Stein, DJ, Billieux, J., Bowden-Jones, H., Grant, JE, Fineberg, N., Higuchi, S., Hao, W., Mann, K., Matsunaga, H., Potenza, MN, Rumpf , HM, Veale, D., Ray, R., Saunders, JB, Reed, GM e Poznyak, V. (2018),
Psichiatria Mondiale, 17: 363-364. doi: 10.1002/wps.20570
Il concetto di “dipendenze comportamentali (non chimiche)” è stato introdotto quasi trent'anni fa e, più recentemente, è emersa una crescente mole di letteratura su questo e su costrutti correlati 1 , 2. Allo stesso tempo, alcuni autori hanno osservato che la classificazione delle dipendenze comportamentali richiede ulteriori sforzi 3 , 4. In questo articolo forniamo un aggiornamento su questo argomento, ponendo l'accento sul lavoro recente svolto durante lo sviluppo dell'ICD-11 e affrontando la questione se sia utile avere una sezione separata sui disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza in questa classificazione.
Sia il DSM che l'ICD hanno a lungo evitato il termine "dipendenza" a favore del costrutto di "dipendenza da sostanze". Tuttavia, il DSM-5 include il disturbo da gioco d'azzardo nel suo capitolo sui disturbi correlati alle sostanze e alle dipendenze, e fornisce criteri per il disturbo da gioco su Internet, considerandolo un'entità che richiede ulteriori studi e sottolineandone le somiglianze con i disturbi da uso di sostanze 5-7 . Nella bozza dell'ICD-11, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha introdotto il concetto di "disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza" per includere i disturbi da gioco d'azzardo e da videogiochi 2 , 8. Questi disturbi sono caratterizzati da un controllo compromesso sull'impegno nel comportamento di dipendenza, dal fatto che tale comportamento occupa un ruolo centrale nella vita della persona e dal continuo impegno nel comportamento nonostante le conseguenze negative, con conseguente disagio o compromissione significativa nelle aree personali, familiari, sociali e in altre importanti aree di funzionamento 2 , 8.
Un aspetto importante durante lo sviluppo del DSM-5 è stato quello dei validatori diagnostici. Certamente, esistono alcune prove di sovrapposizione tra i disturbi da uso di sostanze e i disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza, come il disturbo da gioco d'azzardo, su validatori chiave tra cui comorbilità, meccanismi biologici e risposta al trattamento 5-7 . Per il disturbo da gioco d'azzardo, sono disponibili sempre più informazioni sulle caratteristiche cliniche e neurobiologiche. Per una vasta gamma di altre presunte dipendenze comportamentali, esistono meno prove. Inoltre, molte di queste condizioni possono anche mostrare una sovrapposizione con i disturbi del controllo degli impulsi (nel DSM-IV e nell'ICD-10), tra cui comorbilità, meccanismi biologici e risposta al trattamento 9.
I gruppi di lavoro sull'ICD-11 riconoscono l'importanza dei validatori dei disturbi mentali e comportamentali, dato che un sistema di classificazione con una maggiore validità diagnostica potrebbe portare a migliori risultati terapeutici. Allo stesso tempo, i gruppi di lavoro sull'ICD-11 si sono concentrati in particolare sull'utilità clinica e sulle considerazioni di salute pubblica nelle loro deliberazioni, con un'attenzione esplicita al miglioramento dell'assistenza primaria in contesti non specialistici, in linea con l'enfasi dell'ICD-11 sulla salute mentale globale. Le differenziazioni dettagliate dei disturbi e dei sottotipi di disturbo, anche se supportate da studi empirici sulla validità diagnostica, non sono probabilmente altrettanto utili in contesti in cui l'assistenza è fornita da personale non specializzato. Tuttavia, la disabilità e la menomazione associate sono questioni chiave in questa prospettiva, a supporto dell'inclusione dei disturbi da gioco d'azzardo e da gioco compulsivo nell'ICD-11 2 , 8.
Esistono molteplici motivi per cui il riconoscimento dei disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza e la loro inclusione nella nosologia insieme ai disturbi da uso di sostanze può contribuire al miglioramento della salute pubblica. È importante sottolineare che un quadro di salute pubblica per la prevenzione e la gestione dei disturbi da uso di sostanze può essere applicabile al disturbo del gioco d'azzardo, ai disturbi del gioco e forse ad alcuni altri disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza (anche se il progetto ICD-11 suggerisce che potrebbe essere prematuro includere la classificazione di qualsiasi altro disturbo dovuto a comportamenti di dipendenza al di fuori del gioco d'azzardo e dei disturbi del gioco).
Un quadro di salute pubblica per considerare i disordini dovuti a comportamenti di dipendenza presenta probabilmente numerosi vantaggi specifici. In particolare, pone l'attenzione appropriata su: a) lo spettro dei comportamenti legati al tempo libero, senza danni alla salute e comportamenti associati a menomazioni significative; b) la necessità di indagini di alta qualità sulla prevalenza e sui costi di tali comportamenti e disturbi, e c) l'utilità di un processo decisionale basato sull'evidenza per ridurre i danni.
Sebbene alcuni possano essere preoccupati per la medicalizzazione delle normali scelte di vita e di vita, tale quadro riconosce apertamente che alcuni comportamenti con potenziale di dipendenza non sono necessariamente e potrebbero non diventare mai un disturbo clinico, e sottolinea che la prevenzione e la riduzione della salute e degli oneri sociali associati con disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza possono essere raggiunti in modi significativi da interventi al di fuori del settore sanitario.
Si possono sollevare diverse altre critiche ai costrutti dei disturbi comportamentali o dei disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza. Abbiamo già sottolineato in questa rivista che sono necessari ulteriori studi per formulare affermazioni solide sulla validità diagnostica⁹ , e la bozza dell'ICD-11 attualmente include anche i disturbi da gioco d'azzardo e da videogiochi nella sezione sui "disturbi del controllo degli impulsi". A tal proposito, sussiste una legittima preoccupazione che i confini di questa categoria possano essere estesi in modo inappropriato oltre i disturbi da gioco d'azzardo e da videogiochi, fino a includere molti altri tipi di attività umana. Alcune di queste argomentazioni si sovrappongono a quelle che sottolineano i pericoli di un modello medico riduzionista dei disturbi da uso di sostanze.
Pur consapevoli dell'importanza di questi problemi, riteniamo che il peso potenzialmente elevato della malattia dovuto alle dipendenze comportamentali richieda una risposta proporzionata e che la struttura ottimale sia di salute pubblica.
Qui abbiamo delineato i motivi per cui un quadro di sanità pubblica utile per i disturbi da uso di sostanze può anche essere applicato utilmente al disturbo del gioco d'azzardo, ai disturbi del gioco e, potenzialmente, ad altre condizioni di salute dovute a comportamenti di dipendenza. Questo argomento fornisce supporto per l'inclusione di disturbi da uso di sostanze, disturbi del gioco d'azzardo e disturbi del gioco in una singola sezione del capitolo sui disturbi mentali, comportamentali o dello sviluppo neurologico nell'ICD-11.
Gli autori sono i soli responsabili delle opinioni espresse in questa lettera e non rappresentano necessariamente le decisioni, la politica o le opinioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. La lettera è basata in parte sul lavoro di Action CA16207 "Rete europea per l'uso problematico di Internet", sostenuta dalla Cooperazione europea in materia di scienza e tecnologia (COST).
Referenze
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- Starcevic V. Aust NZJ Psychiatry 2016; 50: 721-5.
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- Hasin DS, O'Brien CP, Auriacombe M et al. Am J Psychiatry 2013; 170: 834-51.
- Petry NM. Dipendenza 2006;101(Suppl. 1):152‐60.
- Potenza MN. Dipendenza 2006;101(Suppl. 1):142‐51.
- Saunders JB. Curr Opin Psychiatry 2017; 30: 227-37.
- Grant JE, Atmaca M, Fineberg NA et al. Psichiatria mondiale 2014; 13: 125-7.