J Genet Syndr Gene Ther. 2011 Декабрь 23; 2012(1): S2-001. DOI: 10.4172/2157-7412.S2-001
Абстрактные
Теперь, после многих лет успешных бариатрических операций по снижению веса, направленных на эпидемиологов ожирения, сообщают, что некоторые пациенты заменяют компульсивное переедание на недавно приобретенные компульсивные расстройства, такие как алкоголизм, азартные игры, наркотики и другие зависимости, такие как навязчивые покупки и физические упражнения. В этой обзорной статье исследуются данные психиатрических генетических исследований на животных и людях, которые связывают компульсивное переедание и другие компульсивные расстройства для объяснения феномена передачи зависимости. Возможно, из-за нейрохимического сходства, переедание и ожирение могут выступать в качестве защитных факторов, снижающих вознаграждение за лекарства и вызывающее привыкание поведение. В моделях на животных зависимость от сахара вызывает дисбаланс нейротрансмиттеров, ацетилхолина и дофамина, аналогичный отмене опиатов. Многие исследования нейроизображений на людях подтверждают концепцию увлечения едой с поведением наркомании. Ранее наша лаборатория ввела термин «синдром дефицита вознаграждения» (RDS) для обозначения общих генетических детерминант при прогнозировании аддиктивных расстройств и сообщила, что прогностическая ценность будущего поведения RDS у субъектов, переносящих аллель DRD2 Taq A1, составила 74%. В то время как поли гены играют роль в RDS, мы также пришли к выводу, что нарушение функции допамина может предрасполагать некоторых людей к аддиктивному поведению и ожирению. В настоящее время известно, что семейная история алкоголизма является значительным фактором риска ожирения. Таким образом, мы здесь выдвигаем гипотезу о том, что RDS является основной причиной замены пищевой зависимости другими зависимостями и потенциально объясняют это недавно описанное явление (перенос зависимости), распространенное после бариатрической операции.
Введение
Бариатрической хирургии, или операция по снижению веса, включает в себя различные процедуры, выполняемые на людях, страдающих ожирением. Потеря веса достигается за счет уменьшения размера желудка с помощью имплантированного медицинского устройства (желудочный бандаж) или путем удаления части желудка (рукавная гастрэктомия или диверсия билиопанкреата с двенадцатиперстной кишкой) или путем резекции и перенаправления тонкой кишки в небольшой желудочный мешочек (шунтирование желудка). Долгосрочные исследования показывают, что процедуры вызывают значительную долговременную потерю веса, выздоровление от диабета, улучшение сердечно-сосудистых факторов риска и снижение смертности на 23% по сравнению с 40% [1].
Бариатрическая хирургия предназначена для пациентов с ИМТ ≥ 40 кг / м (2) или ≥ 35 кг / м (2) с сопутствующими заболеваниями [2]. После 60 лет физиологический возраст и сопутствующие заболевания должны быть очень тщательно рассмотрены. При генетическом ожирении операция представляется целесообразной. Основными противопоказаниями являются тяжелые расстройства пищевого поведения, нестабилизированные психические расстройства, алкоголизм, наркомания и неспособность участвовать в длительном медицинском наблюдении. Хирургический процесс включает в себя много важных этапов: оценка и подготовка междисциплинарной командой для выявления противопоказаний, оптимального предоперационного обучения пациентов, диагностики и лечения сопутствующих заболеваний, таких как синдром апноэ во сне, диабет и сердечно-легочные заболевания, а также оценки психологического и пищевого статуса и питания. поведение. Решение о вмешательстве также основано на необходимости последующего наблюдения в течение всей жизни, включая: скрининг на дефицит питательных веществ и хирургические осложнения, консультирование по усилению диеты и физической активности и помощь в адаптации к новым ситуациям (таким как беременность), а также направление на психологическую помощь в случае необходимости [3].
По словам Одама и соавт. [3] предикторами значительного послеоперационного восстановления веса после бариатрической операции являются индикаторы исходных повышенных позывов к еде, снижения благосостояния и опасений по поводу аддиктивного поведения. Соответственно, при определении права на бариатрическую хирургию для пациентов с ожирением крайне важен психиатрический скрининг; это также имеет решающее значение для послеоперационного успеха. Половина кандидатов на бариатрическую хирургию находятся в депрессии и у пациентов с индексом массы тела 40 кг / м.2 или выше, существует пятикратный риск депрессии [4].
Снижение смертности и заболеваемости
В нескольких недавних исследованиях сообщается о снижении смертности и тяжести заболеваний после бариатрической операции [4–7]. Тем не менее, долгосрочные последствия не ясны [8]. В шведском проспективном совместимом контролируемом исследовании пациенты с ИМТ 34 или более для мужчин и 38 или более для женщин подвергались различным типам бариатрической хирургии и наблюдались в среднем в течение 11 лет. Хирургические пациенты имели снижение смертности на 23.7% (контроль 5.0% против контроля 6.3%, скорректированное отношение рисков 0.71). Это означает, что пациенты с 75 должны лечиться, чтобы избежать одной смерти после 11 лет. В ретроспективном когортном исследовании, проведенном в штате Юта, которое наблюдало за пациентами в среднем 7 лет после различных типов желудочного шунтирования, хирургические пациенты имели 0.4% смертности, в то время как контрольные пациенты имели 0.6% смертности [6]. Тем не менее, показатели смертности были ниже у пациентов с шунтированием желудка при всех заболеваниях, а также при диабете, болезнях сердца и раке. С другой стороны, смертность в результате несчастного случая и самоубийства была на 58% выше в хирургической группе [9].
Рандомизированное контролируемое исследование в Австралии сравнивало лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование («кольцевое бандажирование») с нехирургической терапией у взрослых с умеренным ожирением 80 (ИМТ 30 – 35). В 2 годах группа, получавшая хирургическое лечение, потеряла больше веса (21.6% от исходного веса по сравнению с 5.5%) и имела статистически значимое улучшение артериального давления, меры контроля диабета и холестерина липопротеинов высокой плотности [7]. Бариатрическая хирургия у пожилых пациентов также была предметом дискуссий, в центре внимания которых были проблемы безопасности в этой группе населения. Однако в одном исследовании пожилых пациентов, перенесших лапароскопическую бариатрическую хирургию в медицинском центре Mount Sinai, сообщалось о переходе 0% в открытую операцию, 0% 30-дневной смертности, 7.3% частоте осложнений, среднем пребывании в больнице 2.8 дней и послеоперационной смертности от 0.1. - 2% [9]. Интересно, что частота осложнений, кажется, уменьшается, когда процедура выполняется опытным хирургом. Руководящие принципы рекомендуют проводить операции в специализированных или опытных отделениях [10].
Бариатрическая хирургия и аддиктивное поведение
Эпидемия ожирения становится самой изнурительной болезнью современности, а также основной причиной предотвратимой смертности. Для лиц, страдающих патологическим ожирением, бариатрическая хирургия является одним из вмешательств с доказанной эффективностью для долгосрочной значительной потери веса. Кроме того, результаты многочисленных научных исследований демонстрируют, что потеря веса после бариатрической операции сопровождается множеством других положительных результатов, включая резкое улучшение качества жизни, снижение или даже изменение хронических заболеваний, таких как гипертония, апноэ во сне и диабет, и удлинение продолжительности жизни [11]. Фактически, наблюдение смертности в течение 25 года в Программе хирургического контроля гиперлипидемии (POSCH) демонстрирует статистически значимое увеличение: общей выживаемости, выживаемости без сердечно-сосудистых заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в хирургической группе по сравнению с контролем. группа [12]. Теперь, после нескольких лет успешных операций по снижению веса, врачи и исследователи отмечают, что некоторые пациенты перестают переедать и вместо этого приобретают новые компульсивные расстройства, такие как алкоголизм, азартные игры или другие пристрастия, такие как навязчивые покупки. Хотя было высказано предположение, что пациенты принимают новую склонность к привыканию в качестве замены своей компульсивной проблемы с питанием (перенос зависимости), как часто встречается этот тип феномена и существует ли истинная причинно-следственная связь между операцией и Появление такого поведения не было установлено.
Есть, однако, ряд сообщений от PUBMED, которые предполагают, что этот новый феномен находится на подъеме и является реальным. Существуют многочисленные параллели между ожирением и зависимым поведением, включая генетическую предрасположенность, личность, факторы риска окружающей среды и общие нейробиологические пути в мозге. Фактически, показания к бариатрической хирургии как терапевтической процедуре для пациентов с патологическим ожирением требуют применения критериев отбора, которые связаны с степень ожирения, связанные с ним осложнения и предыдущая неудача традиционной терапии. Алкогольная или наркотическая зависимость и сопутствующее серьезное заболевание являются противопоказаниями для бариатрической хирургии [13]. Исследования в этой области включали отмену наркотиков, злоупотребление алкоголем и другие зависимости, но, безусловно, необходимы более эмпирические исследования [13–17]. Что наиболее важно, отношения между едой, перееданием и зависимостью были обсуждены, обсуждены и совсем недавно исследованы.
Группа Голда и другие предположили, что наркотики конкурируют с пищей за сайты, награждающие мозг [18,19]. В своем докладе об обратной взаимосвязи между наличием коморбидного избыточного веса / ожирения и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ при биполярном расстройстве I, McIntyre et al. [19] результаты предполагают, что коморбидные аддиктивные расстройства (то есть употребление психоактивных веществ и переедание) могут конкурировать за одни и те же системы вознаграждения мозга.
Переедание и ожирение могут выступать в качестве защитных факторов, снижающих вознаграждение и зависимость от наркотиков. В своем исследовании Kleiner et al. [20] изучили 374 карты всех пациентов с активным контролем веса за 12-месячный период. Были проанализированы демографические данные, лабораторные анализы, психиатрическое диагностическое интервью, история употребления алкоголя и наркотиков. Подробный анамнез употребления алкоголя, злоупотребления и зависимости был представлен в 298 таблицах в рамках предбариатрической оценки. Затем была проанализирована взаимосвязь между ИМТ и употреблением алкоголя пациентами женского пола (n = 298). Они обнаружили значительную (p <05) обратную зависимость между ИМТ и потреблением алкоголя. Чем больше у пациента было ожирения, тем меньше он употреблял алкоголя. Процент женщин, употреблявших алкоголь в прошлом году, снизился по мере увеличения уровня ИМТ. Эти результаты подтвердили мнение хирургов о том, что редко можно найти пациента с патологическим ожирением, исключенного для бариатрической операции из-за чрезмерного употребления алкоголя. Группа Голда пришла к выводу, что пациенты с ожирением имеют более низкий уровень употребления алкоголя, чем в общей популяции женщин. По мере увеличения ИМТ уровень потребления алкоголя снижается. Переедание может конкурировать с алкоголем за места для вознаграждения мозга, делая употребление алкоголя менее подкрепляющим [20]. Другое исследование Hagedorn et al. [21] пришли к выводу, что метаболизм алкоголя значительно отличался между постгастральным шунтированием и контрольной группой. Пациенты с желудочным шунтированием имели более высокий пиковый уровень алкоголя и более длительное время для достижения уровня алкоголя, чем контрольные. Эти данные обеспечивают осторожность в отношении употребления алкоголя пациентами с желудочным шунтированием с измененным метаболизмом алкоголя.
Центры злоупотребления психоактивными веществами, в том числе Центр Бетти Форд в Ранчо Мираж, штат Калифорния, говорят, что они видят больше пациентов с бариатрической хирургией, обращающихся за помощью при новых зависимостях. А употребление алкоголя стало темой обсуждения на сайтах поддержки бариатрической хирургии, таких как Центр по снижению веса, wlscenter.com. В неопубликованном заявлении в Центре Бетти Форд о 25% рецидивов алкоголизма переходят на новый препарат, такой как опиаты. Несмотря на то, что конверсия в другие зависимости все еще противоречива, она варьируется от 5% до 30% [22].
Чтобы помочь нам понять природу кросс-толерантности и передачи зависимости, мы предоставляем ряд случаев, чтобы проиллюстрировать это возникающее новое явление после бариатрической операции.
Клинический случай
Дело 1
Клиентом Н была белая женщина белого цвета 27, которая начала лечение от злоупотребления полисубстанцией и биполярного расстройства. Ноябрь 2008. Ее веществами выбора были опиаты (героин), стимуляторы (крэк) и бензос (ксанакс). По прибытии на лечение она весила фунты 135, с высотой 61in на маленькой раме. Она вошла в курс лечения 2 лет после процедуры шунтирования желудка.
Перед операцией Клиент Н весил 293 фунтов. Она призналась, что злоупотребляла алкоголем и иногда употребляла марихуану до операции 2006 в октябре. Клиент H перенес желудочное шунтирование в возрасте 25. После операции она обнаружила, что больше не может пить достаточное количество алкоголя, чтобы добиться желаемых результатов, и стала зависимой от обезболивающих, которые ей прописали послеоперационной боли.
В течение двух лет после операции она перешла от рецептурных лекарств к уличным наркотикам. Она начала употреблять кокаин, потому что обнаружила, что у нее нет энергии как в результате опиатов, так и возможного недоедания, вызванного хирургическим вмешательством. Крэк был естественным прогрессом от употребления кокаина и героина, дополненного, а затем замененного рецептурными опиатами.
По состоянию на декабрь 2010, у Клиента Н уже почти год 2 чистый и трезвый. Она рецидивировала дважды в течение первых 90 дней после лечения. В настоящее время Клиент Н использует аминокислоты для управления своими биполярными симптомами.
Дело 2
Клиентом М была белая женщина 47, которая начала лечение от злоупотребления полисубстанцией, биполярного расстройства и тревожного расстройства. Ее любимыми веществами были алкоголь, болеутоляющие и кокаин. Клиент М поступил на лечение в феврале от 2010 весом 235 фунтов через три (3) года после операции на коленях в октябре 2007.
До операции она весила 285 фунтов. Она уже пять раз лечилась и признается в злоупотреблении болеутоляющими таблетками до операции. Ее самый низкий вес после операции составлял 200 фунтов.
В настоящее время у нее месяцы 10 чистые и трезвые, и она использует аминокислоты для управления своими биполярными симптомами и тревогой.
Дело 3
J - это женщина с морбидным ожирением 44, страдающая гипертонией, неинсулинозависимым диабетом типа 2, обструктивным апноэ во сне и венозным стазом нижних конечностей. В прошлом она была госпитализирована по поводу рецидивирующего целлюлита и получала антибиотики внутривенно. Она также страдает от хронической хронической боли в пояснице и колене и в течение нескольких лет принимала участие в нашей программе лечения боли. В течение этого времени ее боль незначительно контролировалась. Ее физикальное обследование и рентгенологические исследования предполагают дегенеративные заболевания диска, артропатию суставов и остеоартрит. В ее план лечения входила потеря веса, физиотерапия и методы вмешательства. После попытки нескольких неопиоидных препаратов и добавок, ее режим прогрессировал и включал хроническую опиоидную терапию, которая обеспечивала умеренное облегчение и улучшенную функцию. Ее лекарственный режим состоял из прегабалина 75 мг TID, дулокситина 60 мг / день, а также оксиморфона с быстрым высвобождением и одного или двух быстрых опиоидов быстрого действия для эпизодической прорывной боли. Ее соблюдение этого режима было исключительным с соответствующим количеством таблеток. Для нее было обычным делом принимать прорывные таблетки от боли каждый месяц. Она сообщила о минимизации использования опиоидных анальгетиков, потому что ей не нравилось, как они ее чувствовали. В результате ее прорывные лекарства часто не нуждались в пополнении. Ее скрины случайных наркотиков всегда были уместны.
Джей сообщила, что у нее был лишний вес, насколько она могла вспомнить. Она страдала от низкой самооценки, которую она приписывала избыточному весу. Во время оценки бариатрической хирургии ее вес составлял 348 фунтов. В прошлом она пробовала множество диет с ограниченным успехом. Она курила табак и серьезно пыталась бросить курить «несколько раз», но безуспешно. Она призналась, что беспокоится о возможности прибавить в весе после прекращения курения. Ее сестра, отец и муж курили сигареты были все с избыточным весом. У нее нет истории компульсивного поведения, кроме переедания. J сообщил о переедании, особенно когда он испытывал тревогу или депрессию и впоследствии испытывал значительную вину. Она сообщила, что она редко чувствовала себя сытой с нормальными пропорциями. У нее была история депрессии, из-за которой у нее была ремиссия. У нее был стабильный брак, детей нет, и она работала медсестрой в онкологическом отделении больницы.
Поскольку ее вес в значительной степени способствовал ее многочисленным медицинским, а также хроническим болям, J был оценен для бариатрической хирургии. После успешного завершения предоперационного скрининга и образовательной программы, J перенес успешную операцию по шунтированию желудка и прошел безоперационный послеоперационный курс. Когда она прошла обследование в нашей клинике боли примерно через три недели после операции, она уже потеряла четырнадцать фунтов. Она продолжала терять вес в течение следующих месяцев 8, и хотя мы ожидали, что эта потеря веса окажет положительное влияние на контроль боли, J постоянно жаловался на усиление боли в колене и спине и настаивал на продолжении приема прорывных препаратов. Она несколько раз звонила в нашу клинику с просьбой о скорейшем назначении из-за планирования конфликтов с ее работой и семейными обязанностями. В отличие от предыдущей операции, Дж. Также забыла взять с собой флаконы с таблетками на приемы для подсчета, что является нашей практикой.
Несколько месяцев спустя случайный анализ мочи на наркотики был повторен. Это было подходящим для ее лекарства с контролируемым высвобождением, хотя ее прорыв отсутствовал. Она объяснила это отсутствие тем, что она не нуждалась в нем в течение нескольких дней до ее назначения, и, следовательно, уровень наркотиков должен был упасть до неопределяемого. Несколько месяцев спустя еще один случайный случайный прием лекарств оказался положительным для бензодиазепинов. Сначала она настаивала на том, что это ошибка. Тем не менее, она, наконец, призналась, что принимала один клоназепам за несколько дней до назначения по поводу тревоги. Она сказала, что эта таблетка осталась от очень старого рецепта, от которого она не смогла отказаться. Вместо клоназепама. Подтверждение ГХ / МС, которое прошло несколько дней спустя, было положительным для метаболитов алпразолама, а также этилглюкуронида (ЭТГ), теста, указывающего на потребление алкоголя в течение последних нескольких дней. Хотя ее уровень 25,000 точно не коррелировал со степенью потребления алкоголя, он намного превышал наш уровень 1000 нг / дл. Поскольку прием контролируемых лекарств и потребление алкоголя было нарушением ее опиоидного соглашения, Дж. Позвонили и сказали немедленно прийти.
Сначала Джей отрицал достоверность результатов, однако, столкнувшись с возможностью выписки из клиники, она призналась, что иногда принимала ксанакс, который она получила от «друга», и «иногда пила» от беспокойства. После продолжительного обсуждения опасностей сочетания бензодиазепинов с опиоидами, особенно с сопутствующим обструктивным апноэ во сне и рассмотрения клинической политики с ней, J согласилась провести последующее наблюдение как можно скорее с психиатрией для оценки и надлежащего лечения ее тревоги. Она заверила нас, что это больше не повторится. На следующей неделе она продолжила прием в психиатрии, и ее психиатр увеличил дулокситин до 90 мг / сут, прегабалин до 100 мг три раза в день и организовал для нее консультации и начало когнитивно-поведенческой терапии. Позже на той же неделе в нашу клинику пришло сообщение от J, в котором говорилось, что ее лекарства были украдены накануне вечером, и запрашивался рецепт на замену. Она также напомнила нам, что такого никогда не было в прошлом. Ей сказали, чтобы принести в полицию. Когда она прибыла, она попросила рецепт и разозлилась, когда ей сказали, что ей нужно записаться на полную встречу и обсудить события со своим врачом. Ее жизненные показатели были значимы для учащенного сердцебиения и повышенного кровяного давления. Ее зрачки были расширены, и она казалась взволнованной. Когда ей сказали, что ей необходимо предоставить мочу для повторного обследования на наркотики, Дж очень сильно разозлилась и заявила, что страдала от гриппа, страдала от диареи и желудочно-кишечного тракта и, вероятно, была слишком обезвожена, чтобы не получить образец мочи. Мы объяснили, что это было абсолютным требованием, и она должна была сидеть в комнате ожидания и пить воду, пока она не смогла это сделать. Было отмечено, что моча, которую она давала, была очень разбавленной, немного выше комнатной температуры и отрицательной для всех лекарств. Столкнувшись с этими результатами, она расстроилась и, наконец, признала, что ее лекарства не были украдены, но что она действительно злоупотребила ими и что у нее рано кончились лекарства. Кроме того, Джей призналась, что посещает другую клинику боли и получает дополнительные опиоидные препараты. Она потребовала, чтобы мы просто перенесли ее заботу туда. Когда мы заявили, что нам нужно позвонить им, чтобы обсудить эти события, она сломалась и призналась, что чувствовала, что у нее возникла проблема с алкоголем и опиоидами, и она много пила в течение последних шести месяцев и скрывала ее от своей семьи. Она заявила, что пыталась бросить пить алкоголь после недавнего положительного анализа мочи, но у нее появились «дрожь» и тошнота. Она также призналась, что принимала ксанакс несколько раз в день в течение последних нескольких месяцев. Она также постоянно переедала. Наконец, она призналась, что ее боль на самом деле улучшилась вместе с потерей веса, однако она украсила свои симптомы, потому что обезболивающие препараты, казалось, поднимали ее настроение, и она чувствовала, что не может обойтись без них. Она призналась, что чувствовала себя несчастной, что ее жизнь вышла из-под контроля и что она испытывала чувство вины, связанное с ее обманчивым поведением, а недавно пережила суицидальные мысли. Джей обратился за помощью и согласился немедленно поступить в наш центр детоксикации наркотиков. Находясь в детоксикации, она также призналась, что недавно начала отвлекать дилаудида, находясь на работе, и что один из ее коллег недавно обратился к ней с вопросом, все ли в порядке. Она чувствовала, что это был только вопрос времени, когда она была обнаружена.
Во время лечения J был назначен бупренорфин от боли, он принял диагноз зависимости, начал ходить на собрания АА и АН и получил спонсора, который проводил ее через шаги анонимных алкоголиков 12. Ее тревога и депрессия улучшились, и она продолжала участвовать в амбулаторной когнитивной / поведенческой терапии. Ее потеря веса была медленной, но устойчивой, и ее соблюдение в нашей клинике боли было 100%. Несколько раз в неделю она участвовала в аква-терапии. В это время J продолжает принимать сублингвальный бупренорфин в дозе четыре миллиграмма каждые восемь часов. Сейчас ее вес составляет 214 фунтов, и она подписала пятилетний контракт с программой мониторинга медсестер с нарушениями и с оптимизмом смотрит на то, что ей позволили вернуться на работу.
Дело 4
Пятьдесят пять лет мужчина, который весил 423 фунтов до операции шунтирования желудка. У него был ИМТ 63. Он хорошо справился после операции и теперь весит 180 фунтов. Он перенес свою пищевую зависимость на физические упражнения. Он бегает трусцой и занимается религиозными упражнениями пять раз в неделю. Он уже пробежал полумарафоны 2 и планирует пробежать полный марафон (мили 26) через несколько месяцев. Это пример положительной трансферной зависимости.
Дело 5
Сорокалетняя женщина, у которой пять месяцев назад был шунтированный желудок для ИМТ 44. Пост оперативно не соответствовал ее витаминам и начал чрезмерно курить и пить кофе. Несмотря на консультации по прекращению курения, она продолжает употреблять табак. Ей объяснили повышенный риск краевой язвы у больных с желудочным шунтированием, которые курят.
Из-за этих новых явлений бариатрические хирурги по всей Америке в целом согласны с тем, что комплексные физические и психологические предоперационные оценки в сочетании с продолжением медицинской помощи и консультированием после операции имеют решающее значение для обеспечения наилучшего возможного результата для пациентов, которые подвергаются бариатрической хирургии. У потенциальных пациентов может быть предыдущая или текущая история различных расстройств психического здоровья, включая переедание или зависимость от сигарет, алкоголя, наркотиков или других незаконных веществ; Злоупотребление активными веществами обычно считается причиной для исключения пациента из операции. Тем не менее, предоперационные скрининговые программы, такие как генетическое тестирование, могут в недалеком будущем помочь выявить лиц, затронутых такими проблемами [23] и позволить им получить лечение, чтобы они могли преодолеть зависимость, а затем быть рассмотрены для бариатрической хирургии в будущем.
Общий дофаминергический механизм пищевого и наркотического влечения
Конечно, переедание у людей, страдающих ожирением, имеет сходство с потерей контроля и компульсивным поведением при употреблении наркотиков, наблюдаемым у наркоманов. Механизм такого поведения не совсем понятен. Однако недавние исследования Wang et al. [24] с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у наркозависимых лиц было зафиксировано снижение рецепторов D2 полосатого допамина (DA). У патологически страдающих ожирением субъектов те же исследователи [25] обнаружил снижение рецепторов DA D2 в полосатом теле, сходное с таковым у субъектов с наркотической зависимостью. Более того, было обнаружено, что уровни DA D2-рецептора имеют обратную зависимость от индекса массы тела субъектов с ожирением. Ван и др. [25] постулировали, что сниженные уровни DA D2 рецепторов предрасполагают субъектов к поиску усилителей; в случае субъектов с наркотической зависимостью, лекарственного средства и в случае субъектов с ожирением пища в качестве средства для временной компенсации пониженной чувствительности регулируемых схем вознаграждения DA D2. Понимание механизмов, связанных с приемом пищи, поможет предложить стратегии лечения ожирения. Это понимание было исследовано Stice и его коллегами, показавшими, что носители аллеля DRD2 A1 демонстрируют притупленную цепную ответную реакцию на вкусную пищу и что носители полиморфизмов генов D2 и D4 с притупленным ответом набирают вес в течение одного года. следовать за [26–28].
Кроме того, уменьшенная дофаминергическая нейротрансмиссия способствует снижению вознаграждения и негативного пищевого поведения при ожирении. Хотя бариатрическая хирургия является наиболее эффективной терапией ожирения, она быстро уменьшает чувство голода и улучшает сытость благодаря неизвестным механизмам, мало что известно о дофаминергической активности после этой хирургической процедуры. Волков и др. [29] предположили, что дофаминергическая нейротрансмиссия будет затронута после операции шунтирования желудка Roux-en-Y-желудка (RYGB) и гастрэктомии с вертикальным рукавом (VSG) и что эти изменения повлияют на пищевое поведение и будут способствовать положительным результатам бариатрической хирургии. В их исследовании масса тела снизилась, как и ожидалось, после операции. Доступность рецептора DA D2 снизилась после операции. Региональные снижения (среднее значение +/− SEM) были хвостатыми 10 +/− 3%, путамен 9 +/− 4%, вентральный стриатум 8 +/− 4%, гипоталамус 9 +/− 3%, черная субстанция 10 +/N 2 +, 8%, 2%, 9%, 3%, 62,% -NUMX,% NUMX −41% и миндалины XNUMX +/− XNUMX%. Это сопровождалось значительным снижением уровня инсулина в плазме (XNUMX%) и лептина (XNUMX%).
Волков и соавт. [29] указывает на то, что снижение доступности рецепторов DA D2 после RYGB и VSG, скорее всего, отражает повышение уровня внеклеточного дофамина. Усиленная дофаминергическая нейротрансмиссия может способствовать улучшению пищевого поведения (например, уменьшение голода и улучшение сытости) после этих бариатрических процедур. Однако это может также отражать снижение доступности рецепторов D2 / D3 в головном мозге в более долгосрочной перспективе, что повысит склонность к наркомании и приведет к аберрантному поведению при поиске наркотиков в качестве переноса зависимости или даже кросс-толерантности. Эти данные могут иметь реальное значение для частичного объяснения повышенного риска поведения, связанного с поиском наркотиков, после бариатрической операции. Тем не менее, здесь мы предполагаем, что настоящий преступник может находиться в состоянии, которое мы придумали, под названием RDS и его генетические предшественники [30].
Нейрогенетика RDS как предшественник тяги к еде и наркотикам
Одной из новых гипотез эпидемического ожирения является пищевая зависимость, которая связана как с употреблением психоактивных веществ, так и с расстройствами пищевого поведения. Появляющиеся данные показали, что существует много общих, нервных, гормональных и генетических путей и предшествующих факторов. Исследования функционального нейровизуализации показали, что усиливающая пища имеет характеристики, сходные с таковыми у наркотиков. Более того, многие изменения головного мозга, о которых сообщается при гедонистической еде и ожирении, также наблюдаются при различных формах зависимости. Консенсус в литературе предполагает, что переедание и ожирение могут иметь приобретенное побуждение, такое как наркомания, в отношении мотивации и стимула, страстного желания, желания и симпатии. Эти поведенческие элементы возникают после раннего и многократного воздействия раздражителей. Лю и др. [31] пришел к выводу, что приобретенная тяга к еде и относительная слабость сигнала сытости могут вызвать дисбаланс между движущей силой и центрами голода / вознаграждения в мозге и их регуляцией.
Уоррен и Голд [32] указал на связь между ожирением и наркоманией в ответ на статью Kalarchian et al. [33], которые обнаружили, что приблизительно у 66% участников в течение всей жизни имелось как минимум одно расстройство по оси I, а 38% соответствовали диагностическим критериям во время предоперационной оценки бариатрической хирургии. Кроме того, 29% соответствовал критериям одного или нескольких нарушений оси II. Психопатология по оси I, но не по оси II, была положительно связана с ИМТ, а психопатология по оси I и по оси II была связана с более низкими показателями в кратком обзоре состояния здоровья по результатам медицинских исследований 36. Был сделан вывод о том, что нынешние и прошлые психические расстройства DSM-IV (включая ряд зависимых поведений) распространены среди кандидатов на бариатрическую хирургию и связаны с более высоким ожирением и более низким функциональным состоянием здоровья, подчеркивая необходимость понимания потенциальных последствий для подготовки к операции и ее результата.
Конечно, пищевое поведение сходно с поведением других зависимостей, так как оба влияют на уровень дофамина в мезо-лимбической дофаминергической системе [34]. Хорошо известно, что среди людей с ожирением, имеющих аллель DRD2 Taq A1, наблюдается повышенная распространенность [35–39] и этот аллель был связан с низким уровнем D2 рецепторов у людей с ожирением [40–43].
Чтобы исследовать распространенность аллеля Taq I A1 гена рецептора допамина (DRD2) при ожирении с коморбидным расстройством и без него, Blum et al [44] исследовали в общей сложности 40 пациентов из амбулаторной психоневрологической клиники в Принстоне, штат Нью-Джерси, путем генотипирования на наличие или отсутствие аллеля Taq I DRD2 A1. Распространенность аллелей дофаминового рецептора Taq I A1D2 (DRD2) была определена у 40 кавказских женщин и мужчин с ожирением. В этой выборке со средним ИМТ 32.35 +/- 1.02 аллель A1 гена DRD2 присутствовал у 52.5% этих субъектов с ожирением. Кроме того, они обнаружили, что у 23 субъектов с ожирением, страдающих коморбидным расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, распространенность аллеля DRD2 A1 значительно увеличилась по сравнению с 17 субъектами с ожирением без сопутствующего расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Аллель DRD2 A1 присутствовал у 73.9% субъектов с ожирением с сопутствующим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, по сравнению с 23.5% у субъектов с ожирением без сопутствующего расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Более того, когда мы оценивали тяжесть употребления психоактивных веществ (алкоголизм, кокаиновая зависимость и т. Д.), Увеличение тяжести употребления наркотиков увеличивало распространенность аллеля Taq I DRD2 A1; где 66.67% (8/12) менее тяжелых пробандов обладали аллелем A1 по сравнению с 82% (9/11) наиболее тяжелых случаев. Анализ линейных тенденций показал, что рост употребления наркотиков положительно и достоверно связан с классификацией аллеля A1 (p <0.00001). Эти предварительные данные свидетельствуют о том, что наличие аллеля DRD2 A1 подтверждает повышенный риск не только ожирения, но и других связанных с ним зависимостей, что еще раз подтверждает общность пищевой и наркотической зависимости. Таким образом, эти люди используют пищу для повышения уровня дофамина первоначально за счет положительного подкрепления, но вторично из-за притупленной реакции схемы вознаграждения на вкусную пищу, как было указано группой Stices [26–28], который вызывает слабый сигнал сытости, ведущий к увеличению веса. Конечно, было показано, что активность дофамина в мозге может быть связана с ненормальным пищевым поведением, перееданием и другими расстройствами пищевого поведения, включая булимию [45–47]. С точки зрения генетики и расстройств пищевого поведения был проведен ряд ассоциативных исследований, связывающих различные виды расстройств пищевого поведения с предполагаемыми полиморфизмами генов: серотонинергический [48–51], опиатные рецепторы и пептиды [52–57] и ГАМК [58–60].
Известно, что многие гены вовлечены в сложные поведенческие расстройства, включая аддиктивное поведение Li et al. [61] выполнил мета-анализ генов 396, которые были подтверждены двумя или более независимыми доказательствами, чтобы идентифицировать молекулярные пути 18, которые были статистически значимо обогащены, охватывая как события передачи сигналов вверх по течению, так и эффекты вниз по течению. Пять молекулярных путей, значительно обогащенных для всех четырех различных типов наркотических средств, были определены как общие пути, которые могут лежать в основе общих полезных и вызывающих привыкание действий, включая два новых. В своей генной карте они обнаружили, что все дороги ведут к двум общим нейротрансмиттерам - глутамату и дофамину.
Таким образом, ключевой нейротрансмиттер зависимости, DA, обладает специфическим для сайта действием, регулирующим потребление пищи, и усиливает действие пищи [62]. Как Stice и соавт. [63] и другие [64] предположили, что допамин необходим для начала приема пищи. Он действует на префронтальную область, вентральный медиальный гипоталамус и ядро аркады, чтобы уменьшить потребление пищи и предотвратить гиперфагию, на которую, в свою очередь, влияют лептин, инсулин и другие гормоны [64]. Блум и Золото [65] предположили, что сбои в функции DA могут предрасполагать некоторых людей к аддиктивному поведению и ожирению.
Животных моделей пищевой зависимости
Интересно, что модели на животных показали, что предрасположенность к пищевой зависимости у потомства была вызвана кормлением нездоровой пищи матерей-крыс, состоящей из жирных, сладких и соленых закусок во время беременности и кормления грудью [67]. У потомства крыс наблюдалось увеличение массы тела и ИМТ по сравнению с контрольной группой, в то время как у их матерей наблюдалась переедание и переедание нездоровой пищи [67]. Эти наблюдения могут иметь отношение к беременным матерям после бариатрической операции с точки зрения диеты, чтобы у них были здоровые дети с нормальным аппетитом и весом. Хотя пропагандируется здоровое питание во время беременности, проблема может быть более сложной. Необходимо также учитывать потенциальное влияние гиподопаминергической генетики на беременную мать, которое может противостоять пропаганде здорового питания в долгосрочной перспективе. Авена и соавт. [68] нашел четкое доказательство того, что сахар обладает аддиктивными свойствами, поскольку он выделяет как опиоиды, так и дофамин, которые характерны для нейрохимикатов зависимости. Более того, те же авторы [68] классифицирует сахар как вещество, вызывающее зависимость, поскольку оно следует типичному пути зависимости, согласно Блюменталю и Голду [69] и Лю и др. [31] состоит из переедания, ухода, тяги и перекрестной сенсибилизации. Фактически перекрестная сенсибилизация наблюдалась у крыс, показывающих движение от сахара к лекарствам [70]. Удивительно недавняя работа Cantin et al. [71] обнаружили, что кокаин находится на низком уровне по значимости у большинства крыс, вблизи самых низких концентраций сладкой воды. Кроме того, ретроспективный анализ всех экспериментов за последние 5 годы показал, что независимо от того, насколько тяжелым было употребление кокаина в прошлом, большинство крыс с готовностью отказываются от употребления кокаина в пользу альтернативы немедикаментозному лечению (сахарину). Лишь меньшинство, менее 15% при самом тяжелом уровне употребления кокаина в прошлом, продолжали принимать кокаин, даже когда он был голоден, и предлагали натуральный сахар, который мог бы удовлетворить их потребность в калориях. Самое главное, Коб и Ле Моал [72] предполагают, что сенсибилизация и перекрестная толерантность необходимы для возникновения любой формы зависимости и как таковой сахар подходит для этой модели.
Что касается абстиненции, то интересно, что абстиненция от сахара вызывает дисбаланс как в ацетилхолине, так и в дофамине, аналогично отмене опиатов. В частности, Авена и др. [73] обнаружили, что у крыс, подвергшихся абстиненции от сахарного переедания с помощью микродиализа, было выявлено сопутствующее увеличение внеклеточного ацетилхолина и уменьшение высвобождения дофамина в оболочке прилежащего ядра. Полученные данные свидетельствуют о том, что диета, состоящая в употреблении сахарозы и чау-чау с последующим голоданием, создает состояние, которое включает в себя тревогу и нарушает равновесный баланс дофамина и ацетилхолина. Это похоже на действие налоксона, что предполагает опиатоподобную абстиненцию. Это может быть причиной некоторых расстройств пищевого поведения.
В то время как между едой и наркотиками есть сходство с точки зрения зависимости, другие утверждают, что она является моделью ожирения на том основании, что пища сама по себе не является психоактивным препаратом [74]. С учетом сказанного на семинаре Колумбийского университета по проблемам аппетитного поведения эпидемия ожирения вызвала различные причины, одной из которых является концепция «пищевой зависимости». Эта концепция активно обсуждалась в СМИ [75] а также в научном сообществе [76–77].
Критерии, содержащиеся в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств», четвертое издание (DSM-IV), относящиеся к злоупотреблению психоактивными веществами, также были применены к пищевой зависимости у людей Gearhardt et al. [78]. С точки зрения того, что сахар считается психоактивным веществом, существуют клинические данные, в которых самоидентифицированные наркоманы используют пищу для самолечения; они часто едят, чтобы избежать негативного настроения [79]. Далее авторы утверждают, что переедание можно описать как пристрастие к рафинированной пище, которая соответствует критериям DSM-IV для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Отчеты самоидентифицированных наркоманов иллюстрируют поведение, которое соответствует критериям 7 DSM-IV для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ [79]. Эта общность была подтверждена исследованиями, показывающими, что тяга к еде при нормальном весе и у пациентов с ожирением активирует участки мозга, подобные тем, которые указаны при поиске наркотиков [25,80].
В недавнем обзоре Николь Авена [81] где она суммировала доказательства «пищевой зависимости», используя модели животного питания, которые она адекватно определила переедание, уход и тяга представив доказательства с использованием животной модели сахарозы или глюкозы.
Авена и др. [82] провели анализ с использованием экспрессии генного массива и ПАНТЕРА в 152 уникальные гены, в результате чего общее количество назначений 193 отсортировано по категориям 20. Следует отметить, что в группе, получавшей сахарозу по типу разгула, по сравнению с группой сахарозы ad libitum, образовались кластеры дифференциальной экспрессии генов. Эти результаты, по-видимому, сходятся, если учесть, что нейротрансмиттеры, участвующие в схеме вознаграждения мозга (например, серотонин; эндорфины; ГАМК; допамин; каннабиноиды; ацетилхолин), в частности каскад вознаграждения мозга [83] и RDS [30]. Интересно, что Avena et al. Обнаружили значительные различия между группами сахарозы, употребляющей переедание, и сахарозой ad libitum в ряде путей нейротрансмиттеров, например: передача сигналов холинергический рецептор-CREB (P <0.001677); Лептиновый рецептор - передача сигналов ELK-SRF (P <0.001691); Рецептор допамина D2 - передача сигналов AP-1 / CREB / ELK-SRF (P <0.003756); Передача сигналов серотонин-Fos (P <0.00673); Передача сигналов каннабиноидов –AP1 / EGR (p <0.015588) и сигналов опиоидных рецепторов –CREB / ELK-SRF / Stat3 (P <0.01823). Эти данные о значительных различиях в генах нейротрансмиттеров в группе переедания по сравнению с группой ad libitum предоставляют важные доказательства, позволяющие предположить участие схемы вознаграждения мозга в переедании как таковом. Эти результаты у животных могут иметь отношение к перееданию у людей, которое является подтипом RDS.
Дефицит вознаграждения и пищевая зависимость: нейрохимическая общность с наркотиками злоупотребления
В 1996 я и мои партнеры придумали термин RDS, который стал приемлемым объяснением взаимосвязи импульсивно-компульсивного и вызывающего привыкание поведения [30]. В то время мы использовали теорему Байеса для прогнозирования будущего вещества и поиска отклоняющегося поведения. Дофаминергическая система и, в частности, рецептор допамина D2, глубоко вовлечены в механизмы вознаграждения в мезо-лимбической схеме мозга. Нарушение работы дофаминовых рецепторов D2 приводит к аберрантному поведению (алкоголь, наркотики, табак и пища) в поиске поведения. Десятилетия исследований показывают, что генетика играет важную роль в уязвимости к поведению в поисках тяжелых веществ. Мы предположили, что варианты гена рецептора допамина D2 (аллель DRD2 A1) являются важными общими генетическими детерминантами в прогнозировании аддиктивных расстройств. В этом исследовании прогностическая ценность будущего поведения RDS у субъектов, несущих аллель DRD2 Taq A1, составила 74% [84]. После этого доклада многие исследования подтвердили эту концепцию, связывающую тягу к еде с поведением тяги к наркотикам с использованием инструментов нейровизуализации [85–86].
Очевидно, что, хотя многие гены участвуют в поведении RDS, рецептор допамина D2 играет основную роль [87]. Джонсон и Кенни выявили компульсивное поведение при кормлении у тучных, но не худых крыс, измеренных как приемлемое потребление пищи, которое было устойчивым к нарушению отвращающим условным раздражителем. Стриатальные дофаминовые D2 рецепторы подавлялись у тучных крыс, и об этом сообщалось у патологически тучных людей [25] и люди пристрастились к наркотикам. Более того, опосредованный лентивирусом нокдаун стриатальных рецепторов D2 быстро ускорил развитие дефицита вознаграждения, подобного зависимости, и начало поиска компульсивно-подобной пищи у крыс с расширенным доступом к приемлемой пище с высоким содержанием жиров. Эти данные демонстрируют, что чрезмерное потребление приемлемой пищи запускает нейроадаптивные реакции, подобные зависимости, в цепях вознаграждения мозга и стимулирует развитие компульсивного приема пищи. Авторы предполагают, что общие гедонистические механизмы могут лежать в основе ожирения и наркомании. Следует отметить, что другие обнаружили, что селективное истощение BDNF в вентромедиальном гипоталамусе (VMH) мышей приводило к гиперфагическому поведению и ожирению. В частности, Cordeira et al. [88] обнаружили, что на экспрессию мРНК BDNF и TrkB в вентральной области сегмента мышей дикого типа влияло потребление вкусной пищи с высоким содержанием жира. Кроме того, амперометрические записи в срезах головного мозга мышей, истощенных по центральному BDNF, выявили выраженный дефицит вызванного высвобождения дофамина в ядре accumbens (NAc) и дорсальном стриатуме, но нормальную секрецию в ядре NAc. Кроме того, Лобо и др. [89] недавно показали, что активация нейронов D2 +, имитирующая потерю TrkB, подавляет вознаграждение кокаином с противоположными эффектами, индуцированными активацией нейронов D1 +. Эти результаты дают представление о молекулярном контроле активности нейронов D1 + и D2 +, а также о вкладе этих типов клеток на уровне цепи в вознаграждение кокаином.
Рецептор допамина D2 ассоциируется с удовольствием, а аллель A2 DRD (1) упоминается как ген награды [90]. Имеющиеся данные свидетельствуют о наличии трехстороннего взаимодействия, связанного с дефицитом дофаминовых рецепторов, склонностью к злоупотреблению алкоголем и снижением чувствительности к вознаграждениям. Это взаимодействие в значительной степени зависит от генетических характеристик индивида, причем некоторые этнические группы имеют более высокую склонность к алкоголизму, чем другие. DRD (2) был одним из наиболее широко изученных психоневрологических расстройств в целом и алкоголизма и других зависимостей в частности. Ген дофамина D2 и особенно его аллель TaqI A1 аллель также могут быть вовлечены в сопутствующие антисоциальные симптомы расстройства личности, стремление к новизне, ожирение, азартные игры и связанные с ними признаки [91]. Мезокортиколимбическая система дофаминергического пути играет особенно важную роль в усилении подкрепления употребляемыми наркотиками, и она может быть общим знаменателем для зависимостей, таких как алкоголизм [92].
Когда мезокортиколимбическая допаминовая система вознаграждения допамина (возможно, вызвана определенными генетическими вариантами), конечным результатом является RDS и последующее поведение, связанное с поиском наркотиков. RDS относится к нарушению каскада наград и, как следствие, к аберрантному поведению, вызванному генетическим и экологическим влиянием [30]. Алкоголь и другие злоупотребляющие наркотики, а также большинство положительных подкрепляющих веществ вызывают активацию и высвобождение нейронами дофамина мозга, что может уменьшить негативные чувства и удовлетворить ненормальное влечение. Дефицит или отсутствие рецепторов D2 предрасполагает людей к высокому риску множественного аддиктивного, импульсивного и компульсивного поведения. Хотя другие нейротрансмиттеры (например, глутамат, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) и серотонин) могут играть важную роль в определении полезных и стимулирующих эффектов этанола, дофамин может иметь решающее значение для инициации тяги к наркотикам и пище и для восстановления употребления психоактивных веществ во время длительного абстиненции [93].
Изучение различных подходов к лечению в большинстве случаев выявляет плохие результаты с точки зрения профилактики рецидивов и продолжающегося голода с наркотиками. Фармакологические методы лечения наркомании имели ограниченный успех, потому что эти мощные агенты были направлены на поддержание или вмешательство в эйфорию от наркотиков, а не на исправление или компенсацию предморбидного дефицита дофаминовой системы. Блум и Золото [66] предложил смену парадигмы в жилом, нежилом и последующем уходе с включением генетического тестирования для выявления аллелей риска в сочетании со стимуляцией рецептора D2 с использованием терапии ингибирования нейроадатогенной предшественницы аминокислоты энкефлиназы-катехоламин-метилтрансферазы (СОМТ). Такая натуральная, но терапевтическая нутрицевтическая композиция потенциально индуцирует высвобождение DA, может вызывать индукцию D2-направленной мРНК и пролиферацию рецепторов D2 у человека, включая пероральный KB220Z. Они также выдвинули гипотезу, что эта пролиферация рецепторов D2, в свою очередь, будет вызывать ослабление поведения, подобного наркотическому влечению. Наконец, эти концепции ждут необходимых исследований нейро-визуализации для подтверждения. Между тем, недавние исследования могут пролить свет на новые и потенциальные терапевтические подходы [94].
Положительные результаты, продемонстрированные количественной электроэнцефалографической (qEEG) визуализацией в рандомизированном, тройном слепом, плацебо-контролируемом перекрестном исследовании, включающем оральный прием, показали увеличение альфа-волн и низкую бета-активность в теменной области мозга. Используя t-статистику, существенные различия, наблюдаемые между плацебо и KB220Z, последовательно возникали во фронтальных областях на первой неделе, а затем снова на второй неделе анализа (Рисунок 1)
Перспективы бариатрической хирургии в ответ на увеличение передачи зависимости (кросс-толерантность)
Комплексные физические и психологические предоперационные оценки в сочетании с продолжением медицинской помощи и консультированием после операции имеют решающее значение для обеспечения наилучшего возможного результата для пациентов, которые подвергаются бариатрической хирургии. Потенциальные пациенты с системой потери веса могут иметь в прошлом или в настоящее время различные психические расстройства, включая переедание или пристрастие к сигаретам, алкоголю, наркотикам или другим незаконным веществам; Злоупотребление активными веществами обычно считается причиной для исключения пациента из операции. Тем не менее, программа предоперационного скрининга может помочь идентифицировать людей, затронутых такими проблемами, и позволить им получить лечение, чтобы они могли преодолеть зависимость и затем быть рассмотрены для операции по снижению веса в будущем.
Процесс физического восстановления после бариатрической операции и необходимость адаптации к основным жизненным изменениям, вытекающим из процедуры, создают стресс. Anstrom et al. [98] обнаружили, что агрессивные столкновения у побежденных крыс связаны с повышением фазовой передачи дофамина по мезолимбическому пути, что указывает на роль стресса в передаче дофамина [98]. Поскольку хорошо известно, что стресс снижает нейрон дофамина [98] возможно, что у пациентов могут развиться или перестроиться проблемы с компульсивным поведением в ответ на это давление, когда переедание больше не является вариантом. На самом деле, есть также исследования, позволяющие предположить, что люди, прошедшие предыдущую психотерапию или другие консультации по поводу зависимого поведения, могут особенно преуспеть после операции по снижению веса, поскольку они уже освоили позитивные методы преодоления трудностей.
Любой, кто выбирает программу бариатрической хирургии, должен учитывать наличие услуг, направленных на укрепление психического здоровья. Психиатры / психологи, посвященные пациентам бариатрической хирургии, являются неотъемлемой частью необходимой клинической команды. Помимо своей роли в предоперационной оценке, они поддерживают тесный контакт с пациентами после операции, что позволяет им отвечать на вопросы, обеспечивать терапию и поддержку, а также выявлять любые вызывающие беспокойство привычки и необходимость вмешательства для предотвращения развития существенной проблемы. ,
Бариатрическая хирургия - это изменяющая жизнь и потенциально спасающая жизнь процедура, но люди, рассматривающие это хирургическое вмешательство при ожирении, должны быть полностью осведомлены о потенциальных рисках и подготовиться к проблемам, с которыми они столкнутся впоследствии. Непрерывное консультирование и участие в деятельности группы поддержки может помочь укрепить эмоциональное здоровье и помочь пациентам в разработке позитивных стратегий выживания. Лица, которые используют эти программы для внесения необходимых изменений в свой образ жизни и привычки питания, будут хорошо обслуживаться, не только уменьшая любой риск развития новых проблем с компульсивным поведением, но и повышая их шансы на общий успешный исход после бариатрической операции.
Связь ожирения с алкоголизмом
Неудивительно, что существует связь между ожирением и алкоголизмом в Соединенных Штатах и во всем мире. Разумеется, эта связь содержится в генетических антецедентах, отчасти приводящих к гиподопаминергической функции в цепях вознаграждения мозга. Наследственность ожирения [99] между 40 – 70% и алкоголизмом [100] находится между 30 – 47% соответственно.
Распространенность ожирения в Соединенных Штатах за последние три десятилетия удвоилась: с 15% в 1976 – 1980 до 33% в 2003 – 2004 [101]. Соответственно, был отмечен заметный рост риска преждевременной смерти из-за заболеваний, связанных с ожирением, и относительный вклад смертности, обусловленной ожирением, в общую смертность в США значительно вырос между 1990 и 2000 [102,103].
Среди факторов, которые могут способствовать дифференциальной уязвимости к перееданию в тучной среде, является недостаток импульсного контроля, возможно, связанный с индивидуальными различиями в чувствительности к нейрохимическому вознаграждению. Импульсивные, компульсивные и вызывающие привыкание характеристики являются свойствами расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а поведенческие и нейробиологические сходства между ожирением, связанным с перееданием, и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, были задокументированы в последние годы и называются синдромом дефицита вознаграждения [30]. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, и ожирение, связанное с перееданием, являются сложными и умеренно наследуемыми; на оба влияют наличие и доступ к высокоусиливающим веществам (таким как лекарства или вкусная еда), оба усугубляются стрессом, и оба приводят к нейробиологической адаптации, модулированной дофамином [104]. Наблюдательные и лабораторные исследования выявили связь между импульсивными характеристиками и перееданием, а также предпочтение очень вкусных (например, сладких, соленых или жирных) продуктов. Поэтому вполне вероятно, что эпидемия ожирения в Соединенных Штатах по-разному затронула людей, подвергающихся риску расстройств, связанных с употреблением наркотиков.105,106].
Совсем недавно Grucza et al. [107] оценили связь между ожирением и алкоголизмом в Соединенных Штатах и обнаружили, что в 2001–2002 годах у женщин с семейным анамнезом алкоголизма (определяемого как имеющие биологического родителя или брата или сестру с историей алкоголизма или алкогольных проблем) шансы на 49% выше. страдают ожирением, чем те, у кого не было семейного анамнеза (отношение шансов 1.48; 95% доверительный интервал 1.36–1.61; P <001), что является весьма значимым увеличением (P <001) по сравнению с отношением шансов 1.06 (95% доверительный интервал 0.97–1.16) по оценке для 1991–1992 гг. Для мужчин в 2001–2002 гг. Связь была значимой (отношение шансов 1.26; 95% доверительный интервал 1.14–1.38; P <001), но не столь сильной, как для женщин. Grucza et al. [107] предположили, что их результаты обеспечивают эпидемиологическую поддержку связи между риском семейного алкоголизма и ожирением у женщин и, возможно, у мужчин. Эта связь появилась в последние годы и может быть результатом взаимодействия между изменяющейся пищевой средой и предрасположенностью к алкоголизму и связанным с ним расстройствам.
Заключение
Ожирение - это растущая эпидемия в западном мире, которая становится самой изнурительной болезнью современности, а также основной причиной предотвратимой смертности. Бариатрическая хирургия, или операция по снижению веса, включает различные процедуры, выполняемые для людей, страдающих ожирением. Бариатрическая хирургия предназначена для пациентов с ИМТ ≥ 40 кг / м (2) или ≥ 35 кг / м (2) с сопутствующими заболеваниями
В нескольких недавних исследованиях сообщается о снижении смертности и тяжести заболеваний после бариатрической операции. Долгосрочные исследования показывают, что процедуры вызывают значительную долговременную потерю веса, выздоровление от диабета, улучшение сердечно-сосудистых факторов риска и снижение смертности на 23% по сравнению с 40%. Однако теперь, после многих лет успешных бариатрических операций, врачи наблюдают и сообщают о новом явлении: некоторые пациенты заменяют компульсивное переедание новыми компульсивными и вызывающими привыкание расстройствами.
Переедание и ожирение могут выступать в качестве защитных факторов, снижающих вознаграждение за наркотики, а также вызывающее привыкание поведение, возможно, из-за общих нейрохимических сходств. В моделях зависимости от животных отказ от сахара вызывает дисбаланс как в ацетилхолине, так и в дофамине, аналогичный отмене опиатов. Многие исследования, посвященные изучению нейровизуализации, подтверждают концепцию связи тяги к еде с поведением тяги к наркотикам.
Ранее наша лаборатория ввела термин RDS и сообщила, что прогностическая ценность будущего поведения RDS у субъектов, несущих аллель DRD2 Taq A1, составляла 74%. В то время как поли гены играют роль в RDS, мы также пришли к выводу, что нарушение функции допамина может предрасполагать некоторых людей к аддиктивному поведению и ожирению. В настоящее время известно, что семейная история алкоголизма является значительным фактором риска ожирения. Поэтому мы выдвигаем гипотезу о том, что RDS является основной причиной переноса пищевой зависимости на другие зависимости и потенциально могут объяснить это новое явление, распространенное после бариатрической операции.
Благодарности
Написание этого документа было частично поддержано грантами NIAAA R01 AA 07112 и K05 AA 00219), а также Службой медицинских исследований VA для MO-B.
Авторы благодарны за комментарии и правки Маргарет Мэдиган. Авторы благодарны за график, предоставленный Маргарет Мэдиган. Благодарим Умы Дамле за помощь в форматировании и отправке. Мы признательны за подготовку отчета о случае, предоставленного Сиобхан Морс из Центра комплексного лечения наркозависимости G&G, Северный Майами-Бич, Флорида. Первоначально эта рукопись была вдохновлена доктором Роджером Уэйтом.
Сноски
Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons «Attribution», которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что первоначальный автор и источник предоставлены.
Конфликт интересов
Кеннет Блум, доктор наук, владеет патентами, связанными с KB220Z, и предоставил LifeGen, Inc, Сан-Диего, Калифорния, эксклюзивные права по всему миру. Кеннет Блум владеет акциями в LifeGen, Inc. Джон Джордано является партнером Lifegen, Inc. Ни один другой автор не претендует на конфликт интересов.
;
