Передняя психиатрии, 2019; 10: 405.
Опубликован онлайн 2019 Jun 14. DOI: 10.3389 / fpsyt.2019.00405
PMCID: PMC6586738
PMID: 31258494
Энтони Дж. Ваккаро 1, 2 и Марк Н. Потенца 1, 3, 4, 5, 6, *
Абстрактные
Видеоигры и использование Интернета стали частью повседневной жизни многих людей, особенно в подростковом возрасте. Учитывая проблемы со здоровьем, связанные с проблемным игровым поведением, игровое расстройство (GD) было включено в версию 11th издания Международная классификация болезней (ICD-11) ратифицирована секретариатом Всемирной организации здравоохранения. Учитывая эти и другие соображения (включая дебаты относительно наиболее подходящей классификации GD и того, как лучше всего предотвратить и лечить это состояние), существует необходимость в дальнейших исследованиях GD. В частности, мы предполагаем, что исследование промежуточных фенотипов с упором на когнитивную и нейробиологическую функцию может помочь прояснить связь БД с другими вызывающими привыкание расстройствами и более точно определить их взаимосвязь с основными и связанными с ними признаками БГ. Перекрытия в нервной деятельности, когнитивных функциях и других особенностях позволяют предположить, что ГР имеет сходство с азартными играми и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и может лучше всего классифицироваться как расстройство, вызывающее зависимость. Люди с GD отличаются от людей с регулярным использованием игры (RGU) на нейрокогнитивных уровнях. Тем не менее, были высказаны опасения в отношении различий между БД и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в некоторых аспектах, таких как толерантность. Кроме того, утверждается, что различия между GD и RGU могут не полностью отражаться в системах номенклатуры, таких как ICD-11. Тем не менее, люди обращаются за лечением по поводу GD, несмотря на ограниченные данные для эффективного лечения. По мере того, как все больше данных собирается из исследований GD, они должны быть преобразованы в уточняющие критерии для GD и оптимизации вмешательств.
Как лучше всего определить игровое расстройство, оценить его распространенность и рассмотреть отношения с промежуточными фенотипами?
По мере того как мир становится все более «цифровым», распространенность видеоигр значительно возросла. По состоянию на 2016, рынок видеоигр был индустрией 99.6, оцениваемой в миллиарды долларов, и, по оценкам, 118 достигнет миллиарда 2019 (1). Что касается 2012, то, по оценкам, в компьютерные игры играли миллиарды людей, и, исходя из экономических тенденций, вполне вероятно, что это число с тех пор возросло (2). Игры особенно распространены среди детей и подростков, причем в Соединенных Штатах, по оценкам, от 68% до 8-летних детей играют как минимум еженедельно (3). Как и некоторые другие аспекты технологий и их использования, игры время от времени подвергаются тщательному анализу из-за предполагаемых связей с усилением агрессивного поведения детей, возможным негативным воздействием на интеллектуальное развитие и отсутствием конструктивности. Некоторые исследователи сообщали, что связи с агрессией отсутствуют или менее сильны, чем предполагали некоторые (4) и хотя в некоторых исследованиях сообщалось, что в некоторых исследованиях игровые возможности связаны с повышением когнитивных способностей в визуально-пространственной сфере и области внимания (5), недавний метаанализ ставит под сомнение эти выводы (6). В то время как большинство людей играют без особых проблем, появляется все больше свидетельств того, что у некоторых людей может возникнуть проблематичное игровое поведение, возможно, вызывающее зависимость. В этой статье мы рассмотрим, как проблемные игры были определены в основных системах номенклатур, как разные определения привели к различиям в оценках распространенности, и как исследование нейрокогнитивных факторов как потенциальных промежуточных фенотипов может помочь улучшить понимание клинической нейробиологии проблемных игровой или игровой беспорядок (GD).
Распространенность «вызывающего привыкание игрового поведения» может варьироваться в зависимости от культуры, по оценкам, от 1.16% подростков в Германии до 5.9% в Южной Корее (7, 8), с более широкими оценками распространенности, также отмеченными в более ранних исследованиях (9). Оценки сильно различались, в зависимости от пороговых значений для «случаев», например, оценки у подростков варьировались от 0.3% в Германии до 50% в Южной Корее (2). Кроме того, в некоторых исследованиях были сгруппированы различные формы привыкания к использованию Интернета, что привело к большим оценкам, таким как 2.1% в Германии и 12.4% в Южной Корее (10, 11). Таким образом, оценка распространенности игровых проблем с учетом возможных культурных / юрисдикционных различий, а также потенциальных различий, связанных с инструментами, оценивающими игровые проблемы, является важной (12, 13).
Большой диапазон оценок распространенности проблемных игр частично связан с различными определениями. В исследованиях используются такие названия, как «игровое расстройство» (GD), «игровая зависимость», «интернет-игровая зависимость» и «интернет-игровое расстройство» (IGD). Хотя имена могут различаться, игры - это основное поведение, а проблемы - основная особенность. Кроме того, термины «расстройство интернет-зависимости» и связанные с ними конструкции также могут включать GD. Например, в то время как Южная Корея официально использовала термин «расстройство интернет-зависимости» (IAD), онлайн-игры составляют 67% интернет-развлечений для мальчиков средней школы, группы с самой высокой распространенностью IAD (11). «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», издание 5th (DSM-5), опубликованное в 2013 и исследованное и работавшее в течение примерно десятилетия назад, предполагает, что доказательства наличия IGD частично получены на основе существующих в то время данных о IAD у молодых мужчины из азиатских стран могут не распространяться на неигровое использование интернета (14). По мнению исследователей, взгляды на это потенциальное расстройство варьируются от официального признания БД как официального расстройства до патологии нормального поведения, которое может вызвать моральную панику (2, 11, 15, 16). Другая дискуссия связана с тем, следует ли считать игровое поведение вызывающим привыкание, при этом некоторые утверждают, что чрезмерная игра может включать в себя продолжающуюся вовлеченность, несмотря на неблагоприятные последствия, которые могут включать неэффективное управление временем, игры, позволяющие избежать негативного настроения или стресса, или вызывающие привыкание особенности игр (17). Как и в случае с азартными играми, IGD может иметь общие компоненты зависимости, в том числе постоянное участие, несмотря на неблагоприятные последствия, нарушение контроля или компульсивное взаимодействие, а также аппетит или тягу, которые могут предшествовать поведенческому взаимодействию18). В DSM-5 IGD включен в «Условия для дальнейшего изучения», предполагая, что у людей с IGD игры могут активировать пути, связанные с вознаграждением, как у людей с наркоманией (14). Такие данные наряду с данными, связанными с абстинентным синдромом и значительными социальными и когнитивными нарушениями, связанными с чрезмерной игрой, отражают данные о расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ; Однако различия также были отмечены. Некоторые критерии, включенные в DSM-5 для IGD, такие как толерантность, могут быть не такими важными для IGD, как расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Люди с IGD могут быть особенно мотивированы сложными и конкретными внутриигровыми целями и страхом пропустить многопользовательские игры; это может отличаться от аспектов толерантности к расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ (19). Потенциальные различия между ИГД и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, могут быть обнаружены и по другим критериям, поскольку проводится больше исследований.
С поколением Международная классификация болезней, 11th edition (ICD-11), GD был включен как расстройство из-за зависимого поведения, при этом некоторые исследователи выступали против включения (20) и другие, ссылаясь на отношение к личному и общественному здоровью (21). Некоторые из дискуссий сосредоточены на том, есть ли достаточные доказательства для включения GD в ICD-11, ссылаясь на возможность патологизации нормального поведения. Тем не менее, другие сообщают, что наличие определенного расстройства не должно мешать большинству людей, участвующих в играх, и, что важно, будет способствовать созданию основы для помощи тем, кто может испытывать вред, связанный с играми. Кроме того, вопрос о включении опасного игрового объекта, подобного тому, который использовался для других зависимых поведений, таких как употребление алкоголя, обсуждался, но может быть особенно важным с точки зрения общественного здравоохранения (22). Эти дебаты относительно GD исторически имеют общие черты с другими в психиатрии (например, в отношении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ), в отношении того, как лучше всего определить и классифицировать расстройства (23). В современных категориальных системах, подобных тем, которые используются в ICD-11 и DSM-5, возникли опасения, что определенные объекты, описанные как дискретные в реальности, не отличаются от других (24). Это соображение может быть особенно актуальным, когда поведение существует в спектре от обычной нормальности до вредной, как в играх.
Альтернативные и не взаимоисключающие размерные подходы, такие как критерии предметной области исследований (RDoC) или другие, которые фокусируются на промежуточных фенотипах, могут быть важны для рассмотрения в качестве альтернативных или дополнительных способов рассмотрения такого поведения или процессов. Некоторые промежуточные фенотипы фокусируются на когнитивных процессах или тенденциях, связанных со структурой и функциями мозга. Таким образом, теперь мы рассмотрим нейрокогнитивные доказательства IGD не только в том, что касается расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, но и в том, что касается развлекательных игр.
Нейрохимические и функциональные нейронные схемы при интернет-зависимости и игровом расстройстве
Дофаминергические системы были предложены, чтобы способствовать обработке вознаграждения в IGD, и в зависимости от более широко (25) хотя центральное место допамина в поведенческом (26, 27) и вещество (28) зависимость была подвергнута сомнению. Сообщалось, что у людей с интернет-зависимостью, по сравнению с людьми, не имеющими этого, более низкая доступность D2-подобного дофаминового рецептора в полосатом теле и более низкие уровни экспрессии переносчика дофамина в полосатом теле (29, 30). Доступность дофаминового D2-подобного рецептора в стриатуме также была обратно связана с тяжестью интернет-зависимости и снижением метаболизма глюкозы в орбитофронтальной коре (31). Все три исследования включали в себя пять человек с интернет-зависимостью, поэтому результаты следует считать очень предварительными. В возможной связи с генетической уязвимостью аллель Taq1A1 DRD2ген, кодирующий рецептор допамина D2, как сообщается, более распространен у людей с чрезмерным / проблемным игровым процессом и связан с большей зависимостью от вознаграждения (32) Как DRD2 находится в неравновесном сцеплении с ankk1 и аллельные вариации в кодирующей области ankk1 была более тесно связана с зависимостями (например, расстройствами, связанными с употреблением алкоголя), чем DRD2 как таковой (33, 34), существуют вопросы относительно степени, в которой наблюдаемые результаты могут быть связаны с дофамином. Бупропион, ингибитор обратного захвата норэпинефрина-дофамина, может снижать тягу и индуцированную репликой активацию дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC) у людей с ИГД (35). Установлено, что более высокие баллы по шкалам интернет-зависимости связаны со снижением уровня N-ацетилспартата в правой лобной коре у молодых людей с интернет-зависимостью от игр (36).
Исследования функциональной визуализации выявили кортикальные и полосатые области мозга при ИГД, особенно у мужчин. Сообщалось, что активность, вызванная игровой репликой в стриатуме (вентральной и дорсальной), выше у лиц с ИГД по сравнению с таковыми без таковой, хотя активация в левом вентральном стриатуме отрицательно коррелировала с интенсивностью индуцированной репликой тяги (37). Реакции на сигналы от игр могут измениться после принудительного немедленного воздержания, и результаты показывают, что изменения в активации DLPFC во время принудительного немедленного воздержания могут частично лежать в основе уязвимости мужчин к IGD (38). Кроме того, изменения в функциональной связности между регионами, вовлеченными в обработку вознаграждения (например, стриатум) и когнитивный контроль (например, DLPFC) перед игрой и во время принудительного немедленного воздержания, могут объяснить прогрессирование IGD с учетом гендерных факторов (39). Сообщалось также, что функциональная связность в состоянии покоя между вентральной сегментарной областью и прилежащим ядром, областью вентрального полосатого тела, отрицательно коррелирует с интенсивностью жажды и с меньшей прочностью в соединении между этими областями, отмеченной у людей с IGD, по сравнению с те без40). Островок был вовлечен в IGD с относительно сниженной функциональной связью в состоянии покоя, наблюдаемой между областями островка и такими, как дополнительные моторные области, поясная извилина и верхняя лобная извилина, что указывает на ослабленную связь покоя между областями, вовлеченными в интероцептивную обработку, жажду, и другие процессы, и те, которые связаны с моторным поведением и когнитивным и поведенческим контролем (41). Обработка игровых сигналов и подключение в состоянии покоя также могут относиться к лечению IGD. Например, после инстинктивного поведенческого вмешательства в IGD наблюдалась повышенная активность инсула в отношении игровых сигналов, с относительно сниженной связностью между инсулой (участвующей в реакции на реплику и интероцептивной обработкой) и также наблюдаются регионы, вовлеченные в тягу к наркотикам, такие как прекунус (42). После желательного поведенческого вмешательства функциональная связь в состоянии покоя была снижена между орбитофронтальной корой и гиппокампом, а также между задней поясной извилиной и дополнительной моторной областью (43). Эти данные связывают изменения в соединяемости между регионами, вовлеченными в жажду, с теми, кто вовлечен в процессы памяти и моторного планирования, соответственно, предлагая возможные нейробиологические механизмы для поведенческого лечения страдающих ИГД.
Исследования функциональной МРТ могут исследовать нейронные корреляты когнитивных процессов, включая те, которые связаны с контролем и обработкой вознаграждения / потери, поскольку предполагают, что они важны при IGD и других нарушениях использования Интернета (44, 45). Люди с IGD, по сравнению с теми, у кого нет, продемонстрировали менее функциональную связь в пределах исполнительных контрольных областей, и это было связано с поведенческими мерами когнитивного контроля (46). Лица с IGD демонстрируют большую лобную кортикальную активацию во время задания на когнитивный контроль, чем люди с регулярным или низкочастотным использованием игры (43). В задаче угадывания группа IGD продемонстрировала относительно более слабые лобные корковые активации во время обработки потерь и относительно более слабую активацию кортико-полосатых областей во время обработки побед (47). Во время связанной с риском задачи принятия решения у участников IGD была относительно более слабая модуляция для опытного риска в кортикальных областях (DLPFC и нижние теменные области) и увеличенная активация полосатых и вентромедиальных и орбитофронтальных кортикальных слоев во время полезных результатов (48). Отношения с тяжестью IGD были отмечены в обоих исследованиях. Отдельное исследование показало, что пациенты с IGD показали относительно меньшее вовлечение нижней лобной и прецентральной извилины при принятии вероятностного выбора (49). Различия в обработке эмоциональных сигналов также отмечены при ИГД, при этом относительно тупая активация кортико-полосатых областей отмечается в ответ на отрицательные аффективные сигналы и во время эмоциональной регуляции в полосатом теле, инсуле, латеральной префронтальной коре и переднем поясном отделе (50). Мета-аналитический обзор показал, что индивидуумы с ИГД по сравнению с лицами без ИМ продемонстрировали относительно повышенную активность в передних и задних поясных извилинах, хвостатых и задних нижних лобных извилинах во время вознаграждения и «холодных» исполнительных функций, относительно сниженную активность в переднем нижнем отделе. лобная извилина по отношению к «горячим» исполнительным функциям и относительно пониженной активности в задней части инсула, соматомоторных и соматосенсорных кортикальных слоях во время обработки вознаграждения (51). В совокупности эти результаты предлагают нейронные механизмы для принятия неблагоприятных решений, нарушения контроля и нерегулируемой обработки вознаграждения в IGD.
Нейрохимические и генетические исследования IGD подчеркивают общие черты с другими зависимостями. Эти общие элементы предполагают, что IGD имеет сходные биологические основы с более установленными зависимостями.
Нейрокогнитивное расстройство интернет-игр по сравнению с другими зависимостями
Хотя в сравнительно небольшом количестве исследований непосредственно сравнивались и сравнивались нейронные корреляты в IGD с таковыми при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, как это было сделано для расстройства азартных игр [например, см. (52, 54)], были отмечены сходства между нейронными коррелятами IGD и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Сообщалось, что индивидуумы с IGD проявляют аналогично сниженную нервную активность в ответ на потери и повышенную чувствительность к сигналам, как при азартных играх и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ (55). Реакции на табак и игровые сигналы могут включать активации в передней поясной извилине и парагиппокампе с расстройством, связанным с употреблением табака и IGD (56). Сообщалось, что IGD и расстройство, связанное с употреблением алкоголя, имеют общую регионарную однородность в состоянии покоя в задней поясной извилине, причем группа IGD демонстрирует пониженную регионарную однородность в состоянии покоя в верхней височной извилине по сравнению с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и группами, не подвергшимися воздействию (57). В то время как IGD и группы с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, продемонстрировали положительную функциональную связность в состоянии покоя между DLPFC, поясной клеткой и мозжечком, группа с IGD продемонстрировала отрицательную функциональную связность в состоянии покоя между DLPFC, височной долей и стриатальными зонами и расстройством, связанным с употреблением алкоголя. группы показали положительную функциональную связь в состоянии покоя между этими регионами (58).
Степень, в которой сходства могут отражать общие механизмы мозга в разных состояниях, может быть связана с конкретными промежуточными фенотипами [например, импульсивность, как было указано в исследованиях мозга через поведенческие наркомании (59)] и различия могут относиться к уникальным особенностям условий (например, влияние вещества на субстраты мозга) требует дополнительного изучения.
Проблемные и обычные игры
Недавние исследования начали включать группы, члены которых часто играют для отдыха, но не испытывают негативных последствий (модель поведения, называемая «регулярное использование игры» или RGU). Использование группы RGU, которая сообщает количество игр, схожих по времени с игрой IGD, но без негативных последствий, устраняет потенциальную путаницу, связанную с игровым опытом, которая может быть наложена на исследования групп IGD и неигровых групп. Некоторые результаты, сравнивающие группы с IGD и RGU, аналогичны тем, которые наблюдаются у людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Как упомянуто выше, люди с IGD по сравнению с людьми с RGU продемонстрировали худший когнитивный контроль, который был связан с большей лобной активацией и более слабыми активациями лобных и кортико-полосатых областей во время обработки потерь и побед (47). Сообщалось, что у лиц с IGD по сравнению с лицами с RGU наблюдается меньшая толщина коры в орбитофронтальной коре, нижней теменной доле, ключице, прецентральной извилине и правой средней височной извилине (60). Кортико-стриатальные пути также отличают пациентов с IGD от тех, у кого RGU в отношении жажды, при этом у пациентов с IGD наблюдается более высокая стриатально-таламическая связность и сниженная связность по лобной извилине с улучшенной DLPFC во время немедленного вынужденного воздержания, причем оба паттерна связывания коррелируют с интенсивностью жажды (39). Сообщалось, что люди с RGU, у которых впоследствии развивается IGD, проявляют повышенную активацию lentiform к игровым сигналам после игр (61). Кроме того, были получены данные, свидетельствующие о лучшей целостности белого вещества у лиц с IGD по сравнению с теми, у кого был RGU, с участием трактов, участвующих в обработке вознаграждений и создании сенсорного и моторного контроля и связывающих с показателями степени тяжести зависимости (62). Лица с IGD по сравнению с профессиональными игроками уменьшили объем серого вещества в извилистой извилине и увеличили объем серого вещества таламуса, с дополнительными различиями, отмеченными между группами, включая относительно уменьшенные объемы в IGD и профессиональных игровых группах по сравнению с неигровым контролем группа (63). Следует отметить, что группа IGD была более импульсивной и показала больше постоянных ошибок по сравнению с группой, не связанной с игрой, что согласуется с представлением о том, что аспекты ослабленного контроля и обязательности могут быть более релевантными для IGD, чем для других игровых и неигровых групп (45, 64).
Помимо времени, потраченного на игры, функциональные нарушения являются важным фактором в IGD. Промежуточные фенотипы, такие как импульсивность и позывы или тяга, важны при ИГД, как и при других более хорошо изученных зависимостях. Эти когнитивные факторы относятся к измерениям серого и белого вещества у пациентов с IGD, и необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, могут ли эти результаты предрасполагать или являться следствием проблемных игр.
Будущие направления
IGD в DSM-5 и GD в ICD-11, вероятно, являются неоднородными объектами, и лучшее понимание соответствующих индивидуальных различий, вероятно, поможет в диагностике, классификации, профилактике и лечении. Требуется дополнительное прямое обследование ИГД по сравнению с другими зависимыми расстройствами. Обследования, нацеленные на более широкий спектр нейробиологических систем, связанных с поведенческой и наркотической зависимостью, таких как глутаматергическая, серотонинергическая, норадренергическая, ГАМКергическая и гормональная системы стресса (65), должны проводиться в ИГД. Промежуточные фенотипы, включая импульсивность, обязательность, положительные и отрицательные показатели валентной системы, социальное сотрудничество, стрессоустойчивость, эмоциональную обработку и другие, требуют дальнейшего изучения в отношении их значимости для IGD (66–69), тем более что некоторые из этих функций были связаны с психическим здоровьем при ИГД (70). Другие особенности, такие как эскапизм и игровые аспекты (например, использование аватаров, расхождения между идеальным / виртуальным и фактическим «я») также заслуживают рассмотрения (71–73). Такое исследование также должно быть распространено на более широкий спектр нарушений, связанных с использованием Интернета (74), Особенно в игровом появляется связанно с другим поведением интернета-использование, как просмотр порнографии (75), и поддержка таких исследований будет важна (76). Типы игр (включая онлайн и офлайн, а также типы / жанры) также следует учитывать (77, 78), особенно потому, что жанры игр, в которые люди играют чаще всего, могут иметь важное значение для результатов лечения (78).
Выявление людей с ИГД будет иметь важное значение, и внедрение культурно-чувствительных и проверенных инструментов скрининга поможет в этом процессе (79). Этот процесс должен быть распространен на дополнительные юрисдикции и стремиться к более коротким инструментам, и такие усилия в настоящее время предпринимаются совместно со Всемирной организацией здравоохранения. Это будет особенно важно, так как большинство людей с азартными играми не получают лечения (80), и это, вероятно, относится и к IGD (81). Необходимы дальнейшие исследования эффективных методов лечения (особенно плацебо-контролируемых, рандомизированных клинических исследований), особенно потому, что многие люди, ищущие лечение IGD, продолжают испытывать трудности в период наблюдения от 1 до 5 (82). В то время как некоторые данные подтверждают эффективность конкретных вмешательств (например, страстное поведенческое вмешательство, включающее элементы внимательности и когнитивно-поведенческой терапии), необходимы рандомизированные клинические испытания (42, 43). Учитывая применимость поведенческих и фармакологических подходов, эффективных при лечении зависимостей или других расстройств, которые часто сопутствуют ИГД (например, депрессия, синдром дефицита внимания и гиперактивности), можно облегчить и ускорить этот процесс, как это было предложено для игрового расстройства в Как сообщалось, какие сопутствующие расстройства могут быть полезны при выборе подходящей фармакотерапии при отсутствии лекарств с конкретными показаниями к игровому расстройству (83). Принимая во внимание потенциальное влияние развития игр и GD также важно (84). Включение GD в ICD-11 должно помочь обеспечить признание игровой принадлежности в подгруппе людей таким образом, чтобы не патологизировать RGU (85), особенно если учитывать функциональные нарушения (86), а включение должно способствовать усилиям по профилактике, лечению и общественному здравоохранению (21).
Авторские вклады
А.В. написал первый проект в консультации с М.П., а М.П. отредактировал и пересмотрел проекты. Оба автора согласны с окончательной представленной версией.
Заявление о конфликте интересов
AV и MP не имеют конфликта интересов в отношении содержания рукописи. Депутат заявляет следующее. MNP консультировал и консультировал Shire, INSYS, RiverMend Health, форум по вопросам политики в области наркомании, Game Day Data, Национальный совет по проблемным азартным играм, Opiant / Lightlake Therapeutics и Jazz Pharmaceuticals; получил неограниченную исследовательскую поддержку от Mohegan Sun Casino и грантовую поддержку от Национального центра ответственных игр; а также консультировал юридические и игорные структуры и консультировал их по вопросам, связанным с зависимостями и нарушениями контроля над импульсами. Он также участвовал в совещаниях Всемирной организации здравоохранения, посвященных IGD и GD. Оставшийся автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Финансирование
MP получил поддержку от Государственного департамента психического здоровья и наркологии штата Коннектикут, Центра психического здоровья штата Коннектикут, Совета по проблемным азартным играм штата Коннектикут и Национального центра ответственных игр. Финансирующие агентства не предоставили вклад или комментарий к содержанию статьи, а содержание статьи отражает вклад и мысли авторов и не обязательно отражает точку зрения финансирующих агентств.