Зависимость. 2012 Oct; 107 (10): 1726-34. doi: 10.1111 / j.1360-0443.2011.03546.x. Epub 2011 Oct 10.
el-Guebaly N1, Mudry T, Zohar J, Tavares H, Potenza MN.
Абстрактные
ЦЕЛИ:
Чтобы описать, в контексте DSM-V, как сосредоточиться на зависимости и принуждении возникает при рассмотрении патологической азартной игры (PG).
МЕТОДЫ:
Систематический обзор литературы доказательств для предлагаемой переклассификации ПГ как наркомании.
РЕЗУЛЬТАТЫ:
Результаты включают: (i) феноменологические модели зависимости, подчеркивающие мотивационный сдвиг от импульсивности к компульсивности, связанный с длительным синдромом отмены и размытием эго-синтонической / эго-дистонической дихотомии; (ii) вклад общих нейротрансмиттеров (дофамин, серотонин) в PG и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUD); (iii) нейровизуализационная поддержка общих нейросетей между «поведенческой» и зависимостью от психоактивных веществ и различий между обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), расстройствами импульсного контроля (ICD) и SUD; (iv) генетические данные, более тесно связанные с эндофенотипическими конструкциями, такими как навязчивость и импульсивность, чем с психическими расстройствами; (v) психологические меры, такие как предотвращение вреда, выявляющие более тесную связь между SUD и PG, чем с ОКР; (vi) данные общественных и фармакотерапевтических испытаний, подтверждающие более тесную связь между SUD и PG, чем с ОКР. Адаптированные поведенческие методы лечения, такие как экспозиционная терапия, по-видимому, применимы к ОКР, ПГ или SUD, что указывает на некоторые общие черты различных расстройств.
ВЫВОДЫ:
PG имеет больше сходства с SUD, чем с OCD. Подобно исследованию импульсивности, исследования компульсивности содержат многообещающие идеи относительно курса, дифференциальной диагностики и лечения PG, SUD и OCD.
Введение
Существует дискуссия о целесообразности рассмотрения патологической азартной игры (PG) в качестве импульсного контроля, обсессивно-компульсивного спектра или привыкания к расстройству (1;2), поскольку особенности импульсивности, компульсивности и зависимости наблюдаются в PG (3). Эта дискуссия является своевременной, поскольку Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам
(DSM-5) развивается (4;5). Предлагаемые изменения включают реклассификацию PG из категории «Импульсные контрольные расстройства» (ICD) в категорию «Наркомания и связанные расстройства» (1) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) от категории расстройства тревоги до одного из обсессивно-компульсивных расстройств спектра (ОКСМ) (6), где ICD, характеризующиеся чрезмерными покупками, использованием Интернета или сексуальным поведением, могут быть включены (7). Исходя из этих предлагаемых изменений, все большее внимание уделяется зависимости и принуждению при рассмотрении МКБ в новой номенклатуре. Здесь мы рассмотрим потенциальное перекрытие компульсивности и зависимости от PG, расстройств употребления психоактивных веществ (SUDs) и OCD вдоль феноменологических и нейробиологических линий и обсудим последствия для лечения.
Совокупность определений и критериев
Особенностью зависимости веществ в DSM-IV-TR является то, что «использование продолжается, несмотря на знание постоянной или повторяющейся физической или психологической проблемы» (8). Термин «наркомания» позволяет избежать путаницы, связанной с непривлекательными формами зависимости (например, как это наблюдается у людей, принимающих бета-адренергические антагонисты гипертонии). С компонентами, связанными с уменьшением самоконтроля и тяги (9), наркомания включает компульсивное употребление наркотиков, несмотря на неблагоприятные последствия (10), предполагая, что зависимости не ограничиваются употреблением наркотиков (11;12). Подобно наркомании, PG может включать в себя повторные неудачные попытки контролировать, сокращать или прекращать азартные игры; чувство беспокойства или раздражительности при попытке сократить или остановить азартные игры; и уменьшенная способность противостоять импульсу играть, несмотря на серьезные или неблагоприятные последствия игрового поведения (8).
Компульсивность в OCD включает в себя выполнение неприятно повторяющихся действий в обычном порядке, чтобы предотвратить воспринимаемые негативные последствия, приводящие к функциональному ухудшению (13;14;15). Традиционная перспектива психопатологии ассоциирует компульсивное поведение с навязчивыми идеями, познаниями, которые в целом характеризуются неумолимыми сомнениями в отношении собственного восприятия и поведения, колебаний, чувства незавершенности и переоценки риска. Предполагается, что такие черты имеют свои корни в личности, так называемую anankastic черту. Многолетний характер признака отвечал бы за повторяющуюся необходимость повторять определенное поведение, чтобы одомашнить вечное субъективное беспокойство, тем самым ограничивая конструкцию компульсивности (16). Параллели в феноменологии, связанные с ОКР, МКБ и наркоманией могут включать вовлечение в, казалось бы, компульсивное поведение, чтобы предотвратить или уменьшить бедствие (8), беспокойство или стресс до участия в поведении, а также облегчение во время и после выполнения поведения (9).
Феноменологические аспекты компульсивности
а. Есть ли мотивационный сдвиг?
Несколько моделей зависимости концептуализируют прогрессию от импульсивности к компульсивности, переход от первоначальных положительных мотивов усиления к более поздним негативным механизмам усиления и автоматизма (9;17–21). Может возникнуть длительный синдром отмены, создающий мотивационные аспекты зависимости, через негативные эмоциональные состояния (например, дисфория, беспокойство, раздражительность), когда предотвращается доступ к наркотику или привыкание. Это отрицательное аффективное состояние может способствовать компульсивности за счет отрицательного подкрепления (9;20;22).
б. Насколько отчетливо выражена эго-синтоническая / эго-дистоническая дихотомия?
Хотя могут быть сходные компульсивные признаки в PG, OCD и наркомании, существуют также различия. Вещество и поведенческие пристрастия, такие как ПГ, были описаны как эго-синтонические, то есть им часто предшествуют чувства «удовольствия, удовольствия или облегчения во время совершения поступка» (8). В ОКР компульсивное поведение часто завершается, чтобы подавить или нейтрализовать мысли и уменьшить напряжение и беспокойство, связанные с навязчивыми идеями (8). Эти компульсии обычно считаются эго-дистоническими по своей природе. Таким образом, мотивации, лежащие в основе компульсивного поведения при наркомании и ОКР, могут различаться. Однако привыкание поведения может становиться менее эго-синтоническим и более эго-дистоническим с течением времени, поскольку поведение или эффекты вещества становятся менее приятными и более привычными или компульсивными (9;20;22–24). Точно так же ссылка на компульсии в ОКР как неотъемлемо «неприятные» может быть не всегда так, как в детском ОКР, или лица, которые могут получить помощь после «очистки в самый раз», или удовлетворенности, связанные с организацией до совершения миссии »(25).
с. Толерантность и отзыв
Возникновение толерантности может быть другим сходством между наркоманией, PG и OCD, с приводом для увеличения интенсивности повторяющегося поведения с течением времени (26;27). Побуждение или желание, когда они воздерживаются от поведения, могут иметь сходство с тягой во время отмены препарата при наркомании (1). Переход потребления наркотиков к наркомании также рассматривался в отношении нейропластичности, где при многократном воздействии на наркотики злоупотребления государство «желание» стимулирования, связанное с компульсивным использованием, заменяет «симпатию» или гедонистический ответ (28).
Нейробиологические основы компульсивности
а. Медиаторы
Множественные нейромедиаторные системы способствуют наркомании и ПГ, многие из которых связаны с ОКР; однако данные свидетельствуют о различиях в характере участия этих систем в ПГ и ОКР (23).
Серотонин (5-HT) способствует поведенческому торможению и дофамину (DA) к обучению, мотивации и значимости стимулов, включая награды (29). Фармакологические проблемы систем 5-HT и допамина (30–34) указывают на различия в характере участия этих систем в ОКР по сравнению с ПГ и СУП. После вызова с серотонинергическим агонистом цель-хлорфенилпиперазин (m-CPP), пациенты с ОКР сообщают обострение симптомов ОКС (33). Лица с PG с большей вероятностью сообщают о эйфорическом или «высоком» ответе на m-CPP, подобно ответам, наблюдаемым у лиц, зависимых от алкоголя (31).
б. Neurocircuitry
Нейровизуальные данные поддерживают общую нейроциркуляцию поведенческих и психологических зависимостей, которая по-разному проявляется в ОКР (20). Фронтостратальная схема способствует импульсивному выбору при употреблении психоактивных веществ (18) и PG (35;36). Дисфункция схемы стриато-таламо-кортикальной ткани, участвующая в персистирующем поведении, может объяснять компульсивное употребление наркотиков при наркомании (37).
Фронтально-полосатые цепи участвуют в ОКР, МКБ при болезни Паркинсона (ПД) и поведении кокаина (например,38). В одной модели (38), брюшная префронтальная система, связанная с эмоциональными факторами, взаимодействует с дорсальной префронтальной системой исполнительного функционирования. В МКБ в ПД может существовать дисбаланс между лимбической и моторной кортикальными системами, частично связанный с патологией ПД и / или заместительной терапией заместительной терапии, используемой для лечения расстройства (39). При наркомании дисбаланс вентральной и моторной систем может быть гибким во времени, переходя от участия вентральной до дорзальной схемы (40–42).
Причины в зависимости от сущности и поведенческой зависимости были связаны с уменьшением вентральной стригальной активации (43), аналогичные выводам во время обработки вознаграждения или имитации азартных игр в PG и алкоголизме (44;45). Участие в азартных играх может вызвать более высокий выброс ДА в брюшном полосатом теле у лиц с ПД и ПГ, чем у лиц с ПД в одиночку (46), ответ, подобный тому, который вызван наркотиками или связанными с наркотиками сигналами у лиц, употребляющих наркотики (47) или у пациентов с ПД, которые чрезмерно принимают заменители СД (48). Увеличенная активация фронтальной цепи наблюдалась после воздействия кий в ОКР (49), тогда как уменьшенная активация наблюдалась в PG (50), подчеркнув необходимость параллельного исследования PG, OCD, зависимых от наркотиков и контрольных субъектов (23).
Кооб и Волков (9) утверждают, что импульсивность доминирует на ранних стадиях зависимости, а импульсивность в сочетании с компульсивностью доминирует на более поздних стадиях. Они предлагают три этапа цикла зависимости: «выпивка / интоксикация», «уход / отрицательный аффект» и «озабоченность / ожидание» (тяга). В своей модели брюшная тегментальная область и брюшная полосатая полость вносят существенный вклад в стадию выпивки / интоксикации, расширенная миндалина (включая области миндалины, стрии и окунания) значительно влияет на стадию снятия / отрицательного воздействия, а также на ожидание / ожидание этап включает широко распространенную сеть, включающую орбитофронтальный кортик-дорсальный стриатум, префронтальную кору, базалатеральную амигдалу и гиппокамп. Инсула вносит свой вклад в тягу, искривленную извилину, дорсолатеральную префронтальную и нижнюю лобную кору к плохому ингибирующему контролю и длительный синдром отмены с отрицательным воздействием на компульсивность (9;22).
Рассмотрение затяжного вывода в PG оправдано, поскольку психологический уход был зарегистрирован в PG (1;51). Кроме того, азартные игры в ответ на эмоциональную дисрегуляцию (24) и справляться со стрессом были названы прецедентами участия в PG (52). Аналогичным образом, употребление наркотиков в наркотической зависимости и компульсивное поведение в ОКР может быть выполнено для уменьшения бедствия (8).
Lubman et al. (53) следует отметить, что, хотя в клинических особенностях и поведенческих дефицитах, связанных с ингибирующим контролем как при наркомании, так и при ОКР, наблюдается сходство, функциональная активность в пределах тормозных областей значительно отличается, что отражает различия в основных когнитивных процессах, имеющих отношение к каждому заболеванию (53–56). Недостаточная активность ингибирующей системы в зависимости от болезни может быть связана с ограниченным будущим отношением и уменьшением способности противостоять вовлечению в поведение, связанное с наркотиками, тогда как в ОКР система может быть чрезмерно активной, возможно, потому, что люди чрезмерно обеспокоены будущими последствиями (53).
с. Генетическая уязвимость и эндофенотипы
Генетические исследования кандидата PG предлагают ссылки на SUD и плохой контроль ингибирования (23). Некоторые, но не другие исследования влекут за собой полиморфизм Taq-A1 гена, кодирующего DA D2-рецептор (57–59). Варианты транспортерного гена 5HT были вовлечены как в ОКР, так и в PG, но характер ассоциаций различается (23), с длинным аллелем, найденным в связи с OCD и короткой аллели, обнаруженной в связи с PG (60;61).
В поддержку OCSD, кластерный анализ, проведенный у пациентов с ОКР, выявил отдельные кластеры 3 (62). Кластеры назывались: недостаток вознаграждения (включая трихотилломанию, расстройство Туретта, патологическую азартную игру и гиперсексуальное расстройство); импульсивность (включая компульсивную торговлю, клептоманию, расстройства пищевого поведения, самоповреждение и прерывистое взрывное расстройство); и соматические (включая дисморфотическое расстройство тела и ипохондрию). Ни один из них не был связан с изучением какого-либо конкретного генетического варианта. Будущие генетические исследования должны учитывать поведенческие размеры (компульсивность и импульсивность) и эндофенотипы (63). Эндофенотипы имеют потенциал для измерения маркеров объективного признака, которые проще оценить, чем сложные фенотипические поведенческие заболевания, или могут представлять собой конструкции, более тесно связанные с биологическими основами психических расстройств (64). Поскольку исследования эндофенотипов в психиатрии относительно новы, имеются ограниченные данные (65).
Определена аномально уменьшенная активация нескольких областей коры головного мозга, в том числе ортофронтальной коры при обратном обучении у пациентов с ОКР и их клинически незатронутых близких родственников. В исследовании, посвященном оценке ингибирующих контрольных процессов, пробанды OCD и незатронутые родственники первой степени проявляли когнитивную негибкость (экстраординарное смещение) и двигательную импульсивность (время реакции стоп-сигнала). Эти дефициты могут представлять эндофенотипы для ОКР и связанных с ними состояний (65;66).
В парадигме моторного торможения (задача стоп-сигнала - SST) как пациенты с ОКР, так и их незатронутые родственники первой степени проявляли нарушенный моторный тормозной контроль, индексируемый длительным латентным временем реакции стоп-сигнала (SSRT), и было связано более длительное время ожидания. с уменьшением объема серого вещества в орбитофронтальной коре и правой нижней лобной коре (области, обычно связанные с активацией ОКР и SST, соответственно), так и с увеличением объема серого вещества в областях полосатого тела, поясной извилины и теменной коры (67). Эти результаты утверждают, что первый структурный эндофенотип МРТ опосредует семейный и, возможно, генетический, риск импульсивности, связанной с ОКР. Данные показывают, что такой эндофенотип также может иметь отношение к PG и SUD (24).
Дополнительные измерения компульсивности
а. Психологические меры
Лица с высокой оценкой ОКР на меры по предотвращению вреда (68;68), тогда как те, у кого PG, более близки к показателям с SUD, высоко оценивая меры импульсивности и новизны (20;50;69). Однако некоторые люди с ОКР демонстрируют высокий уровень когнитивной импульсивности (70), а люди с PG или OCD продемонстрировали высокий уровень как импульсивности, так и снижения вреда, что указывает на сложную взаимосвязь между импульсивностью и компульсивностью (23;71). В рамках OCSD, Hollander и Wong (72) предложила организующую ось (импульсно-компульсивный спектр), в которой психические расстройства лежат по спектру с ОКР при чрезвычайном экстремальном и антисоциальном расстройстве компульсивности в импульсивном экстремальном состоянии. Однако совпадение характеристик импульсивности и компульсивности в ряде зависимых расстройств вызывает эту одномерную модель. Исследование PG и OCD (71) предложили развернуть Импульсивно-компульсивный спектр на два ортогональных размера, что дало три психопатологические домены: преимущественно импульсивный, преимущественно компульсивный (ОКР) и импульсно-компульсивный (ПГ).
Принятие решений имеет отношение к PG, OCD и SUD (23). Аналогичные различия в процессе принятия решений, отражающие склонность к невыгодному выбору во время выполнения заданий на азартные игры, были обнаружены между субъектами контроля и лицами с PG (73), OCD (74) и SUD (75). Однако в других исследованиях было установлено, что принятие решений остается неизменным в ОКР, несмотря на ухудшение других задач (76;77). Отсутствие сближения этих данных может отражать гетерогенность ОКР, и необходимы дальнейшие исследования, исследующие компульсивность и принятие решений.
б. Сопутствующие нарушения
Клинические и общинные образцы указывают на то, что PG встречается с множественными нарушениями I и II I степени, с особенно сильными ассоциациями с SUD (78–81). К сожалению, диагностические оценки ОКР не были последовательно получены. В исследовании Сент-Луисского эпидемиологического исследования (ECA), в то время как повышенные коэффициенты шансов (ОР) наблюдались между проблемными / патологическими азартными играми и SUD, наблюдался неподнятый OR 0.6 между проблемными / патологическими азартными играми и OCD (82).
Хотя PG и OCD, возможно, не имеют прочной связи, они разделяют сопутствующие заболевания. В репликации National Comorbidity Survey была подсчитана подвыборка респондентов 2073 для OCD (83). Более четверти респондентов сообщили, что испытывают навязчивые идеи или принуждения, но лишь незначительные доли респондентов отвечают критериям DSM-IV для пожизненного (2.3%) или 12-месяца (1.2%) OCD. OCD ассоциировался со значительной сопутствующей патологией, с самыми сильными ассоциациями с интернализирующими (тревожными и настроенными) расстройствами и повышенными шансами для МКБ и SUD. Вместе эти данные свидетельствуют о необходимости принятия мер по ОКР, ПГ и другим веществам и поведенческим пристрастиям в обследованиях населения и дальнейшему исследованию их отношений.
Ответ на лечение
а. Фармакотерапия
Хотя для ПГ официально не указано лекарство, были исследованы три основных класса: опиоидные антагонисты, стабилизаторы настроения и ингибиторы обратного захвата серотонина (НИИ) (84;85). Опиоидные антагонисты, такие как налтрексон, снижают частоту употребления алкоголя и вероятность рецидива тяжелого употребления алкоголя (86;87). Опиоидные антагонисты также кажутся эффективными при лечении PG (1;88–90). Поскольку ответ на лечение опиоидным антагонистом проявляется особенно устойчиво среди людей с семейной историей алкоголизма (91), предлагается связанный с лечением связанный с наркотиками эндофенотип, возможно связанный с тягой или побуждениями.
Сходство, связанное с лечением между PG и SUD, соответствует результатам OCD. Налтрексон не влияет на тяжесть ОКР (92) и может усугубить симптомы (93;94). Стабилизаторы настроения, такие как литий, могут быть полезны при лечении PG (95–97), но не OCD (98). Антипсихотические препараты, противодействующие DA D2-подобным рецепторам (галоперидол, рисперидон и оланзапин), показали эффективность в качестве дополнительных агентов в ОКР (99), но продемонстрировали отрицательные результаты в плацебо-контролируемых исследованиях в PG (100–102) и увеличить мотивацию к игре в PG (103).
НИИ указаны для лечения ОКР (99), но имели смешанные результаты для PG и SUD (23). В некоторых рандомизированных контрольных исследованиях флувоксамин и пароксетин были выше плацебо при лечении PG (104;105), а другие нет (106;107). Дифференциальные эффекты фармакотерапии на PG предполагают нацеливание на сосуществующие расстройства, такие как тревожность (108), при лечении PG (79;109), а одновременное уменьшение как PG, так и совпадающих доменов наблюдалось (96;108).
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, уравновешенное исследование атипичного стимулятора (модафинил) в PG предполагало две подгруппы (103). Субъекты с высокой импульсивностью показали снижение мотивации к азартной игре, рискованное принятие решений, импульсивность и ответы на связанные с азартными играми лексические стимулы. Те, у кого низкая импульсивность, показали увеличенные оценки по всем этим показателям, что свидетельствует о двунаправленном эффекте модафинила, который отличает людей с высоким и низким импульсом с PG. Этот вывод предполагает гетерогенность в PG, которая может объяснить кажущиеся противоречивые результаты в клинических испытаниях. Другие данные свидетельствуют о том, что импульсивность может представлять собой важную цель лечения в PG (110;111). В новых данных также предлагаются роли для лечения глутаматергией при лечении OCD, PG и SUD (99;112;113), возможно, путем нацеливания мер, связанных с компульсивностью (например, когнитивной негибкости) (114), хотя результаты следует интерпретировать осторожно.
б. Поведенческие вмешательства
Поведенческие терапии, эффективные при лечении SUD, также могут быть полезны для PG и OCD (115;116). Было показано, что поведенческая и мотивационная терапия, включая Мотивационное интервьюирование (ИМ) и Когнитивно-поведенческую терапию (CBT), эффективны при лечении SUD и PG (85;117–120). Посещаемость анонимных пользователей азартных игр (GA), смоделированная после анонимных алкоголиков (AA), была связана с лучшими результатами для людей, участвующих в профессиональном лечении азартных игр (121). ОКР обычно обрабатывают с помощью стратегий предотвращения воздействия / ответа (122;123), и теоретически сходные подходы к имагинальной десенситизации имеют поддержку в PG (124–127).
Итоги и выводы
Существенное совпадение существует между PG и SUD с компульсивностью, представляющей потенциально важный эндофенотип. Хотя OCD и зависимости могут иметь некоторое сходство, они проявляют себя неврологически разные, имеют более низкую, чем ожидалось, коморбидность и отличаются по отношению к ответам на лечение (128). Однако, как импульсивность, компульсивность как эндофенотипическая конструкция важна для изучения в будущих исследованиях МКБ, СУД и ОКР (42;129;130).
Что касается предполагаемых поведенческих зависимостей, PG может быть единственным беспорядком с достаточными существующими данными для прогресса с классификацией в качестве зависимости (1). Поведенческие зависимости являются важным направлением будущих исследований. Поведенческие зависимости могут быть похожими или отличаться друг от друга на фенотипическом и нейробиологическом уровнях с существующими данными, предполагающими как (131). Вполне вероятно, что, как и при ОКР и других психических расстройствах, каждая поведенческая зависимость будет представлять собой гетерогенное расстройство (132;133). Такая гетерогенность должна быть признана при исследовании точной категоризации расстройств и разработке оптимально эффективных стратегий профилактики и лечения. Нейробиологические успехи могут помочь понять неоднородности и обеспечить развитие лечения. Когнитивные и поведенческие подходы, учитывающие специфические кластеры симптомов и признающие симптоматическую эволюцию конструкций импульсивности-компульсивности, могут привести к повышению эффективности. Недавние модели импульсивности предполагают, что конструкция не является одномерной (134;135). Компульсивность, вероятно, будет многомерной, с компонентами, отражающими мотивационно управляемые, повторяющиеся характеристики поведения. Компульсивность, как и импульсивность, может представлять собой важный эндофенотип для МКБ, SUD и OCD (42; 129; 130. Поскольку эндофенотип представляет собой промежуточные конструкции между сложными расстройствами и генотипами, они могут более точно отслеживать биологические конструкции и улучшать цели для профилактики и лечения вмешательства.
Благодарности
Эта статья была задумана с помощью гранта на поездки, финансируемого Институтом исследований игр в Альберте и частично поддерживаемого грантами NIH: R01 DA019039, R01 DA020908, RL1 AA017539, RC1 DA028279 и P20 DA027844, VA VISN1 MIRECC и Национального центра для ответственных игр и его Института исследований азартных игр.
Сноски
Краткое описание: Изучается вовлеченность компульсивности в нарушениях импульсного контроля (в частности, патологическая азартная игра), обсессивно-компульсивное расстройство и наркомания. Хотя эндофенотипическая конструкция импульсивности была исследована и описана в отношении этих расстройств, активность компульсивности была менее изучена. Обсуждаются нейробиологические и клинические последствия.
Декларация интересов:
У д-ра Нади эль-Гебали нет финансового конфликта, представляющего интерес для доклада в отношении содержания этой рукописи.
Таня Мудри не имеет финансового конфликта интересов, чтобы сообщить о содержании этой рукописи.
Д-р Зоар получил финансирование исследований и гонораров от Лундбека, а также финансирование исследований и консультационные услуги от Servier.
Доктор Таварес получил исследовательскую поддержку от Кристалии, Роша и Сандоса в роли президента Национальной ассоциации Бразилии по патологическим азартным и другим нарушениям пульса.
Д-р Potenza получила исследовательскую поддержку от Mohegan Sun Casino, Национального центра ответственных игр и его аффилированного Института исследований азартных игр (организации, финансируемые за счет азартных игр); консультировался и консультировал Boehringer Ingelheim; консультировался и имеет финансовые интересы в Сомаксне; и лесные лаборатории, Ortho-McNeil, Oy-Control / Biotie, фармацевтические препараты Glaxo-SmithKline и Psyadon.
Список литературы