Psichiatria anteriore. 2019; 10: 336.
Pubblicato online 2019 May 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 ed David Cohen 1, 4
Astratto
Il disturbo da gioco su Internet (IGD) è stato un'entità controversa con varie opinioni sulla sua rilevanza clinica come disturbo mentale indipendente. Questo dibattito ha anche incluso discussioni sulle relazioni tra gioco problematico, vari disturbi psichiatrici e tratti e dimensioni della personalità. Questo documento delinea un modello basato sulla teoria dello sviluppo dell'abuso di giochi su Internet ispirato al trattamento di due pazienti ricoverati adolescenti. Le due vignette cliniche illustrano distinti percorsi di sviluppo: un "percorso interiorizzato" via lo sviluppo dell'ansia sociale, l'evitamento emotivo e comportamentale; e un "percorso esternalizzato" con un basso livello di strategie di regolazione emotiva e impulsività. In entrambi i casi clinici, i problemi di attaccamento hanno svolto un ruolo chiave per comprendere le specifiche associazioni di rischio e mantenimento dei fattori per IGD, e i comportamenti di gioco possono essere visti come forme specifiche di strategie di autoregolazione disadattive per questi due giovani. Queste osservazioni cliniche supportano il presupposto che l'uso del gioco problematico negli adolescenti dovrebbe essere considerato con un approccio evolutivo, compresi gli aspetti chiave dello sviluppo emotivo che rappresentano obiettivi significativi per gli interventi terapeutici.
sfondo
Disordine di gioco di Internet
In 2013 l'American Psychiatric Association includeva il Disordine di gioco su Internet (IGD) nell'appendice di ricerca del Manuale diagnostico e statistico, Quinta edizione (DSM-5) che raccomanda di condurre ulteriori studi (1). In seguito ai suggerimenti di DSM-5, il disturbo da gioco (GD) è stato recentemente incluso come entità diagnostica formale nell'edizione 11 della classificazione internazionale delle malattie (2) riferendosi a giochi sia offline che online e facendo una distinzione tra GD e giochi pericolosi. La prevalenza di IGD / GD è stimata tra 1.2% e 5.5% negli adolescenti e un uso problematico del gioco riguarderebbe 1 su adolescenti 10 che giocano ai videogiochi (3).
Sono state sollevate molte preoccupazioni riguardo all'identificazione del DSM-5 IGD o del CIM-11 GD come entità cliniche discrete (4-6). Gli autori hanno identificato diversi problemi concentrandosi sui criteri diagnostici e sui loro problemi concettuali ed empirici. Questi includono la validità degli attuali criteri diagnostici, l'ampliamento del disturbo per includere le attività di non gioco su Internet (ad esempio, i social media) e il rischio di sovra-patologizzare un'attività comune (3, 6, 7). A parte ciò, studi empirici hanno dimostrato che il comportamento di gioco persistente o ricorrente è associato a un ampio spettro di psicopatologia negli adolescenti come ansia sociale, disturbo depressivo, disturbo da deficit di attenzione, disturbo della condotta, disturbo dipendente dalle sostanze e tratti patologici della personalità (3, 5). Questi risultati sono coerenti tra le ricerche condotte in campioni basati sulla comunità (8-12), Giovani reclutati su Internet (13) e popolazioni in cerca di aiuto (14, 15).
Studi longitudinali hanno supportato una relazione bidirezionale tra IGD e problemi di salute mentale negli adolescenti (16-18), ad esempio tratti psicopatologici, come l'impulsività, aumentano il rischio di IGD; a sua volta, il tempo di esposizione al gioco prevede la gravità dei sintomi depressivi 2 anni dopo negli adolescenti (16).
Un modello basato sullo sviluppo di abusi di gioco su Internet negli adolescenti
L'adolescenza rappresenta un periodo di vulnerabilità per l'emergere di comportamenti di dipendenza con un picco di incidenza durante la transizione verso la giovane età adulta (19). A livello di sviluppo, gli adolescenti sono focalizzati sulla creazione di autonomia e identità attraverso serie di esperienze sociali all'interno di gruppi di pari. La necessità di integrare esigenze multiple e alquanto contrastanti e esigenze di sviluppo può provocare conflitti interpersonali e disagio emotivo (20). In questo contesto, comportamenti di dipendenza possono emergere come mezzo per sviluppare un nuovo senso di identità all'interno di un gruppo di pari e alleviare il disagio emotivo (21). Mentre il punto di partenza del comportamento di dipendenza è spesso durante l'adolescenza, i fattori eziologici sono radicati nell'infanzia, in particolare i fattori ambientali precoci e le disfunzioni cognitive e socio-emotive (19, 22, 23).
Come reso operativo nel DSM-5, la definizione di IGD sfugge a qualsiasi prospettiva di sviluppo. In che modo il significato clinico, il decorso naturale e le strategie terapeutiche per IGD variano in base all'età? In effetti, si potrebbe pensare che l'impatto di un uso improprio del gioco dipenderà da come questo comportamento interferisce con i normali cambiamenti dello sviluppo osservati a livello biologico (ad es. Maturazione cerebrale), cognitivo (ad es. Regolazione delle emozioni, inibizione motoria), psicologico (ad es. Identità formazione e costruzione di ruoli sociali) e livelli ambientali (ad es. successo accademico / professionale, relazioni tra pari e familiari) in una finestra temporale specifica. La visione dello sviluppo si concentra più specificamente su quando ed come tale che i fattori di vulnerabilità interferiscono e possono formare distinti percorsi di suscettibilità all'abuso e / o alla psicopatologia del gioco.
Giovani con gravi disturbi psichiatrici
La maggior parte della letteratura dedicata al grave uso improprio del gioco negli adolescenti proviene da studi condotti su popolazioni generali, campioni reclutati su Internet o cliniche ambulatoriali. Esistono solo segnalazioni aneddotiche riguardanti giovani con gravi disturbi psichiatrici (14, 24). Tuttavia, in quest'ultimo gruppo, l'aggregazione dei problemi accademici, il ritiro sociale e la gravità dei sintomi interiorizzati li espongono a un rischio molto elevato di sviluppare abusi di gioco. Inoltre, se l'uso improprio dei giochi su Internet altera il decorso dei sintomi psichiatrici nei giovani con gravi disturbi psichiatrici, il riconoscimento e il trattamento di doppie diagnosi rappresenterebbe una proposta clinicamente rilevante.
Obiettivi
In questo articolo, abbiamo mirato a descrivere due casi clinici di IGD negli adolescenti con grave disturbo psichiatrico usando un approccio evolutivo. Abbiamo cercato di presentare diverse interpretazioni tra comportamento di gioco, psicopatologia e ambiente. I percorsi di sviluppo alla base dell'associazione del rischio e dei fattori di mantenimento sono discussi per ogni vignetta per quanto riguarda la letteratura esistente sull'abuso di giochi su Internet negli adolescenti.
Metodi
Questo studio fa parte di una ricerca più ampia sulla relazione tra disturbi che creano dipendenza e psicopatologia tra gli adolescenti con disturbo psichiatrico grave (25). I partecipanti sono adolescenti (12-18 anni) ricoverati nel Dipartimento di Psichiatria Infantile e Adolescente presso l'Ospedale Universitario Pitié-Salpêtrière di Parigi. Le vignette sono state selezionate dal team psichiatrico e dall'unità di dipendenza di collegamento dell'ospedale. Nel resto di questo articolo, abbiamo usato la classificazione DSM-5 per fare riferimento a GD problematici e disturbi psichiatrici. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai genitori / tutori legali per la pubblicazione di questi casi. La presentazione delle relazioni sui casi segue la linea guida CARE (26).
Presentazione del caso 1
Informazioni per il paziente e risultati clinici
A era un ragazzo di 13 di un anno che si riferiva all'unità di degenza per grave ritiro sociale con abbandono scolastico da un anno e mezzo. Non aveva precedenti anamnesi psichiatrica o medica. Ha vissuto con la sua identica sorella gemella e sua madre. Il padre era morto 2 anni fa per cancro ai polmoni. I gemelli sono nati prematuramente a 34 settimane, ma non è stato segnalato alcun ritardo nelle acquisizioni psicomotorie.
Dopo la morte di suo padre, A ha iniziato a sviluppare isolamento e ritiro sociale. Più o meno nello stesso periodo, ha iniziato a giocare a un gioco di costruzioni sul suo computer. Il tempo trascorso in questa attività è aumentato e il paziente ha abbandonato la scuola e altre attività. Nell'ultimo anno, A ha giocato dalle 10 alle 12 ore al giorno senza un periodo di tempo libero superiore a 1 giorno. Quando non giocava, A era irritabile, vendicativo e verbalmente aggressivo. Inoltre, il gioco non ha comportato alcun aspetto di socializzazione (ad es. Forum o competizione online). Negli ultimi 6 mesi, è stato completamente confinato nella sua stanza (tranne che per l'igiene personale) trascorrendo quasi tutto il giorno a giocare al videogioco. Tutti i tentativi della famiglia di aiutarlo a ridurre il gioco sono falliti. Il paziente ha rifiutato attivamente di incontrare professionisti della salute mentale e durante le visite a domicilio è rimasto chiuso nella sua stanza.
Valutazione diagnostica e psicopatologica
All'ammissione, il paziente sembrava essere un ragazzo discreto. Sembrava triste e ritirato con una minima interazione verbale. Il discorso era monotono e eccessivamente morbido con molte pause e, in particolare, riluttante a parlare dei suoi pensieri. A è stato particolarmente attento a scegliere la parola giusta per rispondere alle domande. Ha espresso una pervasiva sensazione di vuoto e una perdita di interesse per ciò che lo circonda. Il suo umore era scarsamente influenzato da circostanze esterne. Ha descritto la sensazione come emotivamente paralizzata piuttosto che tristezza. A riferiti senza pensieri pessimistici o sentimenti di disperazione; tuttavia, non era in grado di proiettarsi nel futuro e non aveva alcuna motivazione per svolgere attività diverse dal gioco. Il sonno e l'appetito sono stati preservati e non è stata segnalata alcuna illusione. È stata fatta la diagnosi di disturbo depressivo persistente (F34.1) (1).
Prima dell'inizio dell'attuale disturbo depressivo, si sono verificate difficoltà socio-emotive e interpersonali. Ha condiviso le sue esperienze emotive solo in rare occasioni ed è stato riluttante a cercare supporto per i bisogni di base o emotivi. Da bambino viene descritto come spesso imbarazzato in situazioni nuove e sconosciute, con poche strategie comportamentali per gestire la sua emozione. La restrizione dell'effetto del viso e della voce, inizialmente interpretata come un segno di umore depressivo, è stata segnalata sin dalla tenera età.
Durante le interviste mediche, la madre di A ha presentato una scarsa comprensione emotiva. La sua voce e il suo viso esprimevano profonda tristezza, ma era riluttante a discutere dei suoi sentimenti. Sono state eluse domande sulle relazioni tra il dolore familiare, l'impatto su ciascun membro della famiglia e i sintomi psichiatrici di A. Non ha mai menzionato la sua fobia sociale che abbiamo scoperto molto tempo dopo questo ricovero. In effetti, si è scoperto che gli appuntamenti settimanali al servizio di assistenza ambulatoriale per adolescenti erano la sua unica fonte di contatti relazionali. A proposito di giochi, si sentiva impotente nel monitorare l'uso dei giochi. Ha accettato di ricevere una guida comportamentale ma non è mai riuscita ad applicare alcun suggerimento. La sua motivazione a cambiare la situazione attuale a casa sembrava bassa.
Interventi terapeutici, follow-up e risultati
A è stato trattato con un antidepressivo, un inibitore selettivo del reuptake della serotonina (SSRI), sertralina fino a 75 mg / die. Nel reparto è stato coinvolto in diverse attività con altri pazienti ricoverati al fine di promuovere esperienze positive con adulti e coetanei. Sembrava più aperto e loquace con il personale paramedico e con altri giovani che durante le interviste mediche. Aveva un gruppo di supporto settimanale e un gruppo per disturbi comportamentali e legati alla sostanza. Il paziente ha iniziato il riadattamento scolastico alcune ore al giorno.
Dopo 4 settimane, il paziente si sentiva progressivamente meglio. Durante i permessi a casa, A è descritto come più dinamico ed emotivamente reattivo. Ha iniziato a godere dei soliti interessi con gli altri membri della famiglia e ha cercato attivamente l'amicizia nel programmare il pranzo durante il fine settimana con gli adolescenti incontrati in ospedale. Progressivamente, ha trascorso meno tempo a giocare ai videogiochi (circa 2 ore al giorno) senza ansia quando non giocava.
Nonostante il miglioramento clinico e funzionale, sia A che sua madre sembravano incapaci di identificare i fattori esterni o interni che hanno contribuito al disturbo depressivo di A e all'uso improprio del gioco. Non hanno espresso preoccupazioni riguardo alla possibile ricaduta. Per entrambi, le proiezioni mentali nel passato o nel futuro erano quasi impossibili o non erano realistiche. Ad esempio, nonostante un anno e mezzo senza essere a scuola, A e sua madre hanno rifiutato tutti gli adattamenti scolastici. Il paziente considerava la ripetizione del voto una fonte di stigmatizzazione e si rifiutava di tornare a scuola. Inoltre, i suggerimenti terapeutici come l'intervento di cura quotidiana o la psicoterapia individuale sono stati educatamente rifiutati dal paziente.
Dopo la dimissione, il paziente ha avuto appuntamenti regolari in una struttura di cure ambulatoriali e ha iniziato in una nuova scuola. Dopo 10 settimane, la madre ci ha contattato per spiegare che suo figlio ha rifiutato di seguire le cure ambulatoriali, non ha più frequentato la scuola e di nuovo ha avuto un ritiro sociale con gravi abusi di gioco.
Rilevanza clinica
Interazione tra stress emotivo e abuso di gioco
In questa vignetta, i sintomi di ansia / umore e l'uso improprio dei giochi su Internet sono altamente correlati: una diminuzione della gravità dei sintomi dell'umore è stata associata a un minore comportamento di gioco e la "ricaduta" in giochi gravi si è verificata con la ripresa del disagio emotivo. Tale associazione è stata ben dimostrata (8, 10, 11). Negli studi longitudinali, l'uso patologico dei videogiochi è previsto dall'ansia (compresa la fobia sociale) e dai sintomi depressivi (9, 16, 17). Tale interazione bidirezionale tra l'uso improprio del gioco e i sintomi di ansia / umore può progressivamente generare un ciclo continuo di interiorizzazione dei sintomi (18).
Allegato non sicuro come fattore di vulnerabilità condiviso
Qui, abbiamo fatto una diagnosi del disturbo da attaccamento reattivo associato (F94.1) (1) per quanto riguarda le difficoltà di A di avviare e rispondere alla maggior parte delle interazioni sociali in modo normale dal punto di vista dello sviluppo, continuamente osservato dalla sua prima infanzia. Inoltre, un contesto di privazione emotiva di caregiver era molto probabilmente considerato le difficoltà per la madre di riconoscere e dare un senso alle proprie emozioni e a quelle dei suoi figli.
Tra i bambini con uno stile di attaccamento insicuro, è stato identificato un sottotipo ansioso-evitante (27). Questi bambini tendono a non mostrare angoscia alla separazione e ignorano il caregiver o si allontanano da lui / lei al loro ritorno. Principale (28) ha suggerito che questi bambini hanno attivamente evitato un caregiver costantemente non rispondente al fine di evitare una situazione di angoscia e alla fine di mantenere un senso di controllo. L'evitamento di qualsiasi nuova situazione relazionale nei bambini con un tipo di attaccamento ansioso-evitante può portare a scarsa autostima e ad interiorizzare i sintomi via la mancanza di opportunità di apprendere le abilità sociali con il suo caregiver (29).
Gli adolescenti e i giovani adulti con un uso problematico di Internet hanno maggiori probabilità di avere uno stile di attaccamento insicuro (30-33). Uno studio italiano ha scoperto che gli stili di attaccamento contribuiscono in misura significativa (13%) alla varianza in decine di comportamenti che creano dipendenza negli studenti universitari (33). Alcuni tratti psicologici riportati in questa vignetta clinica, come l'alto livello di psico-rigidità, il controllo mentale e interpersonale e l'inflessibilità relazionale, sono anche riportati come un fattore di rischio putativo per l'insorgenza e il mantenimento dell'abuso di giochi negli adolescenti (3, 33). Uno studio supporta questa visione dello sviluppo, in quanto gli autori hanno scoperto che i tratti di attaccamento / personalità nei giovani adulti mediano l'impatto delle relazioni familiari disfunzionali sul verificarsi di IGD (34). Nella discussione, descriviamo in dettaglio come l'evitamento e il ritiro sociale come una persistente reazione disadattiva in un paziente con un attaccamento insicuro evitante ed ansioso svolgono un ruolo chiave nell'emergere e nella persistenza del disturbo dell'umore e del gioco problematico.
Presentazione del caso 2
Informazioni per il paziente e risultati clinici
B era un ragazzo di 15 di anni riferito a un'unità ospedaliera per gravi comportamenti distruttivi dopo essere stato espulso dalla sua scuola. Ha vissuto con il suo fratello minore 10 e due fratellastri (20 e 30 anni). I genitori erano separati sebbene vivessero insieme. B era stato comunemente esposto a gravi discussioni e combattimenti tra di loro. Entrambi i genitori erano disoccupati. Il padre aveva una dipendenza da alcol non trattata e la madre non aveva una storia psichiatrica passata specifica. La famiglia era stata seguita dai servizi sociali da quando B era 3.
La gravidanza della paziente è stata complicata dal diabete gestazionale e dall'assunzione occasionale di alcol materno. B è nato prematuramente a 35 settimane di gestazione. Aveva un ritardo nel parlare (prime parole negli anni 2) e difficoltà motorie. All'ingresso in prima elementare, ha avuto difficoltà a comprendere le istruzioni verbali e ad eseguire attività grafomotorie. Sono state anche osservate distraibilità e disregolazione emotiva. All'età di 6, un test Wechsler Preschool e Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III) ha rilevato un funzionamento eterogeneo nell'intervallo normale (QI verbale = 100, QI di prestazione = 75). All'età di 7, il paziente era indirizzato a una famiglia affidataria con un'inclusione a tempo pieno in una struttura educativa per giovani con problemi comportamentali. È stato notato un miglioramento del controllo emotivo.
All'età di 13, B ha affrontato diversi eventi avversi della vita (incarcerazione del fratellastro, ha lasciato l'affido per tornare a casa di famiglia e il cambiamento nella squadra pedagogica). È diventato fisicamente aggressivo contro coetanei e adulti con diversi scoppi di rabbia al giorno. Sono stati provati diversi farmaci senza miglioramento parziale o parziale: tiapridum (un antipsicotico di prima generazione) fino a 15 mg / die, carbamazepina fino a 200 mg / die, il risperidone è aumentato gradualmente a 4 mg / die. B è stato escluso dalla sua struttura educativa a seguito dell'aggressione di un membro del personale educativo. Da allora, il paziente è rimasto a casa tutto il giorno. È stato descritto come gravemente irritabile con esplosioni plurigiornaliere di rabbia incontrollabile. Era verbalmente e fisicamente aggressivo contro i suoi genitori in un contesto di frustrazione e ha cercato di strangolare un vicino dopo un'osservazione banale. Durante questo periodo, B ha mantenuto i suoi interessi nelle sue solite attività, ad esempio la cura degli animali o la cucina.
Ha aumentato drasticamente il tempo trascorso sul suo computer dopo l'espulsione dalla scuola. Ha giocato principalmente a giochi di ruolo e sparatutto in prima persona, con scenari violenti. Le sessioni di gioco giornaliere duravano 2-6 ore, occasionalmente durante la notte. Poteva guardare compulsivamente video online per diverse ore, sia cartoni animati infantili che video violenti di aggressione. B aveva consumato quotidianamente solo un bicchiere di vino o una lattina di birra con sessioni di binge drinking quasi ogni mese (cioè 10 g di alcol ogni giorno o 8.75 unità a settimana in media). Ha spiegato che l'alcol era un mezzo per "calmarsi". Da notare, il paziente era molto critico nei confronti del problema di dipendenza di suo padre, criticando l'incapacità di suo padre quando era ubriaco di prendersi cura di lui. Aveva anche un uso molto occasionale di cannabis (fumava uno spinello ogni 2 mesi).
Valutazione diagnostica e psicopatologica
Durante le interviste individuali, B era calmo. Descrisse un sentimento di ostilità, rabbia persistente e sentimenti ambivalenti verso gli adulti ("preoccupazione, vergogna e rabbia allo stesso tempo"). Ha riferito di essere stato esposto a violenti conflitti a casa e di dover spesso prendersi cura di suo padre ubriaco. A livello globale, ha descritto una situazione di abbandono fisico ed emotivo a casa. B ha espresso preoccupazione per le conseguenze del suo comportamento e del suo futuro (desiderava diventare un cuoco). Aveva paura di "essere sempre arrabbiato" dopo aver lasciato l'ospedale o che problemi simili si sarebbero ripetuti con il suo giovane fratello. Il sonno e l'appetito sono stati preservati.
Nell'unità, aveva pochi contatti con altri giovani. Era troppo maldestro per essere coinvolto in attività sportive ed è stato spesso respinto dal gruppo durante i giochi da tavolo. Si sentiva più a suo agio con i pazienti più giovani con i quali condivideva l'interesse comune per gli animali. Quando si sentiva preoccupato, il paziente ha attirato l'attenzione degli adulti con comportamenti o minacce provocatori. Poteva improvvisamente dare un colpo a un muro, contro una finestra o contro un mobile senza alcuna spiegazione.
La valutazione psicomotoria ha mostrato evidenza di un disturbo del coordinamento dello sviluppo (F82) (1): il punteggio generale del test motorio e di coordinazione era al 0.1 percentile, il punteggio del test di integrazione visuomotoria era molto basso e aveva deviazioni standard di -7 per le abilità di scrittura ( Tabella 1 ). La valutazione della lingua ha mostrato evidenza di grave dislessia (disturbo della lettura, F315.0) con capacità da normali a deboli nella lingua orale ma con competenze di lettura molto carenti ( Tabella 2 ). La diagnosi di disturbo disregolativo dell'umore (F34.8) in un adolescente con disabilità di apprendimento multiplo (disturbo dello sviluppo coordinato, dislessia, disgrafia) è stata istituita e spiegata al paziente e ai suoi genitori.
Tabella 1
Valutazione psicomotoria eseguita da B.
| Compiti | Partiture |
|---|---|
| Abilità motorie lorde: M-ABC-2 | |
| Punteggio secondario destrezza manuale | 14 (1st % Ile) |
| Sotto-punteggio delle abilità con la palla | 14 (16th % Ile) |
| Sotto-punteggio di equilibrio statico e dinamico | 9 (0.1st % Ile) |
| Punteggio totale | 37 (0.1st % Ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Imitazione dei movimenti delle mani | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
| Imitazione dei movimenti delle dita | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Immagine corporea | |
| Test GHDT | DA = 7.25 anni |
| Test di somatognosia di Berges | avere successo |
| Capacità di percezione visiva e integrazione motore-visiva: DTPV-2 | |
| Percezione visiva motorizzata | 36 (32nd % Ile) |
| Integrazione visivo-motoria | 27 (27th % Ile) |
| grafismo | |
| BHK-addio | 37 (−7 SD) |
| Bender test visivo-motorio | DA = 6.0 anni |
| Attività ritmiche | |
| Compito uditivo-percettivo-motorio (Soubiran) | fallito |
| Compito uditivo-visivo-cinestetico (Soubiran) | fallito |
| Toccando (Stambak) | fallito |
DA, età dello sviluppo; SD, deviazione standard; M-ABC, batteria di valutazione del movimento per bambini; EMG, Evaluation de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough – Harris Drawing Test; DTPV-2, Test di sviluppo di Visual Perception 2nd edizione; BHK-ado, Bender test, Bender Visual-Motor Gestalt Test.
Tabella 2
Valutazioni linguistiche cognitive, orali e scritte eseguite da B.
| Compiti | Partiture |
|---|---|
| Scala di intelligenza di Wechsler per bambini-IV | |
| Indice di comprensione verbale | |
| Indice di ragionamento percettivo | |
| Indice di memoria di lavoro | |
| Indice di velocità di elaborazione | |
| Fonologia | |
| Ripetizione monosillabica (EDA) | DA = 6 anni |
| Soppressione dell'ultimo fonema (EDA) | DA = 9 anni |
| Semantico | |
| Ricezione lessicale (EDA) | DA = 9 anni |
| Designazione immagine (EVIP) | DA = 13 anni |
| Denominazione dell'immagine (EDA) | DA = 9 anni |
| Fluenza semantica (DEN 48) | - 1.9 SD rispetto a 8th campione di qualità |
| morfosintassi | |
| Comprensione della sintassi (EDA) | DA = 9 anni |
| Completamento della frase (EDA) | DA = 9 anni |
| Lettura | |
| Lettura di parole in 1 minuto (LUM) | - 1.6 SD rispetto a 2nd campione di qualità |
| Leggere il testo | DA = 6 anni |
| scrittura | |
| Copia della figura (L2MA2) | - 1 ET rispetto a 6th campione di qualità |
| Trascrizione del testo | DA = 6 anni |
EDA, Examen des Dyslexies Acquisisce; EVIP, Dizionario del vocabolario in immagini Peabody; DEN 48, Epreuve de dénomination pour enfants; LUM, Lecture en Une Minute; L2MA2, lingua parlata, lingua scritta, memoria, attenzione.
Interventi terapeutici, follow-up e risultati
Il trattamento con carbamazepina è stato sospeso e il risperidone è stato ridotto a 2 mg / die, una dose più comunemente usata nei giovani con comportamenti distruttivi (35). Una benzodiazepina, diazepam, è stata aggiunta per il suo effetto ansiolitico. Il paziente ha anche iniziato una riabilitazione psicomotoria nel servizio (rilassamento settimanale di gruppo e sessioni individuali). La necessità di una logopedia intensiva è stata spiegata ai genitori. La collaborazione con i servizi sociali è stata di fondamentale importanza in questo ricovero. È stato accompagnato a una sessione giudiziaria minorile in cui è stata istituita una decisione di collocamento. Durante l'ultima settimana di ricovero, ha visitato una nuova struttura di assistenza residenziale.
Durante l'ospedalizzazione è stato osservato un notevole miglioramento clinico con una diminuzione dei problemi comportamentali. Alla dimissione, B non presentava più criteri diagnostici per IGD e non era richiesto alcun intervento specifico. Sei mesi dopo, B non presentava più compromissione clinica o funzionale.
Rilevanza clinica
Interazione tra comportamenti distruttivi e uso improprio del gioco
Abbiamo trovato in questa vignetta una relazione tra comportamenti distruttivi e abuso di giochi in linea con la letteratura preesistente negli adolescenti (4, 8, 10, 11, 15). Uno studio spagnolo ha dimostrato che il disturbo comportamentale dirompente era la diagnosi più frequente associata all'IGD in un campione clinico di giovani (15). Sembra che l'IGD sia associato a comportamenti proattivi e reattivi (impulsivi) di comportamenti aggressivi negli adolescenti. Wartberg et al. (10) hanno scoperto che in un ampio campione di adolescenti su base comunitaria, coloro che si autoproclamavano sintomi di IGD erano più inclini a problemi di controllo della rabbia, comportamento antisociale e sottoscale di iperattività / disattenzione SDQ, nell'analisi multivariata.
Attaccamento insicuro, disregolazione emotiva e impulsività
La descrizione del modo abituale del paziente B di trattare i fattori di stress emotivo sin dalla sua prima infanzia era fortemente evocativa di un sottotipo di disturbo da attaccamento resistente all'ansia (chiamato anche attaccamento ambivalente). I bambini con un sottotipo ansioso-resistente di disturbo dell'attaccamento mostrano un alto livello di sofferenza durante la separazione e tendono ad essere ambivalenti quando il loro assistente ritorna (27). Nella seconda infanzia, è più probabile che questi bambini adottino comportamenti "controllanti" (cioè, invertiti di ruolo) sui caregiver. Le manifestazioni di rabbia o impotenza nei confronti del caregiver durante la riunione sono state considerate una strategia per mantenere la disponibilità del caregiver assumendo preventivamente il controllo dell'interazione (36).
Una persistente mancanza di prevedibilità delle risposte del caregiver, come quella riscontrata nella famiglia di B, non ha permesso ai bambini di sviluppare aspettative affidabili sui comportamenti degli adulti. Di conseguenza, questi bambini non hanno sviluppato un giusto senso di fiducia nella propria capacità di interpretare il loro mondo sociale: hanno, in generale, più difficoltà ad anticipare e interpretare con precisione i segnali emotivi (ad esempio, l'espressione facciale) e a comprendere il proprio stato mentale (37).
Il fatto che questi bambini siano immersi in un mondo sociale per loro incomprensibile e abbiano più difficoltà a rimanere "in sintonia" con lo stato emotivo altrui, ha spiegato le difficoltà a sviluppare strategie ottimali di regolazione emotiva e la miriade di problemi comportamentali associati (ad esempio, comportamento di opposizione, scarsa tolleranza alla frustrazione, collera, comportamenti impulsivi aggressivi, rifiuto dei pari) (29, 36).
Un basso livello di capacità di regolazione emotiva nell'infanzia è un fattore di rischio significativo per i disturbi comportamentali che creano dipendenza negli adolescenti, compresi i disturbi legati a GD e Internet (11, 22, 23, 32). I giovani con difficoltà a regolare le proprie emozioni potrebbero impegnarsi in tali comportamenti ripetuti per evitare o regolare sentimenti ed emozioni negativi o per prolungare stati emotivi positivi (38). Nella discussione, spieghiamo come scarse strategie di regolazione emotiva possano rappresentare sia fattori di vulnerabilità condivisi sia mediatori della relazione tra psicopatologia e abuso di gioco nel paziente.
Discussione
Percorso interno abuso di gioco
Vi presentiamo in Figure 1 una visione completa della relazione tra rischio e fattori di mantenimento per l'uso improprio dei videogiochi per il paziente A. Abbiamo ipotizzato che a) lo stile di attaccamento insicuro evitante ansioso come un bambino, b) i sintomi interiorizzati nell'infanzia ec) il disturbo depressivo persistente nella prima adolescenza erano distinte espressioni comportamentali di un comune percorso evolutivo di responsabilità per ansia / disturbi dell'umore. In un contesto di vulnerabilità individuale e ambiente scarsamente adattato, il nostro paziente ha avuto durante l'infanzia strategie di coping scarsamente efficaci per gestire il disagio emotivo. Durante l'adolescenza, gli eventi avversi familiari (perdita di sostegno paterno, depressione materna) e le difficoltà con le relazioni tra pari gli hanno reso più difficile il passaggio a un gruppo di pari per stabilire un nuovo senso di identità e intimità.
Percorso di sviluppo che porta a un uso di gioco grave per il paziente A.
Il gioco può essere considerato qui come una strategia di coping disadattata per evitare relazioni interpersonali viste come spaventose o imprevedibili, mentre il nostro paziente favorisce l'immediata gratificazione del gioco come alternativa all'attaccamento alle relazioni. Per parafrasare Flores (39), atti di gioco "sia come ostacolo che come sostituto delle relazioni interpersonali". A loro volta, i risultati di gioco eccessivi e le sue conseguenze relazionali peggiorano l'autostima e alimentano l'umore depressivo. La combinazione di aspettative positive legate al gioco e di evitamento comportamentale / emotivo per lo sviluppo di IGD sembra probabile in questo contesto, come è stato dimostrato tra gli adulti (40).
Percorso esterno ad uso improprio del gioco
Vi presentiamo in Figure 2 un distinto percorso di sviluppo che porta all'abuso del gioco. Abbiamo ipotizzato che a) le difficoltà scolastiche, specialmente in un contesto di difficoltà di apprendimento, e b) le avversità ambientali, inclusa la mancanza di supporto dei genitori e la supervisione dei genitori, fossero importanti fattori di rischio precipitanti sia per i comportamenti esternalizzanti che per l'uso improprio del gioco. Sebbene esistessero difficoltà cognitive come il ritardo nello sviluppo delle funzioni esecutive dall'età prescolare, il suo impatto in termini di capacità socio-emotive può peggiorare con l'età in un contesto di crescenti aspettative sociali e accademiche. È molto probabile che le difficoltà nell'inibizione cognitiva e motoria di ritardare la ricompensa immediata abbiano generato molteplici situazioni stressanti (ad esempio a scuola, in famiglia) che hanno alimentato la sensazione di angoscia, frustrazione e risentimento del paziente che ha portato a "cascate dello sviluppo" (41). Nella letteratura per adulti tali difficoltà sembrano sostenute da attività prefrontali anormali durante lo stato di riposo (42) e ritardare le attività (43).
Percorso di sviluppo che porta a un uso di gioco grave per il paziente B.
I primi fattori ambientali o genetici che influenzano la maturazione neurologica e cognitiva possono svolgere un ruolo nell'emergere della psicopatologia e dell'uso del gioco problematico in questa vignetta. In primo luogo, i fattori genetici potrebbero essere implicati dato che al padre B è stato diagnosticato un disturbo da uso di alcol e la sovrapposizione tra i fattori genetici associati a dipendenze comportamentali e correlate alla sostanza (44). In secondo luogo, l'esposizione alcolica fetale potrebbe aver interferito con lo sviluppo del sistema nervoso centrale di B portando a attività cognitive prefrontali non ottimali e quindi a un controllo inibitorio difettoso. In terzo luogo, anche le prime esperienze traumatiche e l'abbandono emotivo potrebbero contribuire a impedire la maturazione neurologica e le capacità cognitive (45).
In questo caso, possiamo ipotizzare che la ricerca compulsiva di B per un oggetto di immediato piacere attraverso il gioco possa essere derivata da strategie di autoregolazione disadattive in un contesto in cui altre forme di strategie di autoregolazione emotiva (ad esempio, valutazione cognitiva, ricerca di sostegno) sono inefficienti. Utilizzando una visione psicodinamica, il comportamento di gioco può essere considerato un sostituto di altre comuni fonti di piacere a questa età a livello di oggetto (ad esempio, scarsa famiglia e relazione tra pari) e un livello narcisistico (bassa gratificazione in un contesto di fallimento / scarso rendimento scolastico o accademico) (46, 47). La limitazione del dominio affettivo di B ai giochi può essere parzialmente spiegata dalla necessità di limitare possibili fonti di piacere / dispiacere a fattori limitati e quindi prevedibili nel suo ambiente. Le regole del videogioco sono probabilmente facilmente comprensibili per B e considerate più "giuste" delle regole esterne.
Implicazioni cliniche e di ricerca
Le difficoltà di A di riconoscere i propri sentimenti ed esprimere opinioni contrastanti sulle cure, di solito per gli adolescenti con problemi di attaccamento, complicano le relazioni terapeutiche e l'adesione al piano di trattamento (48). Un basso livello di motivazione del trattamento e la prontezza al cambiamento sono considerati i motivi principali della mancanza di efficacia della psicoterapia negli adolescenti con IGD (49, 50). Le psicoterapie orientate all'intuizione possono essere di grande interesse per gli adolescenti con IGD come la psicoterapia basata sull'attaccamento (20), psicoterapia basata sulla mentalizzazione (51) e terapia dialettico-comportamentale (52). Tali approcci promuovono la consapevolezza e l'espressione emotiva del paziente (ad es. Per A) o acquisiscono un senso di fiducia nelle relazioni (ad es. Per B) che contribuiscono ad aumentare la propensione per dipendenze multiple (53).
Qual è il ruolo del ricovero in questo contesto? La separazione di A dal suo solito ambiente lo ha aiutato a uscire dallo schema abituale di gioco eccessivo, ma una ricaduta si è verificata poco dopo le dimissioni dall'ospedale. Il ricovero in ospedale di adolescenti con dipendenza comportamentale non è solo un'opportunità per fermare il comportamento disadattivo, ma anche per migliorare le conoscenze dell'adolescente e della sua famiglia sui fattori di rischio interni ed esterni (54). Come mostrato qui, il problema dell'attaccamento è spesso associato a fattori familiari per IGD che potrebbero meritare interventi mirati: depressione dei genitori (55), ansia dei genitori (10), scarso livello di sostegno familiare percepito (56) o attaccamento insicuro dei genitori (32, 33).
Alcuni hanno suggerito che le difficoltà familiari possono avere un ruolo più causativo nella comparsa di IGD negli adolescenti. I giovani con un uso problematico di Internet hanno avuto una maggiore disapprovazione nei confronti delle loro famiglie e hanno percepito i genitori come meno favorevoli e calorosi rispetto ai giovani senza un uso problematico di Internet (57). Xu et al. (58) ha scoperto in un campione di adolescenti 5,122 che la qualità della relazione e della comunicazione genitori-adolescenti era strettamente associata allo sviluppo della dipendenza da Internet negli adolescenti. Per Lam (55), L'uso improprio di Internet potrebbe essere visto come un tentativo di compensare le interazioni problematiche con un genitore, soprattutto in caso di psicopatologia dei genitori. In un contesto di grave abbandono emotivo, come nella famiglia di B, i videogiochi sembrano essere una delle uniche fonti di piacere stabili e prevedibili in una famiglia in cui gli adulti erano scarsamente coinvolti e disponibili per i loro figli.
Infine, come illustrato in questi due casi clinici, un'attenta valutazione dei contesti ambientali e della storia dello sviluppo è di fondamentale importanza per trovare continui fattori stressanti che alimentano la psicopatologia del paziente e / o le strategie di regolazione emotiva disadattive. I giovani con disabilità di apprendimento specifiche multiple possono rappresentare una popolazione a rischio molto elevato per IGD considerando i molteplici fattori di rischio per l'uso improprio del gioco, ad es. Fallimento accademico, minori competenze socio-emotive e ritardo nello sviluppo delle funzioni esecutive.
Conclusione
Sottolineiamo la necessità di considerare i percorsi di sviluppo alla base dell'associazione tra psicopatologia e / o abuso di giochi nei giovani con IGD. Un percorso “interiorizzato” ed “esternalizzato” all'abuso dei giochi via viene presentato l'insorgenza di disturbi psichiatrici distinti, ma in qualche modo sovrapposti, e di fattori ambientali Figure 1 ed 2 . I comportamenti di gioco possono essere visti come forme specifiche di strategie di autoregolazione disadattive nei giovani con problemi di attaccamento. Considerare i fattori di vulnerabilità sottostanti, come lo stile di attaccamento insicuro e la disregolazione emotiva, può rappresentare un'importante opportunità terapeutica per i giovani con doppia patologia.
Contributi degli autori
XB e DC hanno contribuito in modo sostanziale all'ideazione e alla progettazione dell'opera. XB, PM, CI e HM hanno contribuito in modo sostanziale all'acquisizione, all'analisi o all'interpretazione dei dati. XB ha redatto il lavoro o revisionato criticamente per importanti contenuti intellettuali. XB, PM, YE, DC, CI e HM hanno dato l'approvazione finale della versione da pubblicare. XB, PM, YE, DC, CI e HM hanno concordato di essere responsabili di tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le domande relative all'accuratezza o all'integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente investigate e risolte.
Finanziamento
Ringraziamo sinceramente le istituzioni che hanno sostenuto finanziariamente questo progetto: la Direzione generale della Santé (DGS), la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives ( MILDECA) e l'Observatoire national des Jeux (ODJ) ("IReSP-15-Prevention-11").
Dichiarazione di conflitto di interessi
La ricerca è stata condotta in assenza di relazioni commerciali o finanziarie che potrebbero essere interpretate come un potenziale conflitto di interessi.
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