Является ли зависимость болезнью мозга? (2017) Кент Берридж ответил Марку Льюису

Нейроэтика. 2017 апрель; 10 (1): 29 – 33.

Опубликован онлайн 2016 Ноябрь 7. DOI: 10.1007/s12152-016-9286-3

PMCID: PMC5503469

NIHMSID: NIHMS840286

Абстрактные

Где заканчивается нормальный мозг или психологические функции и начинается патология? Строка может быть трудно различима, что делает болезнь иногда хитрым словом. В зависимости от теории стимула-сенсибилизации, в зависимости от склонности, нормальные «желающие» процессы становятся искаженными и чрезмерными. Чрезмерное «желание» возникает в результате вызванных лекарством изменений нервной сенсибилизации в основных мезолимбических системах стимулирования мозга. «Болезнь головного мозга» никогда не использовалась теорией, но изменения нейронной сенсибилизации, возможно, достаточно экстремальны и достаточно проблематичны, чтобы их можно было назвать патологическими. Это подразумевает, что «болезнь мозга» может быть законным описанием зависимости, хотя предостережения необходимы, чтобы признать роли для выбора и активного участия наркомана. Наконец, аргументы по поводу «болезни мозга» должны быть оставлены позади. Наша настоящая задача состоит в том, чтобы понять склонность и разработать лучшие способы помочь. Аргументы в пользу описательных слов только отвлекают от этой проблемы.

Ключевые слова: Пристрастие, желание, желание, симпатия, мозг, допамин

Марк Льюис пишет книги о наркомании, которые чудесно привлекают и освещают [1, 2]. Он четко описывает, что значит быть наркоманом, и что научно известно о причинах и методах лечения наркомании. Он умело сочетает эти темы с убедительными портретами переживаний отдельных наркоманов, которые часто совершали личные путешествия в глубине отчаяния, но в конце концов нашли в себе силы внести позитивные изменения в свою жизнь.

Недавно Марк также высказал мнение, что зависимость не должна рассматриваться как заболевание мозга. Он приводит несколько причин в целевой статье для этого комментария [3], а также в его недавней книге [2]. Во-первых, он отмечает, что некоторые наркоманы могут не считать себя больными. Кроме того, те, кто в конечном итоге бросает наркотики, могут никогда не считать себя излеченными или повернутыми в состояние, предшествующее наркомании, а скорее достигнуть совершенно новой стадии жизни. Во-вторых, хотя зависимость сопровождается отчетливыми изменениями в мозге, многие изменения в мозге происходят и в обычной жизни. В-третьих, он полагает, что рассматривать наркоманов как пациентов-медиков - значит считать их пассивными и пренебрегать их активным действием, и даже сделать их личный акт переизобретения менее вероятным, что потребуется для успешного отказа от наркотиков. Наконец, он указывает, что допаминовые механизмы мозга перекрываются не только с другими поведенческими зависимостями (например, навязчивыми азартными играми, сексуальной зависимостью или перееданием), но и с механизмами обычных желаний, таких как любовь или голод, которые разделяют все. Итак, «если зависимость - это болезнь, значит, очевидно, и любовь», - заключает Марк Льюис.3].

Марк и я друзья. Мы познакомились друг с другом во время участия в недельном семинаре по страстному желанию и зависимости от Далай-ламы несколько лет назад. В этом семинаре также приняли участие Нора Волков (директор NIDA) и несколько других экспертов по зависимости и тяге. В течение этой недели мы обсуждали некоторые вопросы, которые он поднимает здесь. Но мы можем не совсем согласиться с тем, что вводить в заблуждение называть зависимость болезнью головного мозга.

Я считаю, что называть зависимость болезнью головного мозга не является необоснованным. Болезнь мозга - это не тот ярлык, который мы с Терри Робинсоном когда-либо использовали в нашем первоначальном предложении о теории склонности к стимулированию и сенсибилизации [4, 5]. Но лейбл болезни может соответствовать и заслуживает того, чтобы его терпели. То есть отчетливые нейронные изменения в мозге, связанные с зависимостью, достаточно экстремальны, чтобы их можно было рассматривать как патологические. Они достаточно проблематичны, чтобы их можно было квалифицировать как болезнь, потому что они добавляют компульсивную интенсивность к зависимости, которая несет вредные последствия. Тем не менее, я также считаю, что эта нервная и психологическая «болезнь» остается полностью совместимой с собственной свободой воли и способностью человека делать выбор. Наконец, Марк убедил меня, что для того, чтобы избежать наркомании, требуется чрезвычайно трудоемкий акт личной воли, и выздоровление никогда не будет пассивно получено от кого-то другого.

Зависимость - это болезнь соблазна и самого выбора. Зависимость не заменяет выбор, она искажает выбор. В частности, сенсибилизация дофаминовых механизмов мозга к «желанию» (стимулирующая значимость) усиливает искушение наркоманов до более интенсивного уровня, чем когда-либо сталкивалось большинство других людей. Эти интенсивные искушения взаимодействуют с нормальными механизмами выбора, но создают огромную степень сложности. Успешное воздержание требует правильного выбора каждый раз, когда приходится сталкиваться с длинной чередой интенсивных соблазнов - и многие из нас не пройдут этот тест, если столкнутся с сенсибилизацией «хотения».

Как мы должны думать о зависимости? Марк Льюис предполагает, что зависимость «во фразе, мотивированное повторение, которое вызывает глубокое обучение"[3]. Ну, да, это описание кажется правильным. Но то же самое абстрактное описание может также относиться к обучению игре на музыкальном инструменте, овладению квалифицированной профессией, изучению нового языка или обучению танцу.

У зависимости есть свои особенности, которые отличают ее от других форм глубокого обучения. Наркотики часто находятся в центре зависимости, но суть наркомании не в самом наркотике. Скорее, эта сущность является собственной гиперреактивной реакцией мозга наркомана на сигналы от наркотиков или размышления о наркотиках, что, на мой взгляд, психологически проявляется как чрезмерное «желание» или стимул. Некоторые люди особенно восприимчивы к развитию этой характерной реакции мозга на стимулирующую сенсибилизацию, в то время как другие - нет. Важнейшая роль этой вызывающей привыкание мозговой сигнатуры заключается в том, что некоторые люди никогда не становятся наркоманами, даже если они обычно принимают сравнимые количества наркотиков, таких как кокаин, метамфетамин или героин, или даже если они на некоторое время становятся зависимыми. Они все еще могут бросить курить, потому что у них никогда не возникала «желающая» сенсибилизация. Эта идентификация зависимости мозга также является причиной того, что у некоторых людей могут развиваться формы зависимости от других стимулов, не связанных с наркотиками, даже если они не принимали наркотики, вызывающие зависимость. Некоторые люди, возможно, настолько уязвимы к изменениям стимулирующей сенсибилизации, что могут развить их почти спонтанно, даже без наркотиков.

Когда мы слышим термин «заболевание головного мозга», мы можем думать о патологических повреждениях или сокращающихся нейронах, о тех вещах, которые создают отверстия в мозге при опухолях или инсультах, или сужают кору головного мозга при болезни Альцгеймера. Известно, что в некоторых крайних случаях повреждение нейронов по типу поражения в префронтальной коре встречается у наркоманов. Но такое повреждение коры может быть относительно редким, и я согласен с Марком в том, что, вероятно, несправедливо считать большинство наркоманов значительно мозговыми поврежденный.

Тем не менее, другие формы нервной патологии не связаны с повреждением, а встречаются как экстремальные значения какого-либо нормального нейронального параметра. Именно крайность тех изменений в значениях нервно-психологических параметров вызывает проблемы. Эти изменения являются патологическими отчасти в том смысле, что вряд ли кто-либо другой имеет такие экстремальные параметры, а также в том смысле, что крайность этих ценностей вызывает плохие последствия. Они делают зависимость настолько навязчивой и ее трудно бросить.

Мозговые взлеты и падения в зависимости

Изменения в схеме, связанной с допамином в мозге у наркоманов, искажают выбор лекарств Это воспринимается как «программная патология» в жажде и поведении, но имеет корни в лежащих в основе экстремальных изменений мозга, которые являются «аппаратной патологией». Две формы изменений экстремальных параметров происходят в мозге наркоманов, и они почти противоположны друг другу. Противоположности не отменяют друг друга, но могут сосуществовать одновременно. Это потому, что их механизмы лежат в параллельных молекулярных каскадах внутри нейронов цепей, связанных с допамином, которые могут происходить в одном и том же мозге.

Одним из таких изменений головного мозга является мезолимбическая супрессия: из-за подавления дофаминовых рецепторов или подавленного высвобождения дофамина, что особенно происходит в ситуациях, когда наркоманы никогда ранее не принимали наркотики (такие как сканер нейровизуализации в больнице) [6]. Мезолимбическое подавление является относительно кратковременным следствием приема наркотической зависимости. Многие думали, что эти подавляющие изменения мозга, по сути, были сущностью зависимости [7]. Но я считаю, что мезолимбические подавления, хотя и являются механизмами толерантности и абстиненции, являются относительно временными, скорее следствием, чем причиной употребления наркотиков, а не сущностью наркомании. Подавление мезолимбического дофамина наиболее очевидно при одновременном приеме лекарств в качестве лекарственной толерантности (требующих более высоких доз препарата, чтобы достичь высокого уровня) или сразу после отказа от лекарств в качестве симптомов отмены при отсутствии препарата. С точки зрения нейробиологии, часть подавления допамина в мозге обусловлена потерей дофаминовых рецепторов типа D2 после постоянной бомбардировки вызванным лекарственными средствами дофамином (и другими мезолимбическими рецепторами тоже, но D2 наиболее изучен). Потеря рецептора D2 является частичной компенсацией слишком высокого уровня стимуляции допамина, с которым нейроны сталкивались при приеме препарата. Бомбардировка с высоким уровнем повторного высвобождения дофамина приводит к тому, что принимающие нейроны теряют некоторые свои рецепторы D2, как клеточная попытка восстановить равновесие до нормального уровня сигнала дофамина. Тем не менее, большая часть этой потери D2 дофаминовых рецепторов при зависимости носит временный характер. Многие из рецепторов D2 в конечном итоге возвращаются, когда человек прекращает принимать препарат, так что переносимость в значительной степени исчезает, и симптомы отмены заканчиваются. Несколько человек - которые могут быть особенно предрасположены к развитию зависимости - могут естественным образом чрезмерно стимулировать свои рецепторы D2 с высоким высвобождением дофамина и, следовательно, подвергаться более стойкому подавлению рецепторов D2 как частично компенсирующее последствие.

Но все вышеперечисленное подавление D2 в основном является следствием зависимости и употребления наркотиков, а не основной причиной зависимости. Даже чувство отмены - как бы неприятно это ни было - в конце концов проходит через месяц или около того от воздержания от наркотиков. Все же много наркоманов остаются уязвимыми для рецидива впоследствии. Недели или месяцы успешного воздержания не являются гарантией от рецидива в будущем. Проблема наркомании не решается, когда исчезают подавления мозга.

Инсентив-сенсибилизация как чрезмерное «желание»

На мой взгляд, основной причиной зависимости и постоянной опасности рецидива является второй тип изменения мозга при зависимости: мезолимбическая гиперреактивность на сигналы от наркотиков и образы наркотиков [5]. Стимулирующая сенсибилизация или мезолимбическая гиперреактивность индуцируется в анамнезе наркотиками у уязвимых людей, а затем вызывается сигналами от наркотиков или живым мышлением о наркотиках. Мезолимбическая гиперреактивность создает слишком высокий импульс стимуляции дофамина, вызванный повышенной возбудимостью в нейронах среднего мозга, которая стимулирует дофаминовые нейроны к срабатыванию, дополнительным количеством допамина, высвобождаемого из дофаминсодержащих нейронов, и повышенной чувствительностью к сигналам дофамина в нейроны-мишени переднего мозга, которые получают сигналы допамина. Эти вызванные репликой увеличения гиперреактивности - все это механизмы стимулирования-сенсибилизации, вызванные предыдущими препаратами, и психологически они проявляются как чрезмерное «желание» или стимул.

Нервная сенсибилизация - почти противоположность толерантности. Таким образом, нейронная сенсибилизация делает мезолимбическую дофаминовую систему мозга гиперчувствительной даже к лекарственным сигналам, которые инициируют прием лекарства до того, как лекарство действительно будет снова принято. Этот сенсибилизированный ответ на сигналы запускает сильное желание рецидива и на самом деле принимать наркотики. Чувствительный к лекарствам мозг реагирует сильнее, чем обычно, на сигналы, связанные с наркотиками, и система приема допамина реагирует с чрезвычайно высокой интенсивностью, побуждая снова принимать наркотики. Сенсибилизированная дофаминовая система не является гипер-активной все время, а на мгновение гипер-RE-активной для определенных событий и стимулов. Сенсибилизированная гиперреактивность может быть дополнительно усилена до еще более высоких уровней, если в определенные моменты встречаются состояния стресса, эмоционального возбуждения - или после повторного приема наркотика - создавая специальное окно повышенной уязвимости к рецидивам и перееданию. Зависящее от состояния усиление гиперреактивности стимула-сенсибилизации является причиной, по которой многим наркоманам так трудно остановиться на «одном ударе». Это также причина, по которой стрессовые состояния - или даже стрессы счастливой жизни, такие как выигрыш в лотерее - могут способствовать уязвимости к рецидивам у наркоманов.

Нервная сенсибилизация может происходить во многих из тех же нейронов головного мозга, которые подвергаются лекарственной толерантности: сами нейроны допамина, их возбуждающие входные нейроны среднего мозга, которые запускают нейроны дофамина, и целевые нейроны переднего мозга в прилежащем ядре или полосатом теле, которые получают дофамин. Сенсибилизация и толерантность могут происходить в одних и тех же нейронах, потому что два изменения происходят через параллельные цепочки молекулярных событий внутри этих нейронов, почти как корабли, проходящие ночью [6, 8, 9]. В краткосрочной перспективе толерантность и абстиненция часто побеждают и маскируют сенсибилизацию до тех пор, пока лекарства были недавно приняты.

Но в отличие от толерантности и абстиненции, невральная сенсибилизация не проходит, когда человек прекращает принимать наркотики. Вместо этого нейронная сенсибилизация растет и появляется с еще большей видимостью. Это иногда называют «инкубацией влечения»: фактическим увеличением мотивации к рецидивам, вызванным репликой, которые могут появиться через месяц или около того воздержания от наркотиков, несмотря на исчезновение симптомов отмены к тому времени [10]. Нервная сенсибилизация дофаминовых систем делает наркоманов уязвимыми в течение многих месяцев или лет от сильных побуждений [4, 5], особенно когда лекарственные сигналы встречаются в стрессовом или эмоционально возбужденном состоянии [11].

Но является ли сенсибилизированное «хотение» патологическим?

Марк Льюис отмечает, что нормальная любовь и нормальный голод активируют нашу ту же схему допамина мозга, что и наркотики, вызывающие привыкание. Именно эти природные мотивы и являются причиной развития мезолимбической схемы мозга. Но, наблюдая, как вкусная пища активирует схемы допамина в мозге почти у любого человека, большинству из нас пришлось бы голодать неделями, чтобы пища вызывала такой же интенсивный уровень реакции мозга, какой могут вызывать сигналы лекарств у сенсибилизированного наркомана. Люди, которые неделями голодают, начинают зацикливаться на еде и мечтать о еде. Их мозговая схема допамина реагирует с большей интенсивностью на любые пищевые сигналы, чем у остальных из нас, создавая более сильное желание есть, чем большинство из нас когда-либо испытывали в нашей сытой жизни. Эта голодная реакция мозга на еду напоминает интенсивный уровень соблазна, созданный сенсибилизированным мозгом наркомана, который неожиданно встречает сигналы от наркотиков в эмоционально возбужденном состоянии.

Совместима ли принудительная сенсибилизация со свободным выбором и агентством?

Несмотря на свою интенсивность, стимул-сенсибилизация не отменяет свободу воли. Сенсибилизированное «желание» создает только вероятностную форму принуждения. В любом случае человек может сказать «нет» искушению и может преуспеть в этом, несмотря на более высокое искушение. Наркоман, по-настоящему приверженный воздержанию от наркотиков, может говорить не много раз подряд. Но успех против неудачи вероятен, когда соблазны очень сильны, и для успеха в преодолении зависимости может потребоваться сказать «нет» каждый раз, когда возникает искушение. Просить голодного человека не поддаваться искушению современного застолья - и продолжать говорить "нет" следующим сотням предложений вкусной еды в течение нескольких недель - кажется довольно большим вопросом. Многие из нас могут не пройти этот тест в конце концов. Тем не менее, этот тест может быть тем, что мы просим наркомана с сенсибилизированной дофаминовой системой мозга.

Задача не является непреодолимой. Марк Льюис и многие другие наркоманы прошли испытание и преодолевают искушения. Но задача сложная, и ситуация заслуживает нашего сочувствия. Преодоление таких соблазнительных пристрастий может потребовать от актера особого личного участия в решении искать лучшую жизнь, как это описано для людей в книге Марка [2].

Остерегайтесь непреднамеренных последствий

Я подозреваю, что если те, кто желает изгнать представление о «болезни мозга», когда-либо преуспеют, им не понравится то, что последует. В лучшем случае терапия для наркоманов окаменела бы в несколько доступных стратегий (например, пошаговые программы 12, когнитивно-поведенческая терапия, тренировка внимательности). Это полезно для некоторых, но часто недостаточно для многих других. На мой взгляд, нам нужно продолжать исследования, чтобы найти улучшенные методы лечения. Тем не менее, вполне возможно, что результат будет хуже, чем просто поддержание текущей терапии. Вполне возможно, отвергая точку зрения о болезни, которая поощряет симпатию, общество вернется к старому мнению о зависимости как о «моральном недостатке» и обвинит наркоманов в их выборе. Если это так, поддержка терапии также уменьшится.

Некоторые могут расценить этот прогноз как слишком мрачный. Марк Льюис мог бы предположить, что нет никаких причин, по которым общество не может отказаться от биомедицинской точки зрения, и все же проявлять сочувствие к наркоманам. В конце концов, он может спросить, почему общество не может вместо этого принять детальный взгляд на «глубокое обучение» зависимости, рассматривая его как привычку или жизненную стадию, но все же поддерживает оплату терапии наркоманов и, возможно, даже дальнейших исследований зависимости механизмы (с надеждой на их возможное изменение)?

Ну, удачи тебе в этом. Я не вижу четкого пути к более просвещенному представлению о зависимости как о форме глубокого обучения или жизненной стадии, которая сможет обеспечить общественную поддержку. Отказ от метки заболевания головного мозга может также отвергать любые основания для социальной симпатии, необходимые для перехода от политики наказания или отказа от наркоманов к терапии. Это потеряло бы ребенка с водой из ванны, даже для критиков "болезни мозга".

Слова, Слова Слова

Может быть весело спорить о словах, например, какие из них лучше всего описывают зависимость. Но я думаю, что споры о словах, например, говорить ли «болезнь мозга» - вместо того, чтобы сосредоточиться на реальных особенностях и механизмах самой зависимости, - легко превращаются в ловушки, которые отвлекают нас от более важных целей. Эти цели должны состоять в том, чтобы определить основные черты и механизмы зависимости и подумать о лучших способах помочь наркоманам.

Вот несколько интересных вопросов для зависимости: каким образом зависимость является навязчивой, и каким образом выбор? Как люди отличаются по восприимчивости к развитию зависимости? Каковы основные механизмы мозга, лежащие в основе перехода к зависимости, основные механизмы, которые заставляют наркоманов быть зависимыми? Существуют ли разные способы зависимости - или разные типы зависимости - или зависимость всегда включает общее ядро механизмов? Почему некоторые бывшие наркоманы способны на контролируемое использование, а другие нет? Какой специальный акт агентства необходим, чтобы избежать наркомании? Как этот акт агентства может быть облегчен?

Менее интересным, чем любой из этих вопросов, является семантический вопрос о том, называть ли зависимость «болезнью» или «выбором», «привычкой» или «стадией жизни» или чем-то еще. Все эти слова являются лишь лингвистическими инструментами, которые будут использоваться для обслуживания вопросов выше.

На мой взгляд, мы, изучающие зависимость, должны тщательно выбирать наши слова и делать все возможное, чтобы охватить особенности, субстраты мозга или методы лечения зависимости, которые мы пытаемся описать. Если повезет, мы можем использовать эти слова, чтобы раскрыть что-то новое или полезное в зависимости. Марк Льюис делает замечательные шаги в этом направлении в своих светящихся книгах. Но давайте не будем слишком возражать против слов, которые другие люди выбирают в своих собственных попытках описать зависимость, или затрачиваем слишком много усилий на то, чтобы помешать им использовать определенные слова. Возможно, они также описывают аспект реальности. Зависимость как явление - крепкий орешек. Лучшее понимание природы зависимости и лучшая терапия должны быть в центре всех наших усилий - уже достаточно трудная цель, не теряя времени на ссоры из-за слов.