Kompulsywne zachowanie seksualne i zaburzenie używania alkoholu leczone naltreksonem: opis przypadku i przegląd literatury (2022)

Na podstawie dowodów klinicznych i epidemiologicznych zachowania i zaburzenia hiperseksualne są opisywane jako nieparafiliczne napady pożądania i aktywności seksualnej z elementem impulsywności, któremu towarzyszy klinicznie istotny niepokój osobisty oraz chorobowość społeczna i medyczna. Szacowany wskaźnik chorobowości w populacji ogólnej wynosi 3-6%. Problematyczne zachowania obejmują nadmierną masturbację, cyberseks, seks pornograficzny, zachowania seksualne z dorosłymi, którzy wyrażają na to zgodę, seks przez telefon, wizyty w klubach ze striptizem i inne [1,2]. Wcześniej, w 1991 roku, Coleman i in. opisali kompulsywne zachowania seksualne (CSB) jako obejmujące szeroki zakres objawów parafilicznych i nieparafilicznych. Parafiliczne CSB obejmuje niekonwencjonalne zachowania seksualne, w których występuje zaburzenie obiektu satysfakcji seksualnej lub wyrażania satysfakcji seksualnej. Z drugiej strony nieparafiliczne CSB obejmuje konwencjonalne zachowania seksualne, które stały się nadmierne lub niekontrolowane [3]. Ze względu na wysoce negatywne konsekwencje tych zachowań w życiu osobistym, rodzinnym i społecznym; odpowiednie narzędzia przesiewowe, ocena i diagnoza, a także opracowanie odpowiedniego modelu leczenia uzależnienia seksualnego lub CSB ma ogromne znaczenie.

Etiologia uzależnienia seksualnego jest wieloczynnikowa i wciąż nieznana; Rosenberga i in. zaproponowali podwyższony poziom dopaminy jako podstawowy czynnik przyczyniający się do kompulsywnych zachowań seksualnych [4]. Inne możliwe czynniki przyczynowe lub przyczyniające się do zachowań hiperseksualnych obejmują zmiany epigenetyczne, rozregulowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, wykorzystywanie seksualne lub inne traumatyczne doświadczenia, takie jak przemoc psychiczna. CSB może być również przejawem innych zaburzeń, głównie zaburzeń neuropsychiatrycznych i psychiatrycznych [5]. Klinicyści zajmujący się tą dziedziną zalecają wieloaspektowe podejście do leczenia, w tym różne rodzaje psychoterapii i leczenie psychofarmakologiczne. Zastosowano kilka interwencji farmakologicznych (np. naltrekson, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), citalopram, klomipramina, nefazodon, octan leuprolidu, kwas walproinowy) i opisano je w kilku opisach przypadków [6]. Naltrekson jest antagonistą opiatów zatwierdzonym początkowo do leczenia zaburzeń związanych z używaniem opiatów (w latach 1960.), a później do leczenia zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (w 1994 r.) [7]. Ostatnio wykazano, że stosowanie naltreksonu poza wskazaniami rejestracyjnymi zmniejsza objawy uzależnienia seksualnego, zachowań hiperseksualnych lub CSB i zaburzeń, co widać w kilku opisach przypadków, seriach przypadków i badaniach otwartych [8,9,10,11,12]. Ten opis przypadku zawiera szczegółowy przegląd literatury związanej z uzależnieniem seksualnym lub CSB i strategiami leczenia. Autorzy badają również odpowiedź terapeutyczną lub wpływ naltreksonu na uzależnienie seksualne lub CSB w oparciu o dostępne dowody w literaturze.

Przedstawiamy przypadek 53-letniego mężczyzny z rozległą historią nadużywania alkoholu, napadami odstawienia alkoholu i delirium tremens, który przeszedł psychospołeczne czynniki stresogenne, w tym śmierć ojca około miesiąca temu, niepewność pracy i złe warunki socjalne. wsparcie, przedstawione z depresją i myślami samobójczymi w kontekście upojenia alkoholowego. Pacjent zgłaszał codzienne „intensywne” picie, w tym „otwieranie oczu” rano. Podczas oceny pacjent aktywnie odstawiał alkohol z podwyższoną oceną Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) wynoszącą 16. Jego poziom alkoholu we krwi wynosił 330. Pacjent zgłaszał również bezsenność, słaby apetyt i nadmierne zmartwienie, ale zaprzeczał aktualnej anhedonii, utracie energii, słaba koncentracja i poczucie beznadziejności. Pacjent zaprzeczył aktualnym myślom/zamiarom/planom samobójczym/zabójczym. Nie zgłaszano ani nie obserwowano objawów psychozy i manii. 

Pacjent był w wywiadzie hospitalizowany z powodu napadu odstawienia alkoholu i epizodu drżenia majaczeniowego w zeszłym roku. Nie było historii wcześniejszej hospitalizacji psychiatrycznej, próby leczenia i leczenia ambulatoryjnego. Pacjent zgłaszał w wywiadzie objawy depresyjne w postaci przygnębienia, obniżonej energii i koncentracji oraz anhedonii. Pacjent zgłaszał również w wywiadzie objawy lękowe nadmiernego niepokoju i zmęczenia. Zaprzeczył używaniu nielegalnych narkotyków.

Pacjentowi rozpoczęto przyjmowanie leku przeciwdepresyjnego sertraliny i naltreksonu w dawce 50 mg dziennie w celu leczenia depresji i zaburzeń związanych z używaniem alkoholu. Co zaskakujące, pacjent zgłosił, że od około dwóch lat miał niezwykłe popędy seksualne, które trudno było kontrolować. Jego CSB charakteryzowało się nadmiernym korzystaniem z pornografii i kompulsywną masturbacją, co skutkowało pewnym stopniem upośledzenia funkcjonalnego w jego życiu codziennym i społecznym. Po miesiącu rozpoczynania naltreksonu w dawce 50 mg dziennie zaobserwował, że znacznie zmniejszył się dzięki pornografii i kompulsywnej masturbacji. Poprawiło to również jego codzienne funkcjonowanie. Pacjentka kontynuowała leczenie i zgłaszała utrzymującą się poprawę popędów seksualnych lub CSB.

Sformalizowane kryteria rozpoznania CSB nie zostały jeszcze ustalone, głównie ze względu na brak badań, a także niejednorodną prezentację stanu. Niektórzy pacjenci mają objawy kliniczne przypominające zaburzenie uzależnieniowe, niektórzy wykazują elementy zaburzenia kontroli impulsów, a jeszcze inni zachowują się w sposób przypominający zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne [7]. Poza tym CSB jest objawem wielu zaburzeń psychicznych (np. epizodów maniakalnych, zaburzeń depresyjnych, zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, zaburzeń osobowości typu borderline) i neuropsychiatrycznych (np. uszkodzenia płatów czołowych i skroniowych, demencja) i jest związane ze stosowaniem niektórych leków (np. L-dopa do leczenia choroby Parkinsona) oraz nielegalne narkotyki, takie jak metamfetamina. Często CSB związane z tymi stanami nie spełnia kryteriów kompulsywnego zaburzenia zachowania seksualnego (CSBD) opisanych w ICD-11 dla śmiertelności i chorobowości (wersja 04/2019).

Wytyczne diagnostyczne ICD-11 dla CSBD [11,5].

„Kompulsywne zaburzenie zachowania seksualnego charakteryzuje się brakiem kontroli nad intensywnymi, powtarzającymi się impulsami lub popędami seksualnymi, co skutkuje powtarzającymi się zachowaniami seksualnymi. Objawy mogą obejmować powtarzające się czynności seksualne, które stają się centralnym punktem życia danej osoby, aż do zaniedbywania zdrowia i higieny osobistej lub innych zainteresowań, czynności i obowiązków; liczne nieudane próby znacznego ograniczenia powtarzających się zachowań seksualnych oraz kontynuacja powtarzających się zachowań seksualnych pomimo negatywnych konsekwencji lub czerpania z nich niewielkiej lub żadnej satysfakcji. Wzorzec braku kontroli nad intensywnymi, seksualnymi impulsami lub popędami i wynikające z nich powtarzające się zachowania seksualne przejawiają się przez dłuższy okres czasu (np. 6 miesięcy lub dłużej) i powodują wyraźny niepokój lub znaczne upośledzenie w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowych lub innych ważnych obszarach funkcjonowania. Cierpienie, które jest całkowicie związane z osądami moralnymi i dezaprobatą dla seksualnych impulsów, popędów lub zachowań, nie wystarcza do spełnienia tego wymogu”

Ponadto, jeśli CSB jest objawem takich zaburzeń, nie należy rozważać rozpoznania CSBD [5]. Ponadto identyfikacja CSBD jest wyzwaniem ze względu na jego delikatny i osobisty charakter. O ile pacjent nie zgłasza się na leczenie tego schorzenia, niechętnie o tym rozmawia [13]. W prezentowanym przypadku CSB było związane z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu (AUD) i nie spełniało kryteriów CSBD.

Istnieje coraz więcej badań nad dowodami biologicznych, psychologicznych i społecznych czynników przyczyniających się do tego stanu. Neurobiologia przyjemnych reakcji na różne zachowania, doświadczenia lub sztuczne substancje jest wyjaśniana przez wielu badaczy głównie poprzez aktywację szlaków dopaminergicznych poprzez stymulację receptorów opiatowych. Naturalna lub sztuczna stymulacja receptorów opiatowych zwiększa poziom dopaminy poprzez zmniejszenie hamowania szlaków dopaminergicznych, co powoduje uczucie przyjemności [14]. Ciągła aktywacja szlaków dopaminowych prowadzi do obniżenia poziomu dopaminy, co, jak się uważa, powoduje głód obserwowany w zaburzeniach uzależniających [7]. Zaproponowano nieprawidłowe poziomy dopaminy jako podstawową przyczynę lub czynnik przyczyniający się do nadmiernych zachowań seksualnych [4]. Dopamina odgrywa ważną rolę w neurobiologii, niektóre funkcje dopaminy obejmują ruch, pamięć, przyjemność, zachowanie, funkcje poznawcze, nastrój, sen, podniecenie seksualne i regulację prolaktyny [7]. Ponadto niektóre badania sugerują interakcję między wzmocnieniem negatywnym (redukcja lęku) a wzmocnieniem pozytywnym (zaspokojenie poprzez pobudzenie i orgazm), co może być związane z brakiem równowagi w różnych neuroprzekaźnikach, takich jak układ dopaminergiczny i serotonergiczny [5].

Jokinen i wsp. 2017 wykazali, że zmiany epigenetyczne w regionie genu hormonu uwalniającego kortykotropinę były związane z zachowaniami hiperseksualnymi [15]. Oddzielne badanie wykazało, że oś podwzgórze-przysadka-nadnercza była rozregulowana u mężczyzn z zaburzeniami hiperseksualnymi. Ta dysregulacja może odpowiadać wykorzystywaniu seksualnemu lub traumatycznym doświadczeniom, takim jak przemoc psychiczna [5]. Psychologiczne korelaty w CSB to problemy z przywiązaniem i mogą być związane z traumatycznymi doświadczeniami [16]. U niektórych osób seksualność jest wykorzystywana jako strategia samoleczenia i radzenia sobie z negatywnymi emocjami, takimi jak depresja [17]. Negatywne postawy wobec seksualności i konsumpcji pornografii są związane z czynnikami społecznymi. Media cyfrowe i związana z nimi dostępność pornografii, a także czynniki takie jak religijność i moralna dezaprobata dla korzystania z pornografii również wpływają na rozwój CSBD na poziomie społecznym [5].

Narzędzia przesiewowe lub pomiary w celu zidentyfikowania osoby zagrożonej rozwojem CSB zostały opracowane przez Patricka Carlesa w 1991 roku. Ten test przesiewowy uzależnienia seksualnego to 25-punktowa lista kontrolna objawów zgłaszanych przez samych siebie. Testy przesiewowe mogą zidentyfikować ryzykowne zachowanie, które wymaga dalszych badań klinicznych [18]. Później Kafka zasugerował behawioralny test przesiewowy (tj. Total Sexual Outlet), w którym siedem orgazmów seksualnych tygodniowo, niezależnie od sposobu ich osiągnięcia, może być narażonych na ryzyko rozwoju CSB i wymagać dalszej eksploracji klinicznej [13]. Dokonano kilku zmian dotyczących pomiaru instrumentu CSB i CSBD. Najbardziej zbadane pomiary samooceny zaburzeń hiperseksualnych to Inwentarz przesiewowy hiperseksualny, Inwentarz zachowań hiperseksualnych (HBI-19), Skala Kompulsywności Seksualnej, Test Przesiewowy Uzależnienia Seksualnego, Poprawiony Test Przesiewowy Uzależnienia Seksualnego oraz Kompulsywne Zachowanie Seksualne Spis. Jedna ze skal samooceny jest połączona z zewnętrzną oceną kryteriów ICD-11 w celu dokładnej oceny [5,19,20,21]. 

Każdy pacjent z CSB powinien mieć zindywidualizowane i multimodalne podejście terapeutyczne, które obejmuje specyficzną psychoterapię, a także farmakoterapię [5]. Zindywidualizowana psychoterapia jest różna, ale najbardziej powszechnymi podejściami są terapia poznawczo-behawioralna (CBT) i psychoterapia psychodynamiczna. CBT w CSB koncentruje się na identyfikacji wyzwalaczy i przekształcaniu zniekształceń poznawczych zachowań seksualnych oraz kładzie nacisk na zapobieganie nawrotom. Psychoterapia psychodynamiczna w CSB bada podstawowe konflikty, które napędzają dysfunkcyjne zachowania seksualne. Pomocna jest również terapia rodzinna i terapia par [13]. Podejścia terapeutyczne dla CSBD mogą opierać się na różnych modelach, takich jak model podwójnej kontroli i model seksualnego punktu krytycznego. Te zintegrowane modele CSBD mają na celu zapewnienie bardziej elastycznej równowagi między zahamowaniem seksualnym a pobudzeniem. Równowagę tę można osiągnąć poprzez poprawę samokontroli seksualnej. Psychoterapia CSBD obejmuje CBT oraz terapię akceptacji i zaangażowania (ACT), a farmakoterapia obejmuje SSRI, takie jak escitalopram i paroksetyna, naltrekson i środki obniżające poziom testosteronu [5]. 

Na podstawie opublikowanej literatury dotyczącej stosowania naltreksonu (off-label) w leczeniu CSB, CSBD oraz uzależnień seksualnych wywołanych dopaminową terapią zastępczą, pełną kontrolę nad popędami seksualnymi uzyskuje się w zakresie dawek 100-150 mg/dobę. Naltrekson stosuje się po uzyskaniu prawidłowych wyników badań czynności wątroby i nerek. Grant i in. (2001) opublikowali opis przypadku 58-letniego mężczyzny z kleptomanią i CSB, który nie reagował na fluoksetynę, terapię behawioralną i psychoterapię i osiągnął remisję po wysokich dawkach naltreksonu (150 mg/dzień). Przerwanie i ponowne wyzwanie dodatkowo wsparło ich wynik [10]. Raymond i in. (2002) opisali serię przypadków dwóch przypadków, 42-letniej kobiety z dużym zaburzeniem depresyjnym i CSB, objawy lęku i depresji zostały złagodzone przez fluoksetynę w dawce 60 mg/dzień, ale nie zmniejszyły objawów CSB. Naltrekson w dawce 50 mg/dobę początkowo zmniejszył objawy CSB, nastąpiła remisja popędu seksualnego i zachęcono ją do zażywania kokainy i naltreksonu w dawce 100 mg/dobę. W drugim przypadku 62-letni mężczyzna z 20-letnią historią przerywanej CSB i nieudanymi próbami fluoksetyny, citalopramu, bupropionu i buspironu był skutecznie leczony naltreksonem w dawce 100 mg/dobę [8]. Rayback i in. (2004) badali skuteczność naltreksonu wobec młodocianych przestępców seksualnych. Większość uczestników zgłaszała zmniejszone podniecenie, masturbację, fantazje seksualne i zwiększoną kontrolę nad popędami seksualnymi pomiędzy dawkami 100-200 mg/kg [22]. Bostwicka i in. (2008) opisali przypadek 24-letniego mężczyzny, który był uzależniony od seksu przez Internet i rozwinął pełną kontrolę nad swoimi impulsami, gdy dawka naltreksonu została zwiększona do 150 mg / dzień. Później pacjentka stopniowo zmniejszała dawkę i była stabilna na naltreksonie 50mg/dobę. Był na SSRI i próbował także psychoterapii grupowej i indywidualnej, Anonimowych Uzależnień Seksualnych i poradnictwa duszpasterskiego bez poprawy [12]. Camacho i in. (2018) opisali przypadek 27-letniego mężczyzny z „kompulsją seksualną” zgłaszanego przez samego siebie, który nie uległ poprawie podczas stosowania fluoksetyny w dawce 40 mg/dobę i arypiprazolu w dawce 10 mg/dobę, który zgłosił znaczną poprawę po zastosowaniu naltreksonu w dawce 50-100 mg/dobę [23]. 

Verhollemana i in. (2020) przedstawili przypadek w przeglądzie systematycznym dotyczącym leczenia naltreksonem hiperseksualności wywołanej dopaminową terapią zastępczą. 65-letni mężczyzna rasy kaukaskiej rozwinął uzależnienie seksualne podczas leczenia choroby Perkinsona. Zostało to skutecznie wyleczone naltreksonem w dawce 50 mg/dzień [18]. Savarda i in. (2020) opublikowali prospektywne badanie pilotażowe na 20 pacjentach płci męskiej (średnia wieku = 38.8) z rozpoznaniem CSBD leczonych naltreksonem w dawce 50 mg/dobę przez cztery tygodnie. Ich wynik sugeruje, że naltrekson jest wykonalny, tolerowany i może zmniejszać objawy CSBD. Badanie to zapewnia nowy wgląd w interwencję farmakologiczną CSBD [24].

Z przypadku opisanego w tym raporcie można zauważyć, że naltrekson jest skuteczny w leczeniu uzależnienia seksualnego i CSD w różnych dawkach. Jednak ważne jest, aby ustalić skuteczność i tolerancję w randomizowanych kontrolowanych badaniach, ponieważ takie zachowanie nie jest rzadkością i ma konsekwencje psychiatryczne i medyczne.