Compreso il disturbo del gioco nell'ICD-11: La necessità di farlo da una prospettiva clinica e di salute pubblica Commento: Una base scientifica debole per il disturbo del gioco: scaviamo dalla parte della cautela (van Rooij et al., 2018)

Perché i ricercatori hanno interpretazioni diverse degli stessi dati?

Perché gli argomenti basati su considerazioni di salute pubblica e clinica sono così importanti?

Gli individui in molti paesi in tutto il mondo cercano un trattamento, perché sono affetti da compromissione funzionale correlata ai sintomi della GD. In molti paesi, non esistono servizi sanitari per persone con giochi o servizi problematici scarseggiati e scomposti, mentre in quei paesi che hanno servizi stabiliti, la domanda è evidentemente in crescita, a testimonianza di un'esigenza insoddisfatta. In diversi paesi, il numero delle impostazioni di trattamento e degli individui trattati è aumentato in modo sostanziale. Ad esempio, il numero di servizi specializzati per disordini legati a Internet, tra cui GD, è quadruplicato da 2008 a 2015 in Germania (Petersen, Hanke, Bieber, Mühleck e Batra, 2017). In Svizzera, le strutture specializzate in disturbi da dipendenza hanno avuto crescenti richieste di consulenza e trattamento per GD. È diventato un importante settore di attività per quasi la metà di questi servizi e la necessità di formazione in questo settore è stata identificata dal 87% delle istituzioni intervistate (Knocks, Sager e Perissinotto, 2018). In Svizzera, l'ospedale universitario di Ginevra ha registrato che negli ultimi anni 5 le richieste relative a problemi di salute legati al gioco sono raddoppiate (dati non pubblicati dagli ospedali universitari di Ginevra). A Hong Kong, i casi di ricerca di aiuto relativi a giochi eccessivi sono aumentati rispetto a 60% in 2016 rispetto a 2015 (dati non pubblicati dal Centro integrato di Tung Wah Group of Hospitals sulla prevenzione e il trattamento delle dipendenze). Molti dei casi GD hanno dimostrato sintomi di compromissione nel controllo emotivo, nella cura personale, nella comunicazione sociale, nella concentrazione, nella frequenza scolastica e nelle prestazioni.

Ci si può aspettare che l'introduzione di una diagnosi di GD risponda a questo bisogno insoddisfatto e porti alla creazione di nuovi servizi clinici che forniscano un trattamento coerente per le persone che soffrono di giochi problematici in molti paesi del mondo. L'inclusione della GD nell'ICD-11, come in tutti gli altri disturbi e malattie, consente un'adeguata formazione degli operatori sanitari e la comunicazione tra di loro, facilita le attività di prevenzione e intervento precoce, promuove la ricerca e il monitoraggio e supporta lo sviluppo e il finanziamento del trattamento. Questi punti importanti sono stati ampiamente trascurati da van Rooij et al. (2018) e altri che si oppongono al concetto di GD. Piuttosto, questi ricercatori sostengono che una diagnosi non è necessaria e l'aiuto potrebbe essere fornito in cliniche specializzate e servizi "... analogo ai servizi per altri problemi di salute mentale, che non sono legati a una particolare diagnosi, come i servizi per le vittime di violenza sessuale o il lutto"(van Rooij et al., 2018, p. 3). Questo punto di vista non è basato sulla realtà clinica; i servizi sopra descritti sono forniti a causa di eventi vitali improvvisi e minacciosi e della necessità di un intervento tempestivo in un ambiente sicuro e solidale, e non perché la diagnosi sia inutile o non disponibile.

Un'altra considerazione importante è quella degli interventi. La letteratura su trattamento e prevenzione su GD è ancora in via di sviluppo. Sebbene le revisioni sistematiche (King et al., 2017; Zajac, Ginley, Chang e Petry, 2017) evidenziano la scarsità di studi e limiti di intervento in quelli esistenti, molte cliniche di trattamento esistono in tutto il mondo, con migliaia di pazienti in cerca di servizi. L'inclusione di GD nell'ICD-11 ostacola in modo efficace l'accesso delle persone al trattamento e potenzialmente contribuisce al ritardo nello sviluppo di interventi efficaci per la condizione.

L'affermazione che il gioco è semplicemente un mezzo per far fronte ad altri disturbi mentali [p. Es., Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), depressione o ansia] e che non è un disturbo a sé stante è un altro argomento opposto che smentisce la mancanza di esperienza clinica. È ampiamente stabilito in questo dibattito (ad es. Müller e Wölfling, 2017), e nelle più ampie discipline della salute mentale, che la comorbilità è più spesso la regola che l'eccezione. Clinicamente, in alcuni pazienti, il gioco eccessivo può essere un modo per affrontare una condizione di comorbilità e può progredire fino a un GD (Griffiths, 2017). Questo è paragonabile ai disordini legati alla sostanza, e storicamente, argomenti simili sono stati fatti prima dei tempi in cui i disturbi dell'uso di sostanze erano considerati come condizioni psichiatriche indipendenti. Di nota, era solo in 1980 nella terza edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-III) che i disturbi dell'uso di sostanze sono stati considerati nel DSM come condizioni indipendenti piuttosto che secondarie dovute ad altri disturbi (Robinson e Adinoff, 2016). Da un punto di vista clinico, l'eccessivo consumo di alcol può attenuare i sintomi della depressione o del disturbo da stress post-traumatico (PTSD), e tale consumo di alcol può progredire fino alla dipendenza da alcol (Cooper, Russell, Skinner, Frone e Mudar, 1992). Naturalmente, il trattamento della depressione o PTSD dovrebbe essere un obiettivo terapeutico per tali pazienti. Tuttavia, il trattamento del disturbo alcol-uso è anche cruciale, perché questo disturbo può essere il motore alla base della compromissione funzionale del paziente e il suo trattamento potrebbe essere un prerequisito per un trattamento efficace delle condizioni di comorbilità. Inoltre, è stato dimostrato che la risoluzione della dipendenza da alcol aveva ridotto i sintomi depressivi (Brennan, SooHoo, Lemke e Schutte, 2016).

Le considerazioni sul trattamento all'interno di questi esempi si applicano anche ai problemi relativi al gioco. Come mostrato in uno studio molto recente, i giovani adulti che sono stati stressati e hanno usato giochi come strategia di coping avevano aumentato i sintomi della GD rispetto a quelli che usavano altre strategie di coping negative (Plante, Gentile, Groves, Modlin e Blanco-Herrera, in corso di stampa). Considerando gli interventi, si riscontra spesso un bisogno prioritario di trattare principalmente GD. Un individuo con GD potrebbe non essere in grado di intraprendere le attività della vita quotidiana necessarie. Questo è spesso correlato a conseguenze dannose per la salute e compromissione significativa della prestazione scolastica o lavorativa. Inoltre, gli studi dimostrano che il gioco eccessivo è legato a cambiamenti nella struttura del cervello associati a riduzioni del volume di materia grigia e sostanza bianca nel cervello (Weinstein, 2017). Inoltre, è associato a carenza dopaminergica che rende tali soggetti vulnerabili alla ricaduta (Weinstein, Livny e Weizman, 2017) e in particolare negli adolescenti (Weinstein, 2017). Tenendo conto di tutti questi argomenti, la GD deve essere considerata una priorità. Ciò non implica che i disturbi mentali concomitanti come l'ADHD o la depressione non dovrebbero essere affrontati e inclusi in momenti successivi.

Perché gli argomenti non clinici sono potenzialmente dannosi nel contesto più ampio di questo dibattito?

Aarseth et al. (2017) il commento ha suscitato molte controargomentazioni, ma queste sono state ampiamente trascurate nella discussione successiva da van Rooij et al. (2018). Sembra che non sia possibile raggiungere un accordo in questo dibattito e potrebbe non essere necessario. Tuttavia, è importante notare che è probabile che ci siano una serie di conseguenze negative se non si include GD nell'ICD-11. Come già accennato, potrebbe avere implicazioni non solo per la preparazione degli operatori sanitari a prevenire, identificare e gestire queste condizioni, ma anche per l'accesso alle cure. Le compagnie di assicurazione sanitaria e altri finanziatori del trattamento possono adottare gli argomenti sollevati dai ricercatori non clinici (ad esempio, "il gioco è una normale attività di stile di vita"); in modo che coloro che necessitano di cure e con fondi limitati non possano ottenere un aiuto professionale. Inoltre, la mancanza di copertura da parte delle compagnie di assicurazione sanitaria può portare i medici a non sviluppare competenze nell'aiutare le persone con problemi di gioco, ma a scegliere di perseguire altre aree di fornitura di assistenza sanitaria che sono più prontamente rimborsate.

Di preoccupazione, la recente dichiarazione contraria a GD da una minoranza vocale affiliata alla Society for Media Psychology and Technology, Division 46 dell'American Psychological Association (2018) può servire come modello per l'industria dei giochi per argomentare contro l'inclusione di GD nell'ICD-11. Questa affermazione e gli argomenti sollevati da van Rooij et al. (2018) potrebbe alimentare le attività di lobbying dell'industria del gioco, che potrebbe cercare di ridurre i bisogni clinici e di salute pubblica. Retrospettivamente, l'industria del tabacco (come rivelano i procedimenti giudiziari negli Stati Uniti) serve da esempio della misura in cui tali punti di vista possono contrastare la posizione di coloro che sostengono i bisogni dei pazienti afflitti.

Conclusioni

Proprio come con qualsiasi altra malattia o disturbo in medicina e psicologia, la decisione di includere o meno la GD in ICD-11 deve essere giustificata sulla base delle prove cliniche e dei bisogni di salute pubblica. In effetti, questo attento esame delle prove è responsabilità delle organizzazioni sanitarie pubbliche, come l'OMS. Mentre altre prospettive basate su argomenti non clinici sono utili per stimolare il dibattito, è in definitiva importante considerare quale tipo di esperienza sia più utile e pertinente a questo problema. Altri commenti citati in questo documento hanno affrontato alcune delle critiche per motivi scientifici; in questo commento, abbiamo enfatizzato le argomentazioni relative ai problemi clinici e di salute pubblica, che riflettono l'essenza dell'ICD. Questi argomenti supportano la necessità di una nomenclatura per scopi clinici e di salute pubblica, comprese diagnosi chiare che possano facilitare trattamenti e prevenzione appropriati e accessibili. L'ICD è "... la base per l'identificazione di tendenze e statistiche sulla salute a livello globale. È lo standard internazionale per la definizione e la segnalazione di malattie e condizioni di salute. Consente al mondo di confrontare e condividere informazioni sanitarie utilizzando un linguaggio comune. L'ICD definisce l'universo di malattie, disturbi, lesioni e altre condizioni di salute correlate. Queste entità sono elencate in modo completo in modo che tutto sia coperto"(CHI, 2018b). La domanda mondiale di trattamento e il disagio significativo, il deterioramento funzionale e la sofferenza riscontrati da coloro che stanno vivendo GD sono alla base della necessità urgente e tempestiva di includere GD in ICD-11. Chiediamo ai medici, agli specialisti della salute pubblica e agli scienziati di considerare questi argomenti in questo importante dibattito e di valutare le rispettive conseguenze e le significative conseguenze per il benessere degli individui colpiti.

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Conflitto d'interesse