Comportamento sessuale compulsivo e disturbo da uso di alcol trattati con naltrexone: un caso clinico e una revisione della letteratura (2022)

Sulla base dell'evidenza clinica ed epidemiologica, il comportamento e il disturbo ipersessuali sono descritti come eccessi non parafilici del desiderio e dell'attività sessuale con una componente di impulsività e accompagnati da disagio personale clinicamente significativo e morbilità sociale e medica. Il tasso di prevalenza stimato nella popolazione generale è del 3-6%. I comportamenti problematici includono masturbazione eccessiva, cybersesso, sesso pornografico, comportamento sessuale con adulti consenzienti, sesso telefonico, visite in strip club e altri ,. In precedenza, nel 1991, Coleman et al. descritto il comportamento sessuale compulsivo (CSB) come coinvolgente un'ampia gamma di sintomi parafilici e non parafilici. Il CSB parafilico implica comportamenti sessuali non convenzionali in cui vi è un disturbo nell'oggetto della gratificazione sessuale o nell'espressione delle gratificazioni sessuali. D'altra parte, il CSB non parafilico implica un comportamento sessuale convenzionale che è diventato eccessivo o incontrollato ,. A causa delle conseguenze fortemente negative di questi comportamenti nella vita personale, familiare e sociale; strumenti di screening, valutazione e diagnosi appropriati, nonché lo sviluppo di un modello appropriato per il trattamento della dipendenza sessuale o CSB hanno un'importanza fondamentale.

L'eziologia della dipendenza sessuale è multifattoriale e ancora sconosciuta; Rosenberg et al. proposto un aumento dei livelli di dopamina come fattore che contribuisce alla base del comportamento sessuale compulsivo ,. Altri possibili fattori causali o contribuenti correlati al comportamento ipersessuale includono cambiamenti epigenetici, asse ipotalamo-ipofisi-surrene disregolato, abuso sessuale o altre esperienze traumatiche come l'abuso psicologico. Il CSB può anche essere una manifestazione di altri disturbi, principalmente disturbi neuropsichiatrici e psichiatrici ,. I medici in questo campo raccomandano approcci terapeutici sfaccettati che includono vari tipi di psicoterapia e trattamento psicofarmacologico. Diversi interventi farmacologici (es. naltrexone, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), citalopram, clomipramina, nefazodone, leuprolide acetato, acido valproico) sono stati utilizzati e riportati in diversi casi clinici ,. Il naltrexone è un antagonista degli oppiacei approvato inizialmente per il disturbo da uso di oppiacei (negli anni '1960) e successivamente per il trattamento del disturbo da consumo di alcol (nel 1994). ,. Recentemente, è stato dimostrato che l'uso off-label di naltrexone riduce i sintomi della dipendenza sessuale, del comportamento ipersessuale o del CSB e del disturbo, come evidente in diversi casi clinici, serie di casi e studi in aperto ,. Questo case report include una revisione dettagliata della letteratura relativa alla dipendenza sessuale o CSB e alle strategie di trattamento. Gli autori studiano anche la risposta terapeutica o l'esito del naltrexone sulla dipendenza sessuale o CSB sulla base delle prove disponibili in letteratura.

Presentiamo il caso di un uomo di 53 anni con una lunga storia di consumo di alcol, convulsioni da astinenza da alcol e delirium tremens, che ha subito fattori di stress psicosociali tra cui la morte del padre circa un mese fa, precarietà del lavoro e scarse condizioni sociali. supporto, presentato con depressione e ideazione suicidaria nel contesto di intossicazione da alcol. Il paziente ha riferito di bere "pesantemente" ogni giorno, incluso un "apri gli occhi" al mattino. Durante la valutazione, il paziente si stava ritirando attivamente dall'alcol con un punteggio CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment) elevato di 16. Il suo livello di alcol nel sangue era 330. Il paziente ha anche riferito di insonnia, scarso appetito e preoccupazione eccessiva ma ha negato l'attuale anedonia, perdita di energia, scarsa concentrazione e senso di disperazione. Il paziente ha negato l'idea/intenzione/piano suicida/omicida attuale. I sintomi di psicosi e mania non sono stati riportati o osservati. 

Il paziente aveva una storia di ricovero in ospedale a causa di una crisi di astinenza da alcol e un episodio di delirium tremons l'anno scorso. Non c'era storia di precedenti ricoveri psichiatrici, prove farmacologiche e trattamenti ambulatoriali. Il paziente ha riportato una storia di sintomi depressivi di umore triste, scarsa energia e concentrazione e anedonia. Il paziente ha anche riportato una storia di sintomi di ansia di eccessiva preoccupazione e affaticamento. Ha negato l'uso di droghe illecite.

Al paziente è stato iniziato un antidepressivo sertralina e naltrexone 50 mg al giorno per affrontare la depressione e il disturbo da consumo di alcol. Sorprendentemente, il paziente ha riferito di aver avuto impulsi sessuali insoliti per circa due anni che erano difficili da controllare. Il suo CSB era caratterizzato da un uso eccessivo della pornografia e dalla masturbazione compulsiva con conseguente un certo grado di compromissione funzionale nella sua vita quotidiana e sociale. Dopo un mese dall'inizio del naltrexone 50 mg al giorno, ha osservato che è diminuito significativamente usando la pornografia e la masturbazione compulsiva. Ciò ha anche migliorato il suo funzionamento quotidiano. Il paziente ha continuato il trattamento e ha riportato un miglioramento persistente degli impulsi sessuali o CSB.

I criteri formalizzati per la diagnosi di CSB non sono ancora stabiliti, principalmente a causa della mancanza di ricerca e della presentazione eterogenea della condizione. Alcuni pazienti presentano caratteristiche cliniche che assomigliano a un disturbo da dipendenza, alcuni mostrano elementi di disturbo del controllo degli impulsi e altri agiscono in un modo che ricorda il disturbo ossessivo-compulsivo ,. Inoltre, il CSB si presenta come sintomo di molti disturbi psichiatrici (p. es., episodi maniacali, disturbo depressivo, disturbo da uso di sostanze, disturbo borderline di personalità) e disturbi neuropsichiatrici (p. es., lesione del lobo frontale e temporale, demenza), ed è correlato all'uso di determinati farmaci (es. L-dopa per il trattamento del Parkinson) e droghe illecite come la metanfetamina. Spesso, il CSB correlato a queste condizioni non soddisfa i criteri del disturbo del comportamento sessuale compulsivo (CSBD) descritti nell'ICD-11 per mortalità e morbilità (versione 04/2019).

Linee guida diagnostiche ICD-11 per CSBD ,.

“Il disturbo del comportamento sessuale compulsivo è caratterizzato da un modello di incapacità di controllare impulsi o impulsi sessuali intensi e ripetitivi che risultano in comportamenti sessuali ripetitivi. I sintomi possono includere attività sessuali ripetitive che diventano un fulcro centrale della vita della persona al punto da trascurare la salute e la cura personale o altri interessi, attività e responsabilità; numerosi sforzi infruttuosi per ridurre significativamente il comportamento sessuale ripetitivo e il comportamento sessuale ripetitivo continuato nonostante le conseguenze negative o ne tragga poca o nessuna soddisfazione. Il modello di incapacità di controllare gli impulsi o gli impulsi sessuali intensi e il conseguente comportamento sessuale ripetitivo si manifesta per un lungo periodo di tempo (p. es., 6 mesi o più) e provoca un marcato disagio o un significativo deterioramento delle condizioni personali, familiari, sociali, educative, professionale o in altre aree importanti del funzionamento. Il disagio che è interamente correlato a giudizi morali e alla disapprovazione su impulsi, impulsi o comportamenti sessuali non è sufficiente per soddisfare questo requisito”

Inoltre, se il CSB è un sintomo di tali disturbi, la diagnosi di CSBD non dovrebbe essere presa in considerazione ,. Inoltre, identificare un CSBD è una sfida a causa della sua natura sensibile e personale. A meno che il paziente non si presenti per il trattamento di questa condizione, è riluttante a discuterne ,. In questo caso di presentazione, il CSB era correlato al disturbo da consumo di alcol (AUD) e non soddisfaceva i criteri del CSBD.

C'è stata una crescente ricerca sull'evidenza di fattori biologici, psicologici e sociali che contribuiscono a questa condizione. La neurobiologia delle risposte piacevoli da vari comportamenti, esperienze o sostanze artificiali è spiegata da molti studiosi coinvolgendo principalmente l'attivazione delle vie dopaminergiche mediante stimolazione dei recettori degli oppiacei. La stimolazione naturale o artificiale dei recettori degli oppiacei aumenta i livelli di dopamina diminuendo l'inibizione delle vie della dopamina, che crea una sensazione di piacere ,. L'attivazione continua delle vie della dopamina porta alla sottoregolazione della dopamina che si ritiene provochi il craving visto nei disturbi da dipendenza ,. Livelli anormali di dopamina sono stati proposti come causa sottostante o fattore che contribuisce a un comportamento sessuale eccessivo ,. La dopamina svolge un ruolo importante nella neurobiologia, alcune delle funzioni della dopamina includono movimento, memoria, piacere, comportamento, cognizione, umore, sonno, eccitazione sessuale e regolazione della prolattina ,. Inoltre, alcuni studi hanno suggerito l'interazione tra rinforzo negativo (riduzione dell'ansia) e rinforzo positivo (gratificazione attraverso l'eccitazione e l'orgasmo), che potrebbe essere correlato a squilibri in diversi neurotrasmettitori come i sistemi dopaminergico e serotoninergico ,.

Jokinen et al 2017 hanno dimostrato che i cambiamenti epigenetici nella regione del gene dell'ormone di rilascio della corticotropina erano correlati al comportamento ipersessuale ,. Uno studio separato ha mostrato che l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene era disregolato negli uomini con disturbo ipersessuale. Questa disregolazione potrebbe corrispondere ad abusi sessuali o esperienze traumatiche come l'abuso psicologico ,. I correlati psicologici nel CSB sono problemi di attaccamento e possono essere associati a esperienze traumatiche ,. In alcuni individui, la sessualità viene utilizzata come strategia per l'automedicazione e per far fronte alle emozioni negative come la depressione ,. Gli atteggiamenti negativi nei confronti della sessualità e del consumo di materiale pornografico sono legati a fattori sociali. I media digitali e la disponibilità associata della pornografia, nonché fattori come la religiosità e la disapprovazione morale dell'uso della pornografia influenzano anche lo sviluppo del CSBD a livello sociale ,.

Strumenti di screening o misurazioni per identificare qualcuno a rischio di sviluppare CSB sono stati sviluppati da Patrick Carles nel 1991. Questo test di screening delle dipendenze sessuali è un elenco di controllo dei sintomi auto-riferito di 25 elementi. I test di screening potrebbero identificare comportamenti a rischio che richiedono un'ulteriore esplorazione clinica ,. Più tardi, Kafka ha suggerito un test di screening comportamentale (cioè Total Sexual Outlet) in cui sette orgasmi sessuali a settimana, indipendentemente da come vengono raggiunti, potrebbero essere a rischio di sviluppare CSB e richiedere un'ulteriore esplorazione clinica ,. Sono stati fatti diversi sviluppi per quanto riguarda la misurazione dello strumento di CSB e CSBD. Le misurazioni di autovalutazione più ricercate dei disturbi ipersessuali sono l'Inventario dello screening ipersessuale, l'Inventario del comportamento ipersessuale (HBI-19), la scala della compulsione sessuale, il test di screening delle dipendenze sessuali, il test di screening delle dipendenze sessuali-rivisto e il comportamento sessuale compulsivo Inventario. Una delle scale di autovalutazione è combinata con una valutazione esterna dei criteri ICD-11 per una valutazione approfondita ,. 

Ogni paziente con CSB dovrebbe avere un approccio terapeutico individualizzato e multimodale che includa psicoterapia specifica e farmacoterapia ,. La psicoterapia individualizzata varia, ma gli approcci più comuni sono la terapia cognitivo comportamentale (CBT) e la psicoterapia psicodinamica. La CBT nelle CSB si concentra sull'identificazione dei fattori scatenanti e sul rimodellamento della distorsione cognitiva dei comportamenti sessuali e sottolinea la prevenzione delle ricadute. La psicoterapia psicodinamica nel CSB esplora i conflitti fondamentali che guidano il comportamento sessuale disfunzionale. Anche la terapia familiare e la terapia di coppia sono utili ,. Gli approcci terapeutici per CSBD possono essere basati su diversi modelli come il modello del doppio controllo e il modello del punto critico sessuale. Questi modelli integrati di CSBD mirano a portare un equilibrio più flessibile tra inibizione ed eccitazione sessuale. Questo equilibrio può essere raggiunto migliorando l'autocontrollo sessuale. La psicoterapia per CSBD include la CBT e la terapia di accettazione e impegno (ACT) e la farmacoterapia include SSRI come escitalopram e paroxetina, naltrexone e agenti che riducono il testosterone ,. 

Sulla base della letteratura pubblicata sull'uso di naltrexone (off-label) per il trattamento di CSB, CSBD e dipendenza sessuale indotta dalla terapia sostitutiva della dopamina, si ottiene un controllo completo sugli impulsi sessuali nell'intervallo di dosaggio di 100-150 mg/die. Il naltrexone viene utilizzato dopo aver stabilito i normali test di funzionalità epatica e renale. Grant et al. (2001) hanno pubblicato un caso clinico di un uomo di 58 anni con cleptomania e CSB che non ha risposto alla fluoxetina, alla terapia comportamentale e alla psicoterapia e ha ottenuto la remissione con alte dosi di naltrexone (150 mg/die). L'interruzione e il rechallenge hanno ulteriormente supportato il loro risultato ,. Raimondo et al. (2002) hanno riportato una serie di due casi, una donna di 42 anni con disturbo depressivo maggiore e CSB, sintomi di ansia e depressione sono stati migliorati dalla fluoxetina 60 mg/die ma non hanno ridotto i sintomi di CSB. Il naltrexone 50 mg/die ha inizialmente ridotto i sintomi del CSB e ha avuto remissione dall'impulso sessuale ed è stata invitata a usare cocaina con naltrexone 100 mg/die. Nel secondo caso, un uomo di 62 anni con una storia di 20 anni di CSB intermittente e studi falliti su fluoxetina, citalopram, bupropione e buspirone è stato trattato con successo con naltrexone 100 mg/die ,. Rayback et al. (2004) hanno studiato l'efficacia del naltrexone sui molestatori sessuali adolescenti. La maggior parte dei partecipanti ha riportato una diminuzione dell'eccitazione, della masturbazione, delle fantasie sessuali e un maggiore controllo sugli impulsi sessuali tra le dosi di 100-200 mg/kg ,. Bostwick et al. (2008) hanno riportato il caso di un uomo di 24 anni che presentava una dipendenza sessuale da Internet e ha sviluppato il controllo completo sui suoi impulsi quando la dose di naltrexone è stata titolata fino a 150 mg/die. Successivamente, il paziente ha gradualmente abbassato la dose ed è rimasto stabile con naltrexone 50 mg/die. Era in SSRI e aveva anche provato la psicoterapia di gruppo e individuale, i tossicodipendenti anonimi e la consulenza pastorale senza alcun miglioramento ,. Camacho et al. (2018) hanno riportato un caso di un uomo di 27 anni con "compulsione sessuale" auto-riferita che non è migliorato durante il trattamento con fluoxetina 40 mg/die e aripiprazolo 10 mg/die, che ha riportato un miglioramento significativo con naltrexone 50-100 mg/die ,. 

Verholleman et al. (2020) hanno presentato un caso nella revisione sistematica sul trattamento con naltrexone per l'ipersessualità indotta dalla terapia sostitutiva della dopamina. Un maschio caucasico di 65 anni aveva sviluppato dipendenza sessuale mentre era in cura per la malattia di Perkinson. Questo è stato efficacemente trattato con naltrexone 50 mg/die ,. Savard et al. (2020) hanno pubblicato uno studio pilota prospettico su 20 pazienti maschi (età media=38.8) con diagnosi di CSBD trattati con naltrexone 50 mg/die per quattro settimane. Il loro risultato suggerisce che il naltrexone è fattibile, tollerabile e può ridurre i sintomi del CSBD. Questo studio fornisce nuove informazioni sull'intervento farmacologico di CSBD ,.

Dal caso in questo rapporto, si può vedere che il naltrexone è efficace per la dipendenza sessuale e CSD a varie dosi. Tuttavia, è importante stabilire l'efficacia e la tollerabilità attraverso studi randomizzati controllati perché questo comportamento non è raro e ha conseguenze psichiatriche e mediche.