La pornografia su Internet causa disfunzioni sessuali? Una recensione con rapporti clinici (2016)

Behav Sci (Basel). 2016 Sep; 6 (3): 17.

Pubblicato online 2016 Aug 5. doi: 10.3390 / bs6030017

Brian Y. Park,¹ Gary Wilson,² Jonathan Berger,³ Matthew Christman,³ Bryn Reina,⁴ Frank Bishop,⁵ Warren P. Klam,⁴ ed Andrew P. Doan^4,^5,^*

Astratto

I fattori tradizionali che una volta spiegavano le difficoltà sessuali degli uomini sembrano insufficienti per spiegare il forte aumento della disfunzione erettile, l'eiaculazione ritardata, la diminuzione della soddisfazione sessuale e la diminuzione della libido durante i rapporti sessuali in coppia negli uomini sotto i 40 anni. Questa revisione (1) considera i dati da più domini, ad es. , clinico, biologico (dipendenza / urologia), psicologico (condizionamento sessuale), sociologico; e (2) presenta una serie di relazioni cliniche, tutte con l'obiettivo di proporre una possibile direzione per la ricerca futura di questo fenomeno. Le alterazioni del sistema motivazionale del cervello sono esplorate come possibile eziologia alla base delle disfunzioni sessuali legate alla pornografia. Questa recensione considera anche le prove che le proprietà uniche della pornografia su Internet (novità illimitate, potenziale per una facile escalation a materiale più estremo, formato video, ecc.) Possono essere abbastanza potenti da condizionare l'eccitazione sessuale ad aspetti dell'uso della pornografia su Internet che non passano prontamente al reale -partner di vita, in modo tale che il sesso con i partner desiderati potrebbe non essere registrato poiché soddisfa le aspettative e diminuisce l'eccitazione. I rapporti clinici suggeriscono che interrompere l'uso della pornografia su Internet a volte è sufficiente per invertire gli effetti negativi, sottolineando la necessità di indagini approfondite utilizzando metodologie che prevedono che i soggetti rimuovano la variabile dell'uso della pornografia su Internet. Nel frattempo, viene presentato un semplice protocollo diagnostico per valutare i pazienti con disfunzione sessuale indotta da pornografia.

parole chiave: disfunzione erettile, scarso desiderio sessuale, bassa soddisfazione sessuale, eiaculazione ritardata, pornografia, pornografia su Internet, materiale sessualmente esplicito, PIED

1. introduzione

1.1. Tendenze nelle disfunzioni sessuali: domande senza risposta

Fino all'ultimo decennio, i tassi di DE erano bassi negli uomini sessualmente attivi sotto 40 e non hanno cominciato a salire rapidamente fino a quel momento [1,2]. Uno studio cross-section maggiore di 1999 ha riportato disfunzione erettile in 5% e basso desiderio sessuale in 5% di uomini sessualmente attivi, età 18 a 59 [3] e una meta-analisi 2002 degli studi sulla disfunzione erettile ha riportato tassi costanti di 2% negli uomini sotto 40 (eccetto per lo studio precedente) [2]. Questi dati sono stati raccolti prima che i "siti pornografici" di Internet consentissero un ampio accesso a video sessualmente espliciti senza download. Il primo di questi "siti di tubi" è apparso a settembre 2006 [4].

Al contrario, studi recenti su ED e basso desiderio sessuale documentano un forte aumento della prevalenza di tali disfunzioni negli uomini sotto 40. Una chiara dimostrazione di questo fenomeno si riferisce all'ED, e confronta campioni molto grandi, tutti valutati usando la stessa domanda (sì / no) sull'ED come parte dello studio globale sugli atteggiamenti e il comportamento sessuale (GSSAB). In 2001-2002, è stato somministrato a uomini sessualmente attivi 13,618 nei paesi 29 [5]. Un decennio più tardi, in 2011, la stessa domanda (sì / no) del GSSAB è stata somministrata a uomini sessualmente attivi 2737 in Croazia, Norvegia e Portogallo [6]. Il primo gruppo, in 2001-2002, era invecchiato 40-80. Il secondo gruppo, in 2011, era 40 e sotto. Sulla base dei risultati degli studi storici citati in precedenza, ci si aspetta che gli uomini più anziani abbiano tassi di ED molto più alti rispetto ai tassi trascurabili di uomini più giovani [2,7]. Tuttavia, in appena un decennio, le cose sono cambiate radicalmente. Le percentuali di 2001-2002 per gli uomini anziani 40-80 erano di circa 13% in Europa [5]. Con 2011, i tassi di ED nei giovani europei, 18-40, variavano da 14% -28% [6].

Negli ultimi anni, la ricerca utilizzando una varietà di strumenti di valutazione ha rivelato ulteriori prove di un aumento senza precedenti delle difficoltà sessuali tra i giovani uomini. In 2012, i ricercatori svizzeri hanno trovato tassi di ED di 30% in una sezione trasversale di uomini svizzeri di età 18-24 utilizzando l'indice internazionale della funzione erettile (IIEF-5) [8]. Uno studio italiano 2013 ha riportato che uno su quattro pazienti in cerca di aiuto per ED di nuova insorgenza erano più giovani di 40, con tassi di ED severa quasi 10% più alti rispetto agli uomini rispetto a 40 [9]. Uno studio 2014 sugli adolescenti canadesi ha riportato che il 53.5% di uomini di età 16-21 presentava sintomi indicativi di un problema sessuale [10]. La disfunzione erettile era la più comune (26%), seguita da un basso desiderio sessuale (24%) e problemi con l'orgasmo (11%). I risultati hanno colto di sorpresa gli autori: "Non è chiaro il motivo per cui abbiamo riscontrato tassi così alti nel complesso, ma soprattutto i tassi elevati tra i partecipanti sia maschi che femmine piuttosto che i partecipanti femminili, come è comune nella letteratura per adulti" [10] (p.638). Uno studio 2016 di questo stesso gruppo ha valutato i problemi sessuali negli adolescenti (16-21 anni) in cinque ondate per un periodo di due anni. Per i maschi, i problemi persistenti (in almeno un'onda) erano bassa soddisfazione sessuale (47.9%), basso desiderio (46.2%) e problemi nella funzione erettile (45.3%). I ricercatori hanno notato che nel tempo le percentuali di problemi sessuali sono diminuite per le donne, ma non per i maschi [11]. Uno studio 2014 su nuove diagnosi di DE in militari in servizio ha riferito che le percentuali erano più che raddoppiate tra 2004 e 2013 [12]. I tassi di ED psicogena sono aumentati più di ED organici, mentre i tassi di ED non classificati sono rimasti relativamente stabili [12]. Uno studio cross-sezionale 2014 su personale militare maschio in servizio attivo, relativamente sano, invecchiato 21-40 impiegando il 5-item IIEF-5 ha trovato un tasso ED totale di 33.2% [13], con tassi pari a 15.7% in individui senza disturbo da stress post-traumatico [14]. I ricercatori hanno anche notato che le disfunzioni sessuali sono soggette a pregiudizi sottostimati correlati alla stigmatizzazione [14], e che solo il 1.64% di quelli con ED aveva cercato prescrizioni per inibitori della fosfodiesterasi-5 attraverso l'esercito [13]. Una seconda analisi dei dati cross-section militari ha rivelato che l'aumento dei problemi di funzionamento sessuale era associato a "ansia sessuale" e "autoimmagine genitale maschile" [14]. Un 2015 "Brief Communication" riportava tassi di ED alti quanto 31% negli uomini sessualmente attivi e bassi tassi di desiderio sessuale alti come 37% [6]. Infine, un altro studio 2015 sugli uomini (età media circa 36), ha riportato che l'ED accompagnato da un basso desiderio di sesso associato è ora un'osservazione comune nella pratica clinica tra gli uomini che cercano aiuto per il loro eccessivo comportamento sessuale, che spesso "usa la pornografia e si masturba "[15].

Tradizionalmente, l'ED è stato visto come un problema dipendente dall'età [2] e gli studi che indagavano sui fattori di rischio di ED negli uomini sotto 40 hanno spesso fallito nell'identificare i fattori comunemente associati a ED negli uomini anziani, come fumo, alcolismo, obesità, vita sedentaria, diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari e iperlipidemia [16]. L'ED è solitamente classificato come psicogeno o organico. L'ED psicogena è stata correlata a fattori psicologici (es. Depressione, stress, ansia generalizzata o ansia da prestazione) mentre l'ED organica è stata attribuita a condizioni fisiche (ad es. Effetti collaterali neurologici, ormonali, anatomici o farmacologici) [17]. Per gli uomini sotto 40 la diagnosi più comune è l'ED psicogena, ei ricercatori stimano che solo 15% -20% dei casi sia di origine organica [18].

Tuttavia, nessuno dei familiari fattori correlati suggeriti per l'ED psicogena sembra adeguato a spiegare un rapido aumento di molte volte delle difficoltà sessuali giovanili. Ad esempio, alcuni ricercatori ipotizzano che l'aumento dei problemi sessuali giovanili debba essere il risultato di stili di vita non salutari, come l'obesità, l'abuso di sostanze e il fumo (fattori storicamente correlati con l'ED organica). Eppure questi rischi dello stile di vita non sono cambiati proporzionalmente, o sono diminuiti, negli ultimi anni 20: i tassi di obesità negli uomini statunitensi di 20-40 aumentavano solo del 4% tra 1999 e 2008 [19]; i tassi di consumo illecito di stupefacenti tra cittadini statunitensi di età 12 o superiore sono rimasti relativamente stabili negli ultimi 15 [20]; e le percentuali di fumo per gli adulti statunitensi sono diminuite da 25% in 1993 a 19% in 2011 [21]. Altri autori propongono fattori psicologici. Eppure, quanto è probabile che l'ansia e la depressione rappresentino il forte aumento delle difficoltà sessuali giovanili data la complessa relazione tra desiderio sessuale e depressione e ansia? Alcuni pazienti depressi e ansiosi riportano meno desiderio di sesso mentre altri riportano un aumento del desiderio sessuale [22,23,24,25]. Non solo la relazione tra depressione ed ED verosimilmente bidirezionale e co-occorrente, può anche essere la conseguenza di disfunzioni sessuali, in particolare nei giovani uomini [26]. Mentre è difficile quantificare i tassi di altri fattori psicologici ipotizzati per spiegare il forte aumento delle difficoltà sessuali giovanili, come lo stress, le relazioni angosciate e l'insufficiente educazione sessuale, quanto è ragionevole presumere che questi fattori siano (1) non bidirezionali e (2) si sono moltiplicati a ritmi sufficienti a spiegare un rapido aumento multiplo delle difficoltà sessuali giovanili, come il basso desiderio sessuale, difficoltà nell'orgasmo e ED?

1.2. La pornografia su Internet è un fattore nelle disfunzioni sessuali odierne?

I ricercatori del Kinsey Institute sono stati tra i primi a segnalare la disfunzione erettile indotta da pornografia (PIED) e la libido anormalmente bassa indotta dalla pornografia, in 2007 [27]. La metà dei soggetti reclutati da bar e stabilimenti balneari, dove la pornografia video era "onnipresente", non erano in grado di raggiungere erezioni in laboratorio in risposta al video porno. Parlando con i soggetti, i ricercatori hanno scoperto che l'alta esposizione ai video pornografici sembra avere come risultato una minore reattività e un maggiore bisogno di materiale più estremo, specializzato o "perverso" da suscitare. I ricercatori hanno effettivamente ridisegnato il loro studio per includere clip più diversificati e consentire l'auto-selezione. Un quarto dei genitali dei partecipanti non ha ancora risposto normalmente [27].

Da allora, è emersa la prova che la pornografia su Internet può essere un fattore nel rapido aumento dei tassi di disfunzione sessuale. Quasi sei su 10 di visitatori 3962 in cerca di aiuto sul prominente "ED Forum di MedHelp.org", che hanno menzionato la loro età, erano più giovani di 25. In quell'analisi di otto anni di post e commenti, tra le parole comunemente collegate con l'aspetto mentale di ED (ED non-organico), "porno" appariva molto più di frequente [28]. Uno studio 2015 sugli anziani delle scuole superiori ha scoperto che la pornografia su Internet usa la frequenza correlata a un basso desiderio sessuale [29]. Di coloro che hanno consumato la pornografia su Internet più di una volta alla settimana, 16% ha riferito un basso desiderio sessuale, rispetto a 0% in non consumatori (e 6% per coloro che ne consumavano meno di una volta alla settimana). Un altro studio 2015 sugli uomini (età media 41.5) che cercano un trattamento per l'ipersessualità, che si masturbava ("tipicamente con uso pornografico molto frequente") sette o più ore alla settimana, ha rilevato che 71% aveva disfunzioni sessuali, con 33% che riportava difficoltà nell'orgasmo [30]. L'ansia per le prestazioni sessuali può spingere ulteriore dipendenza dalla pornografia come sbocco sessuale. In uno studio 2014 sulla risonanza magnetica funzionale (fMRI), 11 degli utenti di Internet pornografia compulsiva 19 (età media 25), il cui cervello è stato scansionato per prove di dipendenza, ha riferito che a causa dell'uso eccessivo di pornografia su Internet avevano diminuita libido o funzione erettile specificamente nei rapporti fisici con le donne (anche se non in relazione al materiale sessualmente esplicito) "[31]. I medici hanno anche descritto disfunzioni sessuali legate alla pornografia, tra cui il PIED. Ad esempio, nel suo libro The New Naked, il professore di urologia Harry Fisch ha riferito che l'uso eccessivo della pornografia su Internet danneggia le prestazioni sessuali nei suoi pazienti [32], e il professore di psichiatria Norman Doidge ha riferito nel suo libro Il cervello che si cambia che la rimozione della pornografia su Internet usa l'impotenza invertita e i problemi di eccitazione sessuale nei suoi pazienti [33]. In 2014, Bronner e Ben-Zion hanno riferito che un utente di pornografia Internet compulsivo i cui gusti erano passati a un'estrema pornografia hardcore, ha cercato aiuto per il basso desiderio sessuale durante il rapporto sessuale. Otto mesi dopo aver interrotto ogni esposizione alla pornografia, il paziente riferì di aver avuto successo con l'orgasmo e l'eiaculazione, e riuscì a godere di buone relazioni sessuali [34]. Ad oggi, nessun altro ricercatore ha chiesto a uomini con difficoltà sessuali di rimuovere la variabile di uso della pornografia su Internet per indagare se sta contribuendo alle loro difficoltà sessuali.

Mentre tali studi di intervento sarebbero i più illuminanti, la nostra rassegna della letteratura trova una serie di studi che hanno correlato l'uso della pornografia con i problemi di eccitazione, attrazione e rendimento sessuale [27,31,35,36,37,38,39,40,41,42,43], tra cui difficoltà nell'orgasmo, diminuzione della libido o funzione erettile [27,30,31,35,43,44], effetti negativi sul sesso associato [37], diminuito godimento dell'intimità sessuale [37,41,45], meno soddisfazione sessuale e relazionale [38, 39, 40, 43, 44, 45, 46, 47], una preferenza per l'utilizzo della pornografia su Internet per raggiungere e mantenere l'eccitazione rispetto al sesso con un partner [42] e una maggiore attivazione cerebrale in risposta alla pornografia in coloro che dichiarano meno desiderio di sesso con i partner [48]. Ancora una volta, la pornografia su Internet usa la frequenza correlata al basso desiderio sessuale negli studenti delle scuole superiori [29]. Due studi 2016 meritano una considerazione dettagliata qui. Il primo studio ha affermato di essere il primo studio a livello nazionale sulle coppie sposate per valutare gli effetti dell'uso della pornografia con dati longitudinali. Ha riferito che il consumo di pornografia frequente a Wave 1 (2006) era fortemente e negativamente correlato con la qualità coniugale dei partecipanti e la soddisfazione con la loro vita sessuale a Wave 2 (2012). I matrimoni più colpiti sono quelli degli uomini che guardavano la pornografia alle frequenze più alte (una volta al giorno o più). Valutare più variabili, la frequenza dell'uso della pornografia in 2006 è stato il secondo più forte predittore di scarsa qualità coniugale in 2012 [47]. Il secondo studio ha affermato di essere l'unico studio a indagare direttamente le relazioni tra le disfunzioni sessuali negli uomini e il coinvolgimento problematico nelle OSA (attività sessuali online). Questo sondaggio sugli uomini di 434 ha riportato che una minore soddisfazione sessuale complessiva e una minore funzione erettile erano associati a un uso problematico della pornografia su Internet [44]. Inoltre, il 20.3% degli uomini ha affermato che uno dei motivi per il loro uso della pornografia era "mantenere l'eccitazione con il mio partner" [44]. In una scoperta che potrebbe indicare un'escalation dell'uso della pornografia, 49% ha descritto a volte "la ricerca di contenuti sessuali o l'essere coinvolti in OSA che prima non erano interessanti o che consideravano disgustoso" [44] (p.260). Infine, una percentuale significativa dei partecipanti (27.6%) ha valutato autonomamente il loro consumo di OSA come problematico. Mentre questo tasso di uso problematico della pornografia può sembrare elevato, un altro studio 2016 su uomini 1298 che avevano osservato la pornografia negli ultimi sei mesi ha riportato che il 28% dei partecipanti ha ottenuto un punteggio pari o superiore al limite per il disturbo da ipersessualità [49].

La nostra recensione includeva anche due documenti 2015 che affermavano che l'uso della pornografia su Internet non è correlato all'aumento delle difficoltà sessuali nei giovani uomini. Tuttavia, tali affermazioni sembrano essere premature per un esame più approfondito di questi documenti e delle relative critiche formali. Il primo documento contiene utili informazioni sul ruolo potenziale del condizionamento sessuale nell'ED giovanile [50]. Tuttavia, questa pubblicazione è stata criticata per varie discrepanze, omissioni e difetti metodologici. Ad esempio, non fornisce risultati statistici per la misurazione dell'outcome della funzione erettile in relazione all'uso della pornografia su Internet. Inoltre, come un medico ricercatore ha sottolineato in una critica formale del giornale, gli autori dei giornali "non hanno fornito al lettore informazioni sufficienti sulla popolazione studiata o sulle analisi statistiche per giustificare la loro conclusione" [51]. Inoltre, i ricercatori hanno studiato solo le ore di utilizzo della pornografia su Internet nell'ultimo mese. Tuttavia studi sulla dipendenza dalla pornografia di Internet hanno scoperto che la variabile di ore di uso della pornografia su Internet è ampiamente estranea ai "problemi nella vita quotidiana", punteggi sul SAST-R (test di screening delle dipendenze sessuali) e punteggi sullo IATsex (uno strumento che valuta la dipendenza dall'attività sessuale online) [52,53,54,55,56]. Un migliore predittore è la valutazione soggettiva dell'eccitazione sessuale mentre si guarda la pornografia su Internet (reattività del cue), un correlato stabilito di comportamenti di dipendenza in tutte le dipendenze [52,53,54]. Vi sono inoltre prove crescenti del fatto che la quantità di tempo speso per i videogiochi su Internet non prevede un comportamento di dipendenza. "La dipendenza può essere valutata correttamente solo se i motivi, le conseguenze e le caratteristiche contestuali del comportamento fanno anche parte della valutazione" [57]. Altri tre gruppi di ricerca, che utilizzano vari criteri per "ipersessualità" (oltre alle ore di utilizzo), lo hanno fortemente correlato con le difficoltà sessuali [15,30,31]. Nel complesso, questa ricerca suggerisce che piuttosto che semplici "ore di utilizzo", più variabili sono molto importanti nella valutazione della dipendenza / ipersessualità della pornografia e probabilmente anche molto rilevanti nella valutazione delle disfunzioni sessuali legate alla pornografia.

Un secondo documento riportava una scarsa correlazione tra la frequenza dell'uso della pornografia su Internet nell'ultimo anno e i tassi di ED in uomini sessualmente attivi provenienti da Norvegia, Portogallo e Croazia [6]. Questi autori, a differenza di quelli del precedente articolo, riconoscono l'alta prevalenza di ED negli uomini 40 e sotto, e in effetti hanno trovato ED e bassi tassi di desiderio sessuale alti come 31% e 37%, rispettivamente. Al contrario, la ricerca di pornografia su Internet pre-streaming fatta in 2004 da uno degli autori della carta riportava tassi di ED di solo 5.8% negli uomini 35-39 [58]. Tuttavia, sulla base di un confronto statistico, gli autori concludono che l'uso della pornografia su Internet non sembra essere un fattore di rischio significativo per l'ED giovanile. Ciò sembra troppo definitivo, dato che gli uomini portoghesi che hanno intervistato hanno riportato i più bassi tassi di disfunzione sessuale rispetto ai norvegesi e ai croati, e solo il 40% del portoghese ha riferito di usare la pornografia su Internet "da più volte alla settimana al giorno", rispetto ai norvegesi , 57% e croati, 59%. Questo documento è stato formalmente criticato per non aver impiegato modelli completi in grado di comprendere sia le relazioni dirette che quelle indirette tra le variabili conosciute o ipotizzate per essere al lavoro [59]. Per inciso, in un documento correlato sul basso desiderio sessuale problematico che coinvolge molti degli stessi partecipanti al sondaggio provenienti da Portogallo, Croazia e Norvegia, agli uomini è stato chiesto quale dei numerosi fattori ritenessero contribuisse alla loro problematica mancanza di interesse sessuale. Tra gli altri fattori, circa 11% -22% ha scelto "Io uso troppa pornografia" e 16% -26% ha scelto "Mi masturbo troppo spesso" [60].

Ancora una volta, gli studi di intervento sarebbero i più istruttivi. Tuttavia, per quanto riguarda gli studi di correlazione, è probabile che sia necessario studiare un complesso insieme di variabili al fine di chiarire i fattori di rischio sul lavoro in difficoltà sessuali giovanili senza precedenti. Primo, potrebbe essere che il basso desiderio sessuale, difficoltà nell'orgasmo con un partner e problemi di erezione fanno parte della stessa gamma di effetti legati alla pornografia su Internet e che tutte queste difficoltà dovrebbero essere combinate quando si studiano le correlazioni potenzialmente illuminanti con l'uso della pornografia su Internet.

In secondo luogo, sebbene non sia chiaro esattamente quale combinazione di fattori possa meglio spiegare tali difficoltà, le variabili promettenti da indagare in combinazione con la frequenza dell'uso di pornografia su Internet potrebbero includere (1) anni di masturbazione pornografica-assistita contro pornografia; (2) rapporto di eiaculazioni con un partner per eiaculazioni con pornografia su Internet; (3) la presenza di dipendenza da pornografia Internet / ipersessualità; (4) il numero di anni di utilizzo della pornografia su Internet in streaming; (5) a che età ha iniziato l'uso regolare della pornografia su Internet e se è iniziata prima della pubertà; (6) tendenza ad aumentare l'uso della pornografia su Internet; (7) escalation a generi più estremi di pornografia su Internet, e così via.

2. Rapporti clinici

Mentre gli studi di correlazione sono più facili da condurre, la difficoltà di isolare le precise variabili al lavoro nell'aumento senza precedenti della disfunzione sessuale negli uomini sotto 40 suggerisce che studi di intervento (in cui i soggetti rimuovono la variabile di uso della pornografia su Internet) potrebbero stabilire se c'è una connessione tra il suo uso e le difficoltà sessuali. I seguenti report clinici dimostrano come chiedere ai pazienti con disfunzioni diverse e altrimenti inspiegabili di sradicare l'uso della pornografia su Internet aiuta a isolarne gli effetti sulle difficoltà sessuali. Di seguito riportiamo tre militari in servizio attivo. Due hanno visto un medico per la loro disfunzione erettile non organica, basso desiderio sessuale e difficoltà inspiegabile nel raggiungere l'orgasmo con i partner. Le prime variabili citate (1), (6) e (7), elencate nel paragrafo precedente. Il secondo menzionato (6) e (7). Entrambi erano privi di diagnosi di salute mentale. Segnaliamo anche un terzo militare attivo che ha visto un medico per motivi di salute mentale. Ha menzionato la variabile (6).

2.1. Primo rapporto clinico

Un impiegato di 20 anni di servizio militare arruolato si è presentato con difficoltà nell'ottenere l'orgasmo durante il rapporto sessuale negli ultimi sei mesi. La prima volta è accaduto mentre era schierato all'estero. Si stava masturbando per circa un'ora senza un orgasmo, e il suo pene divenne flaccido. Le sue difficoltà nel mantenere l'erezione e nel raggiungere l'orgasmo continuarono durante tutto il suo spiegamento. Dal suo ritorno, non era stato in grado di eiaculare durante il rapporto con la sua fidanzata. Poteva raggiungere un'erezione ma non poteva raggiungere l'orgasmo, e dopo 10-15 min avrebbe perso la sua erezione, il che non era il caso prima che avesse problemi di disfunzione erettile. Ciò stava causando problemi nel suo rapporto con la sua fidanzata.

Paziente ha approvato masturbarsi frequentemente per "anni", e una o due volte quasi ogni giorno negli ultimi due anni. Ha approvato la visione della pornografia su Internet per la stimolazione. Da quando ha avuto accesso a Internet ad alta velocità, si è affidato esclusivamente alla pornografia su Internet. Inizialmente, "soft porn", in cui il contenuto non implica necessariamente un rapporto reale, "ha fatto il trucco". Tuttavia, a poco a poco aveva bisogno di più materiale grafico o fetish per raggiungere l'orgasmo. Ha riferito di aver aperto più video contemporaneamente e di aver guardato le parti più stimolanti. Quando si preparava per il dispiegamento circa un anno fa, era preoccupato di stare lontano dal sesso associato. Così, ha acquistato un sex toy, che ha descritto come una "falsa vagina". Inizialmente questo dispositivo era così stimolante da raggiungere l'orgasmo in pochi minuti. Tuttavia, come nel caso della pornografia su Internet, con un maggiore uso, aveva bisogno di più e più anni per eiaculare, e alla fine non era in grado di raggiungere l'orgasmo. Da quando è tornato dallo spiegamento, ha riferito di continuare a masturbarsi una o più volte al giorno usando sia la pornografia su Internet che il giocattolo. Benché attratto fisicamente ed emotivamente dalla sua fidanzata, il paziente riferì che preferiva il dispositivo al rapporto sessuale reale perché lo trovava più stimolante. Ha negato qualsiasi altro problema relazionale. Ha anche negato qualsiasi fattore di stress personale e / o professionale. Ha descritto il suo umore come "preoccupato" perché era preoccupato che ci fosse qualcosa di sbagliato nei suoi genitali e voleva che il suo rapporto con la fidanzata funzionasse. Stava iniziando a pensare che non era più attratto da lei.

Dal punto di vista medico, non aveva precedenti di gravi malattie, interventi chirurgici o diagnosi di salute mentale. Non stava assumendo farmaci o integratori. Ha negato l'uso di prodotti a base di tabacco, ma ha bevuto un paio di drink alle feste una o due volte al mese. Non si era mai stancato di intossicazione da alcool. Ha riferito diversi partner sessuali in passato, ma dal suo fidanzamento un anno fa la sua fidanzata era stata il suo unico partner sessuale. Ha negato una storia di malattie sessualmente trasmissibili. All'esame obiettivo, i suoi segni vitali erano tutti normali, e il suo esame genitale era normale e appariva senza lesioni o masse.

Alla conclusione della visita, gli fu spiegato che l'uso di un giocattolo sessuale aveva potenzialmente desensibilizzato i suoi nervi penieni e che la pornografia di Internet hardcore aveva alterato la sua soglia per la stimolazione sessuale. Gli è stato consigliato di smettere di usare il giocattolo e di guardare la pornografia su Internet. Si è riferito a urologia per ulteriore valutazione. Quando fu visto dall'urologo poche settimane dopo, aveva ridotto in modo significativo l'uso della pornografia su Internet, sebbene avesse affermato che non poteva fermarsi del tutto. Ha smesso di usare il giocattolo. Stava avendo di nuovo orgasmi durante il rapporto con la sua fidanzata, e la loro relazione era migliorata. La valutazione dell'urologo era normale.

2.2. Secondo rapporto clinico

Un militare americano di 40, arruolato negli Stati Uniti, con 17 anni di servizio attivo continuo ha presentato difficoltà nel raggiungere le erezioni per i tre mesi precedenti. Riferì che quando tentava di avere rapporti sessuali con sua moglie, aveva difficoltà a raggiungere un'erezione e difficoltà a mantenerlo abbastanza a lungo per raggiungere l'orgasmo. Da quando il loro figlio più piccolo partì per il college, sei mesi prima, si era ritrovato a masturbarsi più spesso a causa della maggiore privacy. In precedenza si masturbava in media ogni settimana, ma aumentava di due o tre volte alla settimana. Aveva sempre usato la pornografia su Internet, ma più spesso lo usava, più tempo impiegava l'orgasmo con il suo solito materiale. Ciò lo portò a usare più materiale grafico. Poco dopo, il sesso con sua moglie fu "non così stimolante" come prima e a volte trovò la moglie "non così attraente". Ha negato di avere questi problemi prima nei sette anni del loro matrimonio. Stava avendo problemi coniugali perché sua moglie sospettava che avesse una relazione, che lui negò categoricamente.

La sua storia medica era significativa solo per l'ipertensione, che era stata diagnosticata più di due anni prima ed era stata ben controllata con un diuretico: 25mg di clortalidone al giorno. Non ha preso altri farmaci o supplementi. Il suo unico intervento chirurgico era un'appendicectomia eseguita tre anni prima. Non aveva malattie trasmesse sessualmente o diagnosi di salute mentale. Ha approvato il fumo di tre pacchetti di sigarette a settimana per oltre dieci anni e bevendo uno o due bicchieri a settimana. L'esame fisico ha rivelato segni vitali entro intervalli normali, normale esame cardiovascolare e genitali apparentemente normali senza lesioni o masse.

Alla fine dell'esame, i suoi problemi sono stati attribuiti alla maggiore soglia di stimolazione sessuale dall'esposizione alla pornografia di Internet hardcore e alla masturbazione frequente. Gli è stato consigliato di smettere di guardare la pornografia su Internet e di ridurre la frequenza della masturbazione. Tre mesi dopo, la paziente riferì di aver provato "davvero difficile" per evitare la pornografia su Internet e di masturbarsi meno, ma "semplicemente non poteva farlo". Ha detto che ogni volta che era a casa da solo, si è ritrovato a guardare la pornografia su Internet, che alla fine avrebbe portato alla masturbazione. Non guardare lo faceva sentire come se stesse "perdendo", il che lo rendeva irritabile e gli faceva venir voglia di farlo ancora di più, al punto che non vedeva l'ora che sua moglie lasciasse la casa. Gli è stato offerto un riferimento alla terapia comportamentale sessuale, ma ha rifiutato. Voleva provare a lavorare sul suo comportamento da solo.

2.3. Terzo rapporto clinico

Un giovane marinaio arruolato di 24 è stato ricoverato nell'unità di cura della salute del paziente dopo un tentativo di suicidio per overdose. Durante la sua valutazione e trattamento ha ammesso di aver bevuto alcolici anche se gli è stato consigliato di non usare alcol durante il trattamento con farmaci antidepressivi. La sua storia e la sua crescente tolleranza erano coerenti con il Disturbo dell'Allattamento all'Alico a causa del suo uso durante l'assunzione di antidepressivi. Come parte della parte delle dipendenze della sua storia, gli è stato chiesto del gioco d'azzardo, dei giochi su Internet e della dipendenza dalla pornografia. Ha rivelato di essere diventato preoccupato per il suo uso della pornografia, trascorrendo una quantità eccessiva di tempo (5 + ha giorno) a guardare la pornografia online per circa sei mesi. Si rese anche conto che aveva diminuito l'interesse sessuale per sua moglie, manifestato dalla sua incapacità di mantenere erezioni sostenute, preferendo vedere la pornografia dove non aveva problemi di erezione. Quando si accorse del suo uso eccessivo della pornografia, smise di vederlo completamente, dicendo al suo intervistatore che temeva che se lo avesse visto fino a un certo punto si sarebbe ritrovato a usarlo di nuovo. Ha riferito che dopo aver smesso di usare la pornografia la sua disfunzione erettile è scomparsa.

In sintesi, gli studi di intervento volti a rivelare la causalità rimuovendo la variabile di uso della pornografia su Internet sono molto necessari per indagare sulle difficoltà sessuali inspiegabili negli utenti di pornografia su Internet con 40. Come suggerito dai nostri report clinici, così come i successi dei medici Doidge [33] e Bronner e Ben-Zion [34sopra, tale ricerca potrebbe chiedere ai partecipanti allo studio il possibile PIED, difficoltà a raggiungere l'orgasmo con un partner e / o un basso desiderio / soddisfazione sessuale per eliminare la pornografia su Internet.

3. Discussione

3.1. Risposta sessuale maschile nel cervello

Mentre la risposta sessuale maschile è complessa, diverse regioni chiave del cervello sono fondamentali per raggiungere e mantenere l'erezione [61]. I nuclei ipotalamici svolgono un ruolo importante nella regolazione del comportamento sessuale e delle erezioni agendo come un centro di integrazione per l'input cerebrale e periferico [62]. I nuclei ipotalamici che facilitano l'erezione ricevono un input pro-erettile dalla via mesolimbica della dopamina, che comprende l'area tegmentale ventrale (VTA) e il nucleus accumbens (NAc) [62]. Il circuito VTA-NAc è un rivelatore chiave di stimoli gratificanti e costituisce il nucleo di un insieme più ampio e complesso di circuiti integrati comunemente chiamato "sistema di ricompensa" [63]. La risposta di un individuo a ricompense naturali, come il sesso, è ampiamente regolata dalla via mesolimbica della dopamina, che riceve input eccitatori e inibitori da altre strutture limbiche e dalla corteccia prefrontale [64]. Le erezioni dipendono dall'attivazione dei neuroni dopaminergici nei recettori VTA e dopamina nel NAc [65,66]. Ingressi di glutammato eccitatori da altre strutture limbiche (amigdala, ippocampo) e la corteccia prefrontale facilitano l'attività dopaminergica nel VTA e nel NAc [62]. I neuroni della dopamina sensibili alla ricompensa si proiettano anche nello striato dorsale, una regione attivata durante l'eccitazione sessuale e la tumescenza del pene [67]. Agonisti della dopamina, come l'apomorfina, hanno dimostrato di indurre l'erezione negli uomini con funzionalità erettile sia normale che compromessa [68]. Pertanto, la segnalazione di dopamina nel sistema di ricompensa e nell'ipotalamo gioca un ruolo centrale nell'eccitazione sessuale, nella motivazione sessuale e nell'erezione del pene [65,66,69].

Proponiamo che l'uso cronico di pornografia su Internet abbia provocato disfunzione erettile e eiaculazione ritardata nei nostri militari sopra riportati. Noi ipotizziamo un'eziologia derivante in parte dalle alterazioni indotte dalla pornografia di Internet nei circuiti che regolano il desiderio sessuale e l'erezione del pene. Sia l'iper-reattività agli indizi di pornografia su Internet attraverso gli input di glutammato, sia la downregulation della risposta del sistema di ricompensa a ricompense normali possono essere coinvolti. Questi due cambiamenti cerebrali sono coerenti con il sovraconsumo cronico di entrambi i premi naturali e le droghe d'abuso e sono mediati dai picchi della dopamina nel sistema di ricompensa [70,71,72].

3.2. Pornografia su Internet come stimolo soprannaturale

Probabilmente, lo sviluppo più importante nel campo del comportamento sessuale problematico è il modo in cui Internet influenza e facilita il comportamento sessuale compulsivo [73]. Video sessuali illimitati ad alta definizione in streaming tramite "siti di tubi" sono ora gratuiti e ampiamente accessibili, 24 ha giorno tramite computer, tablet e smartphone, ed è stato suggerito che la pornografia su Internet costituisce uno stimolo supernormale, un'imitazione esagerata di qualcosa che il nostro cervello si è evoluto perseguire a causa della sua salienza evolutiva [74,75]. Il materiale sessualmente esplicito esiste da molto tempo, ma (1) la pornografia video è molto più eccitante sessualmente di altre forme di pornografia [76,77] o fantasia [78]; (2) è stato dimostrato che le nuove immagini sessuali provocano maggiore eccitazione, eiaculazione più rapida e più attività di sperma e di erezione rispetto a materiale familiare, forse perché l'attenzione ai potenziali nuovi compagni e l'eccitazione hanno favorito la capacità riproduttiva [75,79,80,81,82,83,84]; e (3) la capacità di auto-selezionare il materiale con facilità rende la pornografia su Internet più eccitante delle raccolte preselezionate [79]. Un utente di pornografia può mantenere o aumentare l'eccitazione sessuale facendo clic istantaneamente su una nuova scena, un nuovo video o un genere mai incontrato. Uno studio 2015 che valuta gli effetti della pornografia di Internet sullo sconto del ritardo (scegliendo la gratificazione immediata rispetto ai benefici ritardati di maggior valore) afferma: "La costante novità e il primato degli stimoli sessuali come ricompense naturali particolarmente forti rendono la pornografia su Internet un attivatore unico del sistema di ricompensa del cervello. ... È quindi importante trattare la pornografia come uno stimolo unico negli studi di ricompensa, impulsività e dipendenza "[75] (pp. 1, 10).

La novità si registra come saliente, migliora il valore della ricompensa e ha effetti duraturi sulla motivazione, l'apprendimento e la memoria [85]. Come la motivazione sessuale e le proprietà gratificanti dell'interazione sessuale, la novità è irresistibile perché scatena esplosioni di dopamina in regioni del cervello fortemente associate a ricompensa e comportamenti diretti all'obiettivo [66]. Mentre gli utenti compulsivi di pornografia su Internet mostrano una preferenza più forte per le nuove immagini sessuali rispetto ai controlli sani, il loro dACC (corteccia cingolata dorsale anteriore) mostra anche una più rapida abitudine alle immagini rispetto ai controlli sani [86], alimentando la ricerca di nuove immagini sessuali. Come ha spiegato il coautore Voon sullo studio 2015 della sua squadra sulla novità e l'abituazione negli utenti di Internet pornografia compulsiva, "La fornitura apparentemente infinita di nuove immagini sessuali disponibili online [può alimentare una] dipendenza, rendendo sempre più difficile la fuga" [87]. L'attività della dopamina mesolimbica può anche essere migliorata da proprietà aggiuntive spesso associate all'uso di pornografia su Internet come, violazione delle aspettative, anticipazione del premio e atto di ricerca / navigazione (come per la pornografia su Internet) [88,89,90,91,92,93]. Ansia, che ha dimostrato di aumentare l'eccitazione sessuale [89,94], può anche accompagnare l'uso della pornografia su Internet. In breve, la pornografia su Internet offre tutte queste qualità, che si registrano come salienti, stimolano raffiche di dopamina e accrescono l'eccitazione sessuale.

3.3. Uso della pornografia su Internet come attività auto-rinforzante

Poiché il sistema di ricompensa incoraggia gli organismi a ricordare e ripetere comportamenti critici, come il sesso, il mangiare e la socializzazione, l'uso cronico di pornografia su Internet può diventare un'attività auto-rinforzante [95]. Il sistema di ricompensa è vulnerabile all'apprendimento patologico [96], in particolare negli adolescenti, come un maggior rischio di dipendenza [97,98] e un maggiore uso futuro della "pornografia deviante" (bestialità e pornografia infantile) [99]. Diverse linee di ricerca hanno iniziato a delucidare la sovrapposizione nei substrati neurali dell'apprendimento sessuale e della dipendenza [100,101]. Ad esempio, i comportamenti sessuali e le droghe di dipendenza attivano gli stessi insiemi di neuroni all'interno delle stesse strutture del sistema di ricompensa (NAc, amigdala basolaterale, area cingolata anteriore) [102]. Al contrario, esiste una minima sovrapposizione tra altri premi naturali (cibo, acqua) e droghe che creano dipendenza, come cocaina e metanfetamina [102]. Quindi, l'uso di metamfetamina recluta gli stessi meccanismi e substrati neurali così come la ricompensa naturale della stimolazione sessuale [103]. In un altro studio, i tossicodipendenti da cocaina avevano schemi di attivazione del cervello quasi identici durante la visualizzazione di materiale pornografico e spunti legati alla loro dipendenza, ma modelli di attivazione del cervello durante la visualizzazione di scene naturali erano completamente diversi [104].

Inoltre, sia i comportamenti sessuali ripetuti che la somministrazione ripetuta di psicostimolante inducono alla regolazione del Delta FosB, un fattore di trascrizione che promuove diversi cambiamenti neuroplastici che sensibilizzano il sistema di dopamina mesolimbico all'attività in questione [103]. Sia nell'uso di droghe che nella dipendenza e nella ricompensa sessuale, questa regolazione verso l'alto negli stessi neuroni NAc è mediata dai recettori della dopamina [103]. Questo processo rende l'individuo iper-sensibilizzato agli stimoli associati all'attività (aumento della salienza incentivante) [105]. L'esposizione a stimoli correlati innesca quindi il desiderio di impegnarsi nel comportamento (aumento del "volere") e può portare all'uso compulsivo [106]. Confrontando la ricompensa sessuale con le sostanze d'abuso, i ricercatori Pitchers et al. concludeva che "i premi naturali e quelli legati alla droga non solo convergono sullo stesso percorso neurale, convergono sugli stessi mediatori molecolari e probabilmente negli stessi neuroni del NAc, per influenzare la salienza degli incentivi e il" volere "di entrambi i tipi di ricompense "[103]. Allo stesso modo, una recensione 2016 di Kraus, Voon e Potenza affermava che "i sistemi comuni di neurotrasmettitori possono contribuire a [comportamento sessuale compulsivo] e disturbi da uso di sostanze, e recenti studi di neuroimaging evidenziano somiglianze relative a bramosia e pregiudizi attentivi" [107].

Ad oggi, i potenziali rischi per la salute della pornografia su Internet non sono ben compresi come quelli per l'uso di alcool e tabacco, e l'uso della pornografia su Internet è ampiamente descritto come comportamento ordinario e sempre più socialmente accettabile [108,109]. Forse questo è il motivo per cui gli uomini sono lenti nel collegare la loro visione pornografica con le loro difficoltà sessuali. Dopo tutto, "Chi non guarda il porno in questi giorni?", Come uno dei nostri militari ha chiesto al suo medico. Considerava la sua progressione problematica come normale, forse anche la prova di un'alta libido [110]. Tuttavia, vi è una crescente evidenza che si trattava di un'indicazione di processi legati alla dipendenza [31,52,54,73,86,107,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122]. Ricercatori finlandesi hanno scoperto che "l'intrattenimento per adulti" è la ragione più comune per l'uso compulsivo di Internet [123] e uno studio longitudinale di un anno sulle applicazioni Internet ha rivelato che la pornografia su Internet può avere il più alto potenziale di dipendenza [124], con Internet gaming un secondo vicino in entrambi gli studi. Ad oggi, il disturbo del gioco su Internet (IGD) è stato previsto per ulteriori studi nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) [125], mentre il disturbo da dipendenza da pornografia Internet non lo ha fatto. Tuttavia, secondo il ricercatore britannico Griffiths, "la base empirica per la dipendenza da sesso è probabilmente alla pari con IGD" [73]. In effetti, vari esperti di dipendenza chiedono che la dipendenza da Internet sia riconosciuta come un problema generalizzato con sottotipi più specifici come il gioco e la pornografia [118,126,127,128]. Una recensione di 2015 ha inoltre concluso che la dipendenza da pornografia su Internet dovrebbe essere riconosciuta come sottotipo di dipendenza da Internet, che appartiene al DSM [118].

È interessante notare che il nostro secondo tecnico risponde a molti dei criteri proposti per IGD nel DSM-5, adattato per l'uso della pornografia su Internet. Ha esposto quanto segue: (1) preoccupazione per la pornografia su Internet; (2) perdita di interesse per il sesso con il suo partner di vita reale come conseguenza; (3) sintomi da astinenza quali irritabilità e risentimento; (4) in cerca di pornografia per alleviare i suoi sentimenti negativi; (5) incapacità di uscire nonostante gravi problemi; e (6) escalation a più materiale grafico.

3.4. Neuroadattamenti correlati alle difficoltà sessuali indotte dalla pornografia su Internet

Noi ipotizziamo che le difficoltà sessuali indotte dalla pornografia coinvolgono sia iperattività che ipoattività nel sistema motivazionale del cervello [72,129] e i correlati neurali di ciascuno o di entrambi sono stati identificati in studi recenti su utenti di pornografia su Internet [31,48,52,53,54,86,113,114,115,120,121,130,131,132,133,134]. Abbiamo interrotto questa parte della nostra discussione in tre sezioni un po 'interrelate.

3.4.1. Incremento della casualità per la pornografia su Internet (iperattività)

L'iperattività si riferisce a una risposta sensibilizzata e condizionata alle indicazioni associate all'uso. L'apprendimento sensibilizzato comporta un miglioramento della risposta del sistema dopamina mesolimbico che si traduce nell'attribuzione di livelli potenzialmente patologici di salienza incentivante alla ricerca di droghe evocata e di ricompense naturali [135,136,137]. Il sistema mesolimbico della dopamina riceve input di glutammato da varie regioni corticali e limbiche. La teoria attuale suggerisce che le sinapsi glutamatergiche associate alla ricerca e all'ottenimento di una particolare ricompensa subiscano modifiche, che migliorano la risposta del sistema mesolimbico della dopamina a quella stessa ricompensa [100,138]. Queste potenti nuove associazioni apprese sono alla base della teoria della dipendenza "incentive-salience" (o "incentive motivation").

Per quanto riguarda i contatti dei nostri militari con i partner, è possibile che mentre sensibilizzano la loro eccitazione sessuale alla pornografia su Internet, il sesso associato non soddisfa più le loro aspettative condizionate e non ha più attivato il rilascio di sufficiente dopamina per produrre e sostenere l'erezione [50,62,139]. Come nota Prause e Pfaus, "i problemi di erezione possono verificarsi quando la stimolazione sessuale nella vita reale non corrisponde al contenuto ampio [accessibile online]" [50]. Studi sugli animali e sugli animali suggeriscono che quando le aspettative non sono soddisfatte (un errore di previsione negativo), l'attività nel percorso mesolimbico della dopamina è inibita [140,141,142,143]. Gli studi sulle dipendenze hanno riportato che gli indizi esplicitamente accoppiati con l'assenza di ricompensa farmacologica possono avere effetti inibitori marcati sul rilascio di dopamina [72]. Coerente con un errore di previsione negativo, Banca et al. riportato una diminuzione dell'attività ventrale dello striato in risposta all'omissione di un'immagine sessuale atteso (seguendo un segnale condizionato) [86]. Banca et al. ha anche riferito che, rispetto ai controlli sani, gli utenti compulsivi di pornografia su Internet avevano una maggiore preferenza per i segnali condizionati (modelli astratti) relativi alle immagini sessuali [86]. Questa scoperta suggerisce che gli utenti di pornografia su Internet possono diventare sensibilizzati a segnali non correlati ai contenuti sessuali, associazioni che possono essere estremamente difficili da estinguere [87].

Uno studio fMRI 2014 di Voon et al. fornisce supporto per il modello di incentivazione-salienza (sensibilizzazione) rispetto agli utenti compulsivi di pornografia su Internet [31]. Rispetto ai controlli sani, gli utenti compulsivi di pornografia su Internet hanno potenziato l'attività di film sessualmente espliciti nello striato ventrale, nell'amigdala e nella corteccia cingolata anteriore dorsale. Questa stessa rete principale viene attivata durante la reattività di cue e il desiderio di droghe nei tossicodipendenti [144]. Voon et al. Inoltre, "Rispetto ai volontari sani, [gli utenti di pornografia compulsiva di Internet] hanno avuto un maggiore desiderio sessuale soggettivo o desiderano segnali espliciti e hanno ottenuto punteggi più graditi rispetto a segnali erotici [meno espliciti], dimostrando così una dissociazione tra il desiderio e il gradimento" [31] (pagina 2). Nel modello di incentivazione-sensibilizzazione della dipendenza, la dissociazione tra "volere" e "gradire" è considerata un'indicazione di apprendimento patologico [106]. Con l'avanzare della dipendenza da esplicita pornografia su Internet, la motivazione e le voglie da usare ("volere") aumentano, mentre diminuisce il piacere derivante dal suo uso ("gradimento"). Qui, gli spettatori di pornografia su Internet hanno "apprezzato" gli stimoli erotici più addomesticati, ma "volevano" gli spunti espliciti in modo sproporzionato. Simile ai nostri militari, la maggior parte dei soggetti di Voon et al. (Età media 25) "presentava maggiori menomazioni nell'eccitazione sessuale e difficoltà erettili nelle relazioni intime ma non con materiali sessualmente espliciti evidenziando che i punteggi del desiderio potenziato erano specifici per l'esplicito spunti e desiderio sessuale intensificato non generalizzato "[31] (pagina 5). Uno studio correlato sulla maggior parte degli stessi soggetti ha rilevato un maggiore pregiudizio dell'attenzione nei consumatori di Internet pornografici compulsivi simile a quello osservato negli studi sui segnali di droga nei disturbi da dipendenza [111]. Il gruppo di ricerca ha concluso che "Questi studi insieme forniscono supporto per una teoria della motivazione incentivante della dipendenza che sottende la risposta aberrante verso segnali sessuali nel CSB [comportamento sessuale compulsivo]" [111].

Uno studio fMRI di 2015 su ipersessuali maschi di Seok e Sohn è stato replicato e ampliato sui risultati di Voon et al. [31] e Mechelmans et al. [111], appena descritto [120]. Seok e Sohn riportarono che, rispetto ai controlli, gli ipersessuali avevano un'attivazione cerebrale significativamente maggiore se esposti a immagini sessuali per 5. Mentre Voon et al [31] ha esaminato l'attività indotta da cue nella rete funzionale striatale-amigdala dACC-ventrale, Seok e Sohn hanno valutato l'attività nella corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC), nucleo caudato, lobo parietale inferiore, giro cingolato anteriore dorsale e talamo. Seok e Sohn aggiunsero che la gravità della dipendenza sessuale direttamente correlata con l'attivazione indotta da cue della DLPFC e del talamo. Una terza scoperta è stata che, rispetto ai controlli, gli ipersessuali avevano un'attivazione DLPFC di gran lunga maggiore rispetto agli stimoli sessuali, ma molto meno l'attivazione del DLPFC agli stimoli neutri. Ciò rispecchia il funzionamento anormale della corteccia prefrontale in individui con dipendenza in cui maggiore sensibilità ai segnali di dipendenza è accompagnata da un minore interesse nelle normali attività di ricompensa [145]. Questa scoperta è in linea con la nostra ipotesi che sia l'iperattività che l'ipoattività del sistema motivazionale del cervello sono coinvolte nell'uso della pornografia compulsiva e possono essere correlate alle disfunzioni sessuali indotte dalla pornografia.

Uno studio di cue-reattività 2016 fMRI sugli utenti eterosessuali di pornografia maschile ha ampliato i risultati precedenti [54]. Brand et al. riportò che l'attività dello striato ventrale era maggiore per materiale pornografico preferito rispetto a materiale pornografico non preferito. Inoltre, l'attività dello striato ventrale più forte per materiale pornografico preferito era correlata a sintomi auto-riportati di uso di pornografia su Internet a dipendenza. In effetti, i sintomi della dipendenza da pornografia su Internet (valutati dalla s-IATsex) erano l'unico fattore predittivo significativo della risposta dello striato ventrale alle immagini pornografiche preferite e non preferite. Altre variabili, come la quantità settimanale di cybersesso, l'eccitabilità sessuale, il comportamento ipersessuale in generale, i sintomi di depressione e sensibilità interpersonale e gli indicatori di intensità dell'attuale comportamento sessuale, non si riferivano all'attività dello striato ventrale indotta da cue. In parole povere, è stata la sensibilizzazione a predire meglio i sintomi della dipendenza dalla pornografia di Internet. Brand et al. ha concluso che "I risultati enfatizzano i paralleli tra IPA [dipendenza da pornografia su Internet] e altre dipendenze comportamentali e disturbi correlati alle sostanze" [54].

Uno studio fMRI 2016 (Klucken et al.) [121] ha confrontato due gruppi di maschi eterosessuali: soggetti con comportamenti sessuali compulsivi (CSB) e controlli sani. Il tempo medio in genere trascorso a guardare materiale sessualmente esplicito settimanale era 1187 min per il gruppo CSB e 29 min per il gruppo di controllo. I ricercatori hanno esposto tutti i soggetti a una procedura di condizionamento in cui stimoli precedentemente neutri (quadrati colorati) hanno predetto la presentazione di un quadro erotico. Rispetto ai controlli, i soggetti con CSB hanno mostrato una maggiore attivazione dell'amigdala durante la presentazione dello stimolo condizionato che predice il quadro erotico. Questa scoperta è in linea con gli studi che segnalano un aumento dell'attivazione dell'amigdala quando i tossicodipendenti sono esposti a spunti legati all'uso di droghe [146]. Voon et al. ha anche riferito che video espliciti hanno indotto una maggiore attivazione dell'amigdala nei soggetti CSB rispetto ai controlli sani. Questa ricerca converge con la ricerca animale che collega l'amigdala al condizionamento appetitivo. Ad esempio, la stimolazione dei circuiti oppioidi nell'amigdala ingrandisce l'intensità della salienza incentivante verso uno stimolo condizionato, accompagnato da una simultanea riduzione dell'attrattiva di un bersaglio saliente alternativo [147]. Mentre il gruppo CSB in Klucken et al. [121] aveva una maggiore attivazione dell'amigdala a un segnale di previsione di un'immagine sessuale, la loro eccitazione sessuale soggettiva non era superiore ai controlli. È interessante notare che tre dei venti soggetti del CSB hanno riferito di "disturbo dell'erezione orgasmica" quando sono stati intervistati allo screening per le diagnosi dell'Asse I e dell'Asse II, mentre nessuno dei soggetti di controllo ha riferito problemi sessuali. Questa scoperta ricorda Voon et al., In cui i soggetti CSB avevano una maggiore attivazione dello striato-dACC amigdala-ventrale verso video sessuali espliciti, tuttavia 11 di 19 riportava difficoltà erettili o di eccitazione con partner sessuali. Klucken et al. ha anche riscontrato un ridotto accoppiamento tra lo striato ventrale e la corteccia prefrontale in soggetti con CSB rispetto ai controlli. Ridotto accoppiamento ventricolare ventricolare-PFC è stato riportato nei disordini della sostanza e si ritiene che sia correlato al controllo impulsivo degli impulsi [145].

Uno studio di 2013 EEG di Steele et al. ha riportato un aumento dell'ampiezza di P300 rispetto alle immagini sessuali, relative a immagini neutrali, in individui che si lamentano dei problemi che regolano l'uso della pornografia su Internet [48]. I soggetti che presentano sostanze presentano inoltre una maggiore ampiezza di P300 quando esposti a segnali visivi associati alla loro dipendenza [148]. Inoltre, Steele et al. ha riportato una correlazione negativa tra l'ampiezza di P300 e il desiderio di sesso con un partner [48]. Una maggiore reattività alla pornografia su Internet associata a un minor desiderio sessuale per il partner, come riportato da Steele et al., Allineato con Voon et al. scoperta di "diminuzione della libido o della funzione erettile specificamente nei rapporti fisici con le donne" negli utenti compulsivi di pornografia su Internet [31]. A sostegno di queste scoperte, due studi che hanno valutato il desiderio sessuale e la funzione erettile in "ipersessuali" e utenti di pornografia compulsiva hanno riportato associazioni tra misure di ipersessualità e riduzione del desiderio di sesso associato e difficoltà sessuali [15,30]. Inoltre, il sondaggio 2016 sugli uomini 434 che hanno osservato la pornografia su Internet almeno una volta negli ultimi tre mesi ha riferito che l'uso problematico era associato a livelli più elevati di arousabiltà, tuttavia minore soddisfazione sessuale e scarsa funzione erettile [44]. Questi risultati dovrebbero essere visti alla luce dei numerosi studi neuropsicologici che hanno scoperto che l'eccitazione sessuale nei confronti di pornografia e desiderio di pornografia erano correlati alla gravità dei sintomi della dipendenza da cybersesso e ai problemi auto-riferiti nella vita quotidiana a causa dell'eccessivo uso di pornografia su Internet [52,53,54,113,115,149,150]. Presi insieme, studi multipli e vari sugli utenti di pornografia su Internet si allineano con la teoria dell'incentivo-salienza della dipendenza, in cui i cambiamenti nel valore di attrazione di un incentivo corrispondono ai cambiamenti nell'attivazione delle regioni del cervello implicate nel processo di sensibilizzazione [31,106]. Riassumendo, in linea con la nostra ipotesi, vari studi riportano che una maggiore reattività verso gli stimoli pornografici, le voglie da vedere e l'uso compulsivo della pornografia sono associati a difficoltà sessuali e al desiderio sessuale diminuito dei partner.

3.4.2. Sensibilità al premio ridotta (ipoattività)

In contrasto con la risposta iperattiva ai segnali di pornografia su Internet appena descritti, l'ipoattività è una concomitante diminuzione della sensibilità della ricompensa a stimoli normalmente salienti [70,151,152,153], come il sesso associato [31,48]. Questa diminuzione è anche dietro alla tolleranza [70], ed è stato implicato nelle dipendenze sia di sostanza sia comportamentali [153,154,155,156], compresi altri tipi di dipendenze da Internet [157,158,159]. La tolleranza dei nostri servitori alla pornografia su Internet è aumentata abbastanza rapidamente, portando alla visualizzazione di materiale più estremo. Il fatto che il video di pornografia auto-selezionato sia più eccitante di altre pornografie può contribuire all'abituazione o alla tolleranza [27,75,79,81,160]. Ad esempio, gli uomini che hanno visto un film sessuale piuttosto che un film neutro hanno mostrato successivamente una minore risposta alle immagini sessuali, una possibile indicazione di abitudine [161]. Non molto tempo dopo che le videocassette per la pornografia sono diventate disponibili, i ricercatori hanno anche scoperto che quando gli spettatori hanno avuto accesso ad libitum a videocassette di materiale pornografico di vari temi, hanno subito un'escalation verso una pornografia più estrema [162]. Più la pornografia video sono visualizzate, maggiore è il desiderio di temi hardcore [27,43,162], indicativo del calo della reattività sessuale. (Ancora una volta, metà dei soggetti del Kinsey Institute che hanno consumato regolarmente video pornografici hanno mostrato scarsa reattività erettile in laboratorio e hanno segnalato la necessità di più novità e varietà [27], e metà degli utenti di pornografia intervistati di recente si sono spostati su materiale che non li interessava in precedenza o che trovavano disgustoso [44] (Pag. 260)). In un altro studio, la soddisfazione sessuale con i partner, misurata da affetto, aspetto fisico, curiosità sessuale e prestazioni sessuali, era inversamente correlata all'uso della pornografia [43]. Nei mammiferi accoppiati, la stimolazione estrema con anfetamina ostacola il legame delle coppie tramite l'attivazione dei recettori della dopamina mesolimbica [163], ed è possibile che la pornografia Internet stimolante in modo soprannaturale di oggi produca un effetto simile in alcuni utenti.

In linea con il suggerimento che alcuni sistemi di ricompensa degli utenti di pornografia su Internet possano essere ipoattivi in risposta al sesso associato (oltre che iper-reattivi agli spunti per l'uso della pornografia su Internet), uno studio fMRI 2014 sugli utenti di pornografia Internet non-compulsiva di Kühn e Gallinat ha scoperto che il giusto caudato dello striato era più piccolo con più ore e anni di visualizzazione della pornografia su Internet [134]. Il caudato sembra essere coinvolto nei comportamenti di attaccamento-approccio ed è fortemente implicato negli stati motivazionali associati all'amore romantico [164,165]. Inoltre, maggiore è l'uso della pornografia su Internet dei soggetti, minore è l'attivazione nel putamen sinistro durante la visualizzazione di foto fisse sessualmente esplicite (esposizione di 0.530). L'attivazione del putamen è associata all'eccitazione sessuale e alla tumescenza del pene [67,166]. Gli autori hanno suggerito che entrambi i risultati erano "in linea con l'ipotesi che l'intensa esposizione a stimoli pornografici si traduca in una downregulation della naturale risposta neuronale agli stimoli sessuali" [134]. È interessante notare che gli uomini con "maggiore interesse per la pornografia degradante o estrema" segnalano maggiori preoccupazioni circa le loro prestazioni sessuali, le dimensioni del pene e la capacità di sostenere l'erezione rispetto ad altri utenti di pornografia su Internet [42]. Come ipotizzato, la visualizzazione di una pornografia estrema può ridurre la capacità di risposta sessuale in alcuni utenti, determinando così una spirale necessità di materiale più estremo o nuovo da eseguire [27]. Ancora una volta, uno studio di 2016 ha riportato che metà degli uomini intervistati si era trasferita a materiale "non precedentemente interessante per loro o che consideravano disgustoso" [44].

Uno studio di 2015 EEG di Prause et al. ha confrontato i frequenti spettatori di pornografia su Internet (media 3.8 h / week) che erano angosciati per la loro visione dei controlli (media 0.6 h / settimana) mentre guardavano le immagini sessuali (l'esposizione di 1.0) [130]. In una constatazione parallela a Kühn e Gallinat, i frequenti spettatori di pornografia su Internet hanno mostrato una minore attivazione neurale (LPP) delle immagini sessuali rispetto ai controlli [130]. I risultati di entrambi gli studi suggeriscono che i telespettatori di pornografia su Internet richiedono una maggiore stimolazione visiva per evocare risposte cerebrali rispetto ai controlli sani o agli utenti moderati di pornografia su Internet [167,168]. Inoltre, Kühn e Gallinat hanno riferito che un uso più elevato di pornografia su Internet è correlato a una connettività funzionale inferiore tra lo striato e la corteccia prefrontale. La disfunzione in questo circuito è stata correlata a scelte comportamentali inappropriate a prescindere dal potenziale esito negativo [169]. In linea con Kühn e Gallinat, gli studi neuropsicologici riportano che soggetti con maggiore tendenza alla dipendenza da cybersesso hanno ridotto la funzione di controllo esecutivo di fronte a materiale pornografico [53,114].

Uno studio fMRI 2015 di Banca et al. ha riferito che, rispetto ai controlli sani, i soggetti di pornografia Internet compulsiva avevano una preferenza di scelta più ampia per le nuove immagini sessuali [86]. Mentre la ricerca di novità e la ricerca di sensazioni sono associate a un rischio maggiore per diversi tipi di dipendenze [170], Banca et al. non ha riscontrato differenze nei punteggi di ricerca di sensazioni tra utenti di pornografia compulsiva e controlli sani. Gli autori suggeriscono che la preferenza per la novità era specifica per l'uso della pornografia su Internet e non per la ricerca generalizzata di novità o sensazioni [86]. Questi risultati si allineano con Brand et al. (2011), che ha rilevato che "il numero di applicazioni sessuali utilizzate" era un predittore significativo di dipendenza utilizzando il questionario IATsex, mentre le sfaccettature della personalità non erano correlate alla dipendenza da cybersesso [53]. Banca et al. ha anche riferito che gli utenti di pornografia compulsiva hanno mostrato maggiore assuefazione nella corteccia cingolata anteriore dorsale (dACC) alla visione ripetuta delle stesse immagini sessuali [86]. In generale, il grado di abituabilità del DACC alle immagini sessuali era associato a una maggiore preferenza per nuovi stimoli sessuali [86]. Il dACC è implicato nella reattività e nella brama degli stimoli di droga, così come nella valutazione dei benefici attesi rispetto a quelli inaspettati [144,171]. Voon et al. segnalata attività DACC avanzata in soggetti di pornografia Internet compulsiva in risposta a video sessualmente espliciti [31]. Le scoperte di Banca et al. Suggeriscono fortemente che una maggiore ricerca di novità negli utenti compulsivi di pornografia su Internet è guidata da una più rapida abituazione agli stimoli sessuali. I ricercatori hanno concluso: "Mostriamo sperimentalmente ciò che viene osservato clinicamente che [l'uso compulsivo di pornografia su Internet] è caratterizzato dalla ricerca di novità, dal condizionamento e dall'abitudine agli stimoli sessuali nei maschi" [86]. In uno studio correlato, molti di questi stessi soggetti avevano anche segnalato eccitazione sessuale e difficoltà erettili nell'attività sessuale associata, ma non durante l'uso della pornografia su Internet [31]. Ciò implica che le difficoltà sessuali indotte dalla pornografia su Internet possono essere in parte dovute alle aspettative condizionate di novità che non sono associate all'attività sessuale associata. Presi insieme, Kühn e Gallinat [134], Prause et al. [130] e Banca et al. [86] hanno dimostrato che i frequenti utenti di pornografia su Internet mostrano (1) meno attivazione cerebrale in risposta a una breve esposizione a immagini sessuali; (2) maggiore preferenza per nuovi stimoli sessuali; (3) più veloce abituazione del DACC agli stimoli sessuali; e (4) meno volume di materia grigia nel caudato. Questi risultati supportano l'ipotesi che l'uso della pornografia su Internet possa ridurre la sensibilità della ricompensa, portando ad un aumento dell'abituazione e della tolleranza nonché alla necessità di una maggiore stimolazione per diventare sessualmente eccitabili.

Gli studi che indagano l'ED psicogena forniscono ulteriore supporto al ruolo dell'ipotattività del sistema di ricompensa nella disfunzione erettile e nella bassa libido. L'apomorfina agonista della dopamina induce l'erezione del pene negli uomini con ED psicogena [172]. Quando uno studio fMRI di 2003 monitorava i modelli cerebrali mentre gli uomini con ED e controlli potenti osservavano film sessuali, quelli con ED psicogeno differivano significativamente dai potenti controlli nel grado di attivazione delle regioni corticali e sottocorticali. Quando l'apomorfina agonista della dopamina è stata somministrata agli uomini con ED psicogena, ha prodotto modelli di attivazione cerebrale simili a quelli osservati nei controlli potenti: aumento significativo dell'attività striatale e ipotalamica associata alla disattivazione corticale [173]. Inoltre, uno studio 2012 MRI ha trovato una forte correlazione tra una riduzione della sostanza grigia striatale e ipotalamica e l'ED psicogena [174]. Uno studio 2008 ha riportato che uomini con ED psicogena hanno esibito attività ipotalamica smussata in risposta a un film sessuale [175].

3.4.3. Pornografia Internet e condizionamento sessuale

Dato che i nostri militari hanno riferito di aver sperimentato erezioni e eccitazione con la pornografia su Internet, ma non senza di essa, sono necessarie ricerche per escludere il condizionamento sessuale involontario come fattore che contribuisce all'aumento dei tassi odierni di problemi di prestazioni sessuali e basso desiderio sessuale negli uomini sotto i 40 anni. Prause e Pfaus hanno ipotizzato che l'eccitazione sessuale possa essere condizionata ad aspetti dell'uso della pornografia su Internet che non passano prontamente a situazioni di partner nella vita reale. "È concepibile che sperimentare la maggior parte dell'eccitazione sessuale nel contesto di VSS [stimoli sessuali visivi] possa comportare una diminuzione della risposta erettile durante le interazioni sessuali di coppia ... Quando le aspettative di stimolazione elevata non sono soddisfatte, la stimolazione sessuale di coppia è inefficace" [50]. Tale condizionamento sessuale involontario è coerente con il modello di incentivazione-salienza. Diverse linee di ricerca implicano un aumento della dopamina mesolimbica nella sensibilizzazione ad entrambe le droghe d'abuso e alla ricompensa sessuale [100,103]. Agendo attraverso i recettori D1 della dopamina, sia l'esperienza sessuale che l'esposizione psicostimolante inducono molti degli stessi cambiamenti neuroplastici di lunga durata nel NAc critici per il miglioramento della mancanza di entrambi i benefici [103].

L'utente di pornografia su Internet di oggi può mantenere alti livelli di eccitazione sessuale e concomitante elevata dopamina, per periodi prolungati a causa di contenuti nuovi e illimitati. Gli alti livelli di dopamina sono stati implicati nel condizionare il comportamento sessuale in modi inaspettati in entrambi i modelli animali [176,177] e gli umani. Nell'uomo, quando ai pazienti affetti da Parkinson venivano prescritti agonisti della dopamina, alcuni riportavano un uso non convenzionale di pornografia compulsiva e dimostrarono una maggiore attività neurale nei confronti delle immagini sessuali, correlando con il desiderio sessuale accresciuto [178]. Due studi recenti su fMRI hanno riportato che i soggetti con comportamenti sessuali compulsivi sono più inclini a stabilire associazioni condizionate tra segnali formalmente neutri e stimoli sessuali espliciti rispetto ai controlli [86,121]. Con l'esposizione ripetuta alla pornografia su Internet, il "volere" potrebbe aumentare per la novità e la varietà attese dalla pornografia su Internet, elementi difficili da sostenere durante il rapporto sessuale. In linea con l'ipotesi che l'uso della pornografia su Internet possa condizionare le aspettative sessuali, Seok e Sohn hanno scoperto che, rispetto ai controlli, gli ipersessuali avevano una maggiore attivazione di DLPFC verso stimoli sessuali, ma meno l'attivazione di DLPFC a stimoli non sessuali [120]. Sembra anche che l'uso della pornografia su Internet possa condizionare l'utente ad aspettarsi o "desiderare" novità. Banca et al. hanno riferito che i soggetti con comportamenti sessuali compulsivi avevano una maggiore preferenza per le nuove immagini sessuali e mostravano maggiore assuefazione nella corteccia cingolata anteriore dorsale alla visione ripetuta delle stesse immagini sessuali [86]. In alcuni utenti, la preferenza per la novità deriva dalla necessità di superare la libido declinante e la funzione erettile, che a sua volta può portare a nuovi gusti pornografici condizionati [27].

Quando un utente ha condizionato la sua eccitazione sessuale alla pornografia su Internet, il sesso con i partner reali desiderati può essere registrato come "non soddisfacente le aspettative" (previsione di ricompensa negativa) con conseguente diminuzione della dopamina. Combinata con l'incapacità di fare clic per ottenere più stimoli, questa previsione non soddisfatta può rafforzare l'impressione che il sesso in coppia sia meno importante dell'uso della pornografia su Internet. La pornografia su Internet offre anche la prospettiva di un voyeur generalmente non disponibile durante il sesso in coppia. È possibile che se un utente sensibile di pornografia su Internet rafforza l'associazione tra eccitazione e guardare altre persone fare sesso sugli schermi mentre è molto eccitato, la sua associazione tra eccitazione e incontri sessuali di coppia nella vita reale potrebbe indebolirsi.

La ricerca sul condizionamento della risposta sessuale negli esseri umani è limitata, ma mostra che l'eccitazione sessuale è condizionabile [179,180,181], e in particolare prima dell'età adulta [182]. Negli uomini, l'eccitazione può essere condizionata a film particolari [183], così come per le immagini [184]. Le prestazioni e l'attrazione sessuale negli animali (non umani) maschili possono essere condizionate da una serie di stimoli che in genere non sono sessualmente salienti per loro, compresi profumi di frutta / noci, profumi avversi, come la cadaverina, i partner dello stesso sesso e l'uso di giacche di roditori [177,185,186,187]. Ad esempio, i topi che avevano imparato il sesso con una giacca non ha funzionato normalmente senza le loro giacche [187].

In linea con questi studi di condizionamento, più giovane è l'età in cui gli uomini hanno iniziato a utilizzare regolarmente la pornografia su Internet, e maggiore è la loro preferenza rispetto al sesso associato, minore è il divertimento che riferiscono dal sesso in coppia e maggiore è l'uso attuale della pornografia su Internet [37]. Allo stesso modo, gli uomini che segnalano un aumento del consumo di pornografia anale bareback (in cui gli attori non indossano il preservativo) e il suo consumo in età precoce, si impegnano in altri rapporti anali non protetti [188,189]. Il consumo precoce di materiale pornografico può anche essere associato a gusti condizionanti a stimolazioni più estreme [99,190].

Una recensione di Pfaus indica il condizionamento precoce come critico per i modelli di eccitazione sessuale: "Sta diventando sempre più chiaro che esiste un periodo critico di sviluppo del comportamento sessuale che si forma intorno alle prime esperienze di un individuo con eccitazione sessuale e desiderio, masturbazione, orgasmo e sessualità rapporto sessuale stesso "[191] (pagina 32). La proposta di un periodo critico di sviluppo è coerente con il rapporto di Voon et al. gli utenti più giovani di Internet pornografia compulsiva hanno mostrato una maggiore attività nello striato ventrale in risposta a video espliciti [31]. Lo striato ventrale è la regione principale coinvolta nella sensibilizzazione alla ricompensa naturale e farmaceutica [103]. Voon et al. ha anche riferito che soggetti di pornografia Internet compulsiva hanno visto per la prima volta la pornografia su Internet molto prima (età media 13.9) rispetto ai volontari sani (età media 17.2) [31]. Uno studio di 2014 ha scoperto che quasi la metà degli uomini in età universitaria riferisce di essere stata esposta alla pornografia su Internet prima dell'età di 13, rispetto al solo 14% in 2008 [37]. L'aumento della pornografia su Internet durante una fase critica dello sviluppo potrebbe aumentare il rischio di problemi legati alla pornografia su Internet? Potrebbe aiutare a spiegare 2015 che la percentuale di 16% di giovani uomini italiani che hanno utilizzato la pornografia su Internet più di una volta alla settimana ha riportato un basso desiderio sessuale, rispetto a 0% nei non consumatori [29]? Il nostro primo tecnico era solo 20 e utilizzava la pornografia su Internet da quando aveva accesso a Internet ad alta velocità.

I maschi possono condizionare con successo la loro risposta sessuale in laboratorio con feedback didattico, ma senza ulteriore rinforzo, tale condizionamento indotto dal laboratorio scompare in studi successivi [176]. Questa intrinseca neuroplasticità può suggerire come due dei nostri soldati abbiano ripristinato l'attrazione e le prestazioni sessuali con i partner dopo aver abbandonato un sex toy e / o aver tagliato la pornografia su Internet. Ridurre o estinguere le risposte condizionate agli stimoli artificiali potenzialmente ripristinata attrazione e prestazioni sessuali con i partner.

4. Conclusioni e Raccomandazioni

I fattori tradizionali che una volta spiegavano le difficoltà sessuali negli uomini sembrano insufficienti per spiegare il forte aumento delle disfunzioni sessuali e del basso desiderio sessuale negli uomini sotto i 40 anni. Sia la letteratura che i nostri rapporti clinici sottolineano la necessità di un'indagine approfondita sui potenziali effetti della pornografia su Internet sugli utenti, idealmente facendo in modo che i soggetti rimuovano la variabile della pornografia su Internet per dimostrare i potenziali effetti della modifica del comportamento. Uno studio del 2015, ad esempio, ha rilevato che i tassi di sconto per ritardo (scegliendo gratificazione immediata rispetto a premi ritardati di maggior valore) sono diminuiti quando i partecipanti sani hanno cercato di rinunciare all'uso della pornografia su Internet per sole tre settimane (rispetto a un gruppo di controllo che ha tentato di rinunciare il loro cibo preferito per lo stesso periodo di tempo) [75]. Sia il comportamento che la natura degli stimoli abbandonati erano variabili chiave.

Mentre le disfunzioni sessuali non organiche sono state presunte di origine psicologica, e quindi di competenza di esperti di salute mentale, le disfunzioni sessuali inspiegabili che ora aumentano bruscamente nei giovani uomini (DE, difficoltà nell'orgasmo, basso desiderio sessuale) sono, nella misura in cui sono reversibili abbandonando la pornografia su Internet, non derivante da "ansia da prestazione" (cioè disfunzione psicosessuale, codice ICD-9 302.7), sebbene l'ansia da prestazione possa certamente accompagnarli. I futuri ricercatori dovranno tenere conto delle proprietà uniche e dell'impatto dell'attuale distribuzione di materiale pornografico su Internet in streaming. Inoltre, il consumo di pornografia su Internet durante la prima adolescenza o prima può essere una variabile chiave.

La nostra revisione e le relazioni cliniche evidenziano anche la necessità di strumenti di screening convalidati per identificare la possibile presenza di difficoltà sessuali non organiche, nonché difficoltà legate alla pornografia su Internet in uomini altrimenti sani. Quest'ultimo può spesso essere reversibile semplicemente modificando il comportamento. Poiché le difficoltà sessuali legate alla pornografia su Internet non sono ancora specificatamente incluse in una diagnosi ufficiale, gli operatori sanitari non eseguono regolarmente controlli per loro, lasciando i pazienti vulnerabili. A questo proposito, per valutare correttamente i pazienti, potrebbe essere fondamentale distinguere la pornografia dalla masturbazione assistita dalla pornografia. Tradizionalmente, se i pazienti non hanno avuto difficoltà con erezioni, eccitazione e climax durante la masturbazione, ma hanno riferito problemi durante il rapporto sessuale, si presumeva che avessero problemi psicogeni, non organici. Tuttavia, i giovani pazienti chiesero delle loro capacità potrebbero assumere che la "masturbazione" si riferisca alla "masturbazione con l'aiuto della pornografia su Internet", e quindi essere valutata come "ansia da prestazione", quando le loro difficoltà legate al sesso sono in realtà legate alla pornografia su Internet. Un semplice test che gli operatori sanitari potrebbero utilizzare è quello di chiedere "se il paziente può raggiungere e sostenere un'erezione soddisfacente (e il climax come desiderato) quando si masturba senza usare la pornografia su Internet". Se non può, ma può facilmente raggiungere questi obiettivi con la pornografia su Internet, la sua disfunzione sessuale potrebbe essere associata al suo uso. Senza questo test, c'è il rischio di false diagnosi di "ansia da prestazione" e il conseguente rischio di prescrivere inutili farmaci psicoattivi e (in definitiva forse inefficaci) inibitori della fosfodiesterasi-5. Altre indicazioni di difficoltà di prestazioni legate alla pornografia su Internet possono essere la perdita di erezioni notturne e / o di erezioni spontanee. Ulteriori ricerche in questo settore sono garantite.

Inoltre, mentre gli operatori sanitari devono certamente ricercare problemi relazionali, bassa autostima, depressione, ansia, PTSD, stress e altri problemi di salute mentale, dovrebbero essere cauti nell'assumere che la scarsa salute mentale sia la causa di disfunzioni sessuali altrimenti inspiegabili negli uomini sotto 40. La relazione tra questi fattori e la disfunzione sessuale nei giovani può essere bidirezionale e concomitante, o può essere la conseguenza di disfunzione sessuale [26].

Abbreviazioni

Le seguenti abbreviazioni sono usate in questo manoscritto:

CSB	Comportamenti sessuali compulsivi
DLPFC	corteccia prefrontale dorsolaterale
DSM	Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali
ED	disfunzione erettile
fMRI	risonanza magnetica funzionale
IIEF	Indice internazionale della funzione erettile
MRI	risonanza magnetica
NAc	nucleo accumbens
OSAs	attività sessuali online
PTSD	disturbo post traumatico da stress
PIED	disfunzione erettile indotta da pornografia
VTA	area tegmentale ventrale

Contributi degli autori

Brian Y. Park e Warren P. Klam hanno raccolto i dati dei casi dei pazienti; tutti gli autori hanno contribuito a scrivere la carta.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano assenza di conflitto di interesse. Le opinioni e i punti di vista espressi sono quelli degli autori e non riflettono necessariamente la posizione o le politiche ufficiali del US NAVY o del Dipartimento della Difesa.

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La pornografia su Internet provoca disfunzioni sessuali? Una revisione con rapporti clinici (2016)