Сексуальная зависимость от интернета, связанная с налтрексоном (2008)

Комментарии: Налтрексон является антагонистом опиоидных рецепторов, используемым в основном для лечения алкогольной зависимости и опиоидной зависимости. В статье есть отличные объяснения привыкания и поведенческих зависимостей.

Майкл Боствик, MD и Джеффри А. Буччи, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Труды Майо, февраль 2008 vol. 83 №. 2 226-230

Посмотреть на сайте

Статьи

  1. ДОКЛАД ДЕЛА
  2. ОБСУЖДЕНИЕ
  3. Заключение

Все чаще понимают, что неисправность центра вознаграждения мозга лежит в основе любого аддиктивного поведения. Состоящий из схемы мезолимбических стимулов, центр вознаграждения управляет всем поведением, в котором мотивация играет центральную роль, включая получение еды, воспитание детей и секс. В ущерб нормальному функционированию основные действия по выживанию могут потерять свою значимость, когда им бросают вызов привлекательность веществ или поведения, вызывающих привыкание. Дофамин - это нейромедиатор, определяющий как нормальное, так и вызывающее привыкание поведение. Другие нейротрансмиттеры модулируют количество дофамина, высвобождаемого в ответ на стимул, причем значимость определяется интенсивностью импульса дофамина. Опиаты (эндогенные или экзогенные) служат примером таких модуляторов. Налтрексон, назначаемый для лечения алкоголизма, блокирует способность опиатов увеличивать выброс дофамина. Механизм этой статьи рассмотрены действия налтрексон в вознаграждении центра и описывает новое применение для налтрексон в подавлении эйфорический компульсивные и межличностном разрушительное пристрастие к порнографии в Интернете.

GABA (-аминомасляная кислота), ISC (схема стимулирующих стимулов), МАБ (мотивированное адаптивное поведение), ИМО (мотивационно релевантное событие), NAc (прилежащего ядра), PFC (префронтальной коры), VTA (брюшная тегментальная область)

Абстрактные

Until переполняется наркоманией, мезолимбический центр вознаграждения адаптируется для мотивации поведения, приносящего пользу как отдельным лицам, так и их видам. Из глубины мозгового ствола он координирует первичные стимулы для поиска таких требований к выживанию, как питание, воспитание молодых и сексуальный контакт.1 По мере развития склонности другие менее выгодные вознаграждения запечатлеваются на схеме стимулирующих стимулов (ISC) в ущерб поведениям, критичным для выживания. Все чаще врачи сталкиваются с пациентами, страдающими от привыкания к привыканию.

По мере того, как нейробиология дополнительно разъясняет нейронную основу зависимости, становится все более очевидным, что неисправный центр вознаграждения является общим для всех компульсивных форм поведения, будь то злоупотребление наркотиками, переедание, азартные игры или чрезмерная сексуальная активность.2, 3 Хотя импульсивно-компульсивное сексуальное поведение мало изучено,4 это делает интуитивный смысл, что фармакотерапия, эффективная против одного типа привыкания, также будет бороться с другими типами. Каждое поведение имеет определенные триггеры и проявления, но окончательный общий путь для всех включает нейрохимическую модуляцию дофаминергической активности через рецепторы в брюшной тегментальной области (VTA).3, 5

Таким образом, VTA стал мишенью для новых фармакотерапий наркомании, а налтрексон, блокирующий опиатный рецептор, который в настоящее время одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами только для лечения алкоголизма, является примером лекарственного средства, потенциально полезного для борьбы с несколькими привыканиями.6 Блокируя способность эндогенных опиоидов вызывать высвобождение дофамина в ответ на вознаграждение, налтрексон помогает подавить вызывающую привыкание силу этого вознаграждения. Мы представляем случай применения налтрексона для уменьшения навязчивого использования Интернета для сексуального удовлетворения. Количество часов, которые пациент потратил на кибер-стимуляцию, резко сократилось, а его психосоциальное функционирование резко улучшилось после приема налтрексона.

ДОКЛАД ДЕЛА

Комиссия по аналитическому обзору клиники Майо одобрила отчетность по этому делу.

Пациент мужского пола впервые обратился к психиатру (JMB) в возрасте 24 лет с объяснением: «Я здесь из-за сексуальной зависимости. Он поглотил всю мою жизнь ». Он боялся потерять как брак и работу, если он не мог содержать его расцветающую поглощенность порнографии в Интернете. Он проводил много часов каждый день в чате в Интернете, участвовал в длительных сеансах мастурбации и иногда встречался с кибер-контактами лично для спонтанного, обычно незащищенного секса.

В течение следующих 7 лет пациент неоднократно падал и лечился. Он пробовал антидепрессанты, групповую и индивидуальную психотерапию, анонимные сексуальные наркоманы и пастырское консультирование, но только до налтрексонового исследования он не добился успеха, избегая компульсивного использования Интернета. Когда он прекратил налтрексон, его призывы вернулись. Когда он снова принял налтрексон, они отступили.

С 10 лет, после открытия кэша своего деда «грязных журналов,» пациент имел сильную склонность к порнографии. В позднем подростковом возрасте он занимался сексом по телефону с помощью кредитных карт и коммерческих телефонных соединений серии 900. Называя себя мастурбатором, он также придерживался консервативных христианских убеждений. Морально обеспокоенный своим поведением, он утверждал, что его сексуальные действия были вызваны - по крайней мере частично - «негативным влиянием дьявола». После школы он устроился на работу по продаже рекламы, которая включала поездки с ночевкой. И на работе, и в поездках он использовал свой компьютер не только для деловых операций, но и для «круизов» в Интернете (то есть для поиска занятий, приносящих сексуальное удовлетворение). В командировках будут часы онлайн-мастурбации и непреодолимое желание посетить стриптиз-клубы. Имея круглосуточный доступ в Интернет в своем офисе, он часто проводил онлайн-сеансы всю ночь. Он быстро развил терпимость и прекращал сеанс только по принуждению от истощения. О своей сексуальной зависимости он сказал: «Это была адская бездна. Я не получил удовлетворения, но все равно пошел туда ».

Рассуждая, что пациент может страдать от варианта обсессивно-компульсивного расстройства, его психиатр прописал сертралин в дозе 100 мг / сут внутрь. В то время как настроение и самооценка пациента улучшились, а раздражительность снизилась, первоначальное снижение сексуальных влечений не было устойчивым. Он перестал принимать сертралин и на год прекратил отношения с психиатром.

Когда пациент, наконец, вернулся к лечению, он тратил до 8 часов в день онлайн, мастурбировал до тех пор, пока раздражение или усталость тканей не закончили сеансы. У него было несколько «подключений» с интернет-контактами, которые включали незащищенное половое сношение и больше не были близки его жене, опасаясь передать ей венерическую болезнь. Он потерял несколько рабочих мест из-за низкой производительности от времени, потраченного на его принуждения за счет работы. Он описал чрезвычайное удовольствие от самого пола, но в равной степени крайнее раскаяние в своей неспособности контролировать себя. Когда терапия сертралина была восстановлена, его настроение улучшилось, но он все еще чувствовал себя «бессильным сопротивляться побуждениям» и снова прекратил лечение.

Когда пациент снова появился после двухлетнего перерыва, еще большего семейного неблагополучия и еще одной потерянной работы, психиатр предложил добавить налтрексон к терапии сертралином. (Сертралин теперь казался необходимым для продолжающегося депрессивного расстройства.) В течение недели лечения налтрексоном перорально в дозе 2 мг / сут пациент сообщил о «измеримой разнице в сексуальных влечениях. Меня не всегда срабатывали. Это было похоже на рай ». Его чувство «непреодолимого удовольствия» во время сеансов Интернета значительно уменьшилось, и он обнаружил способность сопротивляться, а не подчиняться импульсам. Только когда доза налтрексона достигла 50 мг / сут, он не сообщил о полном контроле над своими импульсами. Когда он попытался самостоятельно снизить дозу препарата, он почувствовал, что оно теряет свою эффективность при дозировке 150 раз в день. Он зашел в Интернет, чтобы проверить себя, встретил потенциальный сексуальный контакт и добрался до своей машины, прежде чем подумать о личном свидании. На этот раз возврата к 25 мг налтрексона было достаточно, чтобы утолить его сексуальные влечения.

За более чем 3 года, когда он получал сертралин и налтрексон, у него была почти полная ремиссия от депрессивных симптомов и компульсивного использования Интернета, как он сам отмечал: «Иногда я поскользнулся, но не дошел до этого, и У меня нет желания ни с кем встречаться ». В качестве дополнительного преимущества он обнаружил, что пьянство потеряло свое очарование. Он не употреблял алкоголь в течение 3 лет и признал, что «не может пить, не выпив слишком много». Он остается женатым, хотя и к несчастью. Он сохранил ту же работу, основанную на технологиях, более 2 лет и гордится своими успехами в трудоустройстве.

ОБСУЖДЕНИЕ

Для целей этого обсуждения зависимость определяется как компульсивное поведение, которое сохраняется, несмотря на серьезные негативные последствия для личной, социальной или профессиональной деятельности.7 Такое поведение включает злоупотребление наркотиками, переедание, ограничительную еду, самоубийство и чрезмерную азартную игру.6 Они также могут быть конкретно сексуальными принуждениями, включая действия или мысли, которые мы рассматриваем в этом случае чрезмерного использования Интернета для представления.8 Этот взгляд на наркоманию согласуется с поведенческими формулировками психических расстройств, которые предполагают, что все диагнозы зависимости являются «нарушениями, вызванными побуждением», с компульсивным поведением в их ядре.3, 6 Более глубокое понимание нервной основы наркомании подтверждает эту точку зрения. Хайман5 называет зависимость "патологическим узурпацией нейронных механизмов обучения и памяти, которые при нормальных обстоятельствах служат для формирования поведения выживания, связанного с погоней за вознаграждениями и подсказками, которые их предсказывают". Именно эта нейронная схема мотивированного адаптивного поведения (МАБ) целенаправленное поведение для достижения биологически необходимых целей - подчинение подчиненных.

В том или ином обличье от традиционных статических эротических изображений в видео и чаты, Интернет является быстрорастущим источником потенциальной сексуальной щекотание и стимуляции для многих так называемых нормальных людей, соображение морали или даже определений-порнографии в стороне. Когда становится обычным использование вещества или деятельности для личного удовлетворения? С его озабоченностью и чрезмерным использованием, а также с резкими межличностными и профессиональными последствиями, которые он поддерживал, пациент, описанный в этом случае, представляет собой пример кроссовера в области зависимости.

MAB имеет последовательные компоненты 2.9 Первый - активирующий стимул, мотивированный учеными ассоциациями внешнему триггеру. Этот стимул порождает второе: целенаправленный поведенческий ответ - что Stahl10 называет «естественным максимумом». Основные МАБ включают инстинктивные усилия по поиску пищи, воды, сексуального контакта и жилья. Более сложные МАБ с психологическими оверлеями включают в себя поиск поддержки общения, социального статуса или профессиональных достижений.

Нейронная сеть, опосредующая экспрессию MAB (центр вознаграждения), также называется ISC, потому что значение, назначенное стимулу (его значение), определяет стимул (интенсивность поведенческой реакции, вызванной стимулом).5, 11 Компоненты схемы стимуляции стимулирования включают в себя VTA, ядро ​​accsens (NAc), префронтальную кору (PFC) и амигдалу, каждая из которых имеет свою особую роль в формировании MAB (фигура). Общим для деятельности ISC как в естественном, так и в аддиктивном поведении является высвобождение допамина в NAc-так ​​называемое праймирование в ответ на импульсы от VTA.3, 5 Допаминергические проекции от VTA до NAc являются ключевыми элементами ISC, которые взаимодействуют с глутаматергическими проекциями между всеми компонентами ISC. Амигдала и ПФУ обеспечивают модулирующий вход.5 Амигдала назначает вредную или приятную валентность - аффективный тон - стимулу, а ПФУ определяет интенсивность и баланс поведенческого ответа.9, 12 Эта схема вознаграждения удовольствия предупреждает организм, когда появляется новый яркий стимул, и вспоминает узнаваемые ассоциации, когда снова не возникает новый, но все же мотивационно-соответствующий стимул.5, 9, 12

Диаграмма зависимости

 

 

На изображении поперечного сечения головного мозга схема выделения стимулов (ISC) состоит из вентральной тегментальной области (VTA), выступающей к прилежащему ядру (NAc). NAc получает модулирующий сигнал от префронтальной коры (PFC), миндалины (A) и гиппокампа (HC). Коробка изображает интернет-порнографии, вызывая высвобождение эндогенных опиоидов, которые увеличивают допамин (DA), выпуск в ISC как непосредственно, так и indirectly.2 Опиаты увеличивают действие DA непосредственно через гуанин нуклеотидных-связывающий белок-связанных опиоидных рецепторов на NAC. Они опосредованно воздействуют на интернейроны, связываясь с опиоидными рецепторами, которые препятствуют высвобождению × -аминомасляной кислоты (ГАМК). Больше не подавляемый GABA, VTA отправляет NAc излияние DA. Salience увеличивает Порнография в. Во вставке B показано, как налтрексон блокирует как опиоидные рецепторы NAc, так и интернейроны. не Стимул DA больше не повышается, прямо или косвенно, в результате порнографии снизился выпукло. (Адаптировано с разрешения Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, авторское право 2, 2005 г.)

ISC не функционирует изолированно. Обширные исследования на животных указывают на фармакопею нейрохимикатов, происходящих во всей коре и подкорковых областях, которые модулируют активацию ISC, включая эндогенные опиодергические, никотиновые, каннабиноидные и другие соединения.11, 13 Опиодергические пути для ISC состоят из рецепторов самого NAc, которые непосредственно препятствуют высвобождению дофамина2 и μ-опиатных рецепторов на интернейронах, которые передают или секретируют γ-аминомасляную кислоту (ГАМК) и которые обычно ингибируют высвобождение допамина из дофаминергических нейронов VTA.1, 5, 7, 14 Когда либо эндогенные опиаты (эндорфины), либо экзогенные опиаты (морфин и его производные) связываются с этими рецепторами, высвобождение ГАМК уменьшается. Опиаты не позволяют интернейронам выполнять свою обычную супрессивную функцию, а уровни допамина увеличиваются в ВТА.3

 

Все физиологически зависимые вещества, по-видимому, приводят к ошибочной активности ISC. Обычно на клеточном уровне мотивировочное релевантное событие (MRE), такое как голод или сексуальное возбуждение, вызывает эндогенное освобождение опиатов, которое приводит к увеличению уровней допамина. ISC отвечает MAB и возможными изменениями сотовой связи, которые кодируют долгосрочные узнаваемые ассоциации с событием. Эти нейропластические изменения вызывают более быстрый поведенческий ответ, когда событие повторяется, и, как правило, повторное облучение MRE ослабляет и в конечном итоге гасит высвобождение дофамина VTA. Выделение допамина больше не требуется для того, чтобы организм выполнял МАБ, имеющие отношение к выживанию.

Захватывающие наркотики или действия влияют на ISC по-разному от MRE в том, что повторяющиеся воздействия не гасят допамин.9 Кроме того, наркотики могут нарушать естественные стимулы, вызывая гораздо большее количество допамина на более длительные периоды.5, 9 Порочный цикл лечения наркомании, с продолжающимся выпуском дофамина, приписывающим все большее значение наркотику и все меньшее и меньшее значение для поведения, характерного для нормальной функции и выживаемости.3, 5, 12, 15

Способность назначать соответствующую ценность препарату и способность противостоять его звонку сирены - обе функции лобной доли - нарушаются при наркомании.12 «Наркомания берет на себя такую ​​власть, - пишет Хайман, - что она может побуждать родителей пренебрегать детьми, ранее законными людьми, совершать преступления, а также людям с болезненными заболеваниями, связанными с алкоголем или табаком, чтобы продолжать пить и курить».5 Эти дефициты PFC объясняют ошибочное понимание и суждение, сопровождающее эти поведения, связанные с наркотиками.7

Такие целевые фармакотерапии, как антагонист морфина-рецептора налтрексон, предписанный нашему пациенту, могут прервать безудержный допэмин крещендо, который приводит к тому, что функции подавления всенаправленного ответа и функции ингибирования реакции становятся неуравновешенными. Налтрексон блокирует морфиновые рецепторы, тем самым способствуя увеличению тонуса ГАМК и уменьшению уровней дофамина NAc посредством прямого и косвенного механизмов.2 В конечном итоге за счет постепенной десенсибилизации характер аддиктивного поведения должен уменьшиться.15, 16

Таким образом, клеточная адаптация в ПФК наркомана приводит к усилению значимости стимулов, связанных с наркотиками, снижению значимости немедикаментозных стимулов и снижению интереса к целенаправленной деятельности, имеющей ключевое значение для выживания. В дополнение к одобрению налтрексона для лечения алкоголизма Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, несколько опубликованных клинических случаев продемонстрировали его потенциал для лечения патологических азартных игр, членовредительства, клептомании и компульсивного сексуального поведения.8, 14, 17, 18, 19, 20 Мы считаем, что это первое описание его использования для борьбы с сексуальной зависимостью в Интернете. Ryback20 специально изучили эффективность налтрексона в снижении сексуального возбуждения и гиперсексуального поведения у подростков, осужденных за преступления, включая изнасилование, зоофилию и сексуальную активность с маленькими детьми. При приеме доз от 100 до 200 мг / сут большинство участников описали снижение возбуждения, мастурбации и сексуальных фантазий, а также усиление контроля над сексуальными влечениями.20 Ссылаясь на данные исследований крыс, Ryback подчеркивает взаимосвязь PFC между допаминергическими и опиоидными системами, делая вывод о том, что «определенный эндогенный уровень опиоидов имеет решающее значение для возбуждения и сексуального функционирования».20

Заключение

У пациента были проблемы, связанные как с потерей времени на компульсивный мастурбаторный киберсекс онлайн, так и с потенциальными последствиями, такими как нежелательная беременность и заболевания, передающиеся половым путем, когда его виртуальная деятельность была распространена на внебрачные личные половые контакты. Добавление налтрексона к режиму лечения, который уже включал селективный ингибитор обратного захвата серотонина, совпало с резким снижением и, в конечном итоге, исчезновением его симптомов привыкания, что привело к возрождению его социальных, профессиональных и личных функций. Поскольку налтрексон захватывает морфиновые рецепторы на ГАМКергических интернейронах, которые ингибируют дофаминергические нейроны VTA, мы предполагаем, что эндогенные опиатные пептиды больше не усиливали его компульсивную сексуальную активность в Интернете. Хотя первоначально он продолжал жаждать этого занятия, о чем свидетельствует его поведение при тестировании, он больше не находил его непреодолимо полезным. Выраженность сигналов, побуждающих к сексуальной активности в Интернете, снизилась до точки почти полного исчезновения этого поведения перед лицом его отношения «бери или уходи». По совпадению, но не удивительно, он обнаружил, что ему больше не нравится пьянство. Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить, что наши наблюдения можно распространить на других пациентов, и прояснить механизм, с помощью которого налтрексон подавляет аддиктивное поведение.

Ссылки

  1. Balfour, ME, Yu, L и Coolen, LM. Сексуальное поведение и связанные с сексом экологические сигналы активируют мезолимбическую систему у самцов крыс. Neuropsychopharmacology. 2004; 29: 718-730
  2. Nestler, EJ. Существует ли общий молекулярный путь для наркомании ?. Nat Neurosci. 2005; 8: 1445-1449
  3. Просмотр в статье
  4. | CrossRef
  5. | PubMed
  6. | Scopus (549)
  7. Просмотр в статье
  8. | PubMed
  9. Просмотр в статье
  10. | PubMed
  11. Просмотр в статье
  12. | CrossRef
  13. | PubMed
  14. | Scopus (354)
  15. Просмотр в статье
  16. | CrossRef
  17. | PubMed
  18. Просмотр в статье
  19. | CrossRef
  20. | PubMed
  21. | Scopus (272)
  22. Просмотр в статье
  23. | CrossRef
  24. | PubMed
  25. | Scopus (151)
  26. Просмотр в статье
  27. | CrossRef
  28. | PubMed
  29. | Scopus (1148)
  30. Просмотр в статье
  31. Просмотр в статье
  32. | Абстрактные
  33. | Полный текст
  34. | Полный текст PDF
  35. | PubMed
  36. | Scopus (665)
  37. Просмотр в статье
  38. | CrossRef
  39. | PubMed
  40. | Scopus (1101)
  41. Просмотр в статье
  42. | CrossRef
  43. | PubMed
  44. | Scopus (63)
  45. Просмотр в статье
  46. | CrossRef
  47. | PubMed
  48. | Scopus (51)
  49. Просмотр в статье
  50. | CrossRef
  51. | PubMed
  52. | Scopus (23)
  53. Просмотр в статье
  54. Просмотр в статье
  55. | CrossRef
  56. | PubMed
  57. Просмотр в статье
  58. | CrossRef
  59. | PubMed
  60. Просмотр в статье
  61. | PubMed
  62. | Scopus (245)
  63. Мик, ТМ и Холландер, Е. Импульсивно-компульсивное сексуальное поведение. CNS Spectr. 2006; 11: 944-955
  64. Grant, JE, Brewer, JA и Potenza, MN. Нейробиология сущности и поведенческой зависимости. CNS Spectr. 2006; 11: 924-930
  65. Hyman, SE. Наркомания: болезнь обучения и памяти. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1414-1422
  66. Raymond, NC, Grant, JE, Kim, SW и Coleman, E. Лечение компульсивного сексуального поведения с помощью ингибиторов обратного захвата налтрексоном и серотонином: два тематических исследования. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 201-205
  67. Cami, J и Farre, M. Наркомания. N Engl J Med. 2003; 349: 975-986
  68. Grant, JE, Levine, L, Kim, D и Potenza, MN. Нарушения контроля импульса у взрослых психиатрических стационаров. Am J Psychiatry. 2005; 162: 2184-2188
  69. Kalivas, PW и Volkow, ND. Нейронная основа зависимости: патология мотивации и выбора. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1403-1413
  70. Шталь С.М. в: Эссенциальная психофармакология: нейронаучные основы и практическое применение. 2-е изд. Издательство Кембриджского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк; 2000: 499–537
  71. Berridge, KC и Robinson, TE. Разделение вознаграждения. Тенденции Neurosci. 2003; 26: 507-513
  72. Гольдштейн, Р.З. и Волков Н.Д. Наркомания и ее основополагающая нейробиологическая основа: нейровизуализация доказательств участия лобной коры. Am J Psychiatry. 2002; 159: 1642-1652
  73. Nestler, EJ. От нейробиологии к лечению: прогресс против зависимости. Nat Neurosci. 2002; 5: 1076-1079
  74. Sonne, S, Rubey, R, Brady, K, Malcolm, R и Morris, T. Naltrexone - лечение самонадеянных мыслей и поведения. J Nerv Ment Dis. 1996; 184: 192-195
  75. Шмидт, У. Дж. И Бенингер, Р. Дж. Поведенческая сенсибилизация при зависимости, шизофрении, болезни Паркинсона и дискинезии. Neurotox Res. 2006; 10: 161–166
  76. Meyer, JS и Quenzer, LF. Алкоголь. в: Психофармакология: Наркотики, Мозг и Поведение. Sinauer Associates, Inc, Сандерленд, Массачусетс; 2005: 215-243
  77. Грант, JE и Ким, SW. Случай клептомании и компульсивного сексуального поведения, вызванного налтрексоном. Энн Клиника Психиатрия. 2001; 13: 229-231
  78. Грант, JE и Ким, SW. Открытое исследование налтрексона при лечении клептомании. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 349-356
  79. Ким, SW, Грант, JE, Adson, DE и Shin, YC. Исследование двойного слепого налтрексона и плацебо при лечении патологических азартных игр. Biol Psychiatry. 2001; 49: 914-921
  80. Ryback, RS. Налтрексон в лечении подростков-нарушителей. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 982-986