente diminuzione della rilevanza della pornografia. (Adattato con il permesso di Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 copyright 2005.)

L'ISC non funziona in isolamento. Gli ampi studi sugli animali indicano una farmacopea di sostanze neurochimiche originate in tutta la corteccia e regioni subcorticali che modulano l'attivazione dell'ISC, compresi i composti endogeni opachi, nicotinici, cannabinoidi e altri composti.11, 13 I percorsi opiodergici per l'ISC sono costituiti da recettori sul NAc stesso che interferiscono direttamente con il rilascio di dopamina2 e dei recettori μ-oppiati sugli interneuroni che trasmettono o secernono acido γ-aminobutirrico (GABA) e che normalmente inibiscono il rilascio di dopamina dai neuroni dopaminergici VTA.1, 5, 7, 14 Quando gli oppiacei endogeni (endorfine) o gli oppiacei esogeni (morfina e suoi derivati) si legano a questi recettori, il rilascio di GABA diminuisce. Gli oppiacei impediscono agli interneuroni di svolgere la loro normale funzione soppressiva e i livelli di dopamina aumentano nel VTA.3

 

Tutte le sostanze che causano dipendenza fisiologica sembrano comportare un'attività ISC errata. Normalmente a livello cellulare, un evento motivazionale rilevante (MRE), come la fame o l'eccitazione sessuale, innesca il rilascio endogeno di oppiacei che causa un aumento dei livelli di dopamina. L'ISC risponde con un MAB e eventuali cambiamenti cellulari che codificano le associazioni apprese a lungo termine con l'evento. Questi cambiamenti neuroplastici causano una risposta comportamentale più rapida quando l'evento si ripresenta e, in genere, l'esposizione ripetuta alle MRE si attenua e alla fine estingue il rilascio di dopamina VTA. Il rilascio di dopamina non è più necessario affinché l'organismo esegua MAB rilevanti per la sopravvivenza.

Le droghe o le attività che causano dipendenza influenzano l'ISC in modo diverso dalle MRE in quanto le esposizioni ripetute non estinguono il rilascio di dopamina.9 Inoltre, i farmaci possono superare gli stimoli naturali provocando molto più rilascio di dopamina per periodi più lunghi.5, 9 Ne deriva un circolo vizioso di dipendenza, con il rilascio di dopamina che attribuisce sempre più importanza alla ricerca della droga e sempre meno importanza ai comportamenti di base alla normale funzione e sopravvivenza.3, 5, 12, 15

La capacità di assegnare un valore appropriato al farmaco e la capacità di resistere al suo richiamo alla sirena - entrambe le funzioni del lobo frontale - sono squilibrate nella tossicodipendenza.12 "La ricerca di droghe assume un tale potere", scrive Hyman, "che può motivare i genitori a trascurare i bambini, in precedenza soggetti rispettosi della legge a commettere crimini, e gli individui con malattie dolorose legate all'alcol o al tabacco per continuare a bere e fumare".5 Questi deficit PFC rappresentano l'intuizione e il giudizio difettosi che accompagnano questi comportamenti correlati alla droga.7

Queste terapie farmacologiche mirate come l'antagonista del recettore della morfina naltrexone prescritto al nostro paziente possono interrompere l'inarrestabile dopamina crescendo che causa l'attribuzione di salienza e le funzioni di inibizione della risposta a diventare sbilanciate. Il naltrexone blocca i recettori della morfina, facilitando così un aumento del tono GABA e una riduzione dei livelli di dopamina NAc attraverso meccanismi diretti e indiretti.2 Infine, attraverso la desensibilizzazione graduale, la rilevanza del comportamento di dipendenza dovrebbe diminuire.15, 16

In sintesi, gli adattamenti cellulari nel PFC del tossicodipendente determinano una maggiore salienza degli stimoli associati ai farmaci, una diminuzione della salienza degli stimoli non farmacologici e un minore interesse nel perseguire attività dirette agli obiettivi fondamentali per la sopravvivenza. Oltre all'approvazione del naltrexone da parte della Food and Drug Administration per il trattamento dell'alcolismo, diversi casi clinici pubblicati hanno dimostrato il suo potenziale per il trattamento del gioco d'azzardo patologico, dell'autolesionismo, della cleptomania e del comportamento sessuale compulsivo.8, 14, 17, 18, 19, 20 Riteniamo che questa sia la prima descrizione del suo utilizzo per combattere la dipendenza sessuale da Internet. Ryback20 ha studiato in modo specifico l'efficacia del naltrexone nel ridurre l'eccitazione sessuale e il comportamento ipersessuale negli adolescenti condannati per reati tra cui stupro, bestialità e attività sessuale con bambini piccoli. Durante la ricezione di dosi comprese tra 100 e 200 mg / die, la maggior parte dei partecipanti ha descritto una diminuzione dell'eccitazione, della masturbazione e delle fantasie sessuali, nonché un maggiore controllo sugli impulsi sessuali.20 Citando prove tratte da studi sui ratti, Ryback sottolinea l'interazione PFC tra i sistemi dopaminergico e oppiaceo, concludendo che "un certo livello di oppioide endogeno appare cruciale per l'eccitazione e il funzionamento sessuale".20

CONCLUSIONE

Il paziente ha avuto problemi derivanti sia dal tempo sprecato nel cybersesso masturbatorio compulsivo online sia da potenziali conseguenze, come una gravidanza indesiderata e malattie a trasmissione sessuale, quando le sue attività virtuali sono state estese a contatti sessuali extraconiugali di persona. L'aggiunta di naltrexone a un regime farmacologico che già includeva un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina ha coinciso con un rapido declino e un'eventuale risoluzione dei suoi sintomi di dipendenza, con una conseguente rinascita della sua funzione sociale, lavorativa e personale. Con il naltrexone che occupa i recettori della morfina sugli interneuroni GABAergici che inibiscono i neuroni dopaminergici VTA, ipotizziamo che i peptidi oppiacei endogeni non abbiano più rafforzato la sua attività sessuale compulsiva su Internet. Sebbene inizialmente continuasse a desiderare ardentemente questa attività, come evidenziato dal suo comportamento di prova, non la trovava più irresistibilmente gratificante. La rilevanza degli indizi che spingono l'attività sessuale su Internet è diminuita al punto da quasi estinguere il comportamento di fronte al suo atteggiamento "prendere o lasciare". Casualmente, ma non sorprendentemente, ha scoperto che non gli piaceva più il suo bere incontrollato. Sono necessarie ulteriori ricerche per confermare che le nostre osservazioni possono essere generalizzate ad altri pazienti e per chiarire il meccanismo con cui il naltrexone estingue il comportamento di dipendenza.

BIBLIOGRAFIA

  1. Balfour, ME, Yu, L e Coolen, LM. I comportamenti sessuali e gli stimoli ambientali associati al sesso attivano il sistema mesolimbico nei ratti maschi. Neuropsychopharmacology. 2004; 29: 718-730
  2. Nestler, EJ. Esiste un percorso molecolare comune per la dipendenza ?. Nat Neurosci. 2005; 8: 1445-1449
  3. Visualizza nell'articolo
  4. | CrossRef
  5. | PubMed
  6. | Scopus (549)
  7. Visualizza nell'articolo
  8. | PubMed
  9. Visualizza nell'articolo
  10. | PubMed
  11. Visualizza nell'articolo
  12. | CrossRef
  13. | PubMed
  14. | Scopus (354)
  15. Visualizza nell'articolo
  16. | CrossRef
  17. | PubMed
  18. Visualizza nell'articolo
  19. | CrossRef
  20. | PubMed
  21. | Scopus (272)
  22. Visualizza nell'articolo
  23. | CrossRef
  24. | PubMed
  25. | Scopus (151)
  26. Visualizza nell'articolo
  27. | CrossRef
  28. | PubMed
  29. | Scopus (1148)
  30. Visualizza nell'articolo
  31. Visualizza nell'articolo
  32. | Astratto
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  35. | PubMed
  36. | Scopus (665)
  37. Visualizza nell'articolo
  38. | CrossRef
  39. | PubMed
  40. | Scopus (1101)
  41. Visualizza nell'articolo
  42. | CrossRef
  43. | PubMed
  44. | Scopus (63)
  45. Visualizza nell'articolo
  46. | CrossRef
  47. | PubMed
  48. | Scopus (51)
  49. Visualizza nell'articolo
  50. | CrossRef
  51. | PubMed
  52. | Scopus (23)
  53. Visualizza nell'articolo
  54. Visualizza nell'articolo
  55. | CrossRef
  56. | PubMed
  57. Visualizza nell'articolo
  58. | CrossRef
  59. | PubMed
  60. Visualizza nell'articolo
  61. | PubMed
  62. | Scopus (245)
  63. Mick, TM e Hollander, E. Comportamento sessuale compulsivo-compulsivo. CNS Spectr. 2006; 11: 944-955
  64. Grant, JE, Brewer, JA e Potenza, MN. La neurobiologia della sostanza e delle dipendenze comportamentali. CNS Spectr. 2006; 11: 924-930
  65. Hyman, SE. Dipendenza: una malattia dell'apprendimento e della memoria. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1414-1422
  66. Raymond, NC, Grant, JE, Kim, SW e Coleman, E. Trattamento del comportamento sessuale compulsivo con inibitori del reuptake della serotonina e naltrexone: due casi studio. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 201-205
  67. Cami, J e Farre, M. tossicodipendenza. N Engl J Med. 2003; 349: 975-986
  68. Grant, JE, Levine, L, Kim, D e Potenza, MN. Disturbi del controllo degli impulsi in pazienti ospedalizzati adulti psichiatrici. Am J Psychiatry. 2005; 162: 2184-2188
  69. Kalivas, PW e Volkow, ND. Le basi neurali della dipendenza: una patologia di motivazione e scelta. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1403-1413
  70. Stahl, SM. in: Psicofarmacologia essenziale: basi neuroscientifiche e applicazioni pratiche. 2a ed. Cambridge University Press, New York, NY; 2000: 499–537
  71. Berridge, KC e Robinson, TE. Ricompensa di analisi. Tendenze neurosci. 2003; 26: 507-513
  72. Goldstein, RZ e Volkow, ND. La tossicodipendenza e le sue basi neurobiologiche di fondo: evidenze neuroimaging per il coinvolgimento della corteccia frontale. Am J Psychiatry. 2002; 159: 1642-1652
  73. Nestler, EJ. Dalla neurobiologia al trattamento: progresso contro la dipendenza. Nat Neurosci. 2002; 5: 1076-1079
  74. Sonne, S, Rubey, R, Brady, K, Malcolm, R e Morris, trattamento di T. Naltrexone di pensieri e comportamenti autolesionistici. J Nerv Ment Dis. 1996; 184: 192-195
  75. Schmidt, WJ e Beninger, RJ. Sensibilizzazione comportamentale nella dipendenza, schizofrenia, morbo di Parkinson e discinesia. Neurotox Res. 2006; 10: 161–166
  76. Meyer, JS e Quenzer, LF. Alcol. in: Psicofarmacologia: droghe, cervello e comportamento. Sinauer Associates, Inc, Sunderland, MA; 2005: 215-243
  77. Grant, JE e Kim, SW. Un caso di cleptomania e comportamento sessuale compulsivo trattato con naltrexone. Ann Clin Psychiatry. 2001; 13: 229-231
  78. Grant, JE e Kim, SW. Uno studio in aperto di naltrexone nel trattamento della cleptomania. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 349-356
  79. Kim, SW, Grant, JE, Adson, DE e Shin, YC. Studio di confronto naltrexone e placebo in doppio cieco nel trattamento del gioco d'azzardo patologico. Biol Psychiatry. 2001; 49: 914-921
  80. Ryback, RS. Naltrexone nel trattamento dei criminali sessuali adolescenti. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 982-986