Raggiungere l'obiettivo: considerazioni sulla diagnosi differenziale quando si trattano individui per un uso problematico della pornografia (2018). (Analisi del modello di incongruenza morale di Grubbs)

Archives of Sexual Behavior

, Volume 48, Problema 2, pp 431-435 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1301-9

Shane W. Kraus, Patricia J. Sweeney

Grubbs, Perry, Wilt e Reid (2018a) ha proposto un modello per comprendere i problemi degli individui con la pornografia dovuti all'incongruenza morale (PPMI). In particolare, ipotizzano che alcuni utenti di pornografia sperimentino disagio psicologico e altri problemi perché i loro comportamenti non sono in linea con i loro valori personali (cioè, incongruenza morale), e ricerche precedenti hanno fornito supporto per questo modello proposto (Grubbs, Exline, Pargament, Volk, E Lindberg, 2017; Grubbs, Wilt, Exline, Pargament e Kraus, 2018b; Volk, Thomas, Sosin, Jacob e Moen, 2016).

Nel loro articolo, Grubbs et al. (2018a) ha proposto due percorsi per l'uso problematico della pornografia. Pathway 1 illustra che i problemi legati alla pornografia sono dovuti alla disregolazione (cioè l'uso compulsivo) e Pathway 2 descrive problemi di pornografia dovuti all'incongruenza morale. Entrambi i percorsi considerano l'esperienza soggettiva di sofferenza che siamo d'accordo è una questione importante da affrontare in individui che cercano un trattamento per l'uso problematico della pornografia. Nella nostra pratica clinica, abbiamo scoperto che l'esperienza soggettiva di sofferenza, derivante da una combinazione di ansia, vergogna e / o colpa, è spesso un catalizzatore per i clienti che cercano aiuto. Tuttavia, al fine di fornire raccomandazioni terapeutiche adeguate per le persone, comprese quelle che si autoidentificano come "pornodipendenti", è necessario determinare il grado in cui possono controllare il loro comportamento sessuale. Abbiamo riscontrato che molti clienti che cercano un trattamento per l'uso problematico della pornografia segnalano un disagio significativo insieme a numerosi tentativi falliti di moderare o astenersi dal comportamento, esperienze di conseguenze negative o sfavorevoli dal loro uso e continuare il loro uso nonostante ne derivino poco piacere.

Il quadro diagnostico attorno al comportamento sessuale compulsivo (CSB) è stato oggetto di accesi dibattiti negli ultimi anni (Kraus, Voon e Potenza, 2016b). La CSB è stata concettualizzata come dipendenza sessuale (Carnes, 2001), ipersessualità (Kafka, 2010), l'impulsività sessuale (Bancroft e Vukadinovic, 2004) o dipendenza comportamentale (Kor, Fogel, Reid e Potenza, 2013). Con il progredire del dibattito, abbiamo apprezzato le preoccupazioni sollevate da un certo numero di ricercatori (Moser, 2013; Winters, 2010) riguardo al potenziale di coinvolgimento eccessivamente patologizzante in comportamenti sessuali frequenti, motivo per cui riteniamo che sia essenziale cercare la presenza di modelli comportamentali o indicatori oggettivi aggiuntivi che le attività sessuali frequenti sono problematiche e incontrollabili (Kraus, Martino e Potenza, 2016a).

Come discusso da Kraus et al. (2018), sono necessarie ulteriori ricerche con dati affidabili per supportare lo sviluppo di un quadro diagnostico accurato per CSB, compreso l'uso eccessivo della pornografia (Gola & Potenza, 2018; Walton e Bhullar, 2018). Inoltre, siamo d'accordo con Grubbs et al. (2018a) che l'attuale comprensione della dipendenza percepita dalla pornografia ha dei limiti culturali, in quanto studi precedenti si svolgevano principalmente in paesi occidentali industrializzati con campioni prevalentemente cristiani. Questa è una limitazione significativa da considerare per il modo in cui l'uso problematico della pornografia è definito e trattato poiché le norme, i sistemi di valori e le esperienze di individui provenienti da altri contesti culturali possono differire dalle ben studiate prospettive giudeo-cristiane occidentali per quanto riguarda l'uso della pornografia e altri comportamenti sessuali . Sono necessarie ulteriori ricerche sull'uso problematico della pornografia per garantire che i criteri diagnostici non siano solo accurati ma anche traducibili attraverso le culture.

Disturbo del comportamento sessuale compulsivo (CSBD): considerazioni sulla diagnosi differenziale

Di recente, l'Organizzazione mondiale della sanità (2018) raccomandato incluso CSBD nella prossima edizione 11th del Classificazione internazionale delle malattie (6C72). È stato adottato un approccio conservativo e la CSBD è stata classificata come un disturbo del controllo degli impulsi perché l'evidenza della ricerca non è ancora abbastanza forte da proporre un comportamento di dipendenza. Di conseguenza, i criteri CSBD includono quanto segue:

Il CSBD è caratterizzato da un modello persistente di incapacità di controllare impulsi sessuali intensi e ripetitivi o impulsi che determinano un comportamento sessuale ripetitivo. I sintomi possono includere attività sessuali ripetitive che diventano un fulcro centrale della vita della persona al punto da trascurare la salute e la cura personale o altri interessi, attività e responsabilità; numerosi sforzi infruttuosi per ridurre in modo significativo il comportamento sessuale ripetitivo; e comportamento sessuale ripetitivo continuo nonostante le conseguenze avverse o che ne trae poca o nessuna soddisfazione. Il modello di incapacità di controllare gli impulsi o gli impulsi sessuali intensi e il conseguente comportamento sessuale ripetitivo si manifesta per un periodo di tempo prolungato (p. Es., 6 mesi o più) e causa un forte disagio o una significativa compromissione a livello personale, familiare, sociale, educativo, occupazionale o altre aree importanti di funzionamento. L'angoscia che è interamente correlata ai giudizi morali e alla disapprovazione per gli impulsi, le pulsioni o i comportamenti sessuali non è sufficiente a soddisfare questo requisito (Organizzazione mondiale della sanità, 2018).

Il segno distintivo del CSBD è ripetuto tentativi falliti di controllare o sopprimere il proprio comportamento sessuale che causa marcato disagio e compromissione del funzionamento, e "l'angoscia psicologica dovuta al comportamento sessuale di per sé non garantisce una diagnosi di CSBD" (Kraus et al., 2018, p. 109). Questi sono punti importanti da considerare nella pratica clinica in cui gli ingredienti chiave per qualsiasi concettualizzazione di successo e piano di trattamento iniziano con una valutazione approfondita e un'adeguata diagnosi differenziale. Abbiamo sviluppato l'algoritmo in Fig. 1 aiutare i medici a concettualizzare la diagnosi e gli approcci terapeutici per i clienti che presentano un uso problematico della pornografia.

Per facilitare la comprensione, discuteremo ora tre esempi di clienti reali che hanno cercato di sottoporsi a un trattamento per l'uso problematico della pornografia in una clinica specialistica per la salute mentale ambulatoriale del Department of Veterans Affairs (VA). Gli esempi sono stati tutti de-identificati al fine di proteggere la riservatezza dei clienti.

Fig. 1

La pornografia problematica utilizza l'algoritmo di trattamento

Individuale con PPMI e CSBD

Il signor S è un veterano single di vent'anni, birazziale, eterosessuale, che lavora part-time mentre frequentava il college. È in cura presso il centro medico VA per disturbi da stress post-traumatico e depressione legati al combattimento militare. Il signor S ha anche cercato un trattamento perché si è autoidentificato come un "dipendente dal porno e dal sesso" e ha riferito di aver usato la pornografia da quando era un adolescente. Ha affermato di utilizzare quotidianamente la pornografia. Ha descritto numerosi tentativi di smettere di usare la pornografia e di fare sesso occasionale con conoscenti e prostitute pagate. Il signor S si è descritto come un cristiano evangelico riformato e ha affermato che il suo uso della pornografia e altri comportamenti sessuali erano "vergognosi" e "peccaminosi" per lui, il che ha provocato un significativo disagio psicologico. Il signor S ha negato qualsiasi trattamento passato per CSBD, ma ha riferito di aver frequentato un gruppo di uomini della chiesa per il supporto a causa del suo uso di pornografia.

Durante l'assunzione della clinica, le risposte del Sig. S al processo di valutazione hanno seguito la traiettoria della via di mezzo in Fig. 1. Sosteneva la PPMI poiché i suoi comportamenti sessuali non erano in linea con le sue convinzioni religiose. Con la sua storia e il rapporto sui problemi attuali, ha anche soddisfatto i criteri completi per la CSBD. Sfortunatamente, il signor S non si impegnò in un successivo trattamento con la nostra clinica dato il suo interesse a cercare aiuto unicamente attraverso la sua chiesa. Prima della cessazione anticipata, le raccomandazioni terapeutiche per il signor S includevano farmaci prescrittivi (naltrexone) per affrontare la sua brama e fornire una terapia comportamentale cognitiva per affrontare convinzioni e comportamenti soggiacenti che hanno portato al suo uso compulsivo della pornografia.

Individuale solo con CSBD

Il signor D è un veterano maschio caucasico, eterosessuale, sposato sui trent'anni con una storia di depressione che si è identificato come "dipendente dal porno". Ha iniziato a usare regolarmente la pornografia nella prima adolescenza e negli ultimi 30 anni si è spesso masturbato con la pornografia, in particolare guardando la pornografia per periodi di tempo più lunghi quando sua moglie viaggiava per lavoro. Ha riferito di un'attività sessuale soddisfacente con sua moglie, sebbene sentisse che il suo uso della pornografia stava interferendo con la sua intimità e il rapporto con lei. Il signor D ha descritto il suo uso della pornografia come compulsivo e ne ha riportato poca o nessuna soddisfazione. Ha riferito di intensi impulsi a vedere la pornografia dopo diversi giorni di privazione che hanno poi attivato il suo uso.

Durante l'assunzione della clinica, il sig. D non ha sostenuto l'angoscia dovuta alla PPMI, ma ha avuto difficoltà a controllare il suo uso della pornografia. È stato valutato e trovato per soddisfare i criteri ICD-11 completi per CSBD come illustrato in Fig. 1. Al signor D sono stati prescritti farmaci (naltrexone, 50 mg / giorno) e ha anche partecipato a sessioni individuali di terapia cognitivo comportamentale per i disturbi da uso di sostanze che sono state adattate per affrontare il suo uso problematico della pornografia. Nel corso del trattamento, il signor D ha diminuito l'uso della pornografia e ha affrontato efficacemente le sue voglie. Ha anche riferito un aumento nell'impegnarsi in attività piacevoli con sua moglie e gli amici come escursioni e viaggi.

Individuale con solo PPMI

Il signor Z è un veterano di combattimento maschio eterosessuale, caucasico, sui 40 anni, sposato da diversi anni. È impiegato e ha un figlio. Il signor Z ha riportato una storia di depressione e ha anche usato la pornografia negli ultimi 20 anni che ha portato a conflitti con partner romantici, inclusa la sua attuale moglie. Ha negato di usare la pornografia durante i periodi in cui era sessualmente attivo con sua moglie, ma ha affermato di non essere stato fisicamente intimo con lei da diversi anni. Al momento, ha guardato la pornografia una o due volte alla settimana per masturbarsi, ma ha negato qualsiasi difficoltà a fermarsi o tagliare. Ha riferito di usare la pornografia principalmente perché non ha altri sbocchi sessuali, ma il suo uso della pornografia lo fa sentire "orribile" e "disgustoso" perché il suo comportamento era incongruente con le sue convinzioni su come gli uomini "dovrebbero comportarsi" nel contesto del matrimonio. Ha sperimentato un profondo disagio, in particolare la depressione, correlato al livello di incongruenza tra i suoi valori e i suoi comportamenti sessuali.

Durante l'assunzione della clinica, il signor Z ha dichiarato che non ha mai cercato un trattamento per questo problema prima. Sosteneva le esperienze soggettive di sofferenza dovute alla PPMI e incontrava i criteri diagnostici sia per la depressione che per i disturbi d'ansia ma non per la CSBD come rappresentato in Fig. 1. La terapia individuale si è concentrata sulla riduzione dell'ansia del sig. Z riguardo l'inizio del rapporto sessuale con sua moglie. Il signor Z e sua moglie hanno anche partecipato a una terapia di coppia in cui il terapeuta ha assegnato attività non sessuali piacevoli da fare per la coppia, aumentando allo stesso tempo la loro comunicazione. Il signor Z ha riportato una diminuzione della pornografia quando lui e sua moglie hanno ripreso l'intimità fisica. Ha anche riferito di una maggiore comunicazione con la moglie e di una diminuzione della depressione e dell'ansia che lo hanno portato successivamente a interrompere il trattamento.

Commenti finali

La nostra intenzione con questo commento è di continuare il dialogo necessario sulle considerazioni diagnostiche per i clienti che cercano un trattamento per l'uso problematico della pornografia. Come discusso da Grubbs et al. (2018a), il tema dell'incongruenza morale è rilevante per determinare se un cliente con un uso problematico della pornografia soddisfa i criteri ICD-11 per CSBD. Le prove suggeriscono che alcune persone segnalano problemi significativi che moderano e / o controllano il loro uso della pornografia che porta a marcato disagio e menomazione in molte aree del funzionamento psicosociale (Kraus, Potenza, Martino e Grant, 2015b). Con l'eventuale inclusione della CSBD nell'ICD-11 e l'alta prevalenza dell'uso della pornografia in molti paesi occidentali, prevediamo che più persone cercheranno trattamenti per l'uso problematico della pornografia in futuro. Tuttavia, non tutti coloro che cercano un trattamento per l'uso pornografico problematico della pornografia soddisfano i criteri per la CSBD. Come discusso in precedenza, comprendere le ragioni che stanno alla base delle decisioni dei clienti in merito alla ricerca di un aiuto per l'uso problematico della pornografia sarà cruciale al fine di determinare appropriatamente una diagnosi accurata e una pianificazione del trattamento per i clienti.

Come evidenziato dagli esempi dei nostri clienti, è necessario prendere in giro la natura dell'uso problematico della pornografia per chiarimenti diagnostici e raccomandazioni di trattamento appropriate da offrire. Diversi trattamenti sono già stati sviluppati e sperimentati per CSB, compreso l'uso problematico della pornografia. Le prove preliminari supportano l'uso della terapia cognitivo comportamentale (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne e Öberg, 2017), terapia dell'impegno di accettazione (Crosby e Twohig, 2016) o approcci basati sulla consapevolezza (Brem, Shorey, Anderson e Stuart, 2017; Reid, Bramen, Anderson e Cohen, 2014). Inoltre, ci sono alcune prove a supporto degli interventi farmacologici (Gola & Potenza, 2016; Klein, Rettenberger e Briken, 2014; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones e Potenza, 2015a; Raymond, Grant e Coleman, 2010). Come mostrato nei nostri esempi di clienti e in Fig. 1i clienti con problemi di pornografia hanno diverse presentazioni cliniche e motivi per chiedere aiuto. Pertanto, è necessaria una ricerca futura per sviluppare trattamenti che affrontino in modo appropriato la complessità e le sfumature dei problemi alla base dell'uso problematico della pornografia.

Note

Finanziamento

Questo lavoro è supportato dal Dipartimento per gli affari dei veterani, Veterans Health Administration, VISN 1 New England Ricerca sulle malattie mentali, Istruzione e Centro clinico.

Conformità agli standard etici

Conflitto d'interesse

Gli autori non hanno conflitti di interesse da divulgare per il contenuto dello studio corrente. Le opinioni espresse sono quelle degli autori e non riflettono necessariamente la posizione o la politica del Department of Veterans Affairs, USA.

Approvazione etica

Tutte le linee guida etiche sono state seguite come richiesto dal Department of Veteran Affairs. Questo articolo non contiene studi con soggetti umani o animali eseguiti da nessuno degli autori. L'uso di vignette di casi non identificati è stato incluso solo a scopo di formazione.

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