Поведение риска и патологическое азартные игры в болезни Хантингтона (2014)

Карла Калховен¹, Кор Сеннеф¹Ард Питерс¹ и Рууд ван ден Бос^2*

• ¹Шардон Фарма, Херпен, Нидерланды
• ²Кафедра физиологии животных, факультет науки, Университет Радбау, Неймеген, Неймеген, Нидерланды

Болезнь Хантингтона (HD) - это генетическое нейродегенеративное заболевание, которое специфически затрагивает стриатальные нейроны непрямого пути, что приводит к прогрессирующему снижению мышечной координации и потере эмоционального и когнитивного контроля. Интересно, что предрасположенность к патологическим азартным играм и другим зависимостям включает нарушения в тех же кортико-полосатых контурах, которые поражены при HD, и демонстрирует сходные симптомы, связанные с растормаживанием, включая измененную чувствительность к наказаниям и вознаграждениям, импульсивность и неспособность учитывать долгосрочные преимущества за краткосрочные вознаграждения. И пациенты с ГБ, и патологические игроки также демонстрируют одинаковый дефицит производительности при выполнении рискованных задач, таких как Iowa Gambling Task (IGT). Эти сходства указывают на то, что пациенты с ГБ являются вероятной группой риска возникновения проблем с азартными играми. Однако такие проблемы наблюдались только у пациентов с ГБ. В этом обзоре мы стремимся охарактеризовать риск возникновения патологической азартной игры при HD, а также основные нейробиологические механизмы. Особенно с учетом растущего числа легкодоступных возможностей азартных игр в Интернете, важно понимать эти риски и соответственно оказывать соответствующую поддержку пациентам. Основываясь на невропатологических и поведенческих данных, мы предполагаем, что пациенты с ГД могут не иметь повышенной склонности к поиску рисков и начать играть в азартные игры, но у них действительно больше шансов на развитие зависимости, когда они участвуют в азартных играх. Поэтому с текущими и будущими разработками возможностей азартных игр в Интернете и связанных с ними зависимостей следует с осторожностью относиться, особенно к уязвимым группам, таким как пациенты с ГБ.

Введение

Болезнь Хантингтона (HD) является генетическим нейродегенеративным заболеванием, наследуемым по аутосомно-доминантному типу. Заболевание характеризуется прогрессирующими двигательными, когнитивными и поведенческими симптомами, которые обычно проявляются между 30 и 50 годами и приводят к преждевременной смерти в 10 – 20 лет после начала заболевания. HD вызван мутацией в гене Хантингтина (HTT), которая приводит к агрегации белка, дерегуляции некоторых клеточных процессов и, в конечном итоге, гибели клеток. Первоначально дегенерация нейронов происходит избирательно в полосатом теле (хвостатое ядро ​​и путамен), где она влияет на кортико-полосатые пути, которые служат для контроля моторных и когнитивных функций (Райнер и др., 2011; Vonsattel et al., 2011). На двигательном уровне этот дегенеративный процесс выражается в виде неорганизованных движений (хорея), в то время как на когнитивном / поведенческом уровне пациенты демонстрируют «синдром исполнительной дисфункции», включающий, среди прочего, импульсивность, плохую оценку риска и неспособность остановить плохое течение действие (Hamilton и др., 2003; Дафф и др., 2010b). Подобные поведенческие и когнитивные симптомы наблюдаются в зависимости от веществ или деятельности (Ньюман, 1987; Розенблатт, 2007; Яконо и др., 2008). Таким образом, можно ожидать, что пациенты с ГБ подвержены риску развития зависимости. Парадигмы принятия решений в лабораторных условиях действительно предполагают дефицит рискованного принятия решений у пациентов с продвинутой стадией ГБ (например, Stout и др., 2001), и патологическая азартная игра случайно наблюдалась в этой группе пациентов (Де Марчи и др., 1998). Тем не менее, эти результаты редки, и на удивление немногие исследования непосредственно изучали симптомы и последствия, например, поведенческой расторможенности при HD.

В этом обзоре мы будем утверждать, что пациенты с ГБ могут быть группой риска развития проблемных азартных игр. Во-первых, проблемные азартные игры характеризуются неспособностью субъектов прекратить азартные игры, несмотря на финансовые, личные или профессиональные проблемы. Основываясь на нейробиологических нарушениях и поведенческих симптомах, способность останавливать азартные игры у пациентов с ГБ уменьшается или отсутствует. Во-вторых, из-за более либерального отношения к азартным играм и увеличения возможностей легального и нелегального азартных игр в Интернете (см., Например, Гриффитс, 2003), мы можем ожидать появления проблем с азартными играми в ближайшие годы. Повышенная доступность может, в частности, представлять риск для уязвимых групп, таких как пациенты с ГБ, которые ранее не подвергались таким рискам.

В целом, изменение внешних условий и методов лечения может оказать неожиданное и нежелательное влияние на поведение пациента, особенно при сложных неврологических заболеваниях. Такие эффекты легко пропустить, если поведенческие симптомы не регулярно переоцениваются. Это лучше всего иллюстрирует случай болезни Паркинсона, когда введение медикаментозного лечения агонистами дофамина привело к нарушениям контроля импульсов, таким как навязчивые азартные игры, покупки, прием пищи и гиперсексуальность, вызванным чрезмерной стимуляцией мезолимбической дофаминергической системы (Dodd и др., 2005; Витжас и др., 2012; Weintraub и др., 2013). Однако эти побочные эффекты не были выявлены в течение нескольких лет после введения терапии агонистами допамина в сочетании с изменениями в обществе, связанными с (доступностью) покупками, потреблением продуктов питания, сексуальностью, Интернетом и азартными играми. Этот пример иллюстрирует, что переоценка факторов риска важна, чтобы иметь возможность обеспечить эффективное лечение и руководство для пациентов перед лицом меняющейся окружающей среды.

Здесь мы рассмотрим профиль заболеваний ГБ в связи с зависимостью, проблемами с азартными играми и дефицитом принятия решений. В разделе HD: невропатология, симптомы и прогрессированиебудет обсуждаться прогрессирование симптомов ГД в связи с нарушениями в кортико-стриатных контурах, участвующих в обучении заданию, чувствительностью к наказанию и когнитивным / импульсным контролем. В разделе Риск и патологическое поведение в азартных играх в HDнейробиологический профиль пациентов с ГБ будет обсуждаться в контексте азартных игр и хорошо зарекомендовавших себя тестов на принятие рисков и принятие решений, таких как Iowa Gambling Task (IGT) и Cambridge Gambling Task (CGT). В разделе Обсуждение, мы обсудим, как характеристика рисков, связанных с азартными играми, может привести к рекомендациям для пациентов с ГБ и их лиц, осуществляющих уход, о том, как решать эту проблему и каких ситуаций лучше избегать. Мы также стремимся выявить вопросы, оставшиеся без ответа, которые могут послужить отправной точкой для будущих исследований в отношении возникновения и рисков возникновения проблем с азартными играми у пациентов с ГБ.

HD: невропатология, симптомы и прогрессирование

Механизмы нейробиологических заболеваний

HD вызывается нестабильным повторением CAG (тринуклеотид; цитозин-аденин-гуанин) в кодирующей области гена HTT, что приводит к образованию мутантного белка хантингтина (Htt) с расширенным полиглутаминовым (polyQ) растяжением (MacDonald и др., 1993). Количество тринуклеотидных повторов находится в обратной зависимости от возраста начала заболевания (Снелл и др., 1993; Стайн и др., 1993). У большинства пациентов с ГД имеются повторы 40 – 55, которые вызывают типичное расстройство, возникающее у взрослых, в то время как экспансии, превышающие повторы 70, приводят к ювенильному расстройству. У людей с меньшим количеством повторов 35 CAG в гене HTT не будет развиваться HD. Хотя точные механизмы патогенеза HD остаются неизвестными и не могут быть обсуждены здесь подробно, они включают образование белковых агрегатов с помощью polyQ-расширенного Htt, а также взаимодействие мутанта Htt с многочисленными белками, которые участвуют в энергетическом метаболизме, белке и пузырьке. транспорт и регуляция транскрипции генов (Ли и Ли, 2004; Джонс и Хьюз, 2011). Результирующая дерегуляция этих клеточных процессов в конечном итоге приводит к дегенерации нейронов через механизмы, включающие экситотоксичность и апоптоз.

Дегенерация нейронов изначально ограничивается базальными ганглиями, где срединно-колючие нейроны в полосатом теле (хвостатое ядро ​​и путамен) специфически поражены (Вонсаттель и ДиФилья, 1998; Кассубек и др., 2004). Стриатум получает свой основной возбуждающий (глутаматергический) ввод из областей коры, в то время как он получает свой дофаминергический ввод из черной субстанции. Стриатум имеет два основных тормозных (ГАМК-эргических) выхода: прямой и непрямой путь (рисунок 1A). Стриатальные нейроны прямого пути проецируются во внутренний бледный шар (GPi), который, в свою очередь, имеет тормозные проекции на таламус. Таламус является основным возбуждающим входом в кору. Таким образом, в действительности, активация прямого стриатального пути ингибирует активность GPi, которая, в свою очередь, ингибирует таламокортикальную активность, тем самым облегчая движение и когнитивные функции. С другой стороны, косвенный стриальный путь проецируется на внешний GP (GPe), который, в свою очередь, посылает тормозные проекции в субталамическое ядро ​​(STN). STN посылает возбуждающие прогнозы в GPi. Соответственно, активация непрямого стриатального пути, таким образом, подавляет STN, позволяя ему активировать GPi, который, в свою очередь, ингибирует таламокортикальную активность, подавляя движения и когнитивные функции. Адаптивное поведение является результатом (деликатного) баланса активности на прямом и косвенном пути. Патология непрямого пути является ключом к ГД и нарушает баланс в стриатальном контроле, что приводит к потере тормозного контроля над двигательной функцией и поведением (рис. 1B; Albin et al., 1989; Александр и Crutcher, 1990).

 

Рисунок 1. (А) Упрощенная схема организации сетей кортико-базальных ганглиев (корковые, стриатальные, паллидные и таламические зоны) с указанием прямых и непрямых путей в нормальном мозге. (B) Специфическая дегенерация непрямого пути (X) при HD приводит к снижению тормозного контроля над корковыми функциями. GPe: наружный бледный шар; GPi: внутренний глобус бледный; СТН: субталамическое ядро. Red: ингибирующие (ГАМК) пути, Синии: возбуждающие (глутаматные) пути.

Цепи кортико-базальных ганглиев, охватывающие связи между кортикальными областями, полосатыми областями, паллидальными областями и таламическими областями, организованы параллельно, обеспечивая различные функции в организации поведения. Как много превосходных обзоров существует на анатомии и функции этих цепей (например, Александр и др., 1986, 1990; Александр и Crutcher, 1990; Инь и Ноултон, 2006; Верни и др., 2007; Yin и др., 2008; Хабер и Кнутсон, 2010; Sesack and Grace, 2010), мы лишь выделим здесь несколько вопросов, способствующих нашему обзору. Во-первых, грубо говоря, существует спинно-вентральная топографическая организация как в области коры, так и в полосатом теле. Таким образом, дорсальные префронтальные области связаны с дорсальными полосатыми областями, в то время как более вентральные префронтальные зоны связаны с более вентральными полосатыми областями (включая прилежащее ядро). Во-вторых, в общих чертах могут быть описаны три функционально разные схемы. Сенсомоторная цепь включает сенсомоторный стриатум (путамен) и сенсомоторные коры, связанные с выполнением двигательного поведения. Схема ассоциативного / когнитивного контроля включает дорсолатеральную префронтальную кору, переднюю поясную извилину и ассоциативный стриатум (хвостатое ядро). Эта схема особенно актуальна для исполнительного функционирования, т. Е. Она задействована в когнитивном контроле, планировании и рабочей памяти. Кроме того, он участвует в продвижении долгосрочного адаптивного поведения путем усиления или прекращения (наказания) инструментального поведения, то есть последовательности поведенческих актов, усвоенных во взаимодействии с окружающей средой (Kravitz и др., 2012; Патон и Луи, 2012). Лимбическая цепь включает в себя орбитофронтальную кору, вентромедиальную префронтальную кору, миндалину и лимбический стриатум (ядро прилежащее). Эта схема особенно важна для оценки аффективной ценности стимулов, сигнализации ожидаемого вознаграждения или наказания за предстоящий стимул, выбора или события, эмоционального контроля и адаптивного (эмоционального) обучения (O'Doherty и др., 2001; Рашворт и др., 2007; van den Bos и др., 2013b, 2014).

Патология при ГД наблюдается как в путамене, так и в хвостатом ядре (Вонсаттель и ДиФилья, 1998; Кассубек и др., 2004; Vonsattel, 2008; Vonsattel et al., 2011; Хадзи и др., 2012). Кроме того, в обеих структурах атрофия имеет характерную закономерность, начиная с дорсальной и каудальной областей и переходя в вентральную и ростральную области по мере прогрессирования заболевания (Вонсаттель и ДиФилья, 1998; Кассубек и др., 2004; Vonsattel, 2008). Однако в некоторых исследованиях ранняя атрофия также наблюдалась в прилежащем ядре и глобусе (Ван ден Богард и др., 2011; Санчес-Кастаньеда и др., 2013). В то время как нарушения в сенсомоторной цепи (путамен) могут быть связаны с моторными симптомами, нарушения в ассоциативно-когнитивной цепи управления (хвостатое ядро) могут быть связаны с исполнительной дисфункцией и вызывать, например, дефицит рабочей памяти у ранних пациентов с ГД (Lawrence и др., 1996; Бонелли и Каммингс, 2007; Wolf et al., 2007). Нарушения в лимбической цепи, такие как ранняя атрофия в прилежащем ядре, могут быть связаны с апатией и депрессией (Бонелли и Каммингс, 2007; Unschuld et al., 2012). Прогрессирующая атрофия в стриатуме может привести к последовательной дисфункции кортико-стриатальных контуров. Например, вентральное хвостатое ядро ​​также является частью орбитофронтального контура, который поражается по мере прогрессирования заболевания. Дисфункция этой цепи связана с поведенческой расторможенностью (Бонелли и Каммингс, 2007). В конце концов, дегенерация может распространиться на другие области мозга, включая другие части базальных ганглиев (паллидные области и таламус), гиппокамп, миндалины и области коры на поздних стадиях заболевания.

В целом, HD характеризуется специфической дегенерацией полосатых нейронов, принадлежащих к косвенному пути. По мере прогрессирования заболевания атрофия стриатума распространяется вдоль каудально-рострального и дорсально-вентрального градиента, вызывая последовательное нарушение кортико-стриатальных контуров. В результате потеря тормозного контроля в этих цепях напрямую связана с прогрессированием двигательных, когнитивных и поведенческих симптомов при HD, как обсуждается ниже.

Симптомы HD

ГД характеризуется множеством прогрессирующих двигательных, когнитивных и поведенческих симптомов. Первые симптомы обычно возникают в среднем возрасте, со средним возрастом начала 40, хотя небольшой процент пациентов страдает от HD ювенильного начала, который начинается до возраста 20. Поскольку симптомы и прогрессирование ювенильного ГБ несколько отличаются от взрослого расстройства, в этом обзоре мы сосредоточимся на последней группе пациентов. Одним из первых симптомов, которые становятся очевидными при HD, является хорея (непроизвольное двигательное расстройство), и клинический диагноз обычно ставится после появления двигательных отклонений (Шеннон, 2011). Некоторые исследования, однако, сообщают о незначительных когнитивных и эмоциональных изменениях до появления двигательных симптомов, и точный порядок возникновения и прогрессирования симптомов ГД остается предметом дискуссий. Тем не менее, имеется несколько исчерпывающих обзоров клинических проявлений ГД (Roos, 2010; Андерсон, 2011; Шеннон, 2011).

Моторные симптомы

Моторные симптомы начинают проявляться на ранних стадиях ГД и, как правило, являются первыми симптомами, замеченными в лабораторных условиях и родственниками первой степени пациентов с ГБ (де Бу и др., 1997; Кирквуд и др., 1999, 2001). Моторные помехи, по-видимому, начинаются как дисфункция в управлении ошибкой обратной связи (Smith et al., 2000), в соответствии с ролью кортико-стриатальной двигательной цепи в сенсомоторном обучении и управлении (Graybiel и др., 1994). Первыми признаками двигательных нарушений часто являются тонкие непроизвольные движения (хорея), например, лицевые мышцы, пальцы рук и ног («подергивание»), гиперрефлексия и преувеличенные произвольные движения (Young et al., 1986; Шеннон, 2011), что приводит к общему появлению беспокойства и неуклюжести у ранних пациентов с ГБ. Эти ненормальные движения едва различимы и поначалу часто остаются незамеченными, но постепенно ухудшаются и распространяются на все другие мышцы со временем. Другие ранние моторные симптомы включают медленные или замедленные саккадические движения глаз (Пельч и др., 2008) и дизартрия (Рамиг, 1986; Young et al., 1986). Дизартрия, двигательное расстройство речи, приводит к затруднениям в произношении и невнятности слов, что затрудняет понимание речи. Дисфагия (затруднения при глотании) наблюдается у большинства пациентов с началом заболевания на средних стадиях заболевания и постепенно ухудшается до тех пор, пока пациенты больше не могут есть без посторонней помощи и часто нуждаются в трубке для кормления на поздней стадии ГД (Химскерк и Роос, 2011). Другие нехореальные моторные симптомы, которые обычно проявляются при заболевании средней стадии, включают в себя сложные нарушения походки, постуральную нестабильность и дистонию (непроизвольные сокращения мышц, которые вызывают медленные повторяющиеся движения и аномальные позы), которые часто сопровождаются частыми падениями (Коллер и Тримбл, 1985; Tian et al., 1992; Луи и др., 1999; Grimbergen et al., 2008). Иногда наблюдаются ригидность и брадикинезия (медлительность движений и рефлексов), но в основном они ограничены случаями ювенильного ГБ (Bittenbender и Quadfasel, 1962; Hansotia et al., 1968). Эти моторные симптомы согласуются с дисфункцией сенсомоторного (и ассоциативного / когнитивного контроля) кортико-стриатального контура, который обычно поражается при HD.

Поведенческие и психиатрические симптомы

Поведенческие расстройства при ГД могут быть сложными и трудно поддающимися классификации, а их возникновение и возникновение сильно различаются у разных людей. Более того, иногда бывает трудно отличить поведенческие расстройства от нормального совладания с болезненным заболеванием (Кейн и Шоулсон, 1983). Количество исследований, в которых были охарактеризованы поведенческие симптомы при HD, ограничено, и, как следствие, относительно мало известно об их распространенности при заболевании (Ван Дуйн и др., 2007). Наиболее часто и последовательно сообщаемыми поведенческими и эмоциональными симптомами при HD являются раздражительность, апатия и депрессия, которые встречаются с распространенностью приблизительно 50% (Кейн и Шоулсон, 1983; Folstein и Folstein, 1983; Craufurd et al., 2001; Кирквуд и др., 2001; Ван Дуйн и др., 2007, 2014; Табризи и др., 2009). И раздражительность, и апатия иногда наблюдаются у пациентов с ГД до манифеста (Табризи и др., 2009; Ван Дуйн и др., 2014), а также депрессия была зарегистрирована на ранних клинических стадиях (Шивах, 1994; Жюльен и др., 2007; Эппинг и др., 2013). Эти аффективные симптомы являются одними из первых немоторных симптомов, которые замечают родственники первой степениКирквуд и др., 2001). Типичные симптомы апатии, которые постепенно усиливаются в течение заболевания, включают недостаток энергии, мотивации и инициативы, снижение настойчивости и качества работы, нарушение суждений, плохую самообслуживание и притупление эмоций (Craufurd et al., 2001; Кирквуд и др., 2001). Депрессивные симптомы были связаны с повышенной активностью в вентромедиальной префронтальной коре (Unschuld et al., 2012). Раздражительность связана с дисфункцией орбитофронтального контура, что приводит к снижению контроля над эмоциональными реакциями в миндалине (Klöppel и др., 2010).

Другими, менее часто наблюдаемыми психиатрическими симптомами и расстройствами при ГД являются тревога, обсессивно-компульсивное расстройство, мания, шизофренические психотические симптомы, такие как паранойя, галлюцинации и бред (Кейн и Шоулсон, 1983; Folstein и Folstein, 1983; Craufurd et al., 2001; Кирквуд и др., 2001; Ван Дуйн и др., 2007). Эти симптомы обычно не проявляются до средних или поздних стадий заболевания, хотя, как сообщалось, они встречаются у доклинических пациентов с ГБ (Дафф и др., 2007). Обсессивно-компульсивное расстройство было связано с повреждением орбитофронтальной коры и передней поясной извилины, в то время как шизофрения, расстройство, которое включает дефицит в организации, планировании и внимании, связана с дорсолатеральной дисфункцией префронтальной коры (Текин и Каммингс, 2002).

Предполагается, что большинство психиатрических симптомов при ГД на самом деле являются частью широкого, плохо определенного «синдрома лобной доли» или «синдрома исполнительной дисфункции», который включает такие симптомы, как апатия, раздражительность, расторможенность, импульсивность, одержимость и упорство (Lyketsos et al., 2004; Розенблатт, 2007), которые обычно наблюдаются у пациентов с ГБ (Hamilton и др., 2003; Дафф и др., 2010b). В совокупности литература указывает, что начало и развитие поведенческих симптомов при ГД неоднородны, при этом аффективные расстройства возникают чаще всего и с ранним началом, тогда как тревога, обсессивно-компульсивное расстройство и психотические симптомы встречаются реже и обычно возникают позднее при заболевании. , Эти психиатрические симптомы связаны с дисфункцией лимбического и ассоциативного / когнитивного контроля кортико-полосатых цепей, которые обычно поражаются при HD.

Когнитивные симптомы

Когнитивное снижение является еще одним важным аспектом патологии HD. Многие исследования были сосредоточены именно на возникновении когнитивных симптомов на доклинических и ранних клинических стадиях ГБ в надежде обнаружить ранние клинические биомаркеры заболевания (обзор в Папп и др., 2011; Дюма и др., 2013). В целом, результаты показывают, что тонкие когнитивные изменения могут наблюдаться вплоть до 5 – 10 лет до появления двигательных симптомов с помощью достаточно чувствительных методов. Одно исследование даже показало, что на доклинических и ранних клинических стадиях ГД около 40% пациентов уже удовлетворяют критериям легкого когнитивного нарушения (расстройство, связанное с ограниченной потерей памяти, не отвечающее критериям диагностики деменции; Дафф и др., 2010a). Однако не все исследования подтверждают эти выводы (Блэкмор и др., 1995; Джордани и др., 1995; де Бу и др., 1997; Кирквуд и др., 2001). В целом, литература соглашается, что обработка информации и психомоторная скорость особенно страдают на этой ранней стадии (Ротлинд и др., 1993; Кирквуд и др., 1999; Верни и др., 2007; Paulsen et al., 2008). Другие обычно наблюдаемые ранние когнитивные нарушения включают проблемы с вниманием, (рабочей) памятью и зрительно-пространственными характеристиками (Джейсон и др., 1988; Ротлинд и др., 1993; Foroud и др., 1995; Lawrence и др., 1996; Хан-Барма и др., 1998; Верни и др., 2007; Paulsen et al., 2008; Табризи и др., 2009; Папп и др., 2011; Stout и др., 2011). Когнитивная негибкость наблюдалась у пациентов на ранних стадиях заболевания (Джейсон и др., 1988), на каком этапе экстремальные сдвиги особенно нарушены, в то время как обратное обучение все еще не повреждено (Lawrence и др., 1996). Таким образом, пациенты по-прежнему могут переоценивать значение стимула и изучать новые непредвиденные обстоятельства стимул-вознаграждение в одном и том же измерении (например, форме или цвете), но имеют проблемы с переносом внимания на другое измерение (например, с цвета на форму), как того требует новое правило задачи для получения награды. На более поздних стадиях заболевания когнитивная негибкость и персервация также приводят к нарушению обратного обучения у пациентов с ГБ (Josiassen et al., 1983; Lange et al., 1995). Это прогрессирование симптомов согласуется со специфической дисфункцией дорсолатерального префронтального контура в начале заболевания, поскольку смещение экстрамерного набора опосредуется дорсолатеральной префронтальной корой, в то время как обратное обучение опосредуется орбитофронтальной корой (Диас и др., 1996; Макалонан и Браун, 2003). Другие ранние нарушения включают неорганизованное поведение, нарушение планирования, плохое суждение и снижение поведенческого и эмоционального контроля (Уоткинс и др., 2000; Paradiso et al., 2008; Дафф и др., 2010b). Дезингибирование наблюдалось у ранних пациентов с ГД, чья эффективность снижается при выполнении задач, требующих торможения предпотенциальных, но неадекватных ответов (Холл и др., 2013). Наконец, несколько исследований показали, что пациенты с доклиническими проявлениями ГД страдают от нарушения негативных эмоций, таких как гнев, отвращение, страх и грусть. Эмоциональное распознавание постепенно снижается и может распространяться на проблемы с нейтральными эмоциями на ранних клинических стадиях заболевания (Johnson et al., 2007; Табризи и др., 2009; Лабушан и др., 2013). Этот фенотип связан с дисфункцией орбитофронтальной коры, которая участвует в обработке эмоциональной и поощрительной информации (Хенли и др., 2008; Ille et al., 2011).

Исследования на животных моделях HD показывают когнитивные нарушения, подобные тем, которые наблюдаются у пациентов-людей. Хотя не во всех исследованиях обнаруживается сильный когнитивный дефицит (Филдинг и др., 2012), результаты на моделях HD у крыс и мышей включают тревогу, повышенную чувствительность к отрицательным эмоциональным стимулам и нарушения в обучении с изменением направления и смене стратегии (Faure и др., 2011; Abada и др., 2013). В одном исследовании были обнаружены специфические ранние дефициты в обучении инверсии до появления двигательных симптомов на крысиной модели ГД (Fink и др., 2012). Интересно, что животные с ГД, по-видимому, имеют повышенную чувствительность к отрицательным эмоциональным стимулам, в то время как пациенты-люди демонстрируют снижение распознавания отрицательных эмоций. В настоящее время неясно, отражает ли это различия в выполняемой задаче (распознавание эмоций). против поведенческие реакции на угрожающие стимулы), видовые различия в исходе патологии или фундаментальное различие между моделью крысы и состоянием человека. В целом, исследования как на людях, так и на животных моделях ГБ показывают, что на ранних стадиях ГД уже может быть нарушен широкий спектр когнитивных функций. Ранние аномалии в основном включают дефицит внимания, памяти, когнитивной гибкости и эмоционального распознавания. На этой ранней стадии пациенты часто имеют нарушенную осведомленность о своих (снижение) когнитивных способностей (Хот и др., 2007). Со временем когнитивные симптомы постепенно ухудшаются, что в конечном итоге приводит к тяжелой подкорковой деменции на поздних стадиях заболевания. Хотя появление симптомов, как правило, согласуется с последовательным нарушением ассоциативного / когнитивного контроля и лимбического кортико-стриатального контура, соответственно, специфические функции, связанные с лимбическим контуром, также могут быть затронуты на ранней стадии ГД.

Заключение

Моторные, поведенческие и когнитивные симптомы при HD широко изучались в прошлом и продолжают оставаться предметом интереса из-за широкого разнообразия и изменчивости в появлении и появлении этих симптомов у пациентов. В целом поведенческие и когнитивные симптомы связаны с тремя фронтальными поведенческими категориями: апатия, исполнительная дисфункция и расторможенность. Сочетание этих симптомов иногда называют «синдромом исполнительной дисфункции». Все эти симптомы связаны с дефицитом кортико-полосатых контуров, включающих в себя орбитофронтальную кору, дорсолатеральную префронтальную кору и переднюю поясную извилину. Как обсуждалось выше, невропатологические исследования наблюдали постепенную дегенерацию полосатого тела в дорсальном и вентральном направлении у пациентов с ГБ. Хотя поведенческие и когнитивные наблюдения частично согласуются с прогрессирующим нарушением кортико-стриатальных контуров, симптомы, по-видимому, более размыты, чем ожидалось, на основании патологических наблюдений. Начало и развитие поведенческих и когнитивных симптомов при ГД очень неоднородны, что указывает на то, что повреждение полосатых областей может быть более изменчивым и распространенным на ранних стадиях ГД, чем считалось ранее. Эта точка зрения подтверждается данными нескольких исследований структурной визуализации (Тибен и др., 2002; Росас и др., 2005; Ван ден Богард и др., 2011).

Риск и патологическое поведение в азартных играх в HD

Патологическая азартная игра

Хотя многие люди могут играть в азартные игры, для некоторых это может стать явной проблемой, поскольку они развивают патологические формы такого поведения. Патологическая азартная игра характеризуется чрезмерным побуждением к азартным играм, несмотря на явные негативные финансовые, личные и профессиональные последствия. Недавно он был классифицирован как зависимость в DSM-V, так как он очень напоминает расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами, как по диагностическим критериям, так и по невропатологии (van Holst и др., 2010; Кларк и Гудриан, 2012). Патологическая азартная игра будет первой и единственной «поведенческой зависимостью», признанной в категории «Склонность и связанные беспорядки », Тем не менее следует отметить, что существуют различия между зависимостью от психоактивных веществ и зависимостью от азартных игр. Во-первых, удовлетворение тяги к психоактивным веществам заключается в потреблении вещества, о котором известен эффект, в то время как удовлетворение тяги к азартным играм может иметь неопределенный результат, поскольку деньги могут быть выиграны или нет, если, например, это не сам акт азартных игр. как захватывающее занятие. Таким образом, патологическая игра может быть более разнородной в этом отношении с более неопределенным результатом, чем злоупотребление психоактивными веществами. Следует отметить, что изменчивость исхода, включая как выигрыши, так и проигрыши, может иметь решающее значение для развития зависимости от азартных игр, поскольку она представляет собой изменчивую прерывистую модель подкрепления, которая является наиболее мощной формой инструментального / классического обусловливания (Шарп, 2002; Fiorillo и др., 2003). Во-вторых, психоактивные вещества могут более сильно изменять активность в мозге и периферической нервной системе, чем азартные игры, из-за их прямой фармакологической активности в нескольких нейротрансмиттерных системах, ускоряя тем самым вызывающие привыкание процессы, делая злоупотребление психоактивными веществами более сильной формой зависимости.

Основные нейробиологические механизмы азартных игр являются сложными и включают в себя множество различных областей мозга и нейротрансмиттерных систем (рассмотрено в Райлу и Оэй, 2002; Goudriaan и др., 2004; Potenza, 2013). Предрасположенность к наркомании связана с пониженным уровнем дофаминовых D2-рецепторов в полосатом теле, которые функционируют в петле обратной связи, чтобы ингибировать дальнейшее высвобождение дофамина. Результирующая гиперактивность дофаминергических путей повышает чувствительность к вознаграждению, мотивации и позитивному усилению аддиктивного поведения (Volkow и др., 2002; Ди Чиара и Бассарео, 2007). Конкретные мотивационные изменения, возникающие при развитии патологических азартных игр, включают повышенную мотивацию к азартным играм (van Holst и др., 2012) и повышенное внимание к связанным с азартными играми стимулам (Бреверс и др., 2011a,b). Кроме того, патологические игроки имеют пониженный когнитивный контроль над поведением в целом, что подтверждается снижением производительности при выполнении задач по подавлению реакции, повышенной импульсивностью и предпочтением немедленного, а не отсроченного вознаграждения в нейрокогнитивных задачах (Goudriaan и др., 2004; Бреверс и др., 2012a; van den Bos и др., 2013a).

Патологические игроки играют плохо по сравнению с контролем над формальными, связанными с вознаграждением рискованными задачами принятия решений (например, Cavedini и др., 2002; Brand и др., 2005; Бреверс и др., 2012b; обзор: Brevers и др., 2013). Эта низкая производительность не зависит от того, содержат ли задачи четкие и стабильные правила для выигрышей и проигрышей, такие как задача «Игра в кости» (Brand и др., 2005) или должны ли предметы учиться методом проб и ошибок, какие варианты предпочтительны в долгосрочной перспективе, такие как IGT (Cavedini и др., 2002; Бреверс и др., 2012b; см раздел Рискованное принятие решений пациентами с ГД по лабораторным задачам для деталей этой задачи). Однако степень опасности азартных игр скорее коррелировала с эффективностью выполнения задач по принятию решений, в которых вероятность результата неизвестна (IGT), чем с задачами с явными правилами (Бреверс и др., 2012b). Это наблюдение интересно с учетом того факта, что у нормальных субъектов вторая половина IGT, когда субъекты выучили непредвиденные обстоятельства, сродни задачам с явными правилами. В совокупности эти данные, таким образом, позволяют предположить, что при патологических нарушениях в азартных играх при принятии решений может возникать как снижение исполнительного контроля, что связано с более четкими правилами, так и нарушенная обработка вознаграждения (эмоциональная), которая в большей степени связана с судебным разбирательством. Ошибка обучения для оценки долгосрочной стоимости опций (van den Bos и др., 2013a, 2014). Кроме того, это предполагает, что нарушения в последнем могут быть предрасполагающим фактором к эскалации игрового поведения.

Из этих исследований становится ясно, что нейробиологическая предрасположенность к развитию патологического азартного поведения включает в себя нарушения как в ассоциативно-когнитивном контуре контроля, так и в лимбическом контуре (van den Bos и др., 2013a). В результате патологические игроки демонстрируют сниженный когнитивный контроль, повышенную импульсивность и повышенную чувствительность к вознаграждению, которые являются аспектами поведенческой расторможенности (Яконо и др., 2008). Однако вероятность того, что у человека разовьется зависимость в его жизни, также зависит от многих других аспектов, таких как опыт в раннем возрасте и экологические риски.

Патологическая азартная игра в HD: эпидемиологические доказательства

В связи с увеличением количества возможностей, предлагаемых Интернетом, в последние годы также возросли как легальные, так и нелегальные возможности азартных игр в Интернете. Эти легкодоступные и часто неконтролируемые азартные игры могут представлять риск для любого, кто имеет повышенную восприимчивость к игровой зависимости, но в противном случае может не участвовать в таких действиях (Гриффитс, 2003). Пациенты с ГБ являются одной из групп, для которых азартные игры в Интернете могут представлять такой риск, потому что поведенческая расторможенность - общая черта этого заболевания - является важным фактором в развитии зависимости (Яконо и др., 2008). В самом деле, как уже упоминалось выше, у пациентов с ГД на ранней стадии заболевания наблюдаются несколько признаков дезингибирования, таких как раздражительность, нарушение реакции подавления и снижение эмоционального распознавания. Другими симптомами, которые наблюдаются при ГД и могут влиять на способность пациентов принимать рациональные решения, являются когнитивная негибкость, настойчивость, плохое суждение и снижение самосознания. Помимо этих симптоматических сходств между пациентами с ГД и патологическими игроками, обе группы демонстрируют структурные и функциональные нарушения в сходных кортико-стриатальных контурах.

Принимая во внимание эти сходства между патологическими игроками и пациентами с ГБ, мы можем ожидать, что частота возникновения проблем с азартными играми будет возрастать среди пациентов с ГБ по сравнению с нормальной популяцией. Тем не менее, только одно исследование до сих пор сообщало о случаях патологического азартных игр в итальянской семье с HD (Де Марчи и др., 1998). В этой семье у двух человек был диагностирован патологический азарт в возрасте около 18, задолго до появления клинических признаков ГБ. Другие эпидемиологические исследования не сообщили об этой проблеме, хотя было показано, что нарушение принятия решений, принятие рисков и плохое суждение представляют риск для пациентов с ГБ, принимающих важные жизненные решения и финансовые вопросы (Клитцман и др., 2007; Шеннон, 2011). Точно так же в современной литературе по патологии HD отсутствуют сообщения по связанным с этим вопросам, таким как токсикомания и зависимость от использования Интернета. На данный момент неясно, вызвано ли отсутствие сообщений о проблемах с азартными играми в литературе о ГД недостаточным вниманием к этому феномену, или же на самом деле не наблюдается повышенной распространенности патологической азартной игры среди пациентов с ГД. Несколько причин могут объяснить, почему о таких проблемах не сообщалось чаще. Во-первых, даже если частота возникновения патологических азартных игр увеличивается при HD, это, вероятно, все еще затронет лишь небольшой процент пациентов. В сочетании с тем фактом, что количество населения, пораженного ГБ, ограничено, это может привести к тому, что проблемы с азартными играми останутся незамеченными как особая проблема в этой группе пациентов. Во-вторых, отсутствие проблем с азартными играми при HD может быть связано с неспособностью или нежеланием пациентов выходить из дома из-за двигательных расстройств и часто наблюдаемых признаков апатии и депрессии. До появления азартных игр в Интернете это могло удерживать пациентов с HD от посещения публичных игорных заведений, таких как казино. Наконец, подростковый возраст представляется чувствительным периодом для развития проблем с азартными играми (van den Bos и др., 2013a), в то время как большинство пациентов с ГБ не начинают проявлять симптомы, связанные с растормаживанием, до более позднего возраста. Однако с ростом активности подростков, связанной с Интернетом, они могут приобретать такие формы рекреационного поведения, как азартные игры в Интернете, которые превращаются в проблему, когда симптомы ГД проявляются в более позднем возрасте. Таким образом, хотя среда, в которой находятся пациенты с предрасположенностью к азартным играм, возможно, не способствовали такому поведению в прошлом, очевидно, что повышение доступности и возможностей для азартных игр из дома может изменить распространенность связанных с этим проблем в популяции HD. ,

Рискованное принятие решений пациентами с ГД по лабораторным задачам

Лабораторные задания обычно используются для оценки когнитивных и поведенческих нарушений при неврологических расстройствах. Чтобы получить представление о процессах и нарушениях, связанных с принятием решений и принятием рисков, было разработано несколько задач, включая IGT (Бечара и др., 1994) и CGT (Роджерс и др., 1999). На IGT участникам предоставляются четыре колоды карт. Им поручено выбирать карты из этих колод, с помощью которых они могут выиграть или проиграть деньги; цель задания - выиграть как можно больше денег. Колоды отличаются друг от друга частотой и количеством выигрышей и проигрышей. Две из них являются «плохими» колодами, что приводит к общей потере в долгосрочной перспективе, а две - «хорошими» колодами, что приводит к общему выигрышу. Тем не менее, участникам не предоставляется эта информация, и им необходимо выяснить, какие колоды наиболее полезны во время экспериментов. Нормальные, здоровые участники успешно изучают правила задания после определенного количества выборок и в конечном итоге начинают предпочитать две «хорошие» колоды. Тем не менее, существуют значительные индивидуальные различия в производительности даже среди здоровых участников, включая, например, четкие половые различия (van den Bos и др., 2013b). На CGT участникам предоставляется ряд блоков 10 двух разных цветов, и им необходимо принять вероятностное решение, в каком цветовом блоке скрыт токен. Затем они должны играть в кредитные очки на их уверенность в этом решении. В этом задании вся соответствующая информация предоставляется участнику во время эксперимента, а испытания являются независимыми, что сводит к минимуму рабочую память и требования к обучению. Обе игровые задачи хорошо определены, и IGT принимается за достоверную симуляцию принятия решений в реальной жизни (Buelow и Suhr, 2009), в то время как CGT особенно полезен для изучения процесса принятия решений вне учебного контекста.

Пациенты с ГД прошли тестирование как в Айове, так и в Кембридже. В исследовании с пациентами промежуточной стадии, Стаут и соавт. (2001) Установлено, что показатели IGT снижены по сравнению с обычными субъектами. Разница в производительности стала очевидной во второй части задачи; Там, где субъекты обычно начинают отдавать предпочтение хорошим колодам, пациенты с ГД продолжали часто выбирать из плохих колод. Это говорит о том, что пациенты с ГД либо не узнали, какие колоды были выгодными, либо продолжали выбирать карты из плохих колод, несмотря на это знание. Авторы отметили, что несколько участников HD указали, что знают, что некоторые колоды были невыгодными, но все же продолжали выбирать карты из этих колод, предполагая, что пациенты с HD могут выучить правила задачи, но не могут навязать предпочтительный шаблон выбора и сопротивляться реагирование на индивидуальные наказания и награды. Тем не менее было обнаружено, что снижение производительности связано с ухудшением памяти и концептуализацией, что приводит авторов к предположению, что у пациентов с ГД могут возникнуть проблемы с обучением или запоминанием долгосрочных последствий выбора карт из конкретной колоды. Пациенты с ГД также имели более высокие показатели по растормаживанию, чем здоровые контроли, но этот показатель не коррелировал с выполнением задачи. В продолжение тех же данных Stout и коллеги сравнили три модели когнитивных решений, чтобы объяснить дефицит производительности у пациентов с ГБ, и обнаружили, что это лучше всего объясняется дефицитом рабочей памяти и увеличением безрассудства и импульсивности (Буземейер и Стаут, 2002). Нарушение работы пациентов с ГД на IGT также может быть связано с уменьшением влияния потерь на этих пациентов, которое было обнаружено путем измерения реакции проводимости кожи во время IGT (Campbell и др., 2004). Этот вывод согласуется с нарушением распознавания негативных эмоций у пациентов с ГБ (Johnson et al., 2007; Ille et al., 2011) и предполагает, что они могут быть менее чувствительны к крупным наказаниям и, следовательно, менее склонны отворачиваться от колоды плохих карт. Особенно вторая часть IGT требует способности подавлять неблагоприятные действия в ответ на наказания, в то же время усиливая прибыльные действия (de Visser и др., 2011; van den Bos и др., 2013b, 2014).

Ограниченное число других исследований проверило рискованное принятие решений на ранних стадиях ГБ, но не выявило трудностей с производительностью у этих пациентов ни на IGT, ни на CGT (Уоткинс и др., 2000; Холл и др., 2013). Таким образом, представляется, что нарушения в принятии решений и риск возникновения проблем с азартными играми не развиваются до промежуточных стадий заболевания. Тем не менее, эти исследования обнаружили нарушения в задачах, которые требовали планирования и торможения предпотенциальных ответов у ранних пациентов с ГБ. Таким образом, кажется, что у пациентов с ГБ впервые возникают тонкие проблемы с угнетением, планированием, эмоциональным распознаванием и рабочей памятью. У некоторых пациентов это уже может привести к проблемам с суждением и принятием решений на ранних стадиях заболевания, но у большинства пациентов с ГБ нет проблем с рискованными задачами принятия решений, пока они не достигнут промежуточной стадии заболевания.

Нейробиологические механизмы принятия решений в HD

Нейробиологические пути, лежащие в основе нормальных процессов принятия решений в IGT

Нейробиологические механизмы, лежащие в основе процессов принятия решений в IGT, были хорошо изучены и описаны (см., Например, Бечара и др., 2000; Дойя, 2008; de Visser и др., 2011; van den Bos и др., 2013b, 2014). Нормальное выполнение этой задачи требует взаимодействия между лимбическим и ассоциативно-когнитивным контролем кортико-стриатального контура. Считается, что активность в лимбическом контуре является доминирующей на первом этапе IGT, во время которого она участвует в исследовательском поведении, реагирует на награды и наказания и изучает аффективные значения краткосрочных и долгосрочных результатов решений в задача (Манес и др., 2002; Кларк и Мейнс, 2004; Товарищи и Фара, 2005; Gleichgerrcht et al., 2010; de Visser и др., 2011; van den Bos и др., 2014). Схема ассоциативного / когнитивного управления, с другой стороны, более важна во время второй части IGT, когда необходимо подавить импульсивные реакции на вознаграждения и наказания за долгосрочную выгоду, укрепить выгодные поведенческие модели и подавить неблагоприятные модели (Манес и др., 2002; Кларк и Мейнс, 2004; Товарищи и Фара, 2005; Gleichgerrcht et al., 2010; de Visser и др., 2011; van den Bos и др., 2014).

Нейробиологические нарушения в процессах принятия решений IGT при HD

Поскольку процессы принятия решений в IGT включают взаимодействие лимбического и ассоциативного / когнитивного контроля кортико-полосатых контуров, неудивительно, что пациенты с ГД страдают нарушением при выполнении этой задачи. Одно из наблюдений Стаута и его коллег заключается в том, что у пациентов с ГБ снижается влияние потерь на принятие решений (Campbell и др., 2004). Это согласуется с данными о том, что у этих пациентов нарушается распознавание отрицательных эмоций, и может объясняться нарушениями в орбитофронтальной коре (Ille et al., 2011). Орбитофронтальная кора головного мозга важна для эмоциональной обработки и активируется у нормальных субъектов в ответ на наказания и награды в процессе принятия решений (O'Doherty и др., 2001). Еще одно открытие Стаут и соавт. (2001) заключается в том, что показатели пациентов с ГБ на IGT коррелируют с пониженной концептуализацией и показателями долговременной памяти по шкале оценки деменции Маттиса. Неспособность узнать или вспомнить, какие колоды являются полезными в долгосрочной перспективе, может быть связана с пониженной активностью ассоциативного / когнитивного контура управления, что требуется для долгосрочного планирования и импульсного контроля (Манес и др., 2002; Кларк и Мейнс, 2004; Товарищи и Фара, 2005; Gleichgerrcht et al., 2010). Это также согласуется со специфическим дефицитом косвенного пути при HD, поскольку недавнее исследование показывает, что косвенный путь важен для чувствительности к наказанию в задаче обучения подкреплению (Kravitz и др., 2012; Патон и Луи, 2012). Нечувствительность к будущим последствиям решения также может быть вызвана дисфункцией вентромедиальной префронтальной коры, поскольку подобная нечувствительность наблюдается у пациентов с повреждением этой префронтальной области (Бечара и др., 1994). Таким образом, снижение работоспособности пациентов с ГД на IGT может быть вызвано сочетанием дисфункций в кортико-полосатых контурах, вовлекающих орбитофронтальную кору, вентромедиальную префронтальную кору и дорсолатеральную префронтальную кору. Это приводит к снижению восприимчивости к наказаниям на первом этапе выполнения задания и неспособности определить, какие колоды являются долгосрочными преимуществами, соответствующим образом планировать и подавлять импульсивные реакции на втором этапе IGT.

Обсуждение

HD и патологическая азартная игра: каковы риски?

Типичная совокупность двигательных, эмоциональных и когнитивных симптомов ГД обусловлена ​​прогрессирующей атрофией стриатума, которая поражает различные кортико-стриатальные контуры. Хотя начало и прогрессирование поведенческих и когнитивных симптомов, по-видимому, являются весьма неоднородными, двигательные и когнитивные цепи обычно поражаются на ранних стадиях заболевания, тогда как лимбический цикл затрагивается на поздней стадии. Интересно, что нейробиологическая предрасположенность к патологическим азартным играм и другим зависимостям включает нарушения в тех же кортико-полосатых контурах, которые поражены при HD. Несмотря на это поразительное сходство, однако, в медицинской литературе HD не ассоциировался с патологическими азартными играми или другими вызывающими зависимость видами поведения. Только одно исследование до сих пор описало семью, в которой проблемы с азартными играми возникали у нескольких членов семьи, пораженных ГБ (Де Марчи и др., 1998). Мы предполагаем, что двигательные симптомы пациентов, а также их возраст и социальная среда, возможно, до сих пор не позволяли им развивать патологическую азартную игру, несмотря на их повышенную восприимчивость к таким проблемам. С другой стороны, можно ожидать, что часто диагностируемая депрессия увеличивает импульсивность и риск возникновения проблем с азартными играми, основываясь на корреляционных исследованиях (Кларк, 2006). Другое объяснение отсутствия наблюдений за проблемами с азартными играми при HD может быть связано с различиями в основной невропатологии. В то время как когнитивные нарушения, похоже, очень похожи между патологами и пациентами с ГБ, эмоциональные изменения имеют другую природу. Патологические игроки в основном проявляют повышенную чувствительность к вознаграждениям, побуждая их начать и продолжить игру. HD, с другой стороны, был связан со снижением чувствительности к наказаниям и негативным эмоциям. Это различие может быть важной причиной того, что пациенты с ГБ, по-видимому, не имеют повышенной склонности начать играть в азартные игры или участвовать в других полезных, вызывающих привыкание поведениях.

Тем не менее, нарушения в лимбическом кортико-стриатальном контуре пациентов с ГБ могут по-прежнему способствовать принятию рискованных решений в ситуациях с неопределенным исходом, как продемонстрировано в IGT (Дойя, 2008). Более того, сочетание пониженной чувствительности к наказанию, неспособности ингибировать импульсивные реакции на немедленное вознаграждение и неспособность учитывать долгосрочные отсроченные вознаграждения и соответственно применять выгодные поведенческие паттерны делает вероятным появление у пациентов с ГБ проблем с азартными играми, когда они сталкиваются с ситуация, которая способствует такому поведению. Характерные проблемы пациентов с ГБ со сменой стратегии и симптомами когнитивной негибкости и персеверации могут способствовать прогрессированию патологического поведения в этих ситуациях. Таким образом, мы предполагаем, что пациенты с ГБ не имеют повышенной склонности начинать азартные игры или другие виды аддиктивного поведения, присущие их невропатологии, но у них действительно есть повышенный риск развития зависимости, когда они начинают играть в азартные игры. В соответствии с этой идеей было замечено, что пациенты с лобным поражением становятся импульсивными и часто принимают неправильные решения, но они не проявляют повышенного рискованного поведения (Миллер, 1992; Бечара и др., 2000). Это говорит о том, что нарушение принятия решений и поведения, связанного с принятием риска или поиском, не обязательно происходит вместе, и что различные комбинации нарушений лимбической и ассоциативно-когнитивной цепей управления могут по-разному влиять на принятие рискованных решений и поведение в азартных играх. Наша гипотеза также объясняет, почему у пациентов с ГБ не наблюдается ухудшения показателей ХГТ. Поскольку вся информация о шансах и ценностях выигрышей и проигрышей доступна заранее в этой задаче, пациенты с ГБ могут не разрабатывать невыгодные стратегии, потому что они не ищут активный риск. Тем не менее, это должно быть проверено на более поздних стадиях заболевания.

Если пациенты с ГД действительно имеют повышенный риск развития патологического азартного поведения при наличии соответствующей ситуации, увеличение легкодоступных возможностей азартных игр в Интернете может представлять особый риск для этой группы пациентов. Даже если они не будут активно искать подобные ситуации, пациенты с ГБ сейчас гораздо чаще сталкиваются с азартными играми, чем в прошлом. Это особенно верно для пациентов, которые проводят большую часть своего времени дома из-за своих симптомов, где Интернет может быть важным средством их занятия. Поэтому более высокая вероятность участия в азартных играх может привести к непропорциональному увеличению связанных проблем в популяции HD. Мы предлагаем, чтобы лица, осуществляющие уход, были осведомлены об этих возможных рисках и предпочтительно старались не допускать, чтобы пациенты с ГД участвовали в (онлайн) азартных играх. Более того, мы утверждаем, что клиницисты должны регулярно оценивать риск и распространенность проблем, связанных с азартными играми, среди населения с ГД, чтобы иметь возможность обеспечить надлежащее лечение и рекомендации для пациентов и лиц, осуществляющих уход.

Будущие направления

Помимо эпидемиологических исследований для оценки распространенности патологических азартных игр и других зависимостей при HD, можно предложить несколько направлений исследований, чтобы улучшить наше понимание проблем, обсуждаемых в этой статье. Прежде всего, было бы интересно связать дефицит производительности на IGT непосредственно с нарушениями кортико-стриатальной активности у пациентов с ГБ. С этой целью паттерны активации головного мозга пациентов с ГД можно изучать с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии во время выполнения IGT и сравнивать с активностью нормальных субъектов. Ожидается, что активность в стриатуме, дорсолатеральной префронтальной коре и орбитофронтальной коре будет снижена у пациентов с ГБ во время принятия решения о IGT.

Для более детального изучения поведенческих и нейробиологических аспектов азартного поведения при HD можно использовать доступные в настоящее время модели заболеваний грызунов. На поведенческом уровне можно ожидать, что эти животные будут демонстрировать снижение производительности на IGT, аналогично пациентам-людям. Доступны версии IGT для грызунов (обзор: de Visser и др., 2011) и участие различных нейронных структур в этих моделях хорошо охарактеризовано (de Visser и др., 2011; van den Bos и др., 2013a, 2014). Следовательно, такие эксперименты возможны и могут быть объединены с углубленным анализом основных нейрональных изменений в моделях HD у грызунов с использованием различных методов. Кроме того, с появлением более экологически обоснованных исследовательских методов и инструментов для оценки развития патологического поведения риск развития патологической азартной игры может быть изучен в (полу) естественных условиях как у людей, так и у животных (van den Bos и др., 2013a). Вместе эти исследования симптомов, связанных с азартными играми, и лежащей в основе нейропатологии как на людях, так и на животных моделях HD, позволят нам лучше понять риски, связанные с азартными играми - и, возможно, другими вызывающими привыкание поведениями - в HD, и улучшат нашу способность обеспечивать соответствующее лечение и руководство.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Рекомендации

Под редакцией:

Патрик Ансельм, Университет Льежа, Бельгия

Рассмотрено:

Дэмиен Бреверс, Университет Либре де Брюссель, Бельгия
Брайан Ф. Сингер, Мичиганский университет, США