Patologiczne uzależnienie od hazardu: aktualizacja neurobiologiczna i kliniczna (2011)

The British Journal of Psychiatry (2011) 199: 87-89

doi: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke Clark, DPhil

+ Autorzy oddziałów

  1. Imperial College London i National Problem Gambling Clinic, Central North West London Trust NHS Foundation
  2. Behavioural and Clinical Neuroscience Institute, Department of Experimental Psychology, University of Cambridge, UK

+ Notatki autora

  • Henrietta Bowden-Jones (na zdjęciu) jest założycielem i dyrektorem National Problem Gambling Clinic oraz rzecznikiem ds. Hazardu problemowego w Royal College of Psychiatrists. Luke Clark jest psychologiem na University of Cambridge.

  • Korespondencja: Dr Henrietta Bowden-Jones, National Problem Gambling Clinic, 1 Frith Street, Londyn W1D 3HZ, Wielka Brytania. E-mail: [email chroniony]

Abstrakcyjny

Proponowane połączenie patologicznego hazardu z uzależnieniami od narkotyków w nadchodzącym DSM-5 skłania do przeglądu danych neurobiologicznych wykazujących podobieństwa między tymi chorobami, a także aktualizacji krajowych trendów w zachowaniu hazardowym i obecnym świadczeniu leczenia.

Patologiczny hazard został wprowadzony jako jednostka psychiatryczna w DSM-III w 1980, a przez ostatnie dwie edycje był klasyfikowany jako Zaburzenia Kontroli Impulsu obok piromanii i trichotillomanii. Teraz, w projekcie zbliżającego się DSM-5, ogłoszono odważną zmianę klasyfikacji, w której patologiczny hazard prawdopodobnie zostanie przeniesiony obok zaburzeń związanych z używaniem narkotyków i alkoholu. Zostanie przemianowany na „nieuporządkowany hazard”, a sama kategoria niekoniecznie zostanie przemianowana na „uzależnienie i zaburzenia pokrewne”.

Zmiany te nie budzą kontrowersji wśród badaczy hazardu i specjalistów w dziedzinie uzależnień.1,2 Decyzje grupy roboczej DSM-5 opierają się na wielu liniach dowodowych na pokrywanie się patologicznego hazardu i zaburzeń związanych z używaniem substancji.3 Jeśli chodzi o ekspresję kliniczną, dobrze wiadomo, że patologiczni gracze wykazują objawy odstawienia (drażliwość podczas próby zatrzymania lub ograniczenia ilości hazardu) oraz oznaki tolerancji (tendencja do uprawiania hazardu w coraz wyższych ilościach), z których oba są uważane za cechy uzależnienia. Schemat chorób współistniejących dla tych zaburzeń jest bardzo podobny, a około 30-50% patologicznych hazardzistów ma nadużywanie substancji współistniejących.4 Zidentyfikowano wspólne czynniki ryzyka, w tym markery genetyczne wpływające na transmisję dopaminy oraz cechy osobowości związane z impulsywnością.5 Ponadto najbardziej potwierdzonymi lekami na patologiczne gry hazardowe są antagoniści opioidów (np. Naltrekson);6 leki, które początkowo były testowane w hazardie patologicznym na podstawie ich skuteczności w uzależnieniu od narkotyków i alkoholu.

Mechanizmy mózgowe nieuporządkowanego hazardu

Grupa robocza DSM-5 zwróciła również szczególną uwagę na ostatnie badania dotyczące podstawowej patofizjologii nieuporządkowanego hazardu. W badaniach neuropsychologicznych u patologicznych hazardzistów zidentyfikowano podstawowe deficyty w ryzykownym podejmowaniu decyzji, które przypominają zmiany obserwowane u pacjentów ze zmianami mózgu z uszkodzeniem brzuszno-środkowej kory przedczołowej. Patologiczni gracze stawiają wyższe zakłady na proste decyzje prawdopodobieństwa,7 rzadziej wybierają nagrody opóźnione niż natychmiastowe gratyfikacje,8 i usiłują nauczyć się korzystnej taktyki w teście, który porównuje krótkoterminowe korzyści z karami długoterminowymi.9 Wskazania te przypominają nam na poziomie klinicznym o ich predyspozycjach do złej oceny ryzyka i uporczywej gry w obliczu rosnącego zadłużenia. W zaburzeniach używania substancji te miary neurokognitywne mają wartość w przewidywaniu krótkoterminowych wyników leczenia.10 Jednak dane neuropsychologiczne nie mają jednoznacznych implikacji dla grupowania tych zaburzeń, ponieważ deficyty te mogą być również wykorzystane do wsparcia klasyfikacji patologicznego hazardu obok zaburzenia nadpobudliwości z deficytem uwagi lub zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.

Uzupełnieniem badań neuropsychologicznych są badania neuroobrazowania, które bezpośrednio oświetlają leżące u podstaw podłoża mózgu. Potenza i koledzy11 używali funkcjonalnego rezonansu magnetycznego do monitorowania reakcji mózgu, podczas gdy patologiczni gracze oglądali filmy hazardowe i wykonywali zadania samokontroli. Osoby uzależnione od kokainy w swoim laboratorium przeszły porównywalne procedury w skanerze. Obie grupy wykazały zaburzenia rekrutacji brzuszno-środkowego obszaru kory przedczołowej podczas obu procedur, w przeciwieństwie do zdrowych kontroli.11 W oddzielnym badaniu patologiczni gracze ukończyli prostą grę karcianą, w której mogli wygrać lub przegrać 5 w każdej próbie. Odpowiedzi mózgu w obwodach nagradzających bogatych w dopaminę zostały osłabione, a niektóre z tych zmian były proporcjonalne do nasilenia hazardu.12 Ponieważ zadania aktywacyjne w tych badaniach stają się coraz bardziej wyrafinowane, możliwe jest oszacowanie niektórych bardziej subtelnych zniekształceń poznawczych obserwowanych u problematycznych graczy, takich jak wpływ wyników, których nie można przegapić5 i decyzje o pogoni za stratami.13 Należy jednak zauważyć, że te badania neuroobrazowania są nieliczne, wykorzystują niewielką liczbę uczestników, a wyniki mogą ponownie objąć kilka zaburzeń i sugerować patofizjologię z wieloma schorzeniami.

Te konceptualizacje neurobiologiczne wiążą się z ryzykiem założenia, że ​​patologiczni hazardziści stanowią jednorodną grupę. To raczej nie jest prawda. Model ścieżek wyjaśniony przez Blaszczyńskiego i Nowera14 (choć nie jest jeszcze w pełni potwierdzony) hipotezuje trzy drogi do nieuporządkowanego hazardu. Osoby w pierwszej grupie nie mają predysponujących luk; raczej ich problemy z hazardem zostały uwarunkowane psychologicznymi właściwościami samych gier i być może doświadczeniem „dużej wygranej” na początku kariery hazardowej. Druga podgrupa jest podatna na depresję lub stany lękowe, a osoby te zaczynają uprawiać hazard jako środek ucieczki lub w inny sposób łagodzenia tych trudności emocjonalnych. Trzecia grupa ma tendencje antyspołeczne i impulsywne, którym towarzyszą neuropsychologiczne dowody zajęcia kory czołowej i może to być ta podgrupa scharakteryzowana w badaniach neurobiologicznych w grupach klinicznych opisanych powyżej.

Decyzje w diagnozie hazardu patologicznego

Dwie dalsze zmiany w diagnozowaniu patologicznego hazardu są prawdopodobne w DSM-5. Decyzja o zmianie nazwy choroby na „hazard nieuporządkowany” została spowodowana pomieszaniem terminów hazard patologiczny i hazard problemowy. Dane epidemiologiczne15 wykazać, że u wielu osób, które nie spełniają formalnego limitu DSM-IV pięciu wymienionych spośród dziesięciu wymienionych osób, występują znaczne szkody wynikające z hazardu, co prowadzi do tego, że niektórzy używają terminu „problemowy hazardzista” w sposób niedyskryminujący. Brytyjskie badanie rozpowszechnienia hazardu16 przyjęła bardziej liberalny próg trzech symptomów DSM w celu wykrycia „problematycznego hazardu” (patrz poniżej). Po zaproponowaniu zniesienia ogólnego rozróżnienia między „nadużywaniem” narkotyków a „uzależnieniem” grupa robocza DSM-5 nadal zbiera dowody dotyczące dokładnego ustalenia progu diagnozowania nieuporządkowanego hazardu.

Kolejną modyfikacją jest usunięcie jednego z dziesięciu kryteriów, które pytają, czy gracz popełnił jakiekolwiek nielegalne działanie w celu wsparcia swojego hazardu. Oprócz oczywistego punktu, że ludzie mogą nie chcieć ujawnić tych informacji, dwa badania epidemiologiczne wykazały, że pozycja ta jest wiarygodnie zatwierdzona przez najsurowszych patologicznych hazardzistów, którzy już spełniają większość innych wymienionych kryteriów, i jako takie, „nielegalne działania „przedmiot dodaje niewiele mocy dyskryminacyjnej.15,17 Jednak wniosek ten został wyciągnięty z pracy w populacji dorosłych i nie można wykluczyć, że element działań niezgodnych z prawem może być bardziej użyteczny w określonych populacjach, takich jak młodzież.2 Nasze doświadczenia kliniczne sugerują, że ocena, czy linia moralna prowadząca do działalności przestępczej została przekroczona w ramach funduszy hazardowych, może być bardzo pouczająca.

Krajowa klinika hazardowa

Międzynarodowe wytyczne, takie jak DSM, należy rozpatrywać na poziomie krajowym, w szczególnym kontekście hazardu w społeczeństwie brytyjskim. 2007 British Gambling Prevalence Survey16 stwierdzono, że 68% ankietowanych zgłosiło hazard w ubiegłym roku, co jest podobne do wskaźnika życia 78% zgłoszonego w ankiecie w USA.18 Najwyraźniej hazard jest jedną z głównych gałęzi przemysłu rozrywkowego i przemawia do większości społeczeństwa. Najpopularniejsze formy hazardu w Wielkiej Brytanii to National Lottery, zdrapki, wyścigi konne i automaty do gry. W przypadku hazardu nieuporządkowanego częstość występowania patologicznego hazardu DSM w całym okresie życia wynosiła 1 – 2% w metaanalizie w Ameryce Północnej,19 aw ubiegłym roku rozpowszechnienie problemowego hazardu wyniosło 0.6% w brytyjskim badaniu 2007. Raport z brytyjskiego sondażu dotyczącego rozpowszechnienia hazardu 2010 pokazuje, że hazard w ubiegłym roku wzrósł do 73% populacji dorosłych. Częstość występowania hazardu problemowego również wzrosła do około 0.9% populacji. Przyszła analiza danych przyjrzy się bliżej hazardowi internetowemu i jego szkodom.20

National Problem Gambling Clinic została otwarta w październiku 2008 jako pierwsza placówka National Health Service specjalnie stworzona w celu leczenia problemowych graczy. W chwili pisania tego tekstu otrzymaliśmy ponad polecenia 700 z całej Wielkiej Brytanii. Podejście terapeutyczne opiera się na dowodach, a formuła terapii poznawczo-behawioralnej (CBT)21 uzupełnione terapią rodzinną i doradztwem w zakresie długów. Uznając wiele ścieżek hazardu problemowego, oferujemy kilka poziomów interwencji, od cotygodniowych sesji grupowych CBT trwających od 9 do 12 tygodni po indywidualne leczenie przeznaczone dla klientów z podwójną diagnozą. Nasz multidyscyplinarny zespół składa się z psychologów, psychiatrów, terapeutów rodzinnych i doradców finansowych, wszyscy pracujący zgodnie ze znormalizowanymi protokołami. Klinika koncentruje się na badaniach, rejestracja danych jest obszerna, a wstępne ustalenia są w przygotowaniu. Aby uzyskać więcej informacji lub skierować, odwiedź naszą stronę internetową www.cnwl.nhs.uk/gambling.html lub napisz do nas na [email chroniony].

Przyszłe kierunki

Uważamy, że propozycje przeklasyfikowania DSM-5 będą popularne wśród problematycznych graczy i grup wsparcia hazardu, którzy od dawna uważali hazard za uzależnienie o działaniu podobnym do narkotyków lub alkoholu. Zmiany nosologiczne prawdopodobnie zwiększą finansowanie badań w tym obszarze, ponieważ badacze zajmujący się hazardem mogą skorzystać z mechanizmów finansowania wyodrębnionych na badania nad uzależnieniami (np. Obecna strategia badań nad uzależnieniami). Ale oczywiście poruszane są również głębokie kwestie teoretyczne dotyczące prawdziwej natury uzależnienia, a niektórzy eksperci od uzależnienia od narkotyków sprzeciwiają się zmianom.1 Inne uzależnienia behawioralne kandydatów obejmują kompulsywne zakupy, nadmierne granie w gry online i uzależnienie od Internetu,22 ale przygotowując DSM-5, literaturę badawczą dotyczącą tych warunków uznano za przedwczesną w celu przeklasyfikowania opartego na dowodach. Jeśli uznamy, że hazard jest uzależniający, to jakie psychologiczne właściwości gier hazardowych pozwalają im tak skutecznie wykorzystać systemy motywacyjne mózgu? Odpowiadając na to pytanie, będziemy mogli lepiej ocenić w przyszłości, jakie inne warunki należy dodać do uzależnień behawioralnych.

Finansowanie

HB-J. i LC otrzymały fundusze od Medical Research Council (grant G0802725). LC otrzymuje również fundusze od Royal Society na badania nad mózgowymi mechanizmami hazardu problemowego. National Problem Gambling Clinic jest finansowany przez rządowy Fundusz Odpowiedzialnego Hazardu.

Przypisy

  • Deklaracja zainteresowania

    H. BJ. jest założycielem i dyrektorem National Problem Gambling Clinic, członkiem rządowej Rady ds. Strategii Odpowiedzialnego Hazardu oraz rzecznikiem ds. hazardu problemowego w Royal College of Psychiatrists.

  • Otrzymano w październiku 6, 2010.
  • Wersja otrzymała luty 3, 2011.
  • Zaakceptowano luty 23, 2011.

Referencje

  1. ↵
    1. Holden C.

    . Debiut uzależnień behawioralnych w proponowanym DSM-V. nauka 2010; 327: 935.

  2. ↵
    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Komentarze z okopów: proponowane zmiany w klasyfikacji hazardu patologicznego DSM-V. J Gambl Stud 2010; X XUMUM (Epub przed drukiem).

  3. ↵
    1. Potenza MN

    . Czy zaburzenia uzależniające powinny obejmować stany niezwiązane z substancjami? Nałóg 2006; 101 (Suppl 1): 142 – 51.

  4. ↵
    1. Petry NM,
    2. Stinson FS,
    3. Grant BF

    . Współwystępowanie patologicznego hazardu DSM-IV i innych zaburzeń psychicznych: wyniki krajowego badania epidemiologicznego na temat alkoholu i stanów pokrewnych. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

  5. ↵
    1. Clark L

    . Podejmowanie decyzji podczas hazardu: integracja podejść poznawczych i psychobiologicznych. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

  6. ↵
    1. Grant JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    . Podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie opioidowego antagonisty naltreksonu w leczeniu patologicznych zachowań hazardowych. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

  7. ↵
    1. Lawrence AJ,
    2. Luty J,
    3. Bogdan NA,
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    . Problemowi gracze dzielą deficyty w impulsywnym podejmowaniu decyzji z osobami uzależnionymi od alkoholu. Nałóg 2009; 104: 1006-15.

  8. ↵
    1. Petry NM

    . Patologiczni hazardziści z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji i bez nich dyskontują opóźnione nagrody po wysokich stawkach. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

  9. ↵
    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    . Funkcje neurokognitywne w patologicznym hazardzie: porównanie z uzależnieniem od alkoholu, zespołem Tourette'a i normalnymi kontrolami. Nałóg 2006; 101: 534-47.

  10. ↵
    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R,
    4. Hutton S,
    5. Joyce E.

    . Podejmowanie ryzyka w testach wrażliwych na brzuszno-przednią dysfunkcję kory przedczołowej przewiduje wczesny nawrót uzależnienia od alkoholu: badanie pilotażowe. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17: 417-20.

  11. ↵
    1. Potenza MN

    . Neurobiologia patologicznego hazardu i uzależnienia od narkotyków: przegląd i nowe odkrycia. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

  12. ↵
    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Rose M,
    4. Ręka I,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C.

    . Patologiczny hazard wiąże się ze zmniejszoną aktywacją mezolimbicznego systemu nagród. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

  13. ↵
    1. Campbell-Meiklejohn DK,
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    . Wiedzieć, kiedy przestać: mózgowe mechanizmy ścigania strat. Biol Psychiatry 2008; 63: 293-300.

  14. ↵
    1. Błaszczyński A,
    2. Nower L

    . Model ścieżek hazardu problemowego i patologicznego. Nałóg 2002; 97: 487-99.

  15. ↵
    1. Toce-Gerstein M.
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    . Hierarchia zaburzeń hazardu w społeczności. Nałóg 2003; 98: 1661-72.

  16. ↵
    1. Wardle H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Constantine R,
    7. i wsp

    . Brytyjskie badanie rozpowszechnienia hazardu 2007. Narodowe Centrum Badań Społecznych, 2007.

  17. ↵
    1. Strong DR,
    2. Kahler CW

    . Ocena kontinuum problemów z hazardem za pomocą DSM-IV. Nałóg 2007; 102: 713-21.

  18. ↵
    1. Kessler RC,
    2. Hwang I,
    3. LaBrie R,
    4. Petukhova M,
    5. Sampson NA,
    6. Winters KC,
    7. i wsp

    . Hazard patologiczny DSM-IV w replice National Comorbidity Survey. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

  19. ↵
    1. Shaffer HJ,
    2. Hala MN,
    3. Vander Bilt J.

    . Szacowanie rozpowszechnienia nieuporządkowanych zachowań hazardowych w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie: synteza badań. Czy J Zdrowie publiczne 1999; 89: 1369-76.

  20. ↵
    1. Wardle H,
    2. Moody A,
    3. Spence S,
    4. Orford J,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. i wsp

    . Brytyjskie badanie rozpowszechnienia hazardu 2010. Narodowe Centrum Badań Społecznych, 2011.

  21. ↵
    1. Gooding P,
    2. Tarrier N.

    . Systematyczny przegląd i metaanaliza interwencji poznawczo-behawioralnych w celu ograniczenia hazardu problemowego: zabezpieczanie naszych zakładów? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

  22. ↵
    1. Zablokuj JJ

    . Problemy dotyczące DSM-V: uzależnienie od Internetu. Am J Psychiatry 2008; 165: 306-7.

artykuły cytujące ten artykuł