Equilibrio tra validità, utilità e considerazioni di salute pubblica nei disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza

Stein, DJ, Billieux, J., Bowden-Jones, H., Grant, JE, Fineberg, N., Higuchi, S., Hao, W., Mann, K., Matsunaga, H., Potenza, MN, Rumpf , HM, Veale, D., Ray, R., Saunders, JB, Reed, GM e Poznyak, V. (2018),

Equilibrio tra validità, utilità e considerazioni di salute pubblica nei disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza.

World Psychiatry, 17: 363-364. doi:10.1002 / wps.20570

Il concetto di "dipendenze comportamentali (non chimiche)" è stato introdotto quasi tre decenni fa e un corpus di letteratura in crescita è emerso più recentemente su questo e sui relativi costrutti1, 2. Allo stesso tempo, alcuni autori hanno notato che la classificazione delle dipendenze comportamentali richiede ulteriori sforzi3, 4. Qui forniamo un aggiornamento su quest'area, sottolineando il recente lavoro svolto durante lo sviluppo dell'ICD-11, e affrontando la questione se sia utile avere una sezione separata sui disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza in questa classificazione.

Entrambi i sistemi DSM e ICD hanno da tempo evitato il termine "dipendenza" a favore del costrutto della "dipendenza dalla sostanza". Tuttavia, il DSM-5 include il disturbo del gioco d'azzardo nel suo capitolo sui disordini legati alla sostanza e alla dipendenza e fornisce criteri per il disturbo del gioco su Internet, considerandolo un'entità che richiede ulteriori studi e evidenziando le sue somiglianze con i disturbi da uso di sostanze5-7. Nel progetto ICD-11, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha introdotto il concetto di "disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza" per includere i disturbi del gioco d'azzardo e del gioco2, 8. Questi disturbi sono caratterizzati da un controllo alterato sull'impegno nel comportamento di dipendenza, dal comportamento che occupa un ruolo centrale nella vita della persona e dal continuo coinvolgimento nel comportamento nonostante le conseguenze avverse, con angoscia associata o significativa menomazione personale, familiare, sociale e altro importanti aree di funzionamento2, 8.

Un aspetto importante durante lo sviluppo di DSM-5 riguardava i validatori diagnostici. Certamente, vi sono alcune prove di sovrapposizione tra disturbi dell'uso di sostanze e disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza, come il disturbo del gioco d'azzardo, su validatori chiave tra cui comorbidità, meccanismi biologici e risposta al trattamento5-7. Per i disturbi del gioco, ci sono sempre più informazioni sulle caratteristiche cliniche e neurobiologiche. Per una vasta gamma di altre dipendenze comportamentali putative, esistono meno prove. Inoltre, molte di queste condizioni possono anche dimostrare una sovrapposizione con i disturbi del controllo degli impulsi (in DSM-IV e ICD-10), tra cui comorbilità, meccanismi biologici e risposta al trattamento9.

I gruppi che lavorano sull'ICD-11 riconoscono l'importanza dei validatori dei disturbi mentali e comportamentali, dato che un sistema di classificazione con una maggiore validità diagnostica potrebbe portare a migliori risultati del trattamento. Allo stesso tempo, i gruppi di lavoro dell'ICD-11 si sono concentrati in particolare sull'utilità clinica e considerazioni sulla salute pubblica nelle loro deliberazioni, con un'attenzione esplicita al miglioramento dell'assistenza primaria in contesti non specialistici, in linea con l'enfasi dell'ICD-11 sulla salute mentale globale. Le differenziazioni a grana fine dei disturbi e dei sottotipi di disturbo, anche se supportate dal lavoro empirico sulla validità diagnostica, non sono probabilmente così utili nei contesti in cui i non specialisti forniscono assistenza. Tuttavia, la disabilità e la menomazione associate sono questioni chiave in questa prospettiva, a sostegno dell'inclusione del gioco d'azzardo e dei disturbi del gioco nell'ICD-112, 8.

Esistono molteplici motivi per cui il riconoscimento dei disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza e la loro inclusione nella nosologia insieme ai disturbi da uso di sostanze può contribuire al miglioramento della salute pubblica. È importante sottolineare che un quadro di salute pubblica per la prevenzione e la gestione dei disturbi da uso di sostanze può essere applicabile al disturbo del gioco d'azzardo, ai disturbi del gioco e forse ad alcuni altri disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza (anche se il progetto ICD-11 suggerisce che potrebbe essere prematuro includere la classificazione di qualsiasi altro disturbo dovuto a comportamenti di dipendenza al di fuori del gioco d'azzardo e dei disturbi del gioco).

Un quadro di salute pubblica per considerare i disordini dovuti a comportamenti di dipendenza presenta probabilmente numerosi vantaggi specifici. In particolare, pone l'attenzione appropriata su: a) lo spettro dei comportamenti legati al tempo libero, senza danni alla salute e comportamenti associati a menomazioni significative; b) la necessità di indagini di alta qualità sulla prevalenza e sui costi di tali comportamenti e disturbi, e c) l'utilità di un processo decisionale basato sull'evidenza per ridurre i danni.

Sebbene alcuni possano essere preoccupati per la medicalizzazione delle normali scelte di vita e di vita, tale quadro riconosce apertamente che alcuni comportamenti con potenziale di dipendenza non sono necessariamente e potrebbero non diventare mai un disturbo clinico, e sottolinea che la prevenzione e la riduzione della salute e degli oneri sociali associati con disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza possono essere raggiunti in modi significativi da interventi al di fuori del settore sanitario.

Diverse altre critiche ai costrutti di disturbi comportamentali o disturbi dovuti a comportamenti di dipendenza possono essere sollevate per la discussione. In precedenza abbiamo sottolineato in questa rivista che è necessario un ulteriore lavoro per fare affermazioni forti sulla validità diagnostica9, e il progetto ICD-11 attualmente elenca anche i disturbi del gioco d'azzardo e del gioco nella sezione sui "disturbi del controllo degli impulsi". In relazione a ciò, vi è una ragionevole preoccupazione che i confini di questa categoria possano essere estesi in modo inappropriato oltre il gioco d'azzardo e il disturbo del gioco per includere molti altri tipi di attività umana. Alcuni di questi argomenti si sovrappongono a quelli che enfatizzano i pericoli di un modello medico riduzionista di disturbi dell'uso di sostanze.

Pur consapevoli dell'importanza di questi problemi, riteniamo che il peso potenzialmente elevato della malattia dovuto alle dipendenze comportamentali richieda una risposta proporzionata e che la struttura ottimale sia di salute pubblica.

Qui abbiamo delineato i motivi per cui un quadro di sanità pubblica utile per i disturbi da uso di sostanze può anche essere applicato utilmente al disturbo del gioco d'azzardo, ai disturbi del gioco e, potenzialmente, ad altre condizioni di salute dovute a comportamenti di dipendenza. Questo argomento fornisce supporto per l'inclusione di disturbi da uso di sostanze, disturbi del gioco d'azzardo e disturbi del gioco in una singola sezione del capitolo sui disturbi mentali, comportamentali o dello sviluppo neurologico nell'ICD-11.

Gli autori sono i soli responsabili delle opinioni espresse in questa lettera e non rappresentano necessariamente le decisioni, la politica o le opinioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. La lettera è basata in parte sul lavoro di Action CA16207 "Rete europea per l'uso problematico di Internet", sostenuta dalla Cooperazione europea in materia di scienza e tecnologia (COST).