Affrontare il problema del gioco d'azzardo: cosa può dirci la neuroscienza? (2014)

Astratto

Gioco d'azzardo, controllo cognitivo e impulsività: sul gioco d'azzardo e il concetto di autocontrollo

Il gioco d'azzardo patologico (PG) ha una prevalenza relativamente stabile nei paesi occidentali, con stime che variano da 1.4% (prevalenza una tantum) negli USA, a 2% in Canada (Welte et al., 2002; Cox et al., 2005). I tassi di prevalenza sono comparabili e relativamente stabili tra i paesi e tra gli strumenti di indagine (Stucki e Rihs-Middel, 2007), con un tasso cumulativo attorno a 3% per PG e gioco d'azzardo problematico (PrG) insieme.

Un diminuito controllo cognitivo sull'impulso di impegnarsi in comportamenti di dipendenza è una caratteristica centrale del PG. È centrale per il fenomenologia di PG come definito in molti dei criteri diagnostici di PG (ad esempio, tentativi infruttuosi di controllare, ridurre o interrompere il gioco d'azzardo). Definita da una prospettiva neurocognitiva, la nozione generale di controllo cognitivo può essere definita come la capacità di controllare le proprie azioni. Il controllo cognitivo può essere suddiviso in diversi (sotto) processi come la capacità di inibire le risposte automatiche (indicate come inibizione della risposta, misurate da compiti come il task del segnale di arresto) e la capacità di ignorare le informazioni interferenti irrilevanti (chiamate interferenze cognitive misurate da attività come l'attività Stroop). In termini di rappresentazione verbale del controllo cognitivo, il termine "impulsività" è usato regolarmente, per indicare una tendenza ad agire per capriccio, per mostrare un comportamento caratterizzato da poca o nessuna previsione, riflessione o considerazione delle conseguenze (Daruna e Barnes, 1993). L'impulsività è un costrutto sfaccettato che spesso viene decostruito nel concetto di "azione impulsiva", caratterizzata da una diminuita inibizione motoria e "scelta impulsiva", rappresentata dalla propensione a favorire premi immediati su ricompense ritardate, più grandi o più vantaggiose nella decisione -making processi (Lane et al., 2003; Reynolds, 2006; Reynolds et al., 2006; Broos et al., 2012). Si ritiene che l'inibizione della risposta alterata predisponga a comportamenti impulsivi e che il controllo cognitivo diminuito sia stato implicato negli ultimi anni come marcatore di vulnerabilità endofenotipico per i disturbi da dipendenza.

Numerosi studi self-report e neurocognitivi in ​​PG indicano una maggiore impulsività su misure come la Barratt Impulsiveness Scale, o Eysenck e Impulsiveness Questionnaire (Eysenck et al., 1985) e diminuito il controllo cognitivo come evidenziato in inibizione della risposta diminuita, interferenze cognitive e compiti di attualizzazione del ritardo (per le revisioni vedere: Goudriaan et al., 2004; Verdejo-Garcia et al., 2008; van Holst et al., 2010a, b). Dal punto di vista clinico, il controllo diminuito del proprio comportamento potrebbe portare a una maggiore vulnerabilità nello sviluppo di PrG o PG, poiché ad esempio un diminuito controllo per inibire le risposte (inibizione della risposta) potrebbe essere associato a una progressione più rapida in PrG a causa della ridotta capacità di smettere di giocare quando i soldi finiscono. Allo stesso modo, una ridotta capacità di interferenza cognitiva potrebbe portare ad una diminuita capacità di ignorare i segnali di gioco nell'ambiente. Ad esempio, sperimentare alte interferenze cognitive potrebbe portare a una maggiore responsività nei confronti delle pubblicità di gioco, il che potrebbe portare ad una maggiore probabilità di gioco d'azzardo, mentre un controllo cognitivo diminuito potrebbe comportare una diminuita capacità di fermare il gioco nonostante le perdite elevate.

Diverse recensioni sono già state pubblicate con particolare attenzione al controllo cognitivo o agli studi di impulsività in PG (van Holst et al., 2010a, b; Conversano et al., 2012; Leeman e Potenza, 2012). Questa revisione si concentra pertanto su studi neurocognitivi e neuroimaging più recenti pubblicati in PG e PrG. In particolare, questa recensione si concentra anche sugli studi di neuroimaging degli aspetti motivazionali (ad esempio, la reattività delle cue), delle funzioni cognitive (ad esempio, impulsività) e sugli studi di neuroimaging che affrontano l'interazione tra processi cognitivi e motivazionali.

Mentre è presente una chiara definizione di PG, adempimento della (di solito ultima versione dei) criteri diagnostici DSM per PG, non esiste una definizione chiara per PrG. Di solito, PrG si riferisce a una forma meno grave di PG, o viene utilizzato quando non è possibile determinare una diagnosi clinica, a causa della somministrazione di questionari anziché di interviste cliniche strutturate. Alcuni studi definiscono PrG con una partitura di 5 o superiore su South Oaks Gambling Screen (SOGS) o con un punteggio di 3 o superiore su una versione breve del SOGS (Slutske et al., 2005). In altri studi i giocatori d'azzardo che sono in trattamento per il gioco problematico e soddisfano fino a quattro criteri dei criteri PG, sono definiti come giocatori problematici (Scherrer et al., 2005), o l'intero gruppo studiato è definito come "giocatori problematici" quando non tutti i partecipanti in terapia soddisfano cinque o più criteri PG (es. de Ruiter et al., 2012). Pertanto, in questa revisione, viene utilizzato PrG, quando non viene fornita alcuna informazione sulla diagnosi DSM di PG, ma quando i dati del questionario indicano che PrG è presente.

Come concluso a Conversano et al. (2012), diversi studi indicano un diminuito controllo cognitivo nella PG come evidenziato nelle attività di segnale di arresto, nelle attività di Go-NoGo e anche nelle prestazioni delle attività di Stroop. Ledgerwood et al. (2012) tuttavia ha valutato l'inibizione della risposta con un'attività Stroop e segnale di arresto, e non ha riportato differenze tra i giocatori d'azzardo patologici e i controlli su queste attività, ma le differenze erano presenti nelle attività di pianificazione (Torre di Londra) e nella flessibilità cognitiva (Wisconsin Card Sorting Test). Poiché il campione comprendeva sia giocatori d'azzardo patologici reclutati dalla comunità (non in trattamento) che giocatori d'azzardo patologici alla ricerca del trattamento, le differenze con altri studi potrebbero essere correlati a un profilo cognitivo meno severo in giocatori non patologici alla ricerca di trattamento. Infatti, in un altro studio dello stesso gruppo, punteggi di impulsività inferiori (Barratt impulsivity Scale), comportamenti illegali inferiori nell'ultimo anno, depressione più bassa e disturbi distimici, e minore preoccupazione per il gioco d'azzardo erano presenti in giocatori patologici reclutati dalla comunità contro giocatori patologici in trattamento (Knezevic e Ledgerwood, 2012).

Nonostante il numero di studi neuropsicologici che indicano un controllo cognitivo diminuito, il numero di studi di neuroimaging incentrati sui meccanismi neurali alla base del controllo cognitivo diminuito è molto limitato e quindi tutti gli studi di neuroimaging sul controllo cognitivo sono discussi qui. In uno studio di Potenza et al. un compito Stroop è stato somministrato in uno studio fMRI in giocatori patologici 14 e controlli sani 13 (HC) (Potenza et al., 2003a). La responsività diminuita BOLD nella PFC ventromediale sinistra e nell'OF superiore è stata riportata nei giocatori patologici rispetto agli HC, nonostante la mancanza di differenze comportamentali. Questa mancanza di differenze comportamentali potrebbe essere stata correlata alla versione modificata di Stroop utilizzata: denominazione silenziosa dei colori delle lettere e delle prestazioni comportamentali misurate dall'autoregolamentazione dei partecipanti dopo aver eseguito l'operazione Stroop. In un recente studio di de Ruiter et al. (2012), diminuita reattività neurale dopo fallite inibizioni è stata trovata nella corteccia cingolata anteriore (ACC) nei giocatori d'azzardo problema 17 rispetto a 17 HCs. Da notare, anche l'attività ridotta è stata osservata a seguito di inibizioni riuscite in regioni simili (destra PFC dorso-mediale al confine con l'ACC) HC. In questo studio - simile allo studio di Potenza et al. - non sono state riscontrate differenze comportamentali per il gruppo PrG rispetto alle HCs, che possono essere correlate a problemi di alimentazione a causa delle dimensioni dei campioni più piccoli degli studi fMRI in PrG e PG rispetto a studi neuropsicologici. Entrambi gli studi di fMRI sul controllo cognitivo in PG e PrG mostrano che il funzionamento diminuito di diverse aree prefrontali e dell'ACC indica che le funzioni del circuito cerebrale correlate al controllo cognitivo sono diminuite in PG e PrG rispetto a HC. Questi risultati implicano che le diminuite funzioni frontali possono contribuire alla fisiopatologia di PG e PrG, in cui il controllo ridotto sul comportamento di gioco è centrale.

Un'altra linea di studi mostra che anche l'impulsività gioca un ruolo importante come fattore di vulnerabilità per lo sviluppo di PrG. Diversi studi longitudinali condotti su adolescenti e adulti da un gruppo di ricerca di Montreal in Canada mostrano che il livello di impulsività è predittivo sia del gioco d'azzardo sia del PrG (Vitaro et al., 1997, 1999; Wanner et al., 2009; Dussault et al., 2011). Nello specifico, l'aumento dei livelli di impulsività era associato a livelli più alti di PrG (Vitaro et al., 1997). In uno degli studi più recenti, era presente un legame predittivo positivo tra l'impulsività 14 e sintomi depressivi e problemi di gioco all'età di 17 (Dussault et al., 2011). In un altro studio che utilizzava due campioni di comunità maschili, la disinibizione comportamentale e i pari devianti erano correlati a PrG, ma anche all'uso di sostanze e delinquenza, indicando fattori di rischio simili per la vulnerabilità a diversi comportamenti esternalizzanti (Wanner et al., 2009). Questi studi si sono concentrati sugli adolescenti e il ruolo predittivo dell'impulsività per PrG; molto recentemente due studi di coorte longitudinale su larga scala, hanno indagato il ruolo dell'impulsività nella prima infanzia e in PrG durante l'età adulta. In uno di questi studi (Shenassa et al., 2012gli psicologi hanno valutato i comportamenti impulsivi e timidi / depressi all'età di 7, e hanno riferito questo alla PrG autoprogrammata come adulti, in un follow-up. Considerando che il comportamento impulsivo all'età 7 predetto PrG, comportamento timido / depresso non ha predetto PrG in età adulta, in questa coorte basata negli Stati Uniti di prole 958 dal progetto collaborativo perinatale. In un ampio studio di coorte di nascita da Dunedin, in Nuova Zelanda, il temperamento è stato valutato all'età 3, e il gioco d'azzardo disordinato è stato valutato in questa coorte quando era invecchiato 21 e 32. Sorprendentemente, i bambini con temperamento incontrollato (comportamentale ed emotivo) quando erano invecchiati con 3 anni, erano più del doppio delle probabili probabilità di dimostrare il gioco disordinato in età adulta, rispetto ai bambini che erano ben adattati all'età 3. Questa relazione era ancora più forte nei ragazzi rispetto alle ragazze (Slutske et al., 2012). Diversi altri studi dimostrano che l'impulsività è anche un indicatore di vulnerabilità per impegnarsi nel gioco d'azzardo (Pagani et al., 2009; Vitaro e Wanner, 2011).

In conclusione, da questa linea di studi, vi è una forte evidenza che l'impulsività e il controllo del comportamento diminuito svolgono un importante ruolo di promozione dall'impegno nel gioco d'azzardo allo sviluppo e alla persistenza del gioco d'azzardo a rischio e di PrG.

Dato questo ruolo cruciale del controllo cognitivo nel promuovere il gioco d'azzardo e il PrG, evidenziato dagli studi di coorte di nascita, studi neurocognitivi, più studi di neuroimaging in PrG e PG dovrebbero concentrarsi sul controllo cognitivo, al fine di illucidare quali meccanismi neurofisiologici potrebbero sottostimare il controllo cognitivo in problematico gioco d'azzardo. Pertanto, lo studio delle interazioni tra (nuovi) interventi psicologici, farmacologici o di neuromodulazione nella PG, e il loro effetto sulla neurocircuitria del controllo cognitivo nella PG, è una sede molto rilevante per futuri studi di neuroimaging e di intervento clinico in PG (dettagliato nella sezione Discussione ).

Proprio al momento giusto? Studi di reattività di cue nel gioco d'azzardo problematico

Rispetto al piccolo numero di studi di neuroimaging sul controllo cognitivo o impulsività in PG e PrG, l'argomento dei meccanismi neurali della cue-reattività in PG e PrG è relativamente ben studiato. Cinque studi di neuroimaging sulla cue-reactivity in PG e PrG (Potenza et al., 2003b; Crockford et al., 2005; Goudriaan et al., 2010; Miedl et al., 2010; Wölfling et al., 2011sono presenti numerosi studi incentrati sulla reattività delle cue in relazione al desiderio soggettivo e / o alle risposte fisiologiche periferiche nei PrG (Freidenberg et al., 2002; Kushner et al., 2007; Sodano e Wulfert, 2010). Ai fini di questa revisione, ci concentriamo sui risultati della neuroimaging.

Dei cinque studi di neuroimaging in PG e PrG relativi alla reattività delle cue, il primo (Potenza et al., 2003b) ha utilizzato un paradigma di reattività cue costituito da video progettati per evocare antecedenti emotivi e motivazionali al gioco d'azzardo. In questi video, gli attori hanno imitato le situazioni emotive (ad esempio, felici, tristi), dopo le quali l'attore ha descritto la guida o il camminare in un casinò e provare la sensazione del gioco d'azzardo. In questo studio, i tempi in cui i partecipanti hanno sperimentato la brama sono stati analizzati per i giocatori d'azzardo patologici 10 rispetto a undici HC. In tutti i casi, questo era prima che i veri indizi fossero presenti e in risposta alla descrizione degli attori della situazione emotiva (cioè, gli scenari del gioco d'azzardo). Meno attivazione nel cingulate gyrus, (orbito), corteccia frontale (OFC), caudato, gangli basali e aree talamiche era presente nei giocatori patologici 10 rispetto agli 11 HC. In un altro studio che utilizzava i video relativi al gioco d'azzardo per stimolare la reattività dei cue, i giocatori patologici 10 e 10 HC sono stati confrontati sulla risposta del cervello a questi video correlati al gioco rispetto ai video relativi alla natura (Crockford et al., 2005). Un'attivazione più elevata nelle aree prefrontali dorsali, nelle aree frontali inferiori, nelle aree parahippocampali e nel lobo occipitale è stata riscontrata nei giocatori patologici rispetto agli HC. In un successivo studio di reattività cue fMRI, Goudriaan et al. (2010) ha rilevato un'attività elevata di regioni simili quando si confrontano i giocatori d'azzardo patologici 17 rispetto a 17 HC utilizzando foto non correlate correlate al gioco d'azzardo e al gioco d'azzardo. In questo ultimo studio, è stata trovata una relazione positiva tra la bramosia soggettiva per il gioco d'azzardo nei giocatori d'azzardo patologici e l'attività delle regioni frontali e parahippocampali durante la visualizzazione di immagini di gioco e di immagini neutrali. In uno studio EEG di Wölfling et al. (2011), I giocatori d'azzardo patologici 15 sono stati confrontati con HC 15 sulla reattività EEG alle immagini di gioco rispetto alle immagini emotive neutre, positive e negative. Rispetto agli HC, i giocatori patologici hanno mostrato potenziali tardivi positivi (LPP) significativamente più grandi indotti dagli stimoli del gioco rispetto a stimoli neutri, ma hanno mostrato LPP comparabili verso immagini emozionali negative e positive. Al contrario, negli HCs c'era una risposta più ampia verso stimoli positivi e negativi rispetto agli stimoli neutrali e al gioco. Più alti LPP erano presenti negli elettrodi parietale, centrale e frontale nei PG rispetto agli HC, interpretati come una maggiore sensibilità psicofisiologica complessiva verso gli stimoli del gioco d'azzardo nei giocatori d'azzardo patologici.

Infine, in uno studio fMRI confrontando la reattività del cervello verso situazioni di gioco ad alto rischio vs basso rischio nei giocatori problematici 12 vs 12 HC, i giocatori problematici hanno mostrato una maggiore risposta BOLD nelle regioni temporali talamiche, inferiori frontali e superiori durante alto rischio prove, mentre era presente una riduzione del segnale in queste regioni durante prove a basso rischio. Lo schema opposto è stato osservato nei giocatori non problematici (Miedl et al., 2010). Gli autori sostengono che questo pattern di attivazione frontale-parietale durante prove ad alto rischio rispetto a prove a basso rischio in giocatori problematici riflette una rete di memoria di dipendenza da cue, innescata da indizi legati al gioco d'azzardo. I risultati di questo studio implicano che le scommesse ad alto rischio possono essere attraenti per i giocatori problematici, suscitando la cue-reattività e il desiderio, mentre le scommesse a basso rischio, che rappresentano un'alta probabilità di vincere una piccola quantità di denaro, possono suscitare aspettative di ricompensa più elevate in giocatori d'azzardo problematici. Una possibile interpretazione della diminuita capacità di risposta alle scommesse a basso rischio nei giocatori problematici potrebbe essere dovuta a una diminuita sensibilità alla ricompensa dovuta a una risposta cerebrale smussata a ricompense monetarie a basso rischio.

Quando si riassumono gli studi di neuroimaging sulla cue-reactivity in PG e PrG, emerge un quadro convergente riguardo agli studi che impiegano immagini di gioco d'azzardo o film di gioco d'azzardo, in cui sono incluse scene di gioco reali. In questi studi, l'aumento della reattività nei circuiti di ricompensa fronto-striatale e nelle aree del cervello correlate al trattamento dell'attenzione verso gli stimoli del gioco d'azzardo è presente nei giocatori patologici / giocatori d'azzardo problematici rispetto agli HC (Crockford et al., 2005; Goudriaan et al., 2010; Miedl et al., 2010; Wölfling et al., 2011). Al contrario, in uno studio che utilizzava situazioni di stress-provocazione, seguito da descrizioni verbali di voler impegnarsi nel gioco d'azzardo, è stata trovata una diminuita reattività nei circuiti fronto-striatali (Potenza et al., 2003b). Queste scoperte implicano che la cue-reattività provocata dagli stimoli del gioco d'azzardo impegna circuiti correlati alla ricompensa e alla motivazione, aumentando così potenzialmente la possibilità di impegnarsi nel gioco d'azzardo. D'altra parte, stati d'animo negativi indotti da situazioni stressanti possono indurre un'attività relativamente ridotta nello stesso circuito di ricompensa e motivazione nei giocatori patologici, che a loro volta possono suscitare brama di gioco, al fine di alleviare questo esaurimento nell'esperienza di ricompensa ( o anedonia). L'unico risultato di ridotta reattività fronto-striatale (Potenza et al., 2003b) si riferisce allo stato emotivo negativo "allostatico" (ad esempio, disforia, ansia, irritabilità) che riflette uno stato di sindrome da astinenza motivazionale come ipotizzato da Koob e Le Moal e recentemente integrato in una recensione di Koob e Volkow (2010). Il resto delle scoperte neuroimposte in risposta agli stimoli del gioco d'azzardo si riferiscono alla preoccupazione e all'anticipazione di impegnarsi in comportamenti di dipendenza, caratterizzati dalla brama. Pertanto, sia l'aumento della responsività nel sistema di ricompensa del cervello agli stimoli del gioco d'azzardo, sia la diminuita responsività del sistema di ricompensa a stimoli che provocano stress in previsione del gioco d'azzardo potrebbero portare al gioco d'azzardo e (recidiva) nel gioco d'azzardo. Questa combinazione è anche coerente con uno studio comportamentale di Kushner et al. (2007), in cui è stata riportata una reattività diminuita dopo induzione negativa dell'umore.

Insieme, questi studi di cue-reattività e teorie di dipendenza indicano che un'area importante da indagare in PG e PrG è il collegamento tra stati d'animo positivi e stati d'animo negativi / reattività allo stress, ed entrambi bramano per il gioco d'azzardo e il comportamento di gioco. Dagli studi che mettono a confronto gli stimoli del gioco d'azzardo con gli stimoli neutri, è evidente una maggiore reattività frontale-striatale correlata all'aumentata reattività cue. Tuttavia, il ruolo dell'amigdala e degli stati emotivi negativi dell'umore (cioè, come una "sindrome da astinenza motivazionale") nell'indurre bramosia e recidiva in PG e PrG dovrebbe ricevere ulteriore attenzione da ricerca.

La parte "ritiro / affetto negativo" del ciclo di dipendenza, che consiste nel re-ingaggio in comportamenti di dipendenza a causa di effetti di astinenza o affetti negativi, al fine di diminuire l'astinenza e / o l'affetto negativo (Koob e Volkow, 2010) può essere collegato al giocatore problematico emotivamente vulnerabile, uno dei tre sottotipi di giocatori problematici, come proposto da Blaszczynski e Nower (2002) e caratterizzato da reattività allo stress e umore negativo come via per PrG (Blaszczynski e Nower, 2002). La parte "preoccupazione / anticipazione" del ciclo della dipendenza, che è caratterizzata da maggiore attenzione e cue-reattività verso segnali rilevanti per la dipendenza, collegamenti al sottogruppo "antisociale, impulsivista" dei giocatori problematici come definito da Blaszczynski e Nower (2002). Descrivono quest'ultimo sottogruppo di giocatori problematici come caratterizzati da una maggiore impulsività e da comportamenti impulsivi clinici come l'ADHD e l'abuso di sostanze, che promuovono e fissano i processi di condizionamento classico e operante nello sviluppo di PrG (Blaszczynski e Nower, 2002). Finora, questi tre sottotipi di giocatori patologici non sono stati studiati empiricamente: Ledgerwood e Petry hanno studiato questi tre sottotipi di gioco all'interno di un gruppo di giocatori patologici 229, che erano basati su questionari self-report. Sebbene i sottotipi differivano in base alla gravità di PrG, la sottotipizzazione non prevedeva una risposta al trattamento differenziale. Diversi studi comportamentali indicano differenze tra i giocatori problematici e gli HC nella reattività allo stress. Ad esempio, in uno studio recente (Steinberg et al., 2011), il rumore incontrollabile (induzione dello stress) ha portato a una diminuita brama di gioco nei giocatori d'azzardo problematici, mentre ha aumentato la brama di uso di alcool nei giocatori problematici, nei partecipanti disordinati e nelle HC. Questo risultato, sebbene in un piccolo campione (partecipanti 12 in ciascun gruppo clinico), indica che variazioni differenziali nella brama per diversi comportamenti di dipendenza possono derivare dallo stress (qui: il gioco d'azzardo rispetto all'uso di alcol). In uno studio di self-report (Elman et al., 2010) l'unica misura positivamente correlata agli incentivi al gioco d'azzardo nei giocatori problematici era un inventario di stress giornaliero, che indicava una relazione positiva tra stress e brama per il gioco d'azzardo. È interessante notare che in un recente studio pilota con una sfida farmacologica con yohimbina, è stata osservata un'attivazione significativa dell'amigdala sinistra in risposta alla yohimbina in tutti e quattro i soggetti PG, mentre questo effetto non era presente nei cinque HC, suggerendo sensibilizzazione da stress indotta farmacologicamente nel cervello di giocatori patologici. Pertanto, sono necessari studi incentrati sulla relazione tra reattività allo stress e segnali di gioco d'azzardo, esortazioni al gioco d'azzardo e comportamenti di gioco, al fine di chiarire l'eziologia della parte ritiro / negativo (reattività allo stress) e della motivazione / anticipazione (reattività) del ciclo di dipendenza in PG e PrG. Sulla base dei risultati di questi studi comportamentali e fisiologici e del risultato negativo di uno studio incentrato sui tre sottotipi di giocatori patologici (Ledgerwood e Petry, 2010), è chiaro che è necessaria una maggiore (neuro) ricerca biologica nella sottotipizzazione del PG. Potrebbe essere che un sottotipo di giocatore d'azzardo problema sia identificato per il quale il gioco d'azzardo esca emergendo attraverso gli affetti negativi (con anormalità del circuito dell'amigdala come meccanismo neurale) e un altro sottotipo di giocatore problematico in cui il gioco d'azzardo emerge emergendo attraverso segnali di gioco (con un circuito iperattivo orbitofronto-striatale come meccanismo nervoso sottostante). Questa sottotipizzazione di giocatori patologici basati su endofenotipo (reattività negativa / reattività di stress rispetto a effetti positivi / reattività di gioco d'azzardo) potrebbe quindi essere confrontata con i tre sottotipi definiti da Nower e Blaszczynski (2010): comportamentale condizionata, emotivamente vulnerabile e antisociale-impulsivo.

Sebbene esista un numero minimo di studi neuroscientifici sulla reattività da stress in PG e PrG, un problema correlato è la presenza di una maggiore o minore sensibilità alla ricompensa in studi di neuroimaging in PG e PrG, e questi studi saranno discussi successivamente.

Sensibilità alla ricompensa eccessiva o ridotta nel gioco d'azzardo problematico: è tutto nel gioco o tutto in denaro?

Un'ipotesi popolare di dipendenza è che le persone dipendenti dalla sostanza soffrono di una sindrome da deficit di ricompensa, che li induce a perseguire forti rinforzi (cioè farmaci) per superare questa carenza (Coming and Blum, 2000). TI primi studi con fMRI su PG incentrati sull'elaborazione della ricompensa hanno riportato risultati coerenti con tale sensibilità della ricompensa diminuita. Ad esempio, in risposta ai guadagni monetari rispetto alle perdite monetarie i giocatori d'azzardo patologici hanno mostrato un'attivazione smussata dello striato ventrale e della corteccia prefrontale ventrale (Reuter et al., 2005). Allo stesso modo attenuata attivazione di corticali prefrontali ventrale era presente in un paradigma di commutazione cognitiva in cui i giocatori d'azzardo problema potrebbe vincere o perdere denaro in base alla loro performance (de Ruiter et al., 2009).

Di recente, studi più dettagliati indagano diverse fasi di elaborazione della ricompensa sono stati condotti. Utilizzando un compito di ritardo monetario modificato (MID) (Knutson et al., 2000) in cui i soggetti devono fare risposte veloci per acquisire punti / denaro o per evitare di perdere punti / soldi, i giocatori d'azzardo patologici mostravano risposte striatali ventrale attenuate durante l'anticipazione della ricompensa, nonché in risposta alle vincite monetarie (Balodis et al., 2012; Choi et al., 2012). Mentre i risultati di questi due studi sono coerenti con l'ipotesi della deficienza della ricompensa, altri studi sulla risonanza magnetica hanno trovato aumentate risposte in previsione della ricompensa o dopo aver ricevuto ricompense nelle aree cerebrali correlate alla ricompensa fronto-striatale.

Ad esempio, utilizzando un gioco di scelta probabilistica per modellare l'elaborazione anticipatoria, i giocatori patologici hanno mostrato maggiore attività dello striato dorsale durante l'anticipazione di grandi ricompense rispetto a piccoli premi (van Holst et al., 2012c). Inoltre, i giocatori patologici rispetto ai controlli hanno mostrato maggiore attività nello striato dorsale e OFC per il valore atteso correlato al guadagno. L'iper-reattività dopo aver ricevuto ricompense monetarie nelle scommesse ad alto rischio è stata trovata anche nella corteccia frontale mediale con uno studio ERP utilizzando un compito di black jack (Hewig et al., 2010). In uno studio fMRI di Miedl et al. (2012è stata studiata la codifica del valore soggettivo per l'attualizzazione del ritardo e lo sconto di probabilità nei giocatori d'azzardo patologici e negli HC. Il valore soggettivo per ogni compito è stato calcolato individualmente per ogni partecipante e correlato con l'attività cerebrale nello striato ventrale. Rispetto ai controlli, i giocatori d'azzardo patologici hanno mostrato una maggiore rappresentazione del valore soggettivo nello striato ventrale su un compito di attualizzazione del ritardo, ma una rappresentazione del valore soggettivo ridotta durante il compito di attualizzazione probabilistica. Ciò indica che i giocatori d'azzardo patologici valutano valori e probabilità in modo diverso rispetto ai controlli. Questi risultati suggeriscono che il comportamento di scelta anormale per quanto riguarda i futuri benefici ritardati nei giocatori problematici potrebbe essere correlato a una diversa codifica del valore.

A questo punto è irrisolto se PG è associato con iper- o ipoattività nel circuito di ricompensa in risposta a stimoli monetari, un problema simile che consiste nella letteratura sulla dipendenza da sostanze (Hommer et al., 2011). Diverse questioni metodologiche potrebbero spiegare i risultati dell'iper-o ipoattività nei circuiti di ricompensa trovati negli studi sopra menzionati. Ad esempio, nel compito del MID, i soggetti devono rispondere il più rapidamente possibile a un obiettivo per ottenere una ricompensa mentre nel compito usato da van Holst et al. (2012c) i soggetti non hanno influenza sulle loro vittorie o perdite. Questa differenza di controllo sui risultati del compito avrebbe potuto influenzare le risposte striatali durante l'attività. Inoltre, anche i disegni grafici dei due studi differivano notevolmente; il compito MID utilizzato nello studio di Balodis et al. (2012) utilizza pittogrammi astratti non monetari, il compito di van Holst et al. (2012c) presenti carte familiari e monete e banconote in euro. Questi indizi associati al gioco d'azzardo possono suscitare risposte di reattività di cue che portano all'iperresponsività nelle regioni striatali (vedi per una discussione: Leyton e Vezina, 2012; van Holst et al., 2012c, d). Questa ipotesi riguardante la ridotta reattività dello striato in assenza di segnali rilevanti per la dipendenza e un'iperattività dello striato in presenza di segnali rilevanti per la dipendenza è stata recentemente esaminata in profondità da Leyton e Vezina (2013).

L'ipotesi della carenza di ricompensa della dipendenza ha ricevuto un notevole sostegno dagli studi PET che misurano il funzionamento della dopamina, mostrando coerentemente il potenziale di legame del recettore D2 / D3 più basso nei soggetti dipendenti dal farmaco (Martinez et al., 2004, 2005, 2011; Volkow et al., 2004, 2008; Lee et al., 2009). Non è ancora chiaro se questo potenziale di legame del recettore D2 / D3 alla base di PG sia ancora poco chiaro perché le tecniche PET sono state utilizzate solo di recente in PG. Al momento non sembra che siano presenti differenze significative nel legame al DA di base nei giocatori patologici rispetto agli HC (Linnet et al., 2010; Joutsa et al., 2012; Boileau et al., 2013) ma altri studi indicano una correlazione positiva tra associazione di DA e gravità del gioco d'azzardo e impulsività (Clark et al., 2012; Boileau et al., 2013). Inoltre, Uno studio PET che misura l'attività di DA durante il gioco d'azzardo in Iowa ha rilevato che il rilascio di DA in giocatori d'azzardo patologici era correlato all'eccitazione (Linnet et al., 2011a) e prestazioni scadenti (Linnet et al., 2011b). Nel complesso questi risultati suggeriscono un ruolo per l'associazione anormale di DA nella PG, ma non nella stessa misura di quella riscontrata nella tossicodipendenza in cui sono chiaramente riportati chiari potenziali di legame diminuiti (Clark e Limbrick-Oldfield, 2013). Mancano dalla letteratura studi che misurano la capacità di sintesi di base DA più stabile: gli studi esistenti si sono concentrati solo su aspetti correlati alla disponibilità del recettore DA D 2 / 3 altamente dipendente dallo stato. Gli studi che misurano la capacità di sintesi di DA potrebbero testare l'ipotesi di una maggiore capacità di sintesi di DA in PG e PrG. Una più alta sintesi di DA potrebbe portare ad un più alto dopaminergico reattività di fronte a spunti legati alla dipendenza (es. giochi, soldi, rischio). Inoltre, studi PG che manipolano direttamente DA e misurano risposte fMRI BOLD durante l'elaborazione del premio potrebbero fornire importanti informazioni sul ruolo causale di DA in PG.

Un'ipotesi alternativa, accanto all'ipotesi della deficienza di ricompensa per PG e PrG, è simile a quella dei disturbi da uso di sostanze (SUD, Robinson e Berridge, 2001, 2008), giocatori d'azzardo patologici e giocatori d'azzardo problematici soffrono di una maggiore rilevanza degli incentivi per i segnali relativi al gioco d'azzardo. Questa maggiore rilevanza degli incentivi per le indicazioni del gioco d'azzardo potrebbe essere così forte da escludere la salienza degli incentivi di fonti alternative di ricompensa, portando a uno squilibrio nella motivazione degli incentivi. Per verificare se i giocatori patologici potrebbero soffrire di una deficienza complessiva della ricompensa o di uno squilibrio nella salienza degli incentivi, Sescousse et al. (2013) ha confrontato le risposte neurali sia ai guadagni finanziari sia alle ricompense primarie (immagini erotiche) nei giocatori d'azzardo patologici e negli HC. In linea con quest'ultima ipotesi, l'ipo-reattività è stata osservata per gli stimoli erotici, in contrasto con la normale-reattività alle ricompense finanziarie, indicando una attribuzione di salienza incentivante squilibrata in PG. Prendendo tutti gli studi sopra elencati, a questo punto sembra molto probabile che i giocatori patologici non soffrano di una deficienza di ricompensa in generale, ma che i giocatori patologici abbiano una diversa valutazione degli stimoli correlati al gioco, presumibilmente causati da una maggiore rilevanza degli stimoli correlati al gioco.

Recentemente studi fMRI si sono concentrati su preconcetti cognitivi legati al gioco d'azzardo. Questo è importante perché i giocatori problematici spesso mostrano una serie di pregiudizi cognitivi riguardo ai giochi d'azzardo (Toneatto et al., 1997; Toneatto, 1999; Clark, 2010; Goodie and Fortune, 2013). Ad esempio, si sa che i giocatori d'azzardo credono erroneamente di poter influenzare le probabilità di esito dei giochi ("illusione di controllo") (Langer, 1975). Diverse caratteristiche intrinseche dei giochi d'azzardo promuovono questi pregiudizi (Griffiths, 1993), come ad esempio gli eventi "near-miss" (Kassinove e Schare, 2001). Questi risultati quasi vincenti o quasi mancati (che sono in realtà perdite) si verificano quando due rulli di una slot machine visualizzano lo stesso simbolo e la terza ruota visualizza quel simbolo immediatamente sopra o sotto la linea di vincita. Uno studio che studia gli effetti near-miss nei giocatori problematici ha scoperto che le risposte del cervello durante gli esiti near-miss (rispetto agli esiti full-miss) hanno attivato regioni simili di ricompensa cerebrale come lo striato e la corteccia insulare come durante i risultati di vittoria (Chase e Clark, 2010). Habib e Dixon (2010) hanno scoperto che i risultati quasi mancati portano a più risposte cerebrali simili ai vincitori nei giocatori patologici, mentre le HC hanno attivato regioni cerebrali associate a perdite in misura maggiore. Questi studi contribuiscono a una migliore comprensione della dipendenza dei giochi d'azzardo e del suo meccanismo neuronale sottostante.

Può una maggiore rilevanza per gli stimoli correlati al gioco d'azzardo portare alla perdita di controllo sul comportamento?

Un modello neurobiologico influente ed empiricamente fondato per la dipendenza dalla sostanza, l'inibizione della risposta alterata e il modello di attribuzione di salience (I-RISA), postula che l'uso ripetuto di farmaci innesca una serie di adattamenti nei circuiti neuronali coinvolti nella memoria, nella motivazione e nel controllo cognitivo (Volkow et al., 2003). Se un individuo ha usato droghe, i ricordi di questi eventi sono memorizzati come associazioni tra lo stimolo e le esperienze positive (piacevoli) o negative (avversive) suscitate, facilitate dall'attivazione dopaminergica causata dalla droga dell'abuso. Ciò si traduce in una salienza potenziata (e duratura) del farmaco e dei suoi stimoli associati a spese della salienza ridotta per i rinforzi naturali (Volkow et al., 2003). Inoltre, il modello I-RISA assume la perdita di controllo (disinibizione) sui farmaci a causa di una maggiore salienza e di deficienze preesistenti (come discusso nella parte 1 della revisione), che rende gli individui affetti da disturbi da dipendenza vulnerabili alla ricaduta in comportamenti di dipendenza .

Nei disturbi da dipendenza, tra cui PG, vi è evidenza che entrambi i sistemi affettivi e motivazionali sono più sensibili al materiale pertinente alla dipendenza. Ad esempio, gli studi hanno dimostrato che gli indizi relativi alla dipendenza attirano più attenzione di altri stimoli salienti, un fenomeno noto come "distorsione dell'attenzione" (McCusker and Gettings, 1997; Boyer e Dickerson, 2003; Field and Cox, 2008). Come discusso nella sezione "reattività cue" di questa recensione, nei giocatori problematici, è stata trovata una maggiore reattività del cervello verso stimoli correlati al gioco d'azzardo ("reattività cue") nelle aree del cervello correlate all'elaborazione motivazionale e al controllo cognitivo (amigdala, gangli basali, corteccia prefrontale ventrolaterale e corteccia prefrontale dorsolaterale; Crockford et al., 2005; Goudriaan et al., 2010).

Come discusso nella prima sezione di questa recensione, la PG è associata a un controllo cognitivo alterato. Tuttavia, il modo in cui il controllo cognitivo interagisce con i processi motivazionali è ancora oggetto di indagine. Proprio di recente, gli studi hanno iniziato a testare l'interazione tra controllo cognitivo e attribuzione di salienza in PG. In uno dei nostri studi recenti, abbiamo impiegato un compito Go / NoGo modificato includendo blocchi di stimolo affettivo (gioco d'azzardo, positivo e negativo), oltre al blocco affettivo neutro standard nei giocatori problematici e negli HC (van Holst et al., 2012b). Ai soggetti è stato richiesto di rispondere o di negare una risposta a tipi specifici di immagini con un carico emotivo diverso, consentendo l'analisi dell'interazione tra inibizione motoria e attribuzione di salienza. Considerando che non abbiamo trovato differenze comportamentali su studi di inibizione della risposta neutra, i giocatori problematici rispetto ai controlli hanno mostrato maggiore attività prefrontale dorsolaterale e attività ACC. Al contrario, durante il gioco d'azzardo e le immagini positive, i giocatori hanno fatto meno errori di inibizione della risposta rispetto ai controlli e hanno mostrato una ridotta attivazione del prefrontale dorsolaterale e dell'ACC. Questo studio ha indicato che i giocatori patologici si basano sull'attività compensatoria del cervello per ottenere prestazioni simili durante l'inibizione della risposta neutra. Tuttavia, in una inibizione di risposta al contesto relativa al gioco d'azzardo o positiva sembra essere facilitato, come indicato dall'attività cerebrale inferiore e da minori errori di inibizione della risposta nei giocatori patologici. I dati di questo studio Go / NoGo sono stati ulteriormente analizzati per testare l'effetto degli stimoli affettivi sui modelli di connettività funzionale durante l'attività (van Holst et al., 2012a). Come previsto, un'adeguata inibizione della risposta era correlata alla connettività funzionale all'interno delle sub-regioni del sistema esecutivo dorsale e alla connettività funzionale tra l'esecutivo dorsale e il sistema affettivo ventrale sia in HC che nei giocatori problematici. Rispetto agli HC, i giocatori problematici hanno mostrato una correlazione positiva più forte tra il sistema esecutivo dorsale e l'accuratezza del compito durante l'inibizione nelle condizioni di gioco. Questi risultati suggeriscono che una maggiore accuratezza nei giocatori patologici durante la condizione di gioco era associata ad una maggiore connettività con il sistema esecutivo dorsale (van Holst et al., 2012a). Sembra probabile che la funzione DA abbia un ruolo importante in questi risultati. Gli stimoli salienti migliorano la trasmissione DA nel sistema mesolimbico (Siessmeier et al., 2006; Kienast et al., 2008) e DA è noto per modulare il funzionamento della corteccia prefrontale (Robbins e Arnsten, 2009). Infatti, negli esseri umani, la trasmissione DA ha un effetto sulla connettività funzionale all'interno dei circuiti talamici corticostriatali (Honey et al., 2003; Cole et al., 2013). Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire ulteriormente l'interazione tra motivazione, DA e controllo cognitivo in PG. Nella precedente recensione di Leyton e Vezina (2013), viene proposto un modello che integra l'influenza di queste opposte risposte striatali sull'espressione di comportamenti di dipendenza. Fondamentale per il suo modello è l'idea che un'attività a bassa striatalità porti a un'incapacità a sostenere un comportamento focalizzato verso obiettivi, mentre in presenza di un'attività striatale alta (quando sono presenti indizi di droga) è presente un focus sostenuto e una spinta a ottenere ricompense. I risultati rivisti sopra (van Holst et al., 2012a, b) adattarsi bene a questo modello: una migliore prestazione era presente nei giocatori problematici nelle condizioni positive e di gioco, e una connettività più funzionale è stata trovata con il sistema esecutivo dorsale nei giocatori problematici nelle condizioni di gioco. Questo potrebbe essere un'indicazione di normalizzazione nei giocatori problematici del sistema striatale sottotermico, in presenza di stimoli motivazionali salienti nelle condizioni positive e di gioco Go / NoGo.

È clinicamente rilevante indagare ulteriormente se l'aumento dell'attività nel sistema di ricompensa abbia effettivamente l'effetto di ripristinare temporaneamente il funzionamento della corteccia prefrontale nei giocatori problematici. Questo potrebbe essere testato da sfide farmacologiche o migliorando l'attività nel sistema di ricompensa più localmente, ad esempio utilizzando neurofeedback in tempo reale-fMRI (deCharms, 2008) o stimolazione magnetica transcranica (TMS; Feil and Zangen, 2010). Tuttavia, suggeriamo che potrebbe portare anche una maggiore salienza agli stimoli gratificanti compromessa prestazione del compito. Ad esempio, quando viene assegnata troppa attenzione agli stimoli salienti, ciò può portare a attenuati ricorsi di controllo esecutivo (Pessoa, 2008). Un maggiore comportamento alla ricerca di ricompense e una maggiore reattività a potenziali ricompense potrebbero quindi essere un concetto importante per comprendere perché, soprattutto, i compiti con giocatori d'azzardo contingenti mostrano una diminuzione delle prestazioni cognitive (Brand et al., 2005; Goudriaan et al., 2005, 2006; Labudda et al., 2007; Tanabe et al., 2007; de Ruiter et al., 2009).

Sintesi dei risultati della neuroimaging: autocontrollo, cue-reattività, sensibilità della ricompensa in diverse fasi del gioco d'azzardo e interazione tra autocontrollo e impulso motivazionale

Quando si tenta di raggiungere una conclusione generale per quanto riguarda gli studi esaminati, è chiaro che per alcuni argomenti sono stati stabiliti risultati coerenti nel corso degli anni. Ad esempio, la nozione di maggiore impulsività in PG e PrG è stabilita fermamente ei primi studi di neuroimaging mostrano che questa impulsività aumentata è accompagnata da un diminuito funzionamento prefrontale e ACC. È chiaro che il campo delle funzioni cognitive in PG ha bisogno di più studi di neuroimaging per indagare quali sono le funzioni cognitive più colpite. Gli studi di cue-reattività di neuroimaging indicano che quando i segnali di gioco sono presenti, il sistema motivazionale del cervello è iperattivo in PG e PrG, come evidenziato in parahippocampal superiore, amigdala, gangli basali e attivazione OFC. Per quanto riguarda l'aumento della sensibilità della ricompensa neurale o la diminuzione della sensibilità della ricompensa, i primi studi sembrano indicare che mentre l'attivazione potenziata del circuito di ricompensa del cervello è presente in anticipazione di vincendo o sperimentando situazioni di rischio azzardate, la reattività diminuita è presente in questo stesso circuito dopo vincere e / o perdere denaro. Infine, l'interazione di cue-reattività e controllo cognitivo suggerisce che l'attivazione del sistema di controllo cognitivo nei giocatori problematici può essere migliorata attivando il circuito motivazionale. Tuttavia, questa scoperta ha bisogno di essere replicata e il ruolo della DA nel facilitare o diminuire il controllo cognitivo nella PG merita ulteriori studi.

Implicazioni cliniche

La terapia cognitivo comportamentale (CBT) per i giocatori problematici si concentra sugli interventi comportamentali e cognitivi per frenare l'esca motivazionale del comportamento di gioco e si è dimostrata efficace nel trattamento della PG (Petry, 2006; Petry et al., 2006), sebbene la recidiva sia ancora elevata, intorno al 50-60% negli studi di trattamento, con tassi di astinenza continua per un anno pari a 6% (Hodgins et al., 2005; Hodgins e el Guebaly, 2010). Pertanto, c'è ancora spazio per importanti miglioramenti nei risultati del trattamento per PG / PrG. La CBT si concentra sull'aumento del controllo cognitivo sul gioco d'azzardo e un cambiamento nel comportamento di ingaggio nel gioco d'azzardo a causa dell'incontro con i segnali di gioco o della brama. Le tecniche specifiche utilizzate nella CBT per PG e PrG includono l'apprendimento delle strategie di coping, l'applicazione di strategie di controllo dello stimolo e la gestione di situazioni ad alto rischio mediante l'implementazione di strategie comportamentali, ad esempio sulle carte di emergenza. Pertanto, nella CBT per PG e PrG, una parte sostanziale dell'intervento dipende dall'impegno delle funzioni esecutive implementando strategie di comportamento e di regolazione delle emozioni. In altri disturbi psichiatrici, gli studi di neuroimaging hanno dimostrato che le differenze nel funzionamento cerebrale pre-trattamento possono predire gli effetti del trattamento CBT. Per esempio, migliori funzioni cerebrali frontali-striatali durante un compito di inibizione della risposta hanno portato a una migliore risposta alla CBT nel disturbo post traumatico da stress (Falconer et al., 2013). L'aumento dell'attività al basale nella PFC ventromediale e gli effetti di valenza in compiti emotivi (ad esempio, attività di minaccia sociale) nel lobo temporale (anteriore), ACC e DLPFC promuovono il successo del trattamento nel disturbo depressivo maggiore (Ritchey et al., 2011) e nel disturbo d'ansia sociale (Klumpp et al., 2013). Questi risultati suggeriscono non solo che le funzioni cerebrali possono essere importanti nuovi biomarcatori per indicare la possibilità di successo del trattamento con la CBT, ma indicano anche il valore potenziale di nuovi interventi mirati alle vulnerabilità neurobiologiche di PG e PrG. Studiando funzioni cerebrali che sono biomarker per il successo della CBT in PG e successivamente migliorando queste funzioni cerebrali mediante neuromodulazione o interventi farmacologici, i risultati del trattamento per PG e PrG possono migliorare.

Diversi interventi mirati alle vulnerabilità neurobiologiche di PG e PrG sono promettenti e possono comportare effetti di trattamento aggiuntivi interagendo e migliorando le funzioni che sono un prerequisito per il successo della CBT. Recentemente, gli interventi di neuromodulazione hanno acquisito interesse nella ricerca sulle dipendenze. Nello specifico, i metodi di neurostimolazione come la stimolazione magnetica transcranica ripetuta (rTMS) e la stimolazione transcranica in corrente continua (tDCS) sono stati valutati in una meta-analisi (Jansen et al., 2013). Da questa meta-analisi, è stata rilevata una dimensione di effetto medio per la neurostimolazione con rTMS o tDCS per ridurre la brama di sostanze o alimenti ad alto appetibilità. In uno studio con più sessioni di rTMS in fumatori pesanti 48, le sessioni giornaliere di 10 di rTMS attivo sulla DLPFC hanno portato ad un consumo diminuito di sigarette e dipendenza da nicotina, rispetto a una condizione di controllo di sham rTMS (Amiaz et al., 2009). In relazione alla neurostimolazione, il neurofeedback EEG nei SUD ha recentemente ottenuto un rinnovato interesse, con alcuni studi pilota che mostrano risultati positivi di addestramento neurofeedback dell'EEG nella dipendenza da cocaina (Horrell et al., 2010) e dipendenza da oppiacei (Dehghani-Arani et al., 2013). Pertanto, sono giustificati anche interventi con neurostimolazione o neurofeedback in PG e PrG, per indagare se gli interventi di neurostimolazione siano promettenti anche in questa dipendenza comportamentale.

Come un potenziale intervento non farmacologico, i cambiamenti nel sistema motivazionale nella PG potrebbero essere presi di mira da un "aggiornamento atten- tivo" (MacLeod et al., 2002; Wiers et al., 2006). Durante i corsi di riqualificazione attitudinale, i pazienti sono addestrati a invertire il loro pregiudizio attenzionale svolgendo compiti informatici, mirando così a ridurre la reattività delle cue e a cambiare i comportamenti abituali. Un intervento correlato è la riqualificazione delle tendenze di azione automatica, in cui il comportamento di approccio verso gli stimoli legati alla dipendenza è riqualificato al comportamento di evitamento (Wiers et al., 2006, 2010; Schoenmakers et al., 2007). Nei disturbi legati all'alcol, i risultati degli interventi suggeriti sono promettenti (Wiers et al., 2006, 2010). Tuttavia, questi interventi non sono ancora stati testati nella PG e gli effetti a lungo termine dell'attenzione e della rieducazione alla tendenza d'azione non sono ancora disponibili e devono essere valutati nelle ricerche future.

Interventi farmacologici

Oltre al potenziale di neurostimolazione, neurofeedback e interventi di riqualificazione attentiva, sono stati riportati numerosi interventi farmacologici promettenti per il trattamento della PG (per una revisione vedi van den Brink, 2012). Le scoperte neurobiologiche indicano un ruolo chiave della via mesolimbica, comprendente lo striato ventrale e la corteccia prefrontale ventromediale (VMPFC) in PG. Poiché il VMPFC è una struttura che dipende principalmente dalle proiezioni di DA che comunicano con le strutture limbiche per integrare le informazioni, la trasmissione DA disfunzionale potrebbe essere il deficit sottostante che causa le disfunzioni del VMPFC nel PG. Tuttavia, numerosi altri sistemi di neurotrasmettitori sono probabilmente anche coinvolti e possono interagire durante l'elaborazione di feedback positivi e negativi. Ad esempio, è noto che gli oppiacei aumentano il rilascio di DA nella via della ricompensa, e gli antagonisti degli oppiacei naltrexone e nalmefene, che sono noti per diminuire il rilascio di DA, sono stati trovati per ridurre la sensibilità della ricompensa e probabilmente aumentare anche la sensibilità della punizione (Petrovic et al. , 2008). Inoltre, il trattamento con antagonisti degli oppiacei ha dimostrato di essere efficace nella PG e di diminuire gli stimoli del gioco d'azzardo (Kim e Grant, 2001; Kim et al., 2001; Modesto-Lowe e Van Kirk, 2002; Grant et al., 2008a, b, 2010b).

Mentre nelle dipendenze da sostanze, i farmaci e gli stimoli associati alla droga possono provocare il rilascio di DA nello striato ventrale e rinforzare l'assunzione di droga durante l'acquisizione di un disturbo da uso di sostanze, cronico l'assunzione di droga è associata a neuroadattamento della neurotrasmissione glutammatergica nello striato ventrale e dorsale e nella corteccia limbica (McFarland et al., 2003). Inoltre, è stato scoperto che l'esposizione dei cue dipende dalle proiezioni dei neuroni glutamatergici dalla corteccia prefrontale al nucleo accumbens (LaLumiere e Kalivas, 2008). Il blocco del rilascio di glutammato ha impedito il comportamento di ricerca di droga negli animali e nelle persone dipendenti dalla sostanza umana (Krupitsky et al., 2007; Mann et al., 2008; Rösner et al., 2008). Pertanto, i primi risultati promettenti degli studi pilota con N-acetil cisteina (Grant et al., 2007) e memantina (Grant et al., 2010a), che modulano il sistema del glutammato, giustificano studi più ampi che indagano gli effetti di questi composti di regolazione del glutammato nel trattamento della PG.

Oltre a concentrarsi sul miglioramento delle funzioni cognitive e sulla diminuzione della brama mediante la neuromodulazione o le tecniche farmacologiche, recentemente è cresciuto l'interesse per l'influenza dei fattori protettivi. Ad esempio, bassa impulsività e abilità di coping attive sono state collegate a un risultato più positivo per i SUD. Pertanto, non solo l'attenzione ai fattori di rischio, ma anche il ruolo dei fattori protettivi e delle variabili ambientali che li promuovono possono favorire la nostra comprensione delle relazioni tra cervello e comportamento e dei percorsi nello sviluppo e nel recupero da PG e PrG. Una potenziale applicazione di un focus su fattori sia di rischio che protettivi può essere quella di monitorare le funzioni cognitive-motivazionali e cerebrali durante il trattamento, indagare quali funzioni si normalizzano spontaneamente e quali funzioni necessitano di aggiunte da nuovi interventi come l'allenamento cognitivo, la neuromodulazione o interventi farmacologici.

Conclusioni

PG e PrG sono chiaramente associati a differenze cognitive e motivazionali nel funzionamento neuropsicologico e cerebrale. Nello specifico, sono presenti impulsività superiore e funzionamento alterato dell'esecutivo, che è associato a un diminuito funzionamento dei circuiti di controllo cognitivo nel cervello, come la corteccia prefrontale ACC e dorsolaterale. Inoltre, sono interessate le funzioni motivazionali, che sono associate al funzionamento differenziale nelle aree frontali mediali e nei circuiti talamo-striatali, che si collegano alla corteccia frontale. Sono necessarie ulteriori ricerche per studiare l'interazione tra funzioni cognitive e motivazionali, poiché la combinazione di segnali di gioco nei compiti cognitivi a volte migliora anche le funzioni cognitive. È necessario indagare sull'efficacia di nuovi interventi mirati a questi meccanismi neurobiologici, come neuromodulazione, allenamento cognitivo e interventi farmacologici, al fine di indagare sul suo potenziale per migliorare l'esito del trattamento. Inoltre, la ricerca focalizzata sui fattori protettivi e il recupero spontaneo dei fattori di rischio potrebbe indicare quali meccanismi mirare al fine di migliorare il decorso della PG.

Contributi dell'autore

Anna E. Goudriaan, Murat Yücel e Ruth J. van Holst hanno contribuito alla progettazione della rivista, Anna E. Goudriaan e Ruth J. van Holst hanno redatto parti del manoscritto, Anna E. Goudriaan, Ruth J. van Holst, e Murat Yücel ha revisionato questo lavoro in modo critico per importanti contenuti intellettuali. L'approvazione finale della versione da pubblicare è stata data da tutti gli autori e tutti gli autori accettano di essere responsabili per tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le domande relative all'accuratezza o all'integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente studiate e risolte.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di relazioni commerciali o finanziarie che potrebbero essere interpretate come un potenziale conflitto di interessi.

Riferimenti