Нора Д. Волков, MD, Джордж Ф. Кооб, доктор философии, и А. Томас Маклеллан, доктор философии.
N Engl J Med 2016; 374: 363-371
DOI: 10.1056 / NEJMra1511480
В этой статье рассматриваются научные достижения в области профилактики и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и связанных с ними изменений в государственной политике. В последние два десятилетия исследования все чаще подтверждают мнение, что зависимость - это заболевание мозга. Несмотря на то, что модель зависимости от болезней мозга дает эффективные профилактические меры, лечебные вмешательства и политику общественного здравоохранения для борьбы с беспорядками, связанными с употреблением психоактивных веществ, основная концепция злоупотребления психоактивными веществами как болезни мозга продолжает подвергаться сомнению, возможно, потому, что аберрантные, импульсивные и компульсивное поведение, характерное для зависимости, не было четко связано с нейробиологией. Здесь мы рассматриваем последние достижения в области нейробиологии зависимости, чтобы прояснить связь между зависимостью и функцией мозга и расширить понимание зависимости как болезни мозга. Мы рассматриваем выводы о десенситизации схем вознаграждения, которые ослабляют способность чувствовать удовольствие и мотивацию для повседневной деятельности; увеличение силы условных реакций и реактивности стресса, что приводит к увеличению тяги к алкоголю и другим наркотикам и отрицательным эмоциям, когда эти тяги не насыщены; и ослабление областей мозга, участвующих в исполнительных функциях, таких как принятие решений, ингибирующий контроль и саморегуляция, что приводит к повторному рецидиву, Мы также рассматриваем способы, с помощью которых социальная среда, этапы развития и генетика тесно связаны с уязвимостью и восстановлением и влияют на нее. Мы пришли к выводу, что нейронаука продолжает поддерживать модель наркомании мозга. Исследования нейронауки в этой области не только открывают новые возможности для профилактики и лечения наркомании и связанные с ними поведенческие пристрастия (например, к пище, сексу и азартным играм) но также может улучшить наше понимание фундаментальных биологических процессов, связанных с добровольным поведенческим контролем.
В Соединенных Штатах 8 до 10% людей 12 лет и старше, или 20 до 22 миллионов человек, пристрастились к алкоголю или другим наркотикам.1 Злоупотребление табаком, алкоголем и запрещенными наркотиками в Соединенных Штатах ежегодно составляет более $ 700 млрд. В расходах, связанных с преступностью, потерей производительности труда и здравоохранением.2-4 После столетий усилий по сокращению зависимости и связанных с этим расходов путем наказания за привыкание к поведению не удалось добиться адекватных результатов, недавние базовые и клинические исследования дали ясные доказательства того, что зависимость может быть лучше рассмотрена и рассматриваться как приобретенное заболевание мозга (см. Вставку 1 для определения расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и зависимость). Исследования, основанные на модели зависимости от болезней мозга, привели к разработке более эффективных методов профилактики и лечения и к более информированной политике общественного здравоохранения. Известные примеры включают в себя Закон о паритете психического здоровья и закон об обращении с наркоманией 2008, который требует, чтобы планы медицинского страхования обеспечивали одинаковое покрытие для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и других психических заболеваний, которые предоставляются для других заболеваний,5 и предлагаемое двухпартийное законодательство Сената, которое сократило бы сроки тюремного заключения для некоторых ненасильственных наркоманов,6 что является существенным сдвигом в политике, отчасти обусловленным растущим осознанием лидерами правоохранительных органов того, что «сокращение содержания под стражей приведет к повышению уровня общественной безопасности, поскольку люди, которые нуждаются в лечении от проблем с наркотиками и алкоголем или психического здоровья, будут более склонны к улучшению и реинтеграции в общества, если они получат последовательную заботу ».7
Тем не менее, несмотря на научные данные и, как следствие, прогресс в лечении и изменениях в политике, понятие наркомании как болезни мозга все еще ставится под сомнение. Понятие наркомании как болезни мозга бросает вызов глубоко укоренившимся ценностям о самоопределении и личной ответственности, которые заставляют употреблять наркотики в качестве добровольного гедонистического акта. С этой точки зрения зависимость от повторения добровольного поведения. Как же это может быть результатом болезни? Концепция наркомании как болезни мозга имеет еще более смущающие последствия для общественного отношения и политики в отношении наркомана. Эта концепция зависимости, по-видимому, к кому-то оправдывает личную безответственность и преступные действия вместо наказания за вредное и часто незаконное поведение. Дополнительная критика концепции наркомании как заболевания мозга включает в себя отказ этой модели от выявления генетических аберраций или аномалий мозга, которые последовательно применяются к лицам с наркоманией и неспособность объяснить многие случаи, когда выздоровление происходит без лечения. (Аргументы против модели болезни наркомании и контраргументов в пользу нее8 представлены в Box S1 в Дополнительное приложение, доступный с полным текстом этой статьи на NEJM.org.)
Достижения в области нейробиологии начали разъяснять механизмы, лежащие в основе глубоких нарушений в способности принимать решения и эмоционального баланса, проявляемого людьми с наркоманией. TЕго достижения также дают представление о том, как фундаментальные биологические процессы, когда они нарушаются, могут изменять добровольный поведенческий контроль, а не только наркоманию, но также и в других, связанных с саморегуляцией, таких как ожирение и патологическая азартная игра и видеоигра - так называемая поведенческая зависимость. Хотя эти нарушения также проявляться как компульсивное поведение, с нарушением саморегуляции, концепция поведенческих наркомании остается спорным, особенно в связи с ожирением. (Поведенческие зависимости описаны в Box S2 в Дополнительное приложение.9) Это исследование также показало, как и почему раннее добровольное употребление наркотиков может взаимодействовать с экологическими и генетическими факторами, чтобы привести к наркомании у некоторых людей, но не в других.
Этапы наркомании
Для эвристических целей мы разделили зависимость на три повторяющихся этапа: выпивка и интоксикация, изъятие и отрицательный аффект, а также озабоченность и ожидание (или стремление).10 Каждый этап связан с активацией специфических нейробиологических схем и последующими клиническими и поведенческими характеристиками (Рисунок 1 Рисунок 1 Этапы цикла зависимости.).
Выпивка и опьянение
Все известные аддиктивные препараты активируют районы вознаграждения в головном мозге, вызывая резкое увеличение высвобождения дофамина.11-13 На уровне рецепторов эти увеличения вызывают сигнал вознаграждения, который вызывает ассоциативное обучение или кондиционирование. В этом типе павловского обучения повторный опыт вознаграждения ассоциируется с предшествующими им экологическими стимулами. Wпри повторном воздействии одной и той же награды дофаминовые клетки прекращают стрельбу в ответ на само награду и вместо этого стреляют в упреждающий ответ на условные раздражители (называемые «репликами»), которые в определенном смысле предсказывают доставку награды.14 Этот процесс включает в себя те же молекулярные механизмы, которые усиливают синаптические связи во время обучения и формирования памяти (Box 2), Таким образом, экологические стимулы, которые неоднократно сочетаются с употреблением наркотиков, включая среду, в которой был получен препарат, лица, с которыми он был взят, и психическое состояние человека до его принятия, могут все прийти к выделению условных , быстрые выбросы дофамина, которые вызывают тягу к препарату 20 (см. вставку 2 для задействованных механизмов), мотивируют поведение, связанное с наркотиками, и приводят к тяжелому «выпивке» препарата.21-23 Эти условные реакции становятся глубоко укоренившимися и могут вызвать сильную тягу к лекарству после прекращения употребления (например, из-за тюремного заключения или лечения) и даже перед лицом санкций против его использования.
Как и в случае с другими типами мотивационного обучения, чем больше мотивационный атрибут, связанный с вознаграждением (например, препаратом), тем больше усилий, которые человек желает проявить, и тем больше отрицательных последствий, которые он или она захочет вынести чтобы получить его.24,25 Однако в то время как дофаминовые клетки прекращают обстрел после повторного потребления «естественной награды» (например, пищи или пола), насыщающих стремление к дальнейшему ее претворению в жизнь, вызывающие привыкание наркотики обходят естественное насыщение и продолжают прямо увеличивать уровни дофамина,11,26 фактор, который помогает объяснить, почему компульсивное поведение чаще возникает, когда люди употребляют наркотики, чем когда они преследуют естественную награду (Box 2).
Отклонение и отрицательное влияние
Важным результатом обусловленных физиологических процессов, связанных с наркоманией, является то, что обычные, здоровые награды теряют прежнюю мотивационную силу. У человека с наркоманией системы вознаграждения и мотивации переориентируются путем кондиционирования, чтобы сосредоточиться на более мощном выпуске дофамина, продуцируемого препаратом и его репликах. Пейзаж человека с наркоманией ограничивается одним из сигналов и триггеров употребления наркотиков. Тем не менее, это только один из способов, которыми зависимость изменяет мотивацию и поведение.
На протяжении многих лет считалось, что со временем люди с наркоманией станут более чувствительными к полезным эффектам наркотиков и что эта повышенная чувствительность будет отражаться на более высоких уровнях допамина в цепях их мозга, которые обрабатывают награду (включая ядро accumbens и дорсальный стриатум), чем уровни у лиц, у которых никогда не было наркомании. Хотя эта теория, казалось, имела смысл, исследования показали, что она неверна. Фактически, клинические и доклинические исследования показали, что потребление лекарств вызывает гораздо меньшее увеличение уровня допамина в присутствии наркомании (как у животных, так и у людей), чем при его отсутствии (т.е. у лиц, которые никогда не употребляли наркотики).22,23,27,28 Это ослабленное высвобождение допамина делает систему вознаграждения мозга гораздо менее чувствительной к стимуляции как связанными с наркотиками, так и не связанными с наркотиками вознаграждениями.29-31 В результате, люди с наркоманией больше не испытывают такой же степени эйфории от лекарственного средства, как и при первом использовании. Именно по этой же причине люди с наркоманией часто становятся менее мотивированными повседневными стимулами (например, отношениями и действиями), которые ранее считались мотивированными и полезными, Опять же, важно отметить, что эти изменения глубоко укоренились и не могут быть немедленно отменены путем простого прекращения употребления наркотиков (например, детоксикации).
В дополнение к восстановлению системы вознаграждения мозга, повторное воздействие усиливающих допамин эффектов большинства лекарств приводит к адаптации в схемах расширенной миндалины в базальном переднем мозге; эти адаптации приводят к увеличению реактивности человека к стрессу и ведут к возникновению негативных эмоций.32,33 Эта «антиресурсная» система питается нейротрансмиттерами, участвующими в реакции стресса, такими как кортикотропин-высвобождающий фактор и динорфин, которые обычно помогают поддерживать гомеостаз. Однако в зависимом мозге антиретровирусная система становится чрезмерной, что приводит к высокой дисфорической фазе наркотической зависимости, которая возникает, когда прямые эффекты препарата изнашиваются или лекарство изымается 34 и к уменьшенной реакционной способности допаминовых клеток в схеме вознаграждения мозга.35 Таким образом, помимо прямого и обусловленного стремления к «наградам» употребления наркотиков, существует также интенсивный мотивационный толчок, чтобы избежать дискомфорта, связанного с последствиями использования. В результате этих изменений человек с наркоманией переходит от приема наркотиков просто для того, чтобы почувствовать удовольствие или «получить высокий», чтобы заставить их получить временное облегчение от дисфории (Рисунок 1).
Люди с зависимостью часто не могут понять, почему они продолжают принимать препарат, когда это уже не кажется приятным. Многие утверждают, что они продолжают принимать препарат, чтобы избежать бедствия, которое они испытывают, когда они не отравлены. К сожалению, хотя эффект короткого действия повышенного уровня допамина, вызванного введением лекарственного средства, временно облегчает это расстройство, результатом повторного побочного эффекта является углубление дисфории во время отмены, что приводит к порочному циклу.
Озабоченность и предчувствие
Изменения, которые происходят в вознаграждении и эмоциональных схемах мозга, сопровождаются изменениями функции префронтальных областей коры, которые участвуют в исполнительных процессах. В частности, понижающая регуляция сигнальной дозы допамина, которая усыхает чувствительностью приемных схем к удовольствию, также встречается в префронтальных областях мозга и связанных с ними цепях, что серьезно ухудшает исполнительные процессы, среди которых возможности для саморегуляции, принятия решений, гибкости в выбор и инициация действия, атрибуция значимости (присвоение относительной ценности) и контроль за ошибкой. 36 Модуляция вознаграждения и эмоциональных схем префронтальных областей дополнительно нарушается нейропластическими изменениями в глутаматергической сигнализации.37 У лиц с наркоманией, нарушенная сигнализация допамина и глутамата в префронтальных областях мозга ослабляет их способность противостоять сильным побуждениям или следовать решениям о прекращении приема препарата, Эти эффекты объясняют, почему люди с зависимостью могут быть искренними в своем желании и намерении прекратить употреблять наркотик и одновременно одновременно импульсивны и неспособны следовать их разрешению. Tмужа, измененная сигнализация в префронтальных регуляторных схемах, в сочетании с изменениями в схемах, участвующих в вознаграждении и эмоциональной реакции, создает дисбаланс, который имеет решающее значение как для постепенного развития компульсивного поведения в состоянии зависимой болезни, так и связанной с этим неспособности добровольно уменьшить количество наркотиков, принимая поведение, несмотря на потенциально катастрофические последствия.
Биологические и социальные факторы, вовлеченные в зависимость
Лишь немногие из людей, употребляющих наркотики, в конечном итоге становятся зависимыми - так же, как не все одинаково подвержены риску развития других хронических заболеваний. Восприимчивость отличается тем, что люди отличаются своей уязвимостью к различным генетическим, экологическим и факторам развития. Многие генетические, экологические и социальные факторы способствуют определению уникальной восприимчивости человека к употреблению наркотиков на начальном этапе, поддержанию употребления наркотиков и прогрессирующим изменениям в мозге, которые характеризуют зависимость.38,39 Факторы, повышающие уязвимость к наркомании, включают в себя семейную историю (предположительно через наследуемость и методы воспитания детей), раннее выявление употребления наркотиков (подростковый возраст относится к периоду наибольшей уязвимости к наркомании), подверженность средам с высоким уровнем риска (как правило, социальная стрессовая среда с плохой семейной и социальной поддержкой и ограниченными поведенческими альтернативами и средами, в которых есть легкий доступ к наркотикам и разрешающим нормативным отношениям к употреблению наркотиков), и некоторые психические заболевания (например, расстройства настроения, синдром дефицита внимания и гиперактивности, психозы и тревожные расстройства ).40,41
По оценкам, наиболее тяжелые фенотипические характеристики наркомании будут развиваться примерно в 10% лиц, зараженных наркотиками. 42 Таким образом, хотя долгосрочное воздействие наркотиков является необходимым условием развития наркомании, это отнюдь не является достаточным. Тем не менее для тех, у кого есть прогресс в зависимости от наркомании, нейробиологические изменения различны и глубоки.
Последствия модели зависимости от наркозависимости для профилактики и лечения
Как и в других медицинских условиях, в которых добровольное, нездоровое поведение способствует прогрессированию болезни (например, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хроническая боль и рак легких), основанные на фактических данных вмешательства, направленные на профилактику, наряду с соответствующей политикой общественного здравоохранения, являются наиболее эффективные способы изменения результатов. Более полное понимание модели наркомании мозга может помочь смягчить некоторые моральные суждения, связанные с привыканием к привыканию, и способствовать более научным и общественным подходам к профилактике и лечению.
Поведенческие и медицинские вмешательства
Результаты нейробиологических исследований показывают, что зависимость - это заболевание, которое возникает постепенно и которое имеет свое начало преимущественно в течение определенного периода риска: отрочество. Подростковый возраст - это время, когда развивающийся мозг особенно чувствителен к воздействию наркотиков, что способствует повышению уязвимости подростков к экспериментированию с наркотиками и добавлениюп. Подростковый возраст также является периодом повышенной нейропластичности, в течение которого недостаточно развитые нейронные сети, необходимые для оценки уровня взрослого человека (префронтальные области коры), еще не могут правильно регулировать эмоции. Исследования также показали, что дети и подростки с признаками структурных или функциональных изменений в лобных областях коры или с признаками новизны или импульсивности подвергаются большему риску расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. 43-45 Осознание индивидуальных и социальных факторов риска и выявление ранних признаков проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ, позволяют адаптировать профилактические стратегии к пациенту. Согласно исследованиям, связанным с моделью зависимости от болезней мозга, профилактические вмешательства должны быть разработаны для повышения социальных навыков и улучшения саморегуляции. Также важно раннее скрининг и вмешательство для продромального представления психических заболеваний и предоставления социальных возможностей для личного образовательного и эмоционального развития. 46-49
Когда профилактика не удалась, и существует необходимость в лечении, исследования, основанные на модели зависимости от болезней мозга, показали, что медицинское лечение может помочь восстановить здоровые функции в затронутых мозговых схемах и привести к улучшению поведения. Система здравоохранения уже имеет в своем распоряжении несколько основанных на фактических данных лечебных вмешательств, которые могли бы улучшить клинические исходы у пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, если они будут надлежащим образом и всесторонне реализованы. Во время лечения лекарство может помочь в предотвращении рецидива, в то время как мозг исцеляет, и восстанавливаются нормальные эмоциональные и принимающие решения способности. Для пациентов с опиоидным расстройством поддерживающая терапия с агонистами или частичными агонистами, такими как метадон или бупренорфин, может быть существенной для того, чтобы помочь контролировать симптомы отмены и тяги.50 Опиоидные антагонисты, такие как налтрексон с пролонгированным высвобождением, могут использоваться для профилактики опьянения опиоидами.51 Налтрексон и акампросат эффективны при лечении расстройств, связанных с употреблением алкоголя, а другие лекарства могут помочь в восстановлении от никотиновой зависимости.27
Модель наркомании мозга также способствовала разработке поведенческих вмешательств, чтобы помочь восстановить равновесие в схемах мозга, на которые воздействовали наркотики.52 Например, стратегии повышения значимости естественных и здоровых вознаграждений, таких как социальные контакты или физические упражнения, могут позволить этим вознаграждениям конкурировать с прямыми и приобретенными мотивационными свойствами лекарств. Стратегии смягчения стрессовой реактивности человека и негативных эмоциональных состояний могут помочь справиться с сильными побуждениями, которые они порождают, а стратегии улучшения исполнительной функции и саморегуляции могут помочь в планировании будущих планов пациентов, чтобы избежать ситуаций, в которых они особенно уязвимы к наркотики. Наконец, стратегии, помогающие пациентам, восстанавливающимся от зависимости, изменить свой круг друзей и избежать связанных с наркотиками экологических сигналов, могут уменьшить вероятность того, что обусловленная тяга приведет к рецидиву.
Политика общественного здравоохранения
Убедительным аргументом в пользу трансляционной ценности модели наркомании мозга является знание о том, что префронтальная и другие корковые сети, которые так важны для суждения и саморегуляции, не полностью зрелы, пока люди не достигнут 21 до 25 лет.53 В результате подростковый мозг гораздо менее способен когнитивно модулировать сильные желания и эмоции. Это наблюдение особенно актуально для установления возраста 21 в качестве законного потребителя алкоголя в Соединенных Штатах, что часто ставится под сомнение, даже несмотря на то, что после его учреждения последовало резкое сокращение смертей на дорогах.54 Можно было бы законно утверждать, что исследование нейробиологии наркомании является веским аргументом в пользу выведения из употребления алкоголя в возрасте 21 и для увеличения легального возраста курения до 21 лет, и к этому времени сети мозга, которые лежат в основе способности к саморегуляции, более полной формы.
Модель зависимости от болезней мозга также информировала о политике, которая использует инфраструктуру первичной медико-санитарной помощи для устранения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и для предоставления модели для оплаты за нее посредством Закона о справедливости в отношении здоровья и зависимости от наркомании (MHPAEA) и доступного Закон об уходе. Хотя пока еще слишком рано оценивать последствия этой политики для нации, первоначальный осмотр MHPAEA в трех штатах показал увеличение числа учащихся и уход за пациентами с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и общее сокращение расходов на поездки в отделения неотложной помощи и больница остается.55
Социальные и финансовые последствия этих законов также проиллюстрированы в недавних судебных исках, принятых государством Нью-Йорк против вариантов стоимости и двух других организаций управляемого лечения за предполагаемую дискриминацию в отношении пациентов, которые ошибочно отрицали преимущества, связанные с наркоманией и психическим здоровьем после пациенты с диабетом использовались в качестве компараторов. Действие было принято на основе объема и степени предварительной авторизации, необходимой для лечения пациентов с расстройством психоактивных веществ по сравнению с пациентами с диабетом, произвольным и капризным способом, при котором страховщики прекратили лечение, а также отсутствием альтернатив лечения или даже предложил пациентам.56 Поселение не оспаривалось, и организации прекратили свои дискриминационные процедуры предварительной авторизации. Аналогичный иск был подан в Калифорнии.
Аналогичным образом, есть ранние признаки того, что интеграция первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи может существенно улучшить управление расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и лечение многих связанных с зависимостью заболеваний, включая вирус иммунодефицита человека, вирус гепатита С, рак, цирроза и травмы.57,58
Несмотря на такие сообщения о пользе для общественности от практики и политики, созданных в результате исследований, основанных на модели зависимости от болезней мозга, мобилизация поддержки для дальнейших исследований потребует, чтобы публика стала более осведомленной о генетических, связанных с возрастом и относящихся к окружающей среде восприимчивости к наркомании поскольку они связаны с структурными и функциональными изменениями в мозге. Если раннее добровольное употребление наркотиков остается незамеченным и неконтролируемым, полученные изменения в мозге могут в конечном итоге подорвать способность человека контролировать импульс принимать наркотики.
Коробка 1. Определения.
В этой статье эти термины применяются к употреблению алкоголя, табака и никотина, отпускаемых по рецепту лекарств и незаконных наркотиков.
Расстройство употребления психоактивных веществ: Диагностический термин в пятом издании Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5), относящихся к рецидивирующему употреблению алкоголя или других наркотиков, что вызывает клинически и функционально значимые нарушения, такие как проблемы со здоровьем, инвалидность и неспособность выполнить основные обязанности на работе, в школе или дома. В зависимости от уровня тяжести это расстройство классифицируется как умеренное, умеренное или тяжелое.
Зависимость: Термин, используемый для обозначения самой тяжелой хронической стадии расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, в которой наблюдается существенная потеря самоконтроля, о чем свидетельствует принудительное употребление наркотиков, несмотря на желание прекратить прием препарата. В DSM-5 термин наркомания является синонимом классификации тяжелого расстройства употребления психоактивных веществ.
Коробка 2. Лекарственная индукция нейропластичности.
Вызываемое лекарством высвобождение допамина вызывает нейропластичность (систематические изменения синаптической передачи сигналов или связь между нейронами в различных областях поражения мозга).15,16 Эти нейропластические изменения имеют фундаментальное значение для обучения и памяти. Опыт-зависимое обучение (например, то, что происходит при повторных эпизодах употребления наркотиков) может вызвать как долгосрочное потенцирование, в котором происходит передача сигналов между нейронами, так и длительная депрессия, при которой передача сигнала уменьшается.
Синаптическая прочность контролируется введением или удалением рецепторов, которые стимулируются глутаматом возбуждающего нейротрансмиттера (который действует в основном через α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота [AMPA] и N-метил-d-аспартат [NMDA] -рецепторы) и изменениями в составе субъединиц этих рецепторов. В частности, введение субъединицы рецептора AMPA, которое является высокопроницаемым для кальция, глутаматного рецептора 2 (GluR2), повышает эффективность передачи и, как было показано, способствует долгосрочному потенцированию в исследованиях на животных, изучающих зависимость.17 Изменения в долгосрочном потенцировании и долгосрочной депрессии, в свою очередь, связаны с большими или меньшими синапсами, соответственно, и с различиями в формах дендритных шипов в рецептивном участке принимающего нейрона.18
Повышенная регуляция рецепторов AMPA, которые являются высокопроницаемыми для кальция, повышает чувствительность ядра к глутамату, который высвобождается корковыми и лимбическими терминалами при воздействии на наркотики или рецепты лекарства.17 Нейропластические изменения, вызванные наркотиками, были обнаружены не только в ядре accumbens (критически важном регионе мозговой награды), но и в дорсальном полосатом теле (область, вовлеченная в кодирование привычек и подпрограмм), миндалину (регион, в котором участвуют эмоции, стресс и желания), гиппокамп (область, вовлеченная в память) и префронтальная кора (область, участвующая в саморегуляции и атрибуция значимости [назначение относительной ценности]). Все эти области мозга участвуют в различных стадиях зависимости, включая обусловленность и тягу (см. Рисунок 1). Эти регионы также регулируют обжиг допаминовых клеток и высвобождение допамина.19
Формы раскрытия информации доступны с полным текстом этой статьи на NEJM.org.
Доктор Маклеллан сообщает, что получает вознаграждение за участие в совете директоров Indivior Pharmaceuticals. Сообщалось о другом потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье.
Исходная информация
От Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками (NDV) и Национального института алкоголизма и алкоголизма (GFK) - как в Bethesda, MD; и Научно-исследовательский институт лечения, Филадельфия (ATM).
Рекомендации
- 1Results из Национального обзора об употреблении наркотиков и здоровью 2013: резюме национальных выводов. Rockville, MD: Администрация служб злоупотребления психоактивными веществами и психического здоровья, Центр статистики и качества поведенческого здоровья, 2013.
- 2 Последствия курения для здоровья - 50 лет прогресса. Rockville, MD: Департамент здравоохранения и социальных служб, 2014.
- 3Исходящие расходы на выпивку US $ 223.5 млрд. Апрель 17, 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
- 4Национальная оценка угрозы наркотиков, 2011. Вашингтон, округ Колумбия: Департамент юстиции, Национальный центр по борьбе с наркотиками, 2011.
- 5
Busch SH ,Эпштейн А.Ю. ,Harhay MO , и другие. Влияние федерального паритета на лечение беспорядков веществ. Am J Manag Care 2014; 20: 76-82
Веб-науки | Medline - Сенат 6US работает над сокращением сроков наказания, низшего числа заключенных. Голос Америки. Октябрь 1, 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
- 7Williams T. Полицейские лидеры присоединяются к призыву к сокращению тюремных списков. Нью Йорк Таймс. Октябрь 20, 2015: A1.
- 8
Волков Н.Д. ,Koob G , Мозговая болезнь модели зависимости: почему это так противоречиво? Lancet Psychiatry 2015; 2: 677-679
CrossRef - 9
Potenza M , Перспектива: поведенческая зависимость. Природа 2015; 522: S62-S62
CrossRef | Веб-науки | Medline - 10
Koob GF ,Волков Н.Д. , Нейроциркуляция наркомании. Нейропсихофармакология 2010; 35: 217-238
CrossRef | Веб-науки | Medline - 11
Ди Чиара G , Nucleus accumbens раковина и основной допамин: дифференциальная роль в поведении и зависимости. Behav Brain Res 2002; 137: 75-114
CrossRef | Веб-науки | Medline - 12
Koob GF , Нейронные механизмы подкрепления наркотиков. Ann NY Acad Sci 1992; 654: 171-191
CrossRef | Веб-науки | Medline - 13
Мудрый РА , Допамин и награда: гипотеза анхедонии 30 лет. Neurotox Res 2008; 14: 169-183
CrossRef | Веб-науки | Medline - 14
Шульц W , Получение формального с дофамином и наградой. Neuron 2002; 36: 241-263
CrossRef | Веб-науки | Medline - 15
Kauer JA ,Malenka RC , Синаптическая пластичность и зависимость. Nat Rev Neurosci 2007; 8: 844-858
CrossRef | Веб-науки | Medline - 16
Kourrich S ,Calu DJ ,Bonci A , Внутренняя пластичность: новый игрок в наркомании. Nat Rev Neurosci 2015; 16: 173-184
CrossRef | Веб-науки | Medline - 17
Wolf ME ,Ferrari CR , Плазма АМРА-рецептора в ядре упирается после многократного воздействия кокаина. Neurosci Biobehav Rev 2010; 35: 185-211
CrossRef | Веб-науки | Medline - 18
De Roo M ,Klauser P ,Гарсия П.М. ,Poglia L ,Muller D , Динамика позвоночника и ремоделирование синапсов во время процессов LTP и памяти. Prog Brain Res 2008; 169: 199-207
CrossRef | Веб-науки | Medline - 19
Волков Н.Д. ,Моралес М , Мозг на наркотики: от вознаграждения до наркомании. Ячейка 2015; 162: 712-725
CrossRef | Веб-науки | Medline - 20
Волков Н.Д. ,Ван ГДЖ ,Telang F , и другие. Кокаиновые реплики и дофамин в дорсальном полосатом теле: механизм тяги к наркомании кокаина. J Neurosci 2006; 26: 6583-6588
CrossRef | Веб-науки | Medline - 21
Weiss F , Нейробиология тяги, условная награда и рецидив. Curr Opin Pharmacol 2005; 5: 9-19
CrossRef | Веб-науки | Medline - 22
Волков Н.Д. ,Ван ГДЖ ,Fowler JS , и другие. Снижение половой допаминергической реакции у детоксифицированных кокаинозависимых субъектов. Природа 1997; 386: 830-833
CrossRef | Веб-науки | Medline - 23
Чжан Й ,Schlussman SD ,Рабкин J ,Бутельман ЭР ,Ho A ,Kreek MJ , Хроническая эскалация воздействия кокаина, абстиненция / снятие и хроническое повторное воздействие: воздействие на полосатые дофаминовые и опиоидные системы у мышей C57BL / 6J. Нейрофармакология 2013; 67: 259-266
CrossRef | Веб-науки | Medline - 24
Trifilieff P ,Feng B ,Уризар Е , и другие. Увеличение экспрессии рецептора дофамина D2 во взрослом ядре accumbens повышает мотивацию. Mol Psychiatry 2013; 18: 1025-1033
CrossRef | Веб-науки | Medline - 25
Саддорис М.П. ,Cacciapaglia F ,Wightman RM ,Карелли РМ , Дифференциальная динамика высвобождения дофамина в ядре и оболочке ядра обнаруживает дополнительные сигналы для прогнозирования ошибок и мотивации стимулов. J Neurosci 2015; 35: 11572-11582
CrossRef | Веб-науки | Medline - 26
Мудрый РА , Цепочка вознаграждения за мозг: прозрение от ненасильственных стимулов. Neuron 2002; 36: 229-240
CrossRef | Веб-науки | Medline - 27
Müller CA ,Geisel O ,Banas R ,Хайнц А , Современные методы фармакологического лечения алкогольной зависимости. Экспертное мнение Pharmacother 2014; 15: 471-481
CrossRef | Веб-науки | Medline - 28
Волков Н.Д. ,Tomasi D ,Ван ГДЖ , и другие. Стимуляторы, индуцированные допамином, заметно затупляются у активных лиц, злоупотребляющих кокаином. Mol Psychiatry 2014; 19: 1037-1043
CrossRef | Веб-науки | Medline - 29
Hägele C ,Schlagenhauf F ,Рапп М , и другие. Размерная психиатрия: дисфункция вознаграждения и депрессивное настроение по психическим расстройствам. Психофармакология (Berl) 2015; 232: 331-341
CrossRef | Веб-науки | Medline - 30
Hyatt CJ ,Assaf M ,Muska CE , и другие. Связанные с премией дорсальные полосатые различия в активности между бывшими и текущими зависимыми от кокаина лицами в интерактивной конкурентной игре. PLoS One 2012; 7: e34917-e34917
CrossRef | Веб-науки | Medline - 31
Конова А.Б. ,Moeller SJ ,Tomasi D , и другие. Структурные и поведенческие корреляты аномального кодирования денежной стоимости в сенсомоторной полосатой койко-кожной зависимости. Eur J Neurosci 2012; 36: 2979-2988
CrossRef | Веб-науки | Medline - 32
Дэвис М ,Walker DL ,Miles L ,Grillon C , Фазик и устойчивый страх у крыс и людей: роль расширенной миндалины в страхе и тревоге. Нейропсихофармакология 2010; 35: 105-135
CrossRef | Веб-науки | Medline - 33
Jennings JH ,Sparta DR ,Stamatakis AM , и другие. Отдельные расширенные схемы миндалин для расходящихся мотивационных состояний. Природа 2013; 496: 224-228
CrossRef | Веб-науки | Medline - 34
Koob GF ,Le Moal M , Пластичность вознаграждения нейросхемой и «темной стороны» наркомании. Nat Neurosci 2005; 8: 1442-1444
CrossRef | Веб-науки | Medline - 35
Kaufling J ,Астон-Джонс G , Постоянная адаптация в афферентах к вентральным тегментальным нейронам допамина после снятия опиатов. J Neurosci 2015; 35: 10290-10303
CrossRef | Веб-науки | Medline - 36
Goldstein RZ ,Волков Н.Д. , Дисфункция префронтальной коры при наркомании: результаты нейровизуализации и клинические последствия. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 652-669
CrossRef | Веб-науки | Medline - 37
Бритт JP ,Bonci A , Оптогенетические опросы нейронных схем, лежащих в основе зависимости. Curr Opin Neurobiol 2013; 23: 539-545
CrossRef | Веб-науки | Medline - 38
Demers CH ,Богдан Р ,Agrawal A , Генетика, нейрогенетика и фармакогенетика наркомании. Curr Behav Neurosci Rep 2014; 1: 33-44
CrossRef - 39
Волков Н.Д. ,Muenke M , Генетика наркомании. Hum Genet 2012; 131: 773-777
CrossRef | Веб-науки | Medline - 40
Бернетт-Зейглер I ,Уолтон М.А. ,Ilgen M , и другие. Распространенность и корреляция проблем психического здоровья и лечения среди подростков, замеченных в первичной медико-санитарной помощи. J Adolesc Health 2012; 50: 559-564
CrossRef | Веб-науки | Medline - 41
Станис Дж. Дж. ,Andersen SL , Сокращение употребления психоактивных веществ в подростковом возрасте: трансляционная основа для профилактики. Психофармакология (Berl) 2014; 231: 1437-1453
CrossRef | Веб-науки | Medline - 42
Warner LA ,Кесслер RC ,Хьюз М ,Энтони JC ,Нельсон CB , Распространенность и корреляты употребления наркотиков и зависимости в США: результаты Национального обследования коморбидности. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 219-229
CrossRef | Веб-науки | Medline - 43
Кастелланос-Райан Н ,Rubia K ,Conrod PJ , Отклонение от ответа и смещение ответной реакции опосредуют прогностические отношения между импульсивностью и поиском ощущений и общим и уникальным различием в расстройстве поведения и злоупотреблении психоактивными веществами. Alcohol Clin Exp Res 2011; 35: 140-155
CrossRef | Веб-науки | Medline - 44
Nees F ,Цщопп J ,Патрик CJ , и другие. Детерминанты раннего употребления алкоголя у здоровых подростков: дифференциальный вклад нейровизуальных и психологических факторов. Нейропсихофармакология 2012; 37: 986-995
CrossRef | Веб-науки | Medline - 45
Quinn PD ,Harden KP , Дифференциальные изменения в импульсивности и ощущениях и эскалация употребления психоактивных веществ от подросткового возраста до ранней зрелости. Dev Psychopathol 2013; 25: 223-239
CrossRef | Веб-науки | Medline - 46
Дурлак Ю.А. ,Weissberg RP ,Дымницкий А.Б. ,Тейлор РД ,Schellinger KB , Влияние повышения социального и эмоционального обучения учащихся: метаанализ школьных универсальных вмешательств. Child Dev 2011; 82: 405-432
CrossRef | Веб-науки | Medline - 47
Гринберг МТ ,Lippold MA , Содействие здоровым результатам среди молодежи с множественными рисками: инновационные подходы. Annu Rev Public Health 2013; 34: 253-270
CrossRef | Веб-науки | Medline - 48
Сандлер I ,Wolchik SA ,Cruden G , и другие. Обзор метаанализов по профилактике психического здоровья, употреблению психоактивных веществ и проблемам поведения. Annu Rev Clin Psychol 2014; 10: 243-273
CrossRef | Веб-науки | Medline - 49
Килук Б.Д. ,Кэрролл К.М. , Новые разработки в поведенческих методах лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Curr Psychiatry Rep 2013; 15: 420-420
CrossRef | Medline - 50
Bell J , Фармакологическое лечение опиатной зависимости. Br J Clin Pharmacol 2014; 77: 253-263
CrossRef | Веб-науки | Medline - 51
Салливан М.А. ,Бисага А ,Мариани Дж. Дж. , и другие. Налтрексон лечение опиоидной зависимости: зависит ли его эффективность от тестирования блокады? Наркотик Алкоголь Зависит от 2013; 133: 80-85
CrossRef | Веб-науки | Medline - 52
Litten RZ ,Райан МЛ ,Falk DE ,Рейли М ,Fertig JB ,Koob GF , Неоднородность расстройства употребления алкоголя: механизмы понимания для персонализированного лечения. Alcohol Clin Exp Res 2015; 39: 579-584
CrossRef | Веб-науки | Medline - 53
Giedd JN ,Blumenthal J ,Джеффрис НЕТ , и другие. Развитие мозга в детском и подростковом возрасте: продольное исследование МРТ. Nat Neurosci 1999; 2: 861-863
CrossRef | Веб-науки | Medline - 54
DeJong W ,Blanchette J , Дело закрыто: научно-исследовательские данные о положительном влиянии общественного здоровья на возраст 21 минимального законного потребления алкоголя в Соединенных Штатах. J Стад Алкогольные Наркотики Поставщик 2014; 75: Комплект 17: 108-115
CrossRef - 55Report для комитетов Конгресса: психическое здоровье и употребление психоактивных веществ - страховое покрытие работодателя поддерживается или улучшается с момента MHPAEA, но эффект охвата у абитуриентов разнообразен. Вашингтон, округ Колумбия: Управление подотчетности правительства, 2011.
- 56
Bevilacqua L ,Goldman D , Гены и наркомании. Clin Pharmacol Ther 2009; 85: 359-361
CrossRef | Веб-науки | Medline - 57
Mertens JR ,Weisner C ,Ray GT ,Пожарный B ,Уолш К , Опасные потребители наркотиков и наркопотребители в первичной медико-санитарной помощи HMO: распространенность, медицинские условия и затраты. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29: 989-998
CrossRef | Веб-науки | Medline - 58
Weisner C ,Mertens J ,Parthasarathy S ,Мур C ,Lu Y , Интеграция первичной медицинской помощи с лечением наркомании: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2001; 286: 1715-1723
CrossRef | Веб-науки | Medline
;
