Текущая психиатрия, Февраль 2018 г. Джон Э. Грант, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, профессор кафедры психиатрии и поведенческой нейробиологии Чикагского университета, Медицинская школа Притцкера, Чикаго, Иллинойс.
Компульсивное сексуальное поведение (CSB), также называемое сексуальной зависимостью или гиперсексуальностью, характеризуется повторяющимися и интенсивными озабоченностями сексуальными фантазиями, побуждениями и поведением, которые беспокоят человека и / или приводят к психосоциальным нарушениям. Лица с CSB часто воспринимают свое сексуальное поведение чрезмерно, но не могут его контролировать. CSB может включать в себя фантазии и побуждения в дополнение к или вместо поведения, но они должны вызывать клинически значимые проблемы и помехи в повседневной жизни, чтобы квалифицироваться как расстройство.
Из-за отсутствия широкомасштабных эпидемиологических исследований, основанных на популяции, оценивающих CSB, его истинная распространенность среди взрослых неизвестна. В исследовании психиатрических стационаров 204 обнаружена распространенность 4.4% в настоящее время,1 в то время как университетский опрос оценил распространенность CSB примерно на 2%.2 Другие оценили, что распространенность составляет от 3% до 6% взрослых в Соединенных Штатах,3,4 причем самцы составляют большинство (≥80%) пораженных лиц.5
CSB обычно развивается в течение позднего подросткового возраста / раннего взросления, и большинство из тех, кто присутствует для лечения, являются мужчинами.5 Настроения, включая депрессию, счастье и одиночество, могут вызвать CSB.6 Многие люди сообщают о чувствах диссоциации, участвуя в поведении, связанным с CSB, тогда как другие сообщают о чувстве важности, сильного, возбужденного или удовлетворенного.
Почему CSB трудно диагностировать
Хотя CSB может распространяться, он обычно не диагностируется. Это потенциально проблематичное поведение часто не диагностируется из-за:
- Позор и секретность. Смущение и стыд, которые являются основополагающими для CSB, по-видимому, объясняют, в частности, тем, почему немногие пациенты добровольно сообщают информацию об этом поведении, если это специально не задано.1
- Отсутствие знаний у пациента. Пациенты часто не знают, что их поведение можно успешно лечить.
- У врача нет знаний. Немногие специалисты в области здравоохранения имеют образование или обучение в CSB. Отсутствие признания CSB также может быть связано с нашим ограниченным пониманием пределов сексуальной нормальности. Кроме того, классификация CSB неясна и не согласована (Коробка7-9), и моральные суждения часто участвуют в понимании сексуального поведения.10
Классификация компульсивного сексуального поведения
[Коробка] Предложены различные предложения по классификации компульсивного сексуального поведения (CSB). Это может быть связано с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), формируя «обсессивно-компульсивный спектр», к расстройствам настроения («аффективное расстройство спектра»)7,8; или как признак проблем взаимоотношений, близости и самооценки. Группировка CSB в рамках обсессивно-компульсивного или эмоционального спектра основана на сходствах симптомов, сопутствующих заболеваниях, семейной истории и ответах на лечение. Как и лица с ОКР, пациенты ЦСБ сообщают о повторяющихся мыслях и поведении. Однако, в отличие от OCD, сексуальное поведение CSB является приятным и часто обусловлено тягой или побуждениями. Учитывая эти описания, CSB также может делиться чертами расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и порождает теорию сексуального поведения, являющуюся наркоманией. Существует еще много споров о том, как лучше всего понять этот кластер симптомов и поведения - как отдельное расстройство или как признак основной проблемы. DSM-5 не нашел достаточной причины для обозначения сексуальной зависимости как психического расстройства.9
Консенсус по диагностическим критериям отсутствует
Точная диагностика CSB затруднена из-за отсутствия консенсуса относительно диагностических критериев расстройства. Кристенсон и др.11 разработал ранний набор критериев для ЦСБ как часть более крупного обследования нарушений импульсного контроля. Они использовали следующие критерии 2 для диагностики CSB: (1) чрезмерное или неконтролируемое сексуальное поведение (ы) или сексуальные мысли / побуждает к поведению, и (2) эти поведения или мысли / побуждения приводят к значительному расстройству, социальному или профессиональному ухудшению , или юридические и финансовые последствия.11,12
Во время процесса пересмотра DSM-5 был предложен второй подход к диагностическим критериям для нарушения гиперсексуальности. Согласно предлагаемым критериям гиперсексуальности, человек будет отвечать диагнозу, если ≥3 из следующих утвержденных в течение 6-месячного периода: (а) время, затрачиваемое сексуальными фантазиями, побуждениями или поведением, неоднократно мешает другим важным (несексуальным ) целей, мероприятий и обязательств; (б) повторное участие в сексуальных фантазиях, побуждениях или поведении в ответ на дисфорические состояния настроения; (c) повторное участие в сексуальных фантазиях, побуждениях или поведении в ответ на стрессовые жизненные события; (d) повторяющиеся, но безуспешные усилия по контролю или значительному снижению этих сексуальных фантазий, побуждений или поведения; и (e) повторное участие в сексуальном поведении, не обращая внимания на риск физического или эмоционального вреда себе или другим.9
Эти предложенные 2 подходы к диагностике несколько схожи. Оба предполагают, что основные основные проблемы связаны с сексуальными побуждениями или поведением, которые трудно контролировать и которые приводят к психосоциальной дисфункции. Однако различия в критериях могут приводить к различным показателям диагностики ЦСБ; поэтому дальнейшие исследования должны будут определить, какой диагностический подход отражает нейробиологию, лежащую в основе ЦСБ.
Избегайте ошибочного диагноза
Перед тем, как поставить диагноз CSB, клиницистам важно рассмотреть, являются ли они стигматизирующими «негативные последствия», «бедствие» или социальное обесценение, основанное на бессознательном предвзятом отношении к определенному сексуальному поведению. Кроме того, нам необходимо обеспечить, чтобы мы не занимались сексом по разным стандартам, чем другие виды поведения (например, в нашей жизни есть много вещей, которые приводят к негативным последствиям и не классифицируются как психическое расстройство, например, менее здоровый выбор продуктов питания). Кроме того, чрезмерное сексуальное поведение может быть связано с нормальным процессом выезда для лиц ЛГБТК, проблемами партнерских отношений или сексуальной / гендерной идентичностью. Поэтому поведение необходимо оценивать в контексте этих психосоциальных факторов окружающей среды.
Дифференциальная диагностика
Различные психические расстройства также могут включать чрезмерное сексуальное поведение как часть их клинического проявления, и важно дифференцировать это поведение от CSB.
Биполярное расстройство. Чрезмерное сексуальное поведение может происходить как часть маниакального эпизода при биполярном расстройстве. Если проблематичное сексуальное поведение также возникает, когда настроение человека стабильно, у индивидуума могут быть CSB и биполярное расстройство. Это различие важно, поскольку лечение биполярного расстройства часто отличается для CSB, потому что у противосудорожных препаратов имеются только отчеты о случаях, свидетельствующие об их использовании в CSB.
Злоупотребление алкоголем или наркотиками. Чрезмерное сексуальное поведение может возникать, когда человек злоупотребляет веществами, особенно стимуляторами, такими как кокаин и амфетамины.13 Если сексуальное поведение не происходит, когда человек не употребляет наркотики, то соответствующий диагноз вряд ли будет CSB.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Люди с ОКР часто озабочены сексуальными темами и чувствуют, что они слишком сильно думают о сексе.14 Хотя пациенты с ОКР могут быть озабочены мыслями о сексе, ключевое различие заключается в том, что люди с CSB сообщают о том, что эти мысли вызывают восхищение и получают удовольствие от поведения, тогда как сексуальные мысли ОКР воспринимаются как неприятные.
Другие нарушения которые могут вызвать гиперсексуальное поведение, включают нейрокогнитивные расстройства, расстройство внимания / гиперактивности, расстройства аутистического спектра и депрессивные расстройства.
Побочные эффекты лекарств. Важно спросить пациента, разработал ли он (-ы) CSB после начала лечения. Некоторые лекарства (например, лекарства от болезни Паркинсона или синдром беспокойной ноги или арипипразол для лечения депрессии или психоза) могут вызывать у пациентов возникновение проблемного сексуального поведения.15,16 Если сексуальное поведение уменьшается или прекращается, когда дозировка лекарственного средства снижается или прекращается лечение, диагноз CSB не подходит.
Коморбидность распространена
Исследования показывают, что примерно половина взрослых с CSB отвечают критериям по меньшей мере для 1 других психических расстройств, таких как настроение, беспокойство, употребление психоактивных веществ, импульсный контроль или расстройства личности. Изучение мужчин с CSB (N = 103) показало, что 71% удовлетворяет критериям расстройства настроения, 40% для тревожного расстройства, 41% для расстройства употребления психоактивных веществ и 24% для расстройства импульсного контроля, такого как нарушение азартных игр.17 Поэтому для успешного лечения CSB клиницистам также может потребоваться сосредоточиться на том, как и в какой степени эти совместные расстройства приводят к сексуальному поведению.
Сопутствующие медицинские условия также распространены среди людей с CSB. Медицинские проблемы могут включать нежелательную беременность, инфекции, передающиеся половым путем, и ВИЧ / СПИД. Таким образом, лечение психических сопутствующих заболеваний и предоставление образования о сексуальном здоровье, с обращением к специалистам первичной медико-санитарной помощи, часто являются частью лечения ЦСБ.
Нейровизуализация и познание
В одном исследовании изображений, в котором сравнивались участники с CSB и без него, было установлено, что участники с CSB имеют более высокую активность в брюшном полосатом теле, передней коре головного мозга и миндалине относительно контролей во время функциональной операции MRI с реактивной реакцией.18 Эти данные показывают заметное сходство с закономерностями активации, наблюдаемыми у пациентов, пристрастившихся к наркотикам, при оценке с использованием парадигм, связанных с потреблением наркотиков. Дополнительное исследование нейровизуализации, оценивающее пациентов с гиперсексуальностью с использованием изображений тензора диффузии, показало, что диффузность в префронтальном участке белого вещества в верхнем лобном регионе была выше у пациентов с ЦСБ.18Это исследование также показало, что существует отрицательная корреляция между наблюдаемой диффузией в отмеченном месте и общей шкалой тяжести для симптомов ЦСБ, таких как частота побуждений или поведения.
С точки зрения познания, предварительная оценка молодых людей с CSB по сравнению со здоровым контролем не выявила различий между группами по нескольким задачам, хотя ранее упомянутое исследование изображений тензора диффузии показало повышенную импульсивность в CSB.18
Подходы к лечению
Большинство людей с CSB неохотно упоминают об этом своих медицинских работников, и большинству врачей обычно неудобно говорить о сексе со своими пациентами, частично из-за отсутствия обучения.19 Пациенты с большей вероятностью затронут эту тему, когда они получают лечение от беспокойства, депрессии или злоупотребления психоактивными веществами. Поэтому клиницисты должны учитывать, что сексуальное поведение может быть связано с механизмом преодоления, тревожным исходом или сопутствующим заболеванием у этих пациентов.
Фармакологическое лечение
Доказательства фармакологического лечения CSB состоят в основном из небольших открытых исследований, серии случаев или ретроспективного анализа, за исключением двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 1. Исходя из этих доказательств, может быть несколько вариантов фармакологического лечения пациентов с CSB; однако для CSB нет одобренных FDA препаратов.
Антидепрессанты. Одной из наиболее тщательно задокументированных категорий фармакологического лечения CSB являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Несколько ретроспективных анализов и серии случаев сообщили об общей эффективности СИОЗС в уменьшении симптомов ЦСБ.20-23 Циталопры, единственный метод лечение CSB, которая была оценена с помощью двойного слепого плацебо-контролируемого методологию, было связанно со значительным уменьшением симптомов CSB, в том числе полового влечения / привода, частоты мастурбации и использование порнографии.24
В дополнение к СИОЗС в нескольких дополнительных отчетах о случаях предположили, что другие классы антидепрессантов, такие как ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина и трициклические антидепрессанты, или стимуляторы могут быть полезными при лечении ЦСБ.25 В нескольких отчетах о случаях отмечалось значительное улучшение симптомов ЦСБ с использованием кломипрамина.22 Ретроспективное исследование нефазодона также показало, что это может быть вариант лечения CSB. Пациенты сообщили о заметном сокращении частоты сексуальных навязчивых идей / компульсий при приеме нефазодона и сообщили о каких-либо заметных сексуальных побочных эффектах.26 Одна фирменная версия nefazodone, Serzone, была связана с редкими, но серьезными проблемами с печенью и была выведена с рынка США в 2004.
Хотя некоторые исходные данные, касающиеся использования антидепрессантов, в частности СИОЗС, для лечения CSB, предположили, что эти лекарства могут быть потенциально полезными, результаты далеко не окончательные, только с контролируемым 1 испытанием и только однопользовательскими сообщениями о случаях для многих из изученных лекарств.
Налтрексон, опиоидный антагонист, получил поддержку от доступных случаев, открытых исследований и ретроспективного анализа.17,27 Хотя доказательства использования налтрексона в CSB ограничены случаями и ретроспективным анализом, результаты были положительными. Налтрексон продемонстрировал заметное снижение тяжести симптомов ЦСБ при использовании в качестве монотерапии и при использовании в сочетании с другими методами лечения.
Противосудорожные препараты. В нескольких отчетах о случаях было высказано предположение, что некоторые противосудорожные препараты могут быть полезными для лечения CSB. Топирамат может быть особенно полезным вариантом.28 Другие противосудорожные средства, которые приносят пользу CSB в случае отчетов, включают вальпроевую кислоту, ламотриджин и леветирацетам.18
Психотерапия
Доказательства, подтверждающие конкретные типы психотерапии для ЦСБ, ограничены и в значительной степени основаны на неконтролируемых исследованиях и отчетах о случаях заболевания.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - один из наиболее распространенных психотерапевтических методов, используемых для CSB. Несколько неконтролируемых исследований и историй болезни показали, что КПТ полезна для CSB, хотя методологии варьировались.
В нескольких случаях было установлено, что объединение CBT с мотивационными опросами связано со значительным снижением сексуального поведения, таким как частота половых партнеров и количество времени, проведенного в режиме онлайн в рабочее время.29,30 Было показано, что группа CBT также эффективна для CSB.31
Терапия принятия и приверженности (ACT) получила некоторую первоначальную поддержку в 1 неконтролируемом исследовании и 1 контролируемом исследовании.32,33 В контролируемом исследовании использовались сеансы 12 отдельных ACT по сравнению с условием ожидания.32Улучшения в симптомах CSB поддерживались в течение 3 месяцев. Общее сокращение проблемного использования интернет-порнографии было сообщено как 92% сразу после того, как исследование было закончено, и 86% после 3 месяцев.
Супружеская / семейная терапия успешно использовалась в нескольких сериях случаев и отчетах о случаях, хотя ни в одном исследовании не оценивалась ее эффективность в лечении CSB с использованием рандомизированного протокола. В одном описании случая исследователь обнаружил, что участие в супружеской сексуальной терапии привело к заметным улучшениям в течение 1 года и 1 сеансов.34
Заключение
Ограниченные исследования и отсутствие стандартизованных критериев могут заставить навязчивое сексуальное поведение (CSB) бросать вызов правильно диагностировать и лечить. Исходные данные свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты и психотерапевтические процедуры могут уменьшить симптомы CSB.
Связанный ресурс
Carnes PJ. Из тени: понимание сексуальной зависимости. 3rd ed. Center City, MN: Hazelden Publishing; 2001.
Названия маркеров наркотиков
Арипипразол • Abilify
Циталопрам • Целекса
Кломипрамин • Анафранил
Ламотриджин • Ламиктал
Леветирацетам • Кеппра
Налтрексон • Ревия
Топирамат • Топамакс
Вальпроевая кислота • Вальпроевая кислота
;
