Патологическая азартная игра: нейробиологическое и клиническое обновление (2011)

Британский журнал психиатрии (2011) 199: 87-89

DOI: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Люк Кларк, Доктор философии

+ Авторское право

  1. Имперский колледж Лондона и Национальная клиника проблемных азартных игр, Центральный фонд Северо-Западного Лондона NHS Trust
  2. Институт поведенческой и клинической неврологии, факультет экспериментальной психологии, Кембриджский университет, Великобритания

+ Авторские заметки

  • Генриетта Боуден-Джонс (на фото) - основатель и директор Национальной клиники проблемных азартных игр, а также представитель проблемных азартных игр в Королевском колледже психиатров. Люк Кларк - психолог из Кембриджского университета.

  • ПерепискаД-р Генриетта Боуден-Джонс, Национальная клиника проблемных азартных игр, 1 Frith Street, Лондон, W1D 3HZ, Великобритания. Эл. адрес: [электронная почта защищена]

Абстрактные

Предлагаемое слияние патологической азартной игры с наркоманией в предстоящем DSM-5 предлагает обзор нейробиологических данных, показывающих сходство между этими состояниями, а также обновленную информацию о национальных тенденциях в игровом поведении и текущем лечении.

Патологическая азартная игра была представлена ​​как психиатрическая сущность в DSM-III в 1980, и в течение последних двух изданий она классифицировалась как расстройства импульсного контроля наряду с пироманией и трихотилломанией. Теперь, в проекте предстоящего DSM-5, объявлена ​​смелая реклассификация, где патологическая азартная игра, скорее всего, будет перенесена вместе с нарушениями, связанными с употреблением наркотиков и алкоголя. Она будет переименована в «беспорядочные азартные игры», а сама категория будет обязательно переименована в «зависимость и связанные с ней нарушения».

Эти изменения не без противоречий среди исследователей азартных игр и специалистов в области наркомании.1,2 Решения рабочей группы DSM-5 основаны на множестве доказательств совпадения патологической азартной игры и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ..3 С точки зрения клинической экспрессии, хорошо известно, что у патологических игроков наблюдаются симптомы абстиненции (раздражительность при попытке остановить или сократить количество азартных игр) и признаки толерантности (тенденция играть в азартные игры все больше и больше), которые оба являются считаются признаками зависимости. Характер сопутствующих заболеваний для этих расстройств очень похож, и около 30-50% патологических игроков имеют сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами.4 Были выявлены общие факторы риска, в том числе генетические маркеры, влияющие на передачу дофамина, и личностные особенности, связанные с импульсивностью.5 Кроме того, наиболее проверенными лекарственными препаратами для патологической игры являются опиоидные антагонисты (например, налтрексон);6 лекарства, которые первоначально были опробованы в патологической игре, на основе их эффективности при наркотической и алкогольной зависимости.

Мозговые механизмы неупорядоченной игры

Рабочая группа DSM-5 также уделила пристальное внимание недавним исследованиям патофизиологии беспорядочных азартных игр. Нейропсихологические исследования патологических игроков выявили основные дефициты при принятии рискованных решений, которые напоминают изменения, наблюдаемые у пациентов с поражениями головного мозга с повреждением вентромедиальной префронтальной коры. Патологические игроки ставят более высокие ставки на простые вероятностные решения,7 они с меньшей вероятностью выберут отсроченное вознаграждение, а не немедленное вознаграждение,8 и они изо всех сил пытаются изучить выгодную тактику на тесте, который противопоставляет краткосрочные выгоды долгосрочным штрафам.9 Эти признаки напоминают нам на клиническом уровне об их предрасположенности к плохой оценке риска и постоянной игре перед лицом растущего долга. При расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, эти нейрокогнитивные показатели имеют значение в прогнозировании краткосрочных результатов лечения.10 Тем не менее, нейропсихологические данные не имеют однозначного значения для группировки этих расстройств, так как эти дефициты могут в равной степени использоваться для поддержки классификации патологической азартной игры наряду с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью или биполярным аффективным расстройством, например.

Нейропсихологическое исследование в настоящее время дополняется исследованиями нейровизуализации, которые непосредственно освещают нижележащие субстраты мозга. Потенца и коллеги11 использовали функциональную магнитно-резонансную томографию для мониторинга реакции мозга, в то время как патологические игроки просматривали видео об азартных играх и выполняли задачи самоконтроля. Наркоманы кокаина в своей лаборатории прошли через сканер аналогичные процедуры. Обе группы показали нарушение рекрутирования вентромедиальной области префронтальной коры во время обеих процедур, в отличие от здоровых контролей.11 В отдельном исследовании патологические игроки завершили простую карточную игру, в которой они могли выиграть или проиграть € 5 в каждом испытании. Ответы мозга в схеме вознаграждения, богатой дофамином, были ослаблены, и некоторые из этих изменений были пропорциональны тяжести азартных игр.12 По мере того, как задачи активации в этих исследованиях становятся все более сложными, становится возможным количественно определить некоторые из более тонких когнитивных искажений, наблюдаемых у проблемных игроков, таких как влияние результатов, близких к ошибкам.5 и решения о погоне за потерями.13 Тем не менее, следует также отметить, что эти исследования нейровизуализации малочисленны, в них задействовано небольшое количество участников, и результаты могут снова охватить несколько нарушений и предположить, что патофизиология разделяется на несколько состояний.

Эти нейробиологические концептуализации рискуют предположить, что патологические игроки представляют собой однородную группу. Вряд ли это правда. Модель путей, изложенная Блащинским и Ноуэром14 (хотя пока еще не полностью подтверждено) выдвигает гипотезу о трех путях беспорядочной игры. У людей в первой группе нет предрасполагающих уязвимостей; скорее их проблемы с азартными играми были обусловлены психологическими свойствами самих игр и, возможно, опытом «большой победы» в начале их игровой карьеры. Вторая подгруппа склонна к депрессии или тревоге, и эти люди начинают играть в азартные игры как средство побега или иным образом облегчить эти эмоциональные трудности. Третья группа имеет антисоциальные и импульсивные тенденции, сопровождающиеся нейропсихологическими признаками поражения лобной коры, и, возможно, именно эта подгруппа характеризуется в нейробиологических исследованиях в клинических группах, описанных выше.

Решения в диагностике патологических азартных игр

Два дальнейших изменения в диагностике патологической азартной игры, вероятно, в DSM-5. Решение переименовать болезнь в «беспорядочную азартную игру» было вызвано путаницей между терминами патологическая азартная игра и «проблемная азартная игра». Эпидемиологические данные15 продемонстрируйте, что существенный вред от азартных игр существует у многих людей, которые не соответствуют формальному отсечению DSM-IV пяти симптомов из десяти перечисленных, что заставляет некоторых использовать термин «проблемный игрок» несколько без разбора. Британский опрос по распространенности азартных игр16 принял более либеральный порог из трех симптомов DSM для выявления «проблемных азартных игр» (см. ниже). Предложив отменить общее различие между «злоупотреблением наркотиками» и «зависимостью», рабочая группа DSM-5 продолжает собирать доказательства точного определения порога для диагностики неупорядоченных азартных игр.

Еще одним изменением является удаление одного из десяти критериев, который спрашивает, совершил ли игрок какие-либо незаконные действия в поддержку своей азартной игры. Помимо очевидного факта, что люди могут не желать раскрывать эту информацию, два эпидемиологических исследования показали, что этот пункт надежно подтверждается наиболее серьезными патологическими игроками, которые уже отвечают большинству других перечисленных критериев, и, как таковые, «незаконными действиями». Предмет добавляет немного дискриминационной силы.15,17 Тем не менее, этот вывод был сделан на основе работы со взрослым населением, и вполне возможно, что пункт о незаконных действиях может быть более полезен для конкретных групп населения, таких как подростки.2 Наш клинический опыт показывает, что может быть очень информативно оценить, была ли моральная линия в преступной деятельности пересечена в погоне за игорными средствами.

Национальная проблемная игорная клиника

Международные руководящие принципы, такие как DSM, должны рассматриваться на национальном уровне в конкретном контексте азартных игр в британском обществе. Обзор распространенности азартных игр в Британии 200716 обнаружили, что 68% опрошенных сообщили об азартных играх в прошлом году, что аналогично показателю 78% в течение всей жизни, зарегистрированному в опросе в США.18 Очевидно, что азартные игры являются основной отраслью индустрии развлечений и привлекают большинство населения. В Великобритании наиболее распространенными формами азартных игр являются национальная лотерея, скретч-карты, скачки и игровые автоматы. Для неупорядоченных азартных игр распространенность патологической азартной игры DSM в течение жизни составляла 1 – 2% в метаанализе Северной Америки,19 и распространенность проблемных азартных игр в прошлом году составила 0.6% в британском опросе 2007. В отчете 2010 Британского обзора распространенности азартных игр показано, что распространенность азартных игр в прошлом году возросла до 73% взрослого населения. Распространенность проблемных азартных игр также увеличилась до примерно 0.9% населения. Дальнейший анализ данных будет внимательно изучать азартные игры в интернете и их вред.20

Национальная клиника проблемных азартных игр была открыта в октябре 2008 как первое учреждение Национальной службы здравоохранения, специально созданное для лечения проблемных игроков. На момент написания мы получили более 700 рефералов со всей Великобритании. Терапевтический подход основан на фактических данных, с формулировкой когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)21 дополняется семейной терапией и долговым консультированием. Признавая многочисленные пути решения проблемных игр, мы предлагаем несколько уровней вмешательства: от еженедельных групповых сеансов CBT продолжительностью 9 – 12 до индивидуального лечения, предназначенного для клиентов с двойной диагностикой. Наша многопрофильная команда состоит из психологов, психиатров, семейных терапевтов и финансовых консультантов, все работают в соответствии со стандартными протоколами. Клиника уделяет большое внимание исследованиям, регистрация данных обширна, и первоначальные результаты находятся в стадии подготовки. Для получения дополнительной информации или для направления, пожалуйста, посетите наш веб-сайт www.cnwl.nhs.uk/gambling.html или напишите нам [электронная почта защищена].

Будущие направления

Мы считаем, что предложения DSM-5 о реклассификации будут популярны среди проблемных азартных игроков и групп поддержки азартных игр, которые уже давно считают азартную игру вызывающим привыкание поведением, схожим с наркотиками или алкоголем. Нозологические изменения, вероятно, повысят финансирование исследований в этой области, поскольку исследователи азартных игр могут извлечь выгоду из механизмов финансирования, ограниченных для исследования наркомании (например, текущей Стратегии исследований наркомании Совета медицинских исследований). Но, конечно же, поднимаются глубокие теоретические вопросы об истинной природе наркомании, и некоторые эксперты по наркомании выступают против изменений.1 Другие потенциальные поведенческие пристрастия существуют в форме навязчивых покупок, чрезмерной онлайн-игры в видеоигры и интернет-зависимости,22 но при подготовке DSM-5 исследовательская литература по этим условиям была сочтена преждевременной для обоснованной реклассификации. Если мы признаем, что азартные игры вызывают зависимость, то какие психологические свойства азартных игр позволяют им так эффективно использовать мотивационные системы мозга? Ответив на этот вопрос, мы сможем в будущем судить, какие другие условия следует добавить к поведенческим зависимостям.

Финансирование

HB-J. и LC получили финансирование от Совета медицинских исследований (грант G0802725). LC также получает грантовое финансирование от Королевского общества для исследования мозговых механизмов проблемных азартных игр. Национальная клиника проблемных азартных игр финансируется Государственным фондом ответственной игры.

Сноски

  • Декларация интересов

    H. BJ. является основателем и директором Национальной клиники проблемных азартных игр, является членом правительственного совета по стратегии ответственной игры и пресс-секретарем по проблемным азартным играм в Королевском колледже психиатров.

  • Поступило в октябре 6, 2010.
  • Версия была получена в феврале 3, 2011.
  • Принят февраль 23, 2011.

Рекомендации

  1. ↵
    1. Холден С

    , Дебют поведенческих зависимостей в предлагаемом DSM-V. Наука 2010; 327: 935.

  2. ↵
    1. Мицнер Г.Б.,
    2. Whelan JP,
    3. Мейерс А.В.

    . Комментарии из окопов: предлагаемые изменения в DSM-V классификации патологических азартных игр, J Gambl Stud 2010; Октябрь 24 (Epub впереди печати).

  3. ↵
    1. Potenza MN

    , Должны ли аддиктивные расстройства включать не связанные с веществом состояния? Наркомания 2006; 101 (Suppl 1): 142 – 51.

  4. ↵
    1. Петри Н.М.,
    2. Стинсон Ф.С.,
    3. Грант Б.Ф.

    , Коморбидность DSM-IV патологических азартных игр и других психических расстройств: результаты Национального эпидемиологического исследования алкоголя и связанных с ним состояний. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

  5. ↵
    1. Clark L

    , Принятие решений во время азартных игр: интеграция когнитивного и психобиологического подходов. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

  6. ↵
    1. Грант JE,
    2. Ким С.В.,
    3. Хартман Б.К.

    , Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование опиатного антагониста налтрексона при лечении патологических азартных побуждений. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

  7. ↵
    1. Лоуренс А.Ю.,
    2. Luty J,
    3. Богдан Н.А.,
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    , Проблемные игроки разделяют дефицит при принятии импульсивных решений с лицами, зависимыми от алкоголя. Наркомания 2009; 104: 1006-15.

  8. ↵
    1. Petry NM

    , Патологические игроки, с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, и без таковых, получают скидки на отсроченные вознаграждения с высокими ставками. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

  9. ↵
    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    , Нейрокогнитивные функции при патологических азартных играх: сравнение с алкогольной зависимостью, синдромом Туретта и нормальным контролем. Наркомания 2006; 101: 534-47.

  10. ↵
    1. Боуден-Джонс Х,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R,
    4. Хаттон С,
    5. Джойс Э

    , Риск на тестах, чувствительных к вентромедиальной дисфункции префронтальной коры, предсказывает ранний рецидив алкогольной зависимости: пилотное исследование. J Нейропсихиатрия Clin Neurosci 2005; 17: 417-20.

  11. ↵
    1. Potenza MN

    , Нейробиология патологических азартных игр и наркомании: обзор и новые результаты. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

  12. ↵
    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Роуз М,
    4. Рука I,
    5. Glascher J,
    6. Бухель С

    , Патологическая азартная игра связана со снижением активации мезолимбической системы вознаграждений. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

  13. ↵
    1. Кэмпбелл-Мейклджон Д.К.,
    2. Вулрих М.В.,
    3. Passingham RE,
    4. Роджерс Р.Д.

    , Знание, когда остановиться: мозговые механизмы погони за потерями. Biol психиатрии 2008; 63: 293-300.

  14. ↵
    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L

    , Модель проблемных и патологических азартных игр. Наркомания 2002; 97: 487-99.

  15. ↵
    1. Точе-Герштейн М,
    2. Герштейн Д.Р.,
    3. Волберг Р.А.

    , Иерархия игровых расстройств в сообществе. Наркомания 2003; 98: 1661-72.

  16. ↵
    1. Wardle H,
    2. Спростон К,
    3. Эренс B,
    4. Орфорд Дж,
    5. Гриффитс М,
    6. Константин Р,
    7. и др.

    , Исследование распространенности азартных игр в Британии 2007. Национальный центр социальных исследований, 2007.

  17. ↵
    1. Сильный ДР,
    2. Калер CW

    , Оценка континуума проблем азартных игр с использованием DSM-IV. Наркомания 2007; 102: 713-21.

  18. ↵
    1. Кесслер Р.К.,
    2. Хван I,
    3. LaBrie R,
    4. Петухова М,
    5. Сампсон Н.А.,
    6. Винтерс КЦ,
    7. и др.

    , DSM-IV патологическая азартная игра в репликации Национального обследования сопутствующих заболеваний. Психол Мед 2008; 38: 1351-60.

  19. ↵
    1. Шаффер HJ,
    2. Холл МН,
    3. Вандер Билт Дж

    , Оценка распространенности неупорядоченного игрового поведения в США и Канаде: обобщение исследований. Am J Общественное здравоохранение 1999; 89: 1369-76.

  20. ↵
    1. Wardle H,
    2. Moody A,
    3. Спенс S,
    4. Орфорд Дж,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. и др.

    , Исследование распространенности азартных игр в Британии 2010. Национальный центр социальных исследований, 2011.

  21. ↵
    1. Гудинг П,
    2. Тарьер N

    , Систематический обзор и метаанализ когнитивно-поведенческих вмешательств с целью уменьшения проблем с азартными играми: хеджирование наших ставок? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

  22. ↵
    1. Блок JJ

    , Вопросы для DSM-V: интернет-зависимость. Am J Psychiatry 2008; 165: 306-7.

Статьи, ссылающиеся на эту статью