Майкл Д. ЛЕМОНИК, «Время», четверг, 05 июля 2007 г.
Однажды вечером в феврале прошлого года я ехал по автомагистрали Массачусетса, когда опрокинул бутылку с водой. Я схватился за него, непреднамеренно свернул - и через несколько секунд обнаружил, что моргаю в свете фонарика государственного солдата. «Сколько вы выпили сегодня вечером, сэр?» он потребовал. Прежде чем я смог помочь себе, я выпалил ответ, который определенно был для него новым. «Я не пил, - с возмущением сказал я, - с 1981 года».
Это было совершенно верно и очень уместно для моей поездки. К тому времени, когда мне исполнилось 20 лет, я выпил столько алкоголя, сколько нормальные люди потребляют за всю жизнь, и много наркотиков, в основном марихуаны. Я был по любым разумным причинам заядлым алкоголиком. К счастью, с большой помощью мне удалось остановиться. А теперь я ехал в больницу Маклин в Бельмонте, штат Массачусетс, чтобы пройти сканирование мозга с помощью функционального магнитно-резонансного томографа (фМРТ). Идея заключалась в том, чтобы увидеть, как выглядит моя голова после более четверти века в фургоне.
Когда я перестал пить, такой эксперимент был бы невообразимым. В то время медицинский истеблишмент пришел к выводу, что алкоголизм - это болезнь, а не моральный недостаток; Американская медицинская ассоциация (AMA) заявила об этом в 1950 году. Но, несмотря на то, что он имел все признаки других болезней, включая специфические симптомы и предсказуемое течение, ведущее к инвалидности или даже смерти, алкоголизм был другим. Его физическая основа была полной загадкой - и, поскольку никто не заставлял алкоголиков пить, это все еще рассматривалось, независимо от того, что говорила AMA, как нечто добровольное. Лечение состояло в основном из беседы, возможно, некоторых витаминов и, как правило, настойчивой рекомендации присоединиться к Анонимным Алкоголикам. Хотя это совершенно непрофессиональная организация, основанная в 1935 году бывшим алкоголиком и заядлым алкоголиком, АА удалось избавить миллионы людей от бутылки, используя групповую поддержку и программу накопленной народной мудрости.
Хотя АА поразительно эффективно для некоторых людей, оно работает не для всех; исследования показывают, что это удается примерно в 20% случаев, а другие формы лечения, включая различные типы поведенческой терапии, не дают большего эффекта. То же самое и с наркоманией, которую эксперты считают одним и тем же расстройством, вызванным другим химическим веществом. «Печально то, что если вы посмотрите на то, где лечение от зависимости было 10 лет назад, оно не улучшилось», - говорит доктор Мартин Паулюс, профессор психиатрии Калифорнийского университета в Сан-Диего. «У вас больше шансов выздороветь после многих видов рака, чем у вас после лечения от метамфетаминовой зависимости».
Это все может измениться. В те же годы 10 исследователи добились необычайного прогресса в понимании физических основ зависимости. Теперь они, например, знают, что показатель успеха 20% может достигать 40%, если лечение продолжается (в значительной степени модель АА, которая наиболее эффективна, когда участники продолжают посещать собрания спустя долгое время после их последнего питья). Вооруженные множеством все более сложных технологий, включая фМРТ и ПЭТ-сканирование, исследователи начали выяснять, что именно происходит в мозгу наркомана - какие нейротрансмиттирующие химические вещества не сбалансированы и какие области мозга затронуты. Они развивают более детальное понимание того, насколько глубоко и полностью зависимость может повлиять на мозг, угнетая процессы создания памяти и используя эмоции. Используя эти знания, они начали разрабатывать новые лекарства, которые обещают избавить наркомана от тяги, которая непреодолимо толкает наркомана к рецидиву - величайший риск, с которым сталкивается даже самый преданный трезвенник.
«Зависимость», - говорит Джозеф Фрасселла, директор отдела клинической нейробиологии Национального института по борьбе с наркотиками (NIDA), - «это повторяющееся поведение перед лицом негативных последствий, желание продолжать то, что, как вы знаете, вредно для вас».
Фактически, зависимость - настолько вредное поведение, что эволюция давно должна была исключить его из популяции: если в состоянии алкогольного опьянения трудно безопасно управлять автомобилем, представьте, что вы пытаетесь убежать от саблезубого тигра или поймать белку на обед. И все же, говорит доктор Нора Волков, директор NIDA и пионер в использовании изображений для понимания зависимости, «употребление наркотиков было зарегистрировано с начала цивилизации. На мой взгляд, люди всегда будут экспериментировать с вещами, чтобы им было хорошо ».
Это потому, что злоупотребления наркотиками кооптируют те самые функции мозга, которые позволили нашим далеким предкам выжить во враждебном мире. Наш разум запрограммирован на то, чтобы уделять дополнительное внимание тому, что неврологи называют значимостью, то есть особой значимости. Например, очень важны угрозы, поэтому мы инстинктивно пытаемся от них уйти. Но то же самое касается еды и секса, потому что они помогают человеку и виду выжить. Наркотики используют эту готовую программу. Когда мы подвергаемся воздействию наркотиков, наши системы памяти, схемы вознаграждения, навыки принятия решений и кондиционирование вступают в силу - особенно резко - для создания всепоглощающей модели неконтролируемого влечения. «У некоторых людей есть генетическая предрасположенность к зависимости, - говорит Волков. «Но поскольку он включает в себя эти основные функции мозга, каждый станет наркоманом, если будет достаточно подвергаться воздействию наркотиков или алкоголя».
Это может пойти и на нехимические зависимости. Поведение, от азартных игр до покупок и секса, может начинаться как привычка, но переходить в зависимость. Иногда корень проблемы может быть связан с поведением. Исследовательская группа Волкова, например, показала, что люди с патологическим ожирением, склонные к компульсивным перееданиям, проявляют гиперактивность в областях мозга, которые обрабатывают пищевые стимулы, включая рот, губы и язык. Для них активация этих регионов подобна открытию шлюзов в центр удовольствия. Однако почти все, что приносит глубокое удовольствие, может превратиться в зависимость.
Конечно, не все становятся наркоманами. Это потому, что у нас есть другие, более аналитические области, которые могут оценивать последствия и преодолевать простое стремление к удовольствиям. Визуализация мозга показывает, как именно это происходит. Паулюс, например, изучал метамфетаминовых наркоманов, участвовавших в интенсивной четырехнедельной программе реабилитации больницы VA. Те, у кого была более высокая вероятность рецидива в первый год после завершения программы, также были менее способны выполнять задачи, связанные с когнитивными навыками, и менее способны быстро приспосабливаться к новым правилам. Это предполагает, что эти пациенты могут быть менее искусными в использовании аналитических областей мозга при выполнении задач по принятию решений. Разумеется, сканирование мозга показало, что уровень активации префронтальной коры, где рациональное мышление может преобладать над импульсивным поведением, снизился. Невозможно сказать, могли ли препараты повредить эти способности у пациентов с рецидивом - скорее эффект, чем причина химического злоупотребления - но тот факт, что когнитивный дефицит существовал только у некоторых из потребителей метамфетамина, предполагает, что было что-то врожденное уникальный для них. К своему удивлению, Паулюс обнаружил, что в 80–90% случаев он мог точно предсказать, у кого случится рецидив в течение года, просто изучив снимки.
Еще одна область, в которой сосредоточены исследователи, связана с системой вознаграждения мозга, в основе которой лежит нейромедиатор дофамин. Исследователи специально изучают семейство дофаминовых рецепторов, которые населяют нервные клетки и связываются с этим соединением. Есть надежда, что если вы сможете ослабить действие химического вещества в мозгу, несущего приятный сигнал, вы сможете ослабить хватку препарата.
Одна конкретная группа дофаминовых рецепторов, например, называемая D3, по-видимому, размножается в присутствии кокаина, метамфетамина и никотина, что позволяет большему количеству препарата проникать в нервные клетки и активировать их. «Считается, что плотность рецепторов является усилителем», - говорит Франк Воччи, директор по фармакотерапии NIDA. «[Химически] блокирование D3 прерывает действие многих лекарств. Вероятно, это самая горячая цель в изменении системы вознаграждения ».
Но точно так же, как есть два способа остановить движущийся автомобиль - сбросив газ или нажав на педаль тормоза, - существуют две разные возможности для подавления зависимости. Если дофаминовые рецепторы представляют собой газ, собственные тормозные системы мозга действуют как тормоза. У наркоманов эта естественная схема демпфирования, называемая ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), кажется неисправной. Без надлежащей химической проверки возбуждающих сигналов, посылаемых наркотиками, мозг никогда не осознает, что он насыщен.
Как оказалось, вигабатрин, противоэпилептический препарат, который продается в 60 странах (но еще не в США), является эффективным бустером ГАМК. У эпилептиков вигабатрин подавляет сверхактивированные двигательные нейроны, которые вызывают сокращение мышц и спазм. Надеясь, что повышение уровня ГАМК в мозгу наркоманов может помочь им контролировать тягу к наркотикам, две биотехнологические компании в США, Ovation Pharmaceuticals и Catalyst Pharmaceuticals, изучают влияние препарата на употребление метамфетамина и кокаина. Пока что у животных вигабатрин предотвращает расщепление ГАМК, так что большее количество ингибирующего соединения может храниться в целой форме в нервных клетках. Таким образом, его можно будет высвободить, когда эти клетки активируются действием лекарства. Оптимистично говорит Воччи: «Если это сработает, то, вероятно, подействует на все зависимости».
Другой основной целью лечения наркомании является сеть стресса. Исследования на животных давно показали, что стресс может усилить желание употреблять наркотики. У крыс, обученных самостоятельному введению вещества, стрессовые факторы, такие как новая среда, незнакомый партнер по клетке или изменение в распорядке дня, заставляют животных еще больше зависеть от этого вещества.
У таких высших существ, как мы, стресс также может изменить способ мышления мозга, особенно то, как он размышляет о последствиях действий. Вспомните, когда вы в последний раз оказывались в стрессовой ситуации - когда вы были напуганы, нервничали или угрожали. Ваш мозг отключал все, кроме того, что вас пугало - знакомый режим борьбы или бегства. «Та часть префронтальной коры, которая участвует в осмысленном познании, отключается из-за стресса», - говорит Воччи. «Так и должно быть, но у наркоманов это еще более подавлено». Менее отзывчивая префронтальная кора также заставляет наркоманов быть более импульсивными.
Гормоны - мужские и женские - также могут играть роль в том, как люди становятся зависимыми. Исследования показали, например, что женщины могут быть более уязвимы для тяги к никотину во время последней части менструального цикла, когда яйцеклетка выходит из фолликула и выделяются гормоны прогестерон и эстроген. «Системы вознаграждения мозга имеют разную чувствительность в разные моменты цикла», - отмечает Волков. «На более поздней стадии есть гораздо большее желание».
Это заставило исследователей задуматься о других биологических различиях в том, как мужчины и женщины становятся зависимыми и, что существенно, реагируют на лечение. Алкогольная зависимость - очень многообещающая область. В течение многих лет исследователи документировали то, как женщины-алкоголики склонны к более быстрому прогрессированию алкоголизма, чем мужчины. Теперь они знают, что этот эффект телескопирования во многом связан с тем, как женщины усваивают алкоголь. У женщин меньше алкогольдегидрогеназы - первого фермента в слизистой оболочке желудка, который начинает расщеплять этанол в жидкости - и меньше общего количества воды в организме, чем у мужчин. Вместе с эстрогеном эти факторы имеют чистый концентрирующий эффект на алкоголь в крови, давая женщинам более сильное воздействие с каждым напитком. Некоторым женщинам может быть достаточно удовольствия от такого экстремального состояния, чтобы они чувствовали удовлетворение и, следовательно, меньше пили. Для других сильное опьянение доставляет такое удовольствие, что они пытаются повторять это снова и снова.
Но больше всего внимания по-прежнему привлекает мозг, а не кишечник, и одна из главных причин - это технологии. В 1985 году Волков впервые начал использовать ПЭТ-сканирование для регистрации характеристик товарных знаков в мозге и нервных клетках хронических наркоманов, включая кровоток, уровень дофамина и метаболизм глюкозы - показатель того, сколько энергии используется и где (и, следовательно, замену для выяснения, какие ячейки работают). После того, как испытуемые воздержались в течение года, Волков повторно просканировал их мозг и обнаружил, что они начали возвращаться в состояние, в котором они были до приема наркотиков. Хорошие новости, конечно, но только до конца.
«Изменения, вызванные зависимостью, касаются не только одной системы», - говорит Волков. «Есть некоторые области, в которых изменения сохраняются даже через два года». Одна из областей замедленного восстановления - это обучение. Каким-то образом у лиц, злоупотребляющих метамфетамином, способность узнавать что-то новое оставалась нарушенной после 14 месяцев воздержания. «Возвращает ли лечение мозг в норму, - спрашивает Фраскелла из NIDA, - или оно по-разному возвращает его обратно?»
Если ущерб, наносимый способностям наркомана к обучению, также сохраняется и в поведенческих областях, это может объяснить, почему программы реабилитации, основанные на когнитивной терапии, обучающие новым способам осмысления потребности в веществе и последствиях его употребления, могут не всегда эффективны, особенно в первые недели и месяцы после чистки. «Терапия - это процесс обучения», - отмечает Воччи. «Мы пытаемся заставить [наркоманов] изменить познание и поведение в то время, когда они меньше всего на это способны».
Одно важное открытие: накапливаются доказательства, подтверждающие модель реабилитации в день 90, на которую наткнулся АА (новым членам рекомендуется посещать собрание один день в течение первых дней 90), и это продолжительность типичного периода пребывания в препарате. программа лечения. Оказывается, речь идет о том, сколько времени потребуется мозгу, чтобы перезагрузить себя и избавиться от непосредственного влияния наркотика. Исследователи из Йельского университета задокументировали то, что они называют эффектом сна - постепенное возобновление правильного принятия решений и аналитических функций в префронтальной коре головного мозга - после того, как наркоман воздержался в течение как минимум 90 дней.
Эта работа привела к исследованиям когнитивных усилителей или соединений, которые могут усиливать связи в префронтальной коре, чтобы ускорить естественное обращение. Такое усиление дало бы более высоким областям мозга шанс бороться с миндалевидным телом, более базальной областью, которая играет роль в запуске системы дофаминового вознаграждения, когда определенные сигналы предполагают неизбежное удовольствие - что угодно, от вида белого порошка, который выглядит как кокаин проводить время с друзьями, с которыми раньше пил. Это тот условный рефлекс - идентичный тому, который заставил знаменитую собаку Ивана Павлова выделять слюну при звонке в колокольчик после того, как она научилась связывать звук с едой, - вызывает тягу. Именно это явление было целью моего сканирования мозга в McLean, одном из ведущих мировых центров исследования зависимости.
В пору своего расцвета я часто пил, даже зная, что это ужасная идея - и труднее всего было сопротивляться этому побуждению, когда я был со своими собутыльниками, слышал звон бокалов и бутылок, видел, как другие впиваются, и нюхал аромат вина. или пиво. Исследователи из McLean изобрели машину, которая доносит такие запахи прямо в ноздри человека, подвергающегося фМРТ, чтобы увидеть, как реагирует мозг. Схема вознаграждения в мозгу только что выздоравливающего алкоголика должна загореться, как рождественская елка, когда ее стимулирует один из этих манящих запахов.
Я выбрал темное пиво, мое абсолютное фаворит, из их впечатляющих запасов. Но я не кайфовал больше четверти века; Вопрос о том, отреагирую ли я так, оставался открытым. Поэтому после собеседования с штатным психиатром, чтобы убедиться, что я смогу справиться с этим, если у меня возникнет тяга, мне поставили трубку, по которой аромат пива из испарителя попадал в мой нос. Затем меня погрузили в аппарат, чтобы вдохнуть этот все еще знакомый запах, пока фМРТ выполняла свою работу.
Даже если запахи вызвали сильное желание выпить, я давно научился отговаривать себя от этого - или найти кого-нибудь, кто мне в этом поможет. Подобно 90-дневному периоду высыхания, который, оказывается, параллелен циклу восстановления мозга, такая стратегия согласуется с другими новыми теориями зависимости. Ученые говорят, что подавление позывов заключается не в том, чтобы заставить чувства исчезнуть, а в том, чтобы помочь наркоману освоить новую форму обусловленности, которая позволяет когнитивным силам мозга кричать на миндалевидное тело и другие нижние области. «Что должно произойти, чтобы этот сигнал погас, так это не ослабление миндалины, а усиление лобной коры», - говорит Воччи.
Хотя такое повторное обучение формально не изучалось на людях, Воччи считает, что оно будет работать на основе исследований, связанных, в первую очередь, с фобиями. Оказывается, фобии и наркотики используют одну и ту же борьбу между высокими и низкими цепями мозга. Люди, помещенные в стеклянный лифт виртуальной реальности и получавшие антибиотик D-циклосерин, лучше справлялись со своим страхом высоты, чем те, у кого это лекарство не применялось. Воччи говорит: «Я никогда не думал, что у нас появятся препараты, влияющие на познание таким специфическим образом».
Такие сюрпризы даже позволили экспертам задуматься о том, можно ли когда-нибудь вылечить зависимость. Это представление категорически противоречит нынешним убеждениям. Реабилитированный наркоман всегда выздоравливает, потому что излеченный предполагает, что возобновление употребления алкоголя, курения или перестрелки - это безопасная возможность, обратная сторона которой может быть разрушительной. Но есть намеки на то, что излечение в принципе не может быть невозможным. Недавнее исследование показало, что курильщики табака, перенесшие инсульт, повредивший островок (область мозга, участвующую в эмоциональном восприятии и восприятии кишечных инстинктов), больше не испытывали желания никотина.
Это интересно, но поскольку островок очень важен для других функций мозга - восприятия опасности, предвидения угроз - повреждение этой области - это не то, что вы когда-либо хотели бы делать намеренно. С таким количеством систем мозга, переплетенных друг с другом, может оказаться невозможным настроить только одну, не нарушив равновесие остальных.
Тем не менее, говорит Волков, «зависимость - это заболевание. Мы должны признать, что лекарства могут обратить вспять патологию болезни. Мы должны заставить себя думать о лекарстве, потому что, если мы этого не сделаем, этого никогда не произойдет ». Тем не менее, она быстро признает, что простое обдумывание новых идей не делает их таковыми. Функции мозга, управляемые зависимостью, могут быть настолько сложными, что больные, как подчеркивали программы 12-этапного восстановления на протяжении десятилетий, никогда не теряют своей уязвимости перед выбранным им препаратом, независимо от того, насколько здоровым может в конечном итоге выглядеть их мозг.
Я, наверное, тому пример. Мой мозг почти не загорелся от запаха пива внутри фМРТ в McLean. «Это действительно ценная информация для вас как личности», - сказал Скотт Лукас, директор исследовательской лаборатории поведенческой психофармакологии больницы и профессор Гарвардской медицинской школы, проводивший тесты. «Это означает, что чувствительность вашего мозга к пивным сигналам давно прошла».
Это соответствует моему реальному опыту; Если кто-то ест за ужином пиво, я не чувствую побуждения перепрыгнуть через стол и схватить его или даже заказать себе. Значит ли это, что я вылечился? Может быть. Но это также может просто означать, что мне понадобится гораздо более сильный спусковой механизм, чтобы снова стать жертвой зависимости - например, выпить стакан пива. Но последнее, что я собираюсь сделать, это проверить это. Я видел, как слишком много других пробовали это с ужасающими результатами.
;
