Kompulsywne zachowania seksualne: podejście niesądujące. Pomimo ograniczonych dowodów, zaburzenie to można dokładnie zdiagnozować i skutecznie leczyć (2018)

csb.PNG

Aktualna psychiatria, Luty 2018 przez Jon E. Grant, JD, MD, MPH, Professor - Department of Psychiatry and Behavioral Neuroscience, University of Chicago, Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois

Kompulsywne zachowania seksualne (CSB), nazywane również uzależnieniem seksualnym lub hiperseksualnością, charakteryzują się powtarzającymi się i intensywnymi zajęciami z fantazjami seksualnymi, popędami i zachowaniami, które są niepokojące dla jednostki i / lub skutkują zaburzeniami psychospołecznymi. Osoby z CSB często postrzegają swoje zachowania seksualne jako nadmierne, ale nie są w stanie tego kontrolować. CSB może zawierać fantazje i zachęty oprócz lub zamiast zachowania, ale musi powodować klinicznie znaczące cierpienie i ingerencję w codzienne życie, aby zakwalifikować się jako zaburzenie.

Ze względu na brak szeroko zakrojonych, populacyjnych badań epidemiologicznych oceniających CSB, jego prawdziwa częstość występowania wśród dorosłych nie jest znana. W badaniu pacjentów psychiatrycznych 204 stwierdzono obecną częstość występowania 4.4%,1 podczas gdy badanie uniwersyteckie oszacowało częstość występowania CSB na poziomie około 2%.2 Inni szacują, że rozpowszechnienie jest pomiędzy 3% a 6% dorosłych w Stanach Zjednoczonych,3,4 z mężczyznami stanowiącymi większość (≥80%) chorych.5

CSB zwykle rozwija się w późnym okresie dojrzewania / wczesnej dorosłości, a większość osób zgłaszających się na leczenie to mężczyźni.5 Stany nastroju, w tym depresja, szczęście i samotność, mogą wywołać CSB.6 Wiele osób zgłasza uczucia dysocjacji podczas angażowania się w zachowania związane z CSB, podczas gdy inni zgłaszają, że czują się ważni, silni, podekscytowani lub zadowoleni.

Dlaczego CSB jest trudny do zdiagnozowania

Chociaż CSB może być powszechne, zwykle nie rozpoznaje się go. To potencjalnie problematyczne zachowanie często nie jest diagnozowane z powodu:

  • Wstyd i tajemnica. Zakłopotanie i wstyd, które są fundamentalne dla CSB, wydają się wyjaśniać, po części, dlaczego niewielu pacjentów zgłasza się dobrowolnie do informacji dotyczących tego zachowania, chyba że zostanie o to konkretnie poproszony.1
  • Brak wiedzy pacjenta. Pacjenci często nie wiedzą, że ich zachowanie można skutecznie leczyć.
  • Brak wiedzy lekarza. Niewielu pracowników służby zdrowia ma wykształcenie lub szkolenie w CSB. Brak uznania CSB może również wynikać z naszego ograniczonego zrozumienia granic normalności seksualnej. Ponadto klasyfikacja CSB jest niejasna i nie została uzgodniona (Zestawy7-9 ), a osądy moralne często wiążą się ze zrozumieniem zachowań seksualnych.10

Klasyfikowanie kompulsywnych zachowań seksualnych


[Zestawy] Zaproponowano różne sugestie dotyczące klasyfikacji kompulsywnych zachowań seksualnych (CSB). Może to być związane z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (OCD), tworzącym „spektrum obsesyjno-kompulsyjne”; zaburzeniami nastroju („zaburzenie spektrum afektywnego”)7,8; lub jako objaw problemów relacji, intymności i poczucia własnej wartości. Grupowanie CSB w spektrum obsesyjno-kompulsyjnym lub afektywnym opiera się na podobieństwach objawów, chorobach towarzyszących, wywiadach rodzinnych i odpowiedziach na leczenie. Podobnie jak u osób z ZOK, pacjenci CSB zgłaszają powtarzające się myśli i zachowania. Jednak w przeciwieństwie do OCD, zachowania seksualne CSB są przyjemne i często są napędzane przez pragnienia lub pragnienia. Biorąc pod uwagę te opisy, CSB może również dzielić cechy zaburzeń związanych z używaniem substancji i wygenerował teorię zachowań seksualnych jako uzależnienia. Nadal dyskutuje się o tym, jak najlepiej zrozumieć tę grupę symptomów i zachowań - jako osobne zaburzenie lub jako objaw podstawowego problemu. DSM-5 nie znalazł wystarczającego powodu, aby określić uzależnienie seksualne jako zaburzenie psychiczne.9


Brak zgody co do kryteriów diagnostycznych

Dokładne diagnozowanie CSB jest trudne z powodu braku konsensusu co do kryteriów diagnostycznych zaburzenia. Christenson i in11 opracował wczesny zestaw kryteriów dla CSB w ramach szerszego badania zaburzeń kontroli impulsów. Do zdiagnozowania CSB posłużyli się następującymi kryteriami 2: (1) nadmierne lub niekontrolowane zachowania seksualne lub myśli / pragnienia seksualne do angażowania się w zachowanie, a (2) te zachowania lub myśli / zachęty prowadzą do znacznego stresu, upośledzenia społecznego lub zawodowego lub konsekwencje prawne i finansowe.11,12

Podczas procesu rewizji DSM-5 zaproponowano drugie podejście do kryteriów diagnostycznych dla zaburzeń hiperseksualności. Zgodnie z proponowanymi kryteriami hiperseksualności, osoba spełniałaby diagnozę, gdyby ≥ 3 z następujących przypadków został zatwierdzony w okresie 6-miesięcy: (a) czas pochłonięty fantazjami seksualnymi, popędami lub zachowaniami powtarzalnie koliduje z innymi ważnymi (nieseksualnymi ) cele, działania i obowiązki; (b) powtarzalne angażowanie się w fantazje seksualne, popędy lub zachowania w odpowiedzi na dysforyczne stany nastroju; (c) powtarzalne angażowanie się w fantazje seksualne, popędy lub zachowania w odpowiedzi na stresujące wydarzenia życiowe; (d) powtarzające się, ale nieudane próby kontrolowania lub znacznego ograniczenia tych fantazji seksualnych, popędów lub zachowań; oraz (e) powtarzalnie angażując się w zachowania seksualne, pomijając ryzyko szkód fizycznych lub emocjonalnych dla siebie lub innych.9

Proponowane metody diagnozowania 2 są nieco podobne. Obie sugerują, że podstawowe problemy wiążą się z problemami seksualnymi lub zachowaniami, które są trudne do kontrolowania i które prowadzą do zaburzeń psychospołecznych. Różnice w kryteriach mogą jednak prowadzić do różnych wskaźników rozpoznania CSB; dlatego dalsze badania będą musiały określić, które podejście diagnostyczne odzwierciedla neurobiologię będącą podstawą CSB.

Unikaj błędnej diagnozy

Przed postawieniem diagnozy CSB ważne jest, aby klinicyści zastanowili się, czy piętnują „negatywne konsekwencje”, cierpienie lub upośledzenie społeczne oparte na nieświadomym uprzedzeniu do pewnych zachowań seksualnych. Ponadto musimy zagwarantować, że nie trzymamy seksu według różnych standardów niż inne zachowania (na przykład, w życiu jest wiele rzeczy, które powodują negatywne konsekwencje, a mimo to nie klasyfikujemy ich jako zaburzenia psychiczne, takie jak oddawanie się mniej zdrowych wyborów żywieniowych). Co więcej, nadmierne zachowania seksualne mogą być związane z normalnym procesem wychodzenia osób LGBTQ, problemami relacji partnerskich lub tożsamości seksualnej / płciowej. Dlatego zachowanie należy ocenić w kontekście tych psychospołecznych czynników środowiskowych.

Diagnostyka różnicowa

Różne zaburzenia psychiczne mogą również obejmować nadmierne zachowania seksualne w ramach ich prezentacji klinicznej i ważne jest, aby odróżnić to zachowanie od CSB.

Choroba afektywna dwubiegunowa. Nadmierne zachowania seksualne mogą wystąpić w ramach epizodu maniakalnego w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Jeśli problematyczne zachowania seksualne występują również, gdy nastrój osoby jest stabilny, jednostka może mieć CSB i zaburzenie dwubiegunowe. To rozróżnienie jest ważne, ponieważ leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej jest często różne dla CSB, ponieważ leki przeciwdrgawkowe mają tylko opisy przypadków potwierdzające ich zastosowanie w CSB.

Nadużywanie substancji. Nadmierne zachowania seksualne mogą wystąpić, gdy dana osoba nadużywa substancji, w szczególności używek, takich jak kokaina i amfetamina.13 Jeśli zachowanie seksualne nie występuje, gdy dana osoba nie używa narkotyków, to odpowiednią diagnozą prawdopodobnie nie będzie CSB.

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD). Osoby z OCD często zajmują się tematami seksualnymi i czują, że myślą o seksie nadmiernie.14 Chociaż pacjenci z OCD mogą być zaabsorbowani myślami o seksie, kluczową różnicą jest to, że osoby z CSB zgłaszają podekscytowanie tymi myślami i czerpią przyjemność z zachowania, podczas gdy seksualne myśli OCD są postrzegane jako nieprzyjemne.

inne zaburzenia które mogą powodować zachowania hiperseksualne, obejmują zaburzenia neurokognitywne, zaburzenia uwagi / nadpobudliwości, zaburzenia ze spektrum autyzmu i zaburzenia depresyjne.

Niekorzystne działanie leków. Ważne jest, aby zapytać pacjenta, czy on (ona) rozwinął CSB po rozpoczęciu leczenia. Niektóre leki (np. Leki na chorobę Parkinsona lub zespół niespokojnych nóg lub arypiprazol w leczeniu depresji lub psychozy) mogą powodować u pacjentów problematyczne zachowania seksualne.15,16 Gdyby zachowanie seksualne zmniejszyło się lub ustało po zmniejszeniu dawki leku lub zatrzymaniu leczenia, diagnoza CSB nie byłaby właściwa.

Współwystępowanie jest powszechne

Badania sugerują, że około połowa dorosłych z CSB spełnia kryteria przynajmniej innych zaburzeń psychicznych 1, takich jak nastrój, lęk, używanie substancji, kontrola impulsów lub zaburzenia osobowości. Badanie mężczyzn z CSB (N = 103) wykazało, że 71% spełnia kryteria zaburzenia nastroju, 40% dla zaburzenia lękowego, 41% dla zaburzenia używania substancji i 24% dla zaburzenia kontroli impulsów, takiego jak zaburzenie hazardu.17 Dlatego, aby skutecznie leczyć CSB, klinicyści mogą również potrzebować skupić się na tym, jak i w jakim stopniu te współwystępujące zaburzenia wpływają na zachowania seksualne.

Współwystępujące schorzenia są również powszechne wśród osób z CSB. Obawy medyczne mogą obejmować niechcianą ciążę, infekcje przenoszone drogą płciową oraz HIV / AIDS. Zatem leczenie chorób współistniejących psychiatrycznie i zapewnianie edukacji na temat zdrowia seksualnego, z skierowaniami do specjalistów podstawowej opieki zdrowotnej, często jest częścią leczenia CSB.

Neuroobrazowanie i poznanie

Jedno badanie obrazowe, w którym porównywano uczestników z i bez CSB, wykazało, że uczestnicy z CSB wykazywali wyższą aktywność w prążkowiu brzusznym, przedniej obręczy obręczy i ciała migdałowatego w porównaniu z kontrolami podczas czynnościowego badania MRI czynnościowego.18 Odkrycia te wskazują na znaczące podobieństwa do wzorców aktywacji obserwowanych u pacjentów uzależnionych od leków ocenianych za pomocą paradygmatów wywołujących głód narkotyków. Dodatkowe badanie neuroobrazowe oceniające pacjentów z hiperseksualnością za pomocą obrazowania dyfuzyjnego wykazało, że dyfuzyjność w przedczołowym przewodzie istoty białej w okolicy czołowej górnej była większa u pacjentów z CSB.18Badanie wykazało również, że wystąpiła ujemna korelacja między obserwowaną dyfuzją w odnotowanej lokalizacji a ogólnym wynikiem nasilenia objawów CSB, takich jak częstość impulsów lub zachowań.

Jeśli chodzi o funkcje poznawcze, wstępna ocena młodych dorosłych z CSB w porównaniu ze zdrowymi osobami kontrolnymi nie znalazła żadnych różnic między grupami w kilku zadaniach, chociaż wspomniane wcześniej badanie obrazowania tensora dyfuzji wykazało podwyższoną impulsywność w CSB.18

Podejścia do leczenia

Większość osób z CSB niechętnie wspomina o tym swoim pracownikom służby zdrowia, a większość lekarzy na ogół nie czuje się komfortowo, rozmawiając o seksie ze swoimi pacjentami, częściowo z powodu braku szkoleń.19 Pacjenci częściej podejmują temat, gdy otrzymują leczenie z powodu lęku, depresji lub nadużywania substancji. Dlatego klinicyści muszą wziąć pod uwagę, że zachowania seksualne mogą być związane z mechanizmem radzenia sobie, niepokojącym wynikiem lub współwystępującymi stanami u tych pacjentów.

Leczenie farmakologiczne

Dowody na farmakologiczne leczenie CSB obejmują głównie małe, otwarte badania, serie przypadków lub analizy retrospektywne, z wyjątkiem badania 1 z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanego placebo. Na podstawie tych dowodów może istnieć kilka opcji leczenia farmakologicznego dla pacjentów z CSB; jednak nie ma zatwierdzonych przez FDA leków na CSB.

Leki przeciwdepresyjne. Jedną z najlepiej udokumentowanych kategorii farmakologicznego leczenia CSB są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). W kilku retrospektywnych analizach i seriach przypadków opisano ogólną skuteczność SSRI w zmniejszaniu objawów CSB.20-23  Cytalopram, jedyne leczenie CSB, które zostało ocenione przy użyciu metody podwójnie ślepej, kontrolowanej placebo, było związane ze znacznym zmniejszeniem objawów CSB, w tym pożądania / popędu seksualnego, częstotliwości masturbacji i wykorzystania pornografii.24

Oprócz SSRI kilka dodatkowych opisów przypadków sugeruje, że inne klasy leków przeciwdepresyjnych, takich jak inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub stymulujące, mogą być korzystne w leczeniu CSB.25 Kilka opisów przypadków wykazało znaczącą poprawę objawów CSB przy użyciu klomipraminy.22 Retrospektywne badanie nefazodonu sugeruje również, że może to być opcja leczenia CSB. Pacjenci zgłaszali znaczne zmniejszenie częstości obsesji / kompulsji seksualnych podczas przyjmowania nefazodonu i nie zgłaszali znaczących działań niepożądanych seksualnych.26 Jedna markowa wersja nefazodonu, Serzone, była związana z rzadkimi, ale poważnymi problemami z wątrobą i została wycofana z rynku amerykańskiego w 2004.

Chociaż niektóre wstępne dowody dotyczące stosowania leków przeciwdepresyjnych, w szczególności SSRI, w leczeniu CSB sugerują, że te leki mogą być potencjalnie korzystne, wyniki są dalekie od rozstrzygających, z jedynie kontrolowanym badaniem 1 i tylko pojedynczymi badaniami przypadków dla wielu badanych leków.

Naltrekson, antagonista opioidów, otrzymał wsparcie z dostępnych przypadków, badań otwartych i analiz retrospektywnych.17,27 Chociaż dowody na stosowanie naltreksonu w CSB są ograniczone do opisów przypadków i analiz retrospektywnych, wyniki były pozytywne. Naltrekson wykazał znaczące zmniejszenie nasilenia objawów CSB, gdy jest stosowany w monoterapii oraz w połączeniu z innymi lekami.

Leki przeciwdrgawkowe. Kilka opisów przypadków sugeruje, że niektóre leki przeciwdrgawkowe mogą być korzystne w leczeniu CSB. Szczególnie użyteczną opcją może być topiramat.28 Inne leki przeciwdrgawkowe wykazujące korzyści dla CSB w opisach przypadków obejmują kwas walproinowy, lamotryginę i lewetyracetam.18

Psychoterapia

Dowody potwierdzające określone rodzaje psychoterapii w przypadku CSB są ograniczone i pochodzą w dużej mierze z niekontrolowanych badań i opisów przypadków.

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest jedną z bardziej powszechnych opcji psychoterapeutycznych stosowanych w CSB. Kilka niekontrolowanych badań i opisów przypadków wykazało, że CBT jest korzystne dla CSB, chociaż metodologie były różne.

Kilka przypadków wykazało, że połączenie CBT z rozmowami motywacyjnymi wiązało się ze znacznym zmniejszeniem zachowań seksualnych, takich jak częstotliwość partnerów seksualnych i ilość czasu spędzanego online w godzinach pracy.29,30 Wykazano również, że grupa CBT działa skutecznie na CSB.31

Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) otrzymała początkowe wsparcie, z 1 niekontrolowanym badaniem i 1 kontrolowanym badaniem.32,33 W kontrolowanym badaniu wykorzystano sesje 12 poszczególnych ACT w porównaniu z warunkami listy oczekujących.32Ulepszenia objawów CSB utrzymywały się przez miesiące 3. Ogólne zmniejszenie wykorzystania problematycznej pornografii internetowej odnotowano jako 92% natychmiast po zakończeniu badania, a 86% po miesiącach 3.

Terapia małżeńska / związkowa była z powodzeniem stosowana w kilku seriach przypadków i opisach przypadków, chociaż żadne badania nie oceniały jej skuteczności w leczeniu CSB przy użyciu protokołu randomizowanego. W 1 opisie przypadku badacz stwierdził, że udział w małżeńskiej terapii seksualnej przyniósł znaczną poprawę w ciągu 1 roku i 20 sesji.34

bottom Line

Ograniczone badania i brak standaryzowanych kryteriów mogą sprawić, że kompulsywne zachowania seksualne (CSB) staną się wyzwaniem dla prawidłowej diagnozy i leczenia. Wstępne dowody wskazują, że niektóre leki przeciwdepresyjne i terapie psychoterapeutyczne mogą zmniejszyć objawy CSB.

Powiązany zasób

Carnes PJ. Z cienia: zrozumienie uzależnienia seksualnego. 3rd wyd. Center City, MN: wydawnictwo Hazelden; 2001.

Nazwy marek leków

Aripiprazole • Abilify
Citalopram • Celexa
Klomipramina • Anafranil
Lamotrygina • Lamictal
Levetiracetam • Keppra
Naltrekson • Revia
Topiramat • Topamax
Kwas walproinowy • Walproinowy