Cosa dovrebbe essere incluso nei criteri per il disturbo del comportamento sessuale compulsivo? (2020)

Disturbo del comportamento sessuale compulsivo (CSBD) nell'ICD-11

Il disturbo del comportamento sessuale compulsivo (CSBD) è attualmente definito nell'undicesima revisione della classificazione internazionale delle malattie (ICD-11; OMS, 2020; Kraus et al., 2018) come disturbo del controllo degli impulsi e "caratterizzato da un modello persistente di incapacità di controllare impulsi e comportamenti sessuali intensi e ripetitivi" in cui un individuo (1) dedica tempo eccessivo alle attività sessuali al punto da trascurare salute, cura personale, interessi e responsabilità, (2) sperimenta una diminuzione del controllo manifestata da molteplici tentativi falliti di ridurre il comportamento sessuale, (3) continua l'attività sessuale nonostante le conseguenze avverse, (4) continua a impegnarsi nel comportamento sessuale anche quando si ricava poca o nessuna soddisfazione, e (5) esperienze disagio significativo o menomazione attraverso i domini della vita o importanti aree di funzionamento. La classificazione avverte anche: "L'angoscia che è interamente correlata ai giudizi morali e alla disapprovazione per gli impulsi, le pulsioni o i comportamenti sessuali non è sufficiente per soddisfare questo requisito". Inoltre, i disturbi parafilici sono esclusivi. La definizione ICD-11 condivide somiglianze con i criteri proposti per il disturbo ipersessuale (HD) che è stato considerato, ma alla fine escluso dal DSM-5 (Associazione Psichiatrica Americana, 2013; Kafka, 2010, 2014), con numerose differenze notevoli relative a (1) caratteristiche legate alle emozioni e / o alla regolazione dello stress, (2) incongruenze morali legate a comportamenti sessuali, (3) comportamenti sessuali problematici legati all'uso di sostanze e (4) minore soddisfazione da attività sessuali (Tabella 1).

Disregolazione emotiva e coping disadattivo

I sintomi correlati alla regolazione delle emozioni non sono inclusi nei criteri per CSBD nell'ICD-11 nonostante i dati che mostrano che il CSB è spesso associato all'uso del sesso per far fronte a emozioni difficili (p. Es., Tristezza, vergogna, solitudine, noia o rabbia), stress o esperienze dolorose (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus e Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman e Willes, 2008; Reid, Stein e Carpenter, 2011). Nella concettualizzazione della MH proposta da Kafka (2010) per il DSM-5, due dei cinque criteri riguardano direttamente l'uso delle attività sessuali per regolare le emozioni o ridurre lo stress (A2 e A3, Tabella 1).

La disregolazione emotiva è stata correlata all'ipersessualità in contesti clinici e modelli concettuali e teorici (Carnes, 2001; Kingston e Firestone, 2008; Wéry e Billieux, 2017). Il modello di Goodman aveva 3 componenti principali: ridotta regolazione affettiva, ridotta inibizione del comportamento e aberranze nel funzionamento dei sistemi di ricompensa motivazionale (Goodman, 1997). Nella concettualizzazione dell'ipersessualità e nello sviluppo dell'Inventario del comportamento ipersessuale (Reid, Garos e Carpenter, 2011), Reid e Woolley (2006) ha evidenziato i problemi associati alla disregolazione emotiva (Reid e Woolley, 2006). Quando si esaminano diversi concetti eziologici di CSB, Bancroft e Vukadinovic (2004) ha dichiarato: "Riteniamo che il ruolo dell'affetto sia importante nella maggior parte, se non in tutti, i casi di comportamento sessuale fuori controllo" (p. 231). Hanno suggerito 3 percorsi attraverso i quali gli affetti negativi sregolati possono contribuire al CSB: eccitazione sessuale e attività sessuale compulsiva che possono riflettere i tentativi di raggiungere obiettivi regolatori durante stati emotivi negativi; stimolazione sessuale che può essere utilizzata come distrattore da stimoli o situazioni che inducono umore negativo; e l'eccitazione sessuale che può diventare una risposta condizionata a stati d'animo negativi altamente stimolanti. Modelli recenti, multivariabili e integrativi incentrati sulla natura e l'eziologia del CSB citano anche l'importanza della disregolazione emotiva (Grubbs, Perry, Wilt e Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar e Lykins, 2017).

Collettivamente, la suddetta ricerca sottolinea l'importanza delle associazioni tra regolazione delle emozioni o predisposizione allo stress e CSB. Un ruolo importante per la regolazione emotiva è stato descritto anche per il disturbo del gioco d'azzardo, una condizione che in precedenza era classificata come disturbo del controllo degli impulsi e ora come dipendenza comportamentale. Nello specifico, la regolazione emotiva operata come motivazioni di rinforzo negativo è stata descritta come un percorso principale per lo sviluppo e il mantenimento del disturbo del gioco d'azzardo (Blaszczynski e Nower, 2002). È plausibile che gli stati affettivi negativi possano costituire fattori di rischio sia precipitanti che perpetuanti per CSB. È interessante notare che i criteri del DSM-5 per il disturbo del gioco d'azzardo includono un criterio relativo alla regolazione emotiva mentre i criteri ICD-11 non lo fanno. In quanto tali, le differenze sopra menzionate possono riflettere differenze coerenti nei modi in cui gli organi direttivi, l'Organizzazione mondiale della sanità e l'Associazione psichiatrica americana, concettualizzano i criteri centrali di questi disturbi. I modelli di riduzione della tensione o le ipotesi di automedicazione ipotizzano che comportamenti potenzialmente dipendenti che creano un'esperienza di alterazione dell'umore possano funzionare tramite meccanismi di rinforzo negativo per modulare stati affettivi negativi o ridurre lo stress (Gola e Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018), e questi dovrebbero essere considerati nella presentazione delle caratteristiche dei pazienti che cercano un trattamento per CSBD. Sebbene questo processo possa essere facilitato dall'inclusione di queste caratteristiche all'interno dei criteri, i medici hanno da tempo valutato gli aspetti clinicamente rilevanti di un disturbo anche quando non sono inclusi come criteri centrali (p. Es., Impulsi di gioco nel disturbo del gioco d'azzardo).

Al momento, non è del tutto chiaro perché i criteri relativi alla regolazione delle emozioni o alla predisposizione allo stress siano stati esclusi dai criteri ICD-11 per CSBD. Incoraggiamo e sosteniamo una discussione aperta su questo argomento come catalizzatore per come vengono concettualizzati gli elementi fondamentali della CSBD e come vengono affrontati gli sforzi relativi alla CSBD nella ricerca e nei contesti clinici. Quando si definiscono i criteri per il CSBD, può essere importante considerare come i sintomi principali possono essere distinti dai processi psicologici sottostanti, come è stato recentemente descritto per il disturbo da gioco e altri comportamenti di dipendenza (Brand, Rumpf, King, Potenza e Wegmann, 2020).

Piacere diminuito

È necessaria un'ulteriore discussione sulle somiglianze e le differenze tra i criteri HD e CSBD. Rispetto alla MH, i criteri CSBD differiscono in quanto includono esplicitamente la continuazione del comportamento sessuale quando si ricava poco o nessun piacere (CHI, 2020). Ciò sembra riflettere le basi "compulsive" proposte del disturbo che suggeriscono che il comportamento sessuale tra gli individui diagnosticati può essere guidato da fattori non legati al piacere; tali fattori possono includere il sesso come comportamento abituale o condizionato o tentativi di ridurre i pensieri ossessivi e / o gli affetti negativi associati (Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton et al., 2017). Il piacere diminuito derivato dal comportamento sessuale può anche riflettere la tolleranza correlata all'esposizione ripetitiva ed eccessiva a stimoli sessuali, che sono inclusi nei modelli di dipendenza di CSBD (Kraus, Voon e Potenza, 2016) e supportato da scoperte neuroscientifiche (Gola & Draps, 2018). Un ruolo importante per la tolleranza relativa all'uso problematico della pornografia è suggerito anche in campioni di comunità e subclinici (Chen et al., 2021). Un'ulteriore considerazione di tali fenomeni in relazione ai criteri CSBD può aiutare a differenziare tra individui con sintomi CSBD e coloro che si impegnano con alta frequenza in atti sessuali a causa di desideri o pulsioni sessuali elevati (Carvalho, Štulhofer, Vieira e Jurin, 2015), che era un punto precedente della critica scientifica della MH e del CSBDPrausa, 2017).

Considerando i criteri di inclusione

Inoltre, non è descritto con precisione come considerare ciascun criterio per la CSBD nel formulare una diagnosi. Attualmente, esiste una descrizione dei sintomi che possono riguardare una diagnosi e una guida meno precisa su quali e quanti criteri sono necessari rispetto a quelli facoltativi per fare una diagnosi (CHI, 2020). Una diagnosi di MH richiedeva di soddisfare il criterio B e 3 su 5 criteri di tipo A (vedere Tabella 1). Attualmente, tali informazioni corrispondenti non sono presentate per CSBD. Questo argomento garantisce un esame aggiuntivo nella ricerca futura e negli sforzi clinici e ulteriori specifiche nell'ICD-11.

Incongruenza morale

L'attuale descrizione di CSBD include anche una dichiarazione secondo cui una diagnosi di CSBD non dovrebbe essere fatta se l'angoscia è interamente correlata alla disapprovazione morale o ai giudizi. Questa affermazione riflette recenti indagini sulle possibili influenze delle credenze religiose e morali sulla ricerca di cure per CSB (Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk e Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko e Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola e Grubbs, 2020), dati che non erano disponibili quando HD è stato proposto per DSM-5. Tuttavia, i sentimenti di incongruenza morale non dovrebbero squalificare arbitrariamente un individuo dal ricevere una diagnosi di CSBD. Ad esempio, la visione di materiale sessualmente esplicito che non è in linea con le proprie convinzioni morali (ad esempio, la pornografia che include la violenza e l'oggettivazione delle donne (Ponti et al., 2010), razzismo (Fritz, Malic, Paul e Zhou, 2020), temi di stupro e incesto (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen e Baughman, 2015) può essere segnalato come moralmente incongruente e la visione oggettivamente eccessiva di tale materiale può anche provocare danni in più domini (ad esempio, legale, professionale, personale e familiare). Inoltre, si può sentire un'incongruenza morale su altri comportamenti (p. Es., Il gioco d'azzardo nel disturbo del gioco d'azzardo o l'uso di sostanze nei disturbi da uso di sostanze), tuttavia l'incongruenza morale non è considerata nei criteri per le condizioni relative a questi comportamenti, anche se può giustificare la considerazione durante il trattamento (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza e Gola, 2020). Potrebbero anche esserci importanti differenze interculturali relative alla religiosità che possono avere un impatto sull'incongruenza morale percepita (Lewczuk et al., 2020). Inoltre, i ricercatori hanno sollevato dubbi sul fatto che i modelli che dicotomizzano CSB che implicano la presenza o l'assenza di incongruenza morale siano distinti come proposti (Brand, Antons, Wegmann e Potenza, 2019). Pertanto, sebbene l'incongruenza morale possa avere rilevanza clinica in ciò che motiva gli individui a cercare un trattamento per CSB (Kraus & Sweeney, 2019), il suo ruolo nell'eziologia e nella definizione di CSBD garantisce una comprensione aggiuntiva.

Uso di sostanze e sintomatologia bipolare

I criteri per CSBD non considerano esplicitamente altri fattori che possono essere rilevanti per la diagnosi, compreso l'uso di sostanze (Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016). Il modo in cui comportamenti concomitanti specifici (p. Es., CSB limitato a periodi di consumo di cocaina nel disturbo da uso di cocaina o terapie sostitutive della dopamina nel morbo di Parkinson) si relazionano al CSBD merita un'ulteriore considerazione. Allo stesso modo, dovrebbe essere considerato il CSB limitato agli episodi maniacali, come attualmente avviene per il gioco d'azzardo correlato alla mania rispetto al disturbo del gioco d'azzardo.

Classificazione

Anche la classificazione del CSBD come disturbo del controllo degli impulsi merita considerazione. La MH è stata presa in considerazione dal gruppo di lavoro sui disturbi dell'identità sessuale e di genere del DSM-5 (Kafka, 2014), ei dati suggeriscono somiglianze tra CSBD e disturbi da dipendenza (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino e Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand e Strahler, 2018). Ulteriori ricerche possono aiutare a perfezionare la classificazione più appropriata di CSBD come è successo con il disturbo del gioco d'azzardo, riclassificato dalla categoria dei disturbi del controllo degli impulsi a dipendenze non da sostanze o comportamentali nel DSM-5 e ICD-11. In linea con questa nozione, alcune ricerche hanno trovato l'impulsività come caratteristica associata in meno della metà dei pazienti che cercano aiuto per CSB (Reid, Cyders, Moghaddam e Fong, 2014) e che l'impulsività potrebbe non contribuire così fortemente all'uso problematico della pornografia come alcuni hanno proposto (Bőthe et al., 2019).

Tipi di comportamenti sessuali

I sintomi comportamentali simili a quelli che rientrano nell'ambito di CSBD sono stati studiati anche all'interno di un quadro più ristretto di uso problematico della pornografia (de Alarcón, de la Iglesia, Casado e Montejo, 2019). Data la visione problematica della pornografia e la masturbazione compulsiva sono spesso manifestazioni comportamentali prominenti di CSBD (Gola, Kowalewska et al., 2018; Reed et al., 2011), si può ipotizzare che l'uso problematico della pornografia debba essere considerato un sottotipo di CSBD, sebbene siano state descritte considerazioni alternative (Brand et al., 2020). I criteri proposti per la MH (Kafka, 2010) includevano sette specificatori comportamentali (ad esempio, Masturbazione, Pornografia, Comportamento sessuale con adulti consenzienti, Cybersex, Sesso telefonico, Strip club, Altro) che avevano lo scopo di aiutare a differenziare tra le varie presentazioni del disturbo. Nell'ICD-11 non sono attualmente definiti sottotipi di CSBD, il che potrebbe essere un compito per la ricerca futura. I dati supportano possibili meccanismi eterogenei e presentazioni di comportamenti sessuali problematici (Carvalho et al., 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), che può essere ulteriormente studiato tenendo presenti i criteri per il CSBD. Per quanto riguarda la ricerca scientifica, il riconoscimento di CSBD nell'ICD-11 può facilitare il raggruppamento di linee di ricerca correlate ma a volte disparate (uso problematico della pornografia, pornografia e dipendenza dal sesso, cybersesso problematico, ipersessualità), che potrebbe generare maggiore chiarezza scientifica e accelerare la ricerca e i progressi clinici.

Valutazione Finale

Per progredire verso un obiettivo di ricerca più unificata, dovrebbero essere sviluppate e convalidate misure che valutano i sintomi della CSBD che riflettono adeguatamente ciascuno dei criteri CSBD e il suo significato relativo. Questo compito, sebbene cruciale, si è rivelato difficile in passato per la MH, poiché le misure di screening per la MH erano criticate per l'eccessiva diagnosi di partecipanti della popolazione generale, almeno in alcuni campioni (p. Walton et al., 2017). Gli sforzi iniziali hanno incluso lo sviluppo di una scala di 19 elementi che è stata convalidata in tre lingue (Bőthe et al., 2020). Sono necessarie ulteriori ricerche per esaminare la sua validità e affidabilità in altre giurisdizioni che possono avere diverse considerazioni culturali sul sesso (tra le altre differenze) e per indagare sulla sua ricerca e utilità cliniche.

Implicazioni cliniche

Indipendentemente dalla necessità di maggiore chiarezza come discusso in questo documento, includere CSBD nell'ICD-11 dovrebbe essere utile per le persone in cerca di cure e per gli operatori sanitari. Circa un uomo su sette che ha guardato materiale pornografico ha riferito interesse a cercare un trattamento per il proprio consumo di pornografia, e coloro che erano interessati al trattamento avevano molte più probabilità di soddisfare una soglia clinica per l'ipersessualità (Kraus, Martino e Potenza, 2016). In quanto tale, l'inclusione di CSBD nell'ICD-11 è un'aggiunta gradita che dovrebbe avere un impatto clinico significativo. I ricercatori dovrebbero essere in grado di costruire sulla base dei criteri CSBD per fornire ulteriori approfondimenti e prospettive sul disturbo e le sue caratteristiche associate e contribuire a promuovere i progressi clinici.

Fonti di finanziamento

Questo lavoro non era stato sostenuto da alcun finanziamento.

Contributo degli autori

MG, KL e RCR hanno sviluppato un'idea iniziale prima bozza del manoscritto, MNP, JBG, DAK e RS hanno fornito modifiche significative e idee aggiuntive per le versioni successive. Tutti gli autori hanno discusso il contenuto presentato e hanno concordato la versione finale.

Conflitto d'interesse

Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi.

Riconoscimento

Nessuno.