Передняя психиатрии, 2019; 10: 336.
Опубликован онлайн 2019 Май 10. DOI: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Ксавье Бенаро, 1, 2, * Пьер Моралес, 3 Ханна Майер, 1 Космин Янку, 1 Ив Эдель, 3 и Дэвид Коэн 1, 4
Абстрактные
Игровое расстройство в интернете (IGD) является противоречивым явлением, имеющим различные мнения о его клинической значимости как независимого психического расстройства. Эта дискуссия также включала дискуссии о взаимосвязи между проблемными играми, различными психическими расстройствами, личностными особенностями и измерениями. В этой статье описывается модель злоупотребления интернет-играми, основанная на теории развития, вдохновленная лечением двух пациентов-подростков. Две клинические виньетки иллюстрируют различные пути развития: «внутренний путь» с помощью развитие социальной тревожности, эмоционального и поведенческого избегания; и «внешний путь» с низким уровнем стратегий эмоциональной регуляции и импульсивности. В обоих клинических случаях проблемы привязанности играли ключевую роль в понимании конкретных связей риска и факторов, поддерживающих IGD, а игровое поведение может рассматриваться как специфическая форма неадаптивных стратегий саморегуляции для этих двух молодых людей. Эти клинические наблюдения подтверждают предположение, что игровое использование проблематично у подростков, должно рассматриваться с точки зрения развития, включая ключевые аспекты эмоционального развития, которые представляют собой важные цели для терапевтических вмешательств.
проверка данных
Интернет-расстройство
В 2013 Американская психиатрическая ассоциация включила Нарушение интернет-игр (IGD) в приложении к исследованию Диагностическое и статистическое руководство, Пятое издание (DSM-5), рекомендующее проведение дальнейших исследований (1). Следуя предложениям DSM-5, игровое расстройство (GD) было недавно включено в качестве формального диагностического объекта в 11th издание Международной классификации болезней (2) относится как к оффлайн-играм, так и к онлайн-играм и проводит различие между GD и опасными играми. Распространенность IGD / GD оценивается между 1.2% и 5.5% среди подростков, и проблематичное использование игр может вызвать обеспокоенность по поводу 1 среди подростков 10, играющих в видеоигры (3).
Многие вопросы были подняты относительно идентификации DSM-5 IGD или CIM-11 GD в качестве отдельных клинических объектов (4–6). Авторы определили несколько проблем, сосредоточенных на диагностических критериях и их концептуальных и эмпирических проблемах. К ним относятся достоверность текущих диагностических критериев, расширение расстройства, включающее в себя неигровую деятельность в Интернете (например, социальные сети), и риск чрезмерной патологии обычной деятельности (3, 6, 7). Помимо всего прочего, эмпирические исследования показали, что постоянное или повторяющееся игровое поведение у подростков связано с широким спектром психопатологии, такой как социальная тревога, депрессивное расстройство, расстройство внимания, расстройство поведения, зависимое от психических расстройств зависимое расстройство и патологические черты личности (3, 5). Эти результаты согласуются между исследованиями, проводимыми в выборках на уровне сообществ (8–12), Интернет-рекрутинговая молодежь (13) и обращающихся за помощью групп населения (14, 15).
Продольные исследования подтвердили двунаправленную связь между IGD и проблемами психического здоровья у подростков (16–18), например, психопатологические признаки, такие как импульсивность, повышают риск развития ИГД; в свою очередь, время игрового воздействия предсказывает тяжесть депрессивных симптомов 2 спустя годы у подростков (16).
Модель злоупотребления интернет-играми у подростков на основе развития
Подростковый возраст представляет собой период уязвимости для появления зависимого поведения с пиком заболеваемости при переходе в молодую зрелость (19). В процессе развития подростки сосредоточены на установлении автономии и идентичности через наборы социального опыта в группах сверстников. Необходимость интегрировать множественные и несколько противоречивые потребности и потребности в развитии может привести к межличностным конфликтам и эмоциональным стрессам (20). В этом контексте аддиктивное поведение может появиться как средство развития нового чувства идентичности в группе сверстников и облегчить эмоциональный стресс (21). Хотя отправной точкой зависимого поведения часто является подростковый возраст, этиологические факторы коренятся в детстве, особенно факторы ранней окружающей среды и когнитивные и социально-эмоциональные дисфункции (19, 22, 23).
Такое определение, которое используется в DSM-5, не включает любые перспективы развития. Как клиническое значение, естественное течение и терапевтические стратегии для IGD изменяются в зависимости от возраста? Действительно, можно подумать, что последствия серьезного злоупотребления играми будут зависеть от того, как это поведение мешает нормальным изменениям развития, наблюдаемым при биологическом (например, созревании мозга), когнитивном (например, регуляция эмоций, моторное торможение), психологическом (например, идентичность). формирование и формирование социальных ролей) и уровень среды (например, академический / профессиональный успех, отношения со сверстниками и семьей) в определенное время. Взгляд на развитие фокусируется более конкретно на когда и КАК такие, что факторы уязвимости вмешиваются и могут формировать различные пути восприимчивости к злоупотреблению играми и / или психопатологии.
Молодежь с тяжелыми психическими расстройствами
Большая часть литературы, посвященной серьезным злоупотреблениям в играх у подростков, основана на исследованиях, проведенных среди населения в целом, на выборках из интернета или в амбулаторных условиях. Существуют только отдельные случаи, касающиеся молодежи с тяжелыми психическими расстройствами (14, 24). Тем не менее, в этой последней группе совокупность академических проблем, социальной отстраненности и тяжести интернализованных симптомов ставит их под очень высокий риск развития злоупотреблений в играх. Кроме того, если злоупотребление играми в Интернете изменяет течение психиатрических симптомов у молодых людей с тяжелыми психическими расстройствами, распознавание и лечение двойных диагнозов будет представлять собой клинически значимое предложение.
Цели
В этой статье мы стремились описать два случая IGD у подростков с тяжелым психическим расстройством, используя подход к развитию. Мы стремились представить различные взаимодействия между игровым поведением, психопатологией и окружающей средой. Пути развития, лежащие в основе ассоциации риска и факторов поддержки, обсуждаются для каждой виньетки в отношении существующей литературы о злоупотреблении интернет-играми у подростков.
методы
Это исследование является частью более масштабного исследования взаимосвязи между аддиктивными расстройствами и психопатологией среди подростков с тяжелыми психическими расстройствами (25). Участники - подростки (12 – 18 лет), госпитализированные в отделение детской и подростковой психиатрии Университетской больницы Пити-Сальпетриер в Париже. Виньетки были выбраны психиатрической командой и отделением по связям с больницей. В оставшейся части этой статьи мы использовали классификацию DSM-5 для обозначения проблемных состояний GD и психических расстройств. Письменное информированное согласие было получено от родителей / законных опекунов для публикации этих дел. Представление тематических отчетов следует руководству CARE (26).
Презентация кейса 1
Информация для пациентов и клинические данные
А был 13-летний мальчик, которого направили в стационар для тяжелой социальной изоляции и отсева из школы в течение полутора лет. У него не было предшествующей психиатрической или медицинской истории. Он жил со своей идентичной сестрой-близнецом и его матерью. Отец умер 2 много лет назад от рака легких. Близнецы родились преждевременно в 34 недель, но не было зарегистрировано никаких задержек в психомоторных приобретениях.
После смерти отца у А. начала развиваться изоляция и социальная изоляция. Примерно в то же время он начал играть в строительную игру на своем компьютере. Время, затрачиваемое на эту деятельность, увеличилось, и пациент бросил школу и другие занятия. В течение прошлого года А играл от 10 до 12 часов в день без перерыва для игры дольше 1 дня. В свободное от игр время A был раздражительным, мстительным и агрессивным на словах. Кроме того, игры не включали никаких аспектов общения (например, форум или онлайн-соревнование). В течение последних 6 месяцев он был полностью прикован к своей комнате (за исключением личной гигиены), проводя почти весь день за видеоиграми. Все попытки семьи помочь ему сократить количество игр провалились. Пациент активно отказывался от встреч со специалистами в области психического здоровья, а во время домашних визитов оставался запертым в своей комнате.
Диагностическая и психопатологическая оценка
При поступлении пациент казался незаметным мальчиком. Он выглядел грустным и замкнутым с минимальным словесным взаимодействием. Речь была монотонной и чрезмерно мягкой со многими паузами и, в частности, неохотно рассказывала о своих мыслях. А был особенно осторожен, чтобы выбрать правильное слово, чтобы ответить на вопросы. Он выразил всепроникающее чувство пустоты и потери интереса к своему окружению. На его настроение плохо влияли внешние обстоятельства. Он описал чувство как эмоционально парализованное, а не грусть. Сообщалось об отсутствии пессимистических мыслей или ощущений безнадежности; однако он не мог проецировать себя в будущее и не имел мотивации для выполнения каких-либо действий, кроме игр. Сон и аппетит были сохранены, и никаких заблуждений не было. Был поставлен диагноз персистирующего депрессивного расстройства (F34.1) (1).
До начала текущего депрессивного расстройства, A испытывал социально-эмоциональные и межличностные трудности. Он делился своими эмоциональными переживаниями только в редких случаях и не хотел искать поддержки для удовлетворения основных или эмоциональных потребностей. Будучи ребенком, он описывается как часто смущенный в новых и незнакомых ситуациях, с небольшим количеством поведенческих стратегий для управления своими эмоциями. Ограничение лицевого и голосового воздействия, первоначально интерпретируемое как признак депрессивного настроения, сообщалось с раннего возраста.
Во время медицинского собеседования мать А показала плохую эмоциональную проницательность. Ее голос и лицо выражали глубокую грусть, но она не хотела обсуждать свои чувства. Вопросы об отношениях между семейным горем, воздействием на каждого члена семьи и психиатрическими симптомами А. были исключены. Она никогда не упоминала о своей социальной фобии, которую мы обнаружили через много лет после госпитализации. Фактически оказалось, что еженедельные посещения службы амбулаторной помощи подросткам были ее единственным источником реляционных контактов. Что касается игр, она чувствовала себя беспомощной в мониторинге игрового использования. Она согласилась получить руководство по поведению, но ей так и не удалось применить какие-либо предложения. Ее мотивация изменить текущую ситуацию дома казалась низкой.
Терапевтические вмешательства, последующее наблюдение и результаты
А лечили антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), сертралином до 75 мг / день. В отделении он участвовал в различных мероприятиях с другими больными с целью распространения положительного опыта со взрослыми и сверстниками. Он казался более открытым и разговорчивым с парамедицинским персоналом и другими молодыми людьми, чем во время медицинских интервью. У него была еженедельная группа поддержки и группа для поведенческих и связанных с веществом зависимых расстройств. Пациент начал школьную реадаптацию несколько часов в день.
Через 4 недели пациент почувствовал себя лучше. Во время разрешений дома A описывается как более динамичный и эмоционально реактивный. У него появились обычные интересы с другими членами семьи, и он активно искал дружбы, планируя обед в выходные дни с подростками, встреченными в больнице. Постепенно он проводил меньше времени за видеоиграми (около 2 часов в день) без беспокойства, когда не играл.
Несмотря на клиническое и функциональное улучшение, как А, так и его мать, казалось, не могли определить внешние или внутренние факторы, которые способствовали депрессивному расстройству А и злоупотреблению играми. Они не выражали никаких опасений по поводу возможного рецидива. Для них обоих ментальные проекции в прошлое или будущее были почти невозможны или были нереальными. Например, несмотря на то, что полтора года не ходили в школу, А. и его мать отказались от всех школьных адаптаций. Пациент рассматривал повторение оценок как источник стигматизации и отказывался вернуться в школу. Кроме того, пациент вежливо отклонил терапевтические предложения, такие как ежедневное вмешательство или индивидуальная психотерапия.
После выписки пациент регулярно посещал амбулаторное отделение и начинал обучение в новой школе. После нескольких недель 10 мать связалась с нами, чтобы объяснить, что ее сын отказался от амбулаторного лечения, больше не посещал школу и снова вышел из общества с серьезным злоупотреблением играми.
Клиническая значимость
Взаимодействие между эмоциональным стрессом и злоупотреблением играми
В этой виньетке симптомы тревоги / настроения и злоупотребление играми в Интернете тесно взаимосвязаны: уменьшение выраженности симптомов настроения было связано с меньшим игровым поведением, а «рецидив» в тяжелой игре произошел с возрождением эмоционального стресса. Такая связь была хорошо продемонстрирована (8, 10, 11). В продольных исследованиях патологическое использование видеоигр предсказывается тревогой (включая социальную фобию) и депрессивными симптомами (9, 16, 17). Такое двунаправленное взаимодействие между злоупотреблением играми и симптомами тревоги / настроения может постепенно создавать непрерывный цикл интернализующих симптомов (18).
Небезопасная привязанность как фактор общей уязвимости
Здесь мы поставили диагноз ассоциированного реактивного расстройства привязанности (F94.1) (1) относительно трудностей А, чтобы инициировать и реагировать на большинство социальных взаимодействий нормальным для развития способом, постоянно наблюдаемым с раннего детства. Более того, контекст заботливой эмоциональной депривации, скорее всего, учитывал трудности, с которыми мать сталкивалась с необходимостью распознавать и понимать свои эмоции и эмоции своих детей.
Среди детей с небезопасным стилем привязанности был выявлен подтип тревожно-избегающего (27). Эти дети, как правило, не испытывают страданий при разлуке и либо игнорируют воспитателя, либо отворачиваются от него / нее по возвращении. Главный (28) предположил, что эти дети активно избегали постоянно безразличного попечителя с целью избежать ситуации стресса и, в конечном счете, сохранить чувство контроля. Избегание любой новой ситуации в отношениях с детьми с типом привязанности, вызывающей беспокойство, может привести к снижению самооценки и интернализующим симптомам. с помощью отсутствие возможностей для изучения социальных навыков с его / ее попечителем (29).
Подростки и молодые люди с проблемным использованием Интернета чаще имеют небезопасный стиль привязанности (30–33). Итальянское исследование показало, что стили привязанности вносят значительный вклад (13%) в различия в оценках аддиктивного поведения у студентов колледжа (33). Некоторые психологические черты, о которых сообщается в этой клинической виньетке, такие как высокий уровень психогибкости, умственного и межличностного контроля и негибкости отношений, также сообщаются как предполагаемый фактор риска для начала и поддержания злоупотребления играми у подростков (3, 33). Одно исследование подтверждает эту точку зрения на развитие, поскольку авторы обнаружили, что черты привязанности / личности у молодых людей опосредуют влияние дисфункциональных семейных отношений на возникновение ИГД (34). В «Обсуждении» мы подробно рассказываем о том, как избегание и социальная отторжение как постоянная дезадаптивная реакция у пациента с небезопасной привязанностью, вызывающей беспокойство, играют ключевую роль в возникновении и сохранении расстройства настроения и проблем с играми.
Презентация кейса 2
Информация для пациентов и клинические данные
Б был 15-летним мальчиком, которого после исключения из школы отправили в стационар для тяжелых подрывных действий. Он жил со своим младшим братом 10 и двумя сводными братьями (в возрасте 20 и 30 лет). Родители были разлучены, хотя жили вместе. Б. обычно подвергался серьезным спорам и дракам между ними. Оба родителя были безработными. У отца не было лечения алкогольной зависимости, а у матери не было конкретной истории психиатрии в прошлом. Семья сопровождалась социальными услугами, так как B был 3.
Беременность пациентки осложнилась гестационным диабетом и периодическим приемом алкоголя у матери. B родился недоношенным на 35 неделе беременности. У него было замедленное начало речи (первые слова в 2 лет) и мелкие моторики. При поступлении в первый класс ему было трудно понимать устные инструкции и выполнять графомоторную деятельность. Отвлекаемость и эмоциональная дисрегуляция также были отмечены. В возрасте 6, тест Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III) обнаружил неоднородное функционирование в нормальном диапазоне (Verbal IQ = 100, Performance IQ = 75). В возрасте 7 пациент был направлен в приемную семью с полной занятостью в образовательном учреждении для молодежи с поведенческими проблемами. Улучшение эмоционального контроля было отмечено.
В возрасте 13, B столкнулся с многочисленными неблагоприятными жизненными событиями (заключение в тюрьму его сводного брата, оставление приемной семьи, чтобы вернуться в семейный дом, и изменение в педагогической команде). Он стал физически агрессивным по отношению к сверстникам и взрослым с несколькими вспышками ярости в день. Испытывались различные препараты без какого-либо или частичного улучшения: тиаприд (антипсихотическое средство первого поколения) до 15 мг / день, карбамазепин до 200 мг / день, рисперидон постепенно увеличивался до 4 мг / день. Б. был исключен из своего учебного заведения в результате агрессии со стороны члена образовательного персонала. С тех пор пациент оставался дома весь день. Он был описан как сильно раздражительный с многократными вспышками неконтролируемого гнева. Он был словесно и физически агрессивен против своих родителей в контексте разочарования и пытался задушить соседа после банального замечания. В этот период Б. поддерживал свои интересы в своей обычной деятельности, например, уход за животными или приготовление пищи.
После исключения из школы он резко увеличил время, проводимое за компьютером. В основном он играл в ролевые игры и шутеры от первого лица с жестокими сценариями. Ежедневные игровые сессии длились 2–6 часов, изредка - ночью. Он мог навязчиво смотреть онлайн-видео в течение нескольких часов, будь то детские мультфильмы или жестокие видео агрессии. Б. ежедневно употреблял алкоголь, обычно один - один бокал вина или банку пива, с запоями почти каждый месяц (т.е. 10 г алкоголя каждый день или 8.75 единиц в неделю в среднем). Он объяснил, что алкоголь был средством «успокоиться». Следует отметить, что пациент очень критически относился к проблеме зависимости своего отца, критикуя его неспособность, когда он пьян, заботиться о нем. Он также очень редко употреблял каннабис (курил по одной косе каждые 2 месяца).
Диагностическая и психопатологическая оценка
Во время индивидуальных интервью Б был спокоен. Он описал чувство враждебности, постоянный гнев и амбивалентные чувства по отношению к взрослым («беспокойство, стыд и гнев одновременно»). Он сообщил, что подвергался жестоким конфликтам дома и часто приходилось заботиться о своем пьяном отце. Во всем мире он описал ситуацию физического и эмоционального пренебрежения в домашних условиях. Б. выразил обеспокоенность последствиями своего поведения и своего будущего (он хотел стать поваром). Он боялся «всегда злиться» после выхода из больницы, или что подобные проблемы повторятся с его младшим братом. Сон и аппетит сохранились.
В отделении у него было мало контактов с другими молодыми людьми. Он был слишком неуклюжим, чтобы заниматься спортом, и группа часто отказывала ему играть в настольные игры. Он чувствовал себя более комфортно с более молодыми пациентами, с которыми он разделял общий интерес к животным. Когда он почувствовал беспокойство, пациент обратил внимание взрослых на провокационное поведение или угрозы. Он мог внезапно нанести удар по стене, окну или предмету мебели без объяснения причин.
Психомоторная оценка показала признаки нарушения координации развития (F82) (1): общий балл моторного и координационного теста был на процентиле 0.1, тест на визуально-моторную интеграцию был очень низким, и у него было -7 стандартное отклонение для навыков письма ( Таблица 1 ). Оценка языка показала признаки тяжелой дислексии (расстройство чтения, F315.0) с нормальными или слабыми способностями к устному языку, но очень плохой способностью к чтению ( Таблица 2 ). Был поставлен диагноз расстройства расстройства настроения с нарушением настроения (F34.8) у подростка с множественными нарушениями обучения (нарушение координации развития, дислексия, дисграфия) и объяснен пациенту и его родителям.
Таблица 1
Психомоторная оценка выполнена Б.
| Задач | Партитура |
|---|---|
| Общие навыки мотора: M-ABC-2 | |
| Промежуточный балл ловкости рук | 14 (1st % Ile) |
| Дополнительная оценка навыков владения мячом | 14 (16th % Ile) |
| Дополнительная оценка статического и динамического баланса | 9 (0.1st % Ile) |
| Общий счет | 37 (0.1st % Ile) |
| Гнозопраксис: ЭМГ | |
| Имитация движений рук | 7.5 / 10 (-2.98 SD) |
| Имитация движений пальцев | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Телесное изображение | |
| GHDT тест | DA = 7.25 лет |
| Тест на соматогнозию Бергеса | Добиться успеха |
| Навык зрительного восприятия и зрительно-моторной интеграции: DTPV-2 | |
| Снижение моторного зрительного восприятия | 36 (32nd % Ile) |
| Зрительно-моторная интеграция | 27 (27th % Ile) |
| Graphism | |
| BHK-адо | 37 (−7 SD) |
| Зрительно-моторный тест Бендера | DA = 6.0 лет |
| Ритм задачи | |
| Слухово-перцептивно-моторная задача (Субиран) | XNUMX ошибка |
| Слухово-визуально-кинестетическое задание (Субиран) | XNUMX ошибка |
| Таппинг (Стамбак) | XNUMX ошибка |
DA, возраст развития; SD, стандартное отклонение; M-ABC, Батарея для оценки движения для детей; EMG, Оценка де-факто Mnricopité Gnosopraxique; GHDT, тест рисунка Гуденоу-Харриса; DTPV-2, развивающий тест зрительного восприятия 2nd издание; BHK-ado, тест Бендера, визуальный моторный гештальт-тест Бендера.
Таблица 2
Когнитивные, устные и письменные оценки языка, выполненные Б.
| Задач | Партитура |
|---|---|
| Шкала интеллекта Векслера для детей-IV | |
| Индекс вербального понимания | |
| Индекс перцептивного мышления | |
| Индекс рабочей памяти | |
| Индекс скорости обработки | |
| Фонология | |
| Односложное повторение (EDA) | DA = 6 лет |
| Подавление последней фонемы (EDA) | DA = 9 лет |
| семантический | |
| Лексический прием (EDA) | DA = 9 лет |
| Обозначение изображения (EVIP) | DA = 13 лет |
| Номинал изображения (EDA) | DA = 9 лет |
| Семантическая беглость (DEN 48) | - 1.9 SD по сравнению с 8th образец класса |
| Морфосинтаксис | |
| Понимание синтаксиса (EDA) | DA = 9 лет |
| Завершение предложения (EDA) | DA = 9 лет |
| Reading | |
| Чтение слов за 1 мин (LUM) | - 1.6 SD по сравнению с 2nd образец класса |
| Чтение текста | DA = 6 лет |
| Writing | |
| Копия рисунка (L2MA2) | - 1 ET по сравнению с 6th образец класса |
| Транскрипция текста | DA = 6 лет |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en images Пибоди; DEN 48, Epreuve de denomination for enfants; LUM, лекция в Une Minute; L2MA2, разговорный язык, письменность, память, внимание.
Терапевтические вмешательства, последующее наблюдение и результаты
Лечение карбамазепином было прекращено, а уровень рисперидона был снижен до 2 мг / день, доза, более обычно используемая у молодых людей с нарушением поведения (35). Бензодиазепин, диазепам, был добавлен из-за его анксиолитического эффекта. Пациент также начал психомоторную реабилитацию в сервисе (еженедельная групповая релаксация и индивидуальные занятия). Необходимость интенсивной логопедической терапии была объяснена родителям. Сотрудничество с социальными службами имело большое значение в этой госпитализации. Его сопровождали на заседание суда по делам несовершеннолетних, на котором было принято решение о назначении. В течение последней недели госпитализации он посетил новое учреждение интернатного типа.
Во время госпитализации наблюдалось значительное клиническое улучшение с уменьшением проблем с поведением. При выписке B больше не представлял диагностические критерии для IGD, и никакого специального вмешательства не требовалось. Через шесть месяцев у Б больше не было клинических или функциональных нарушений.
Клиническая значимость
Взаимодействие между разрушительным поведением и злоупотреблением играми
В этой виньетке мы обнаружили связь между подрывным поведением и злоупотреблением играми в соответствии с существующей литературой у подростков (4, 8, 10, 11, 15). Испанское исследование показало, что разрушительное поведенческое расстройство было наиболее частым диагнозом, связанным с ИГД, в клинической выборке молодых людей (15). Похоже, что IGD ассоциируется как с проактивными, так и с реактивными (импульсивными) типами агрессивного поведения у подростков. Wartberg et al. (10) обнаружили, что в большой выборке подростков, основанной на сообществе, в многомерном анализе те, кто самостоятельно сообщал о симптомах IGD, были более склонны к проблемам контроля гнева, антиобщественного поведения и подшкалы гиперактивности / невнимательности SDQ.
Небезопасная привязанность, эмоциональная дисрегуляция и импульсивность
Описание обычного способа пациента В справляться с эмоциональными стрессорами с раннего детства сильно напоминало устойчивый к тревоге подтип расстройства привязанности (также называемый амбивалентной привязанностью). Дети с тревожно-резистентным подтипом расстройства привязанности проявляют высокий уровень дистресса при разлуке и имеют тенденцию к двойственности, когда возвращается его / ее опекун (27). В среднем детстве эти дети более склонны к «контролирующему» поведению (т. Е. К изменению ролей) в отношении лиц, осуществляющих уход. Проявления гнева или беспомощности по отношению к лицу, осуществляющему уход, при воссоединении были расценены как стратегия для поддержания доступности лица, осуществляющего уход, путем превентивного контроля над взаимодействием (36).
Постоянное отсутствие предсказуемости ответов опекуна, таких как в семье Б., не позволило детям развить надежные ожидания относительно поведения взрослых. Как следствие, у этих детей не сформировалось правильное чувство доверия к их собственной способности интерпретировать свой социальный мир: им, как правило, больше трудно точно предвидеть и интерпретировать эмоциональные сигналы (например, выражение лица) и понимать свои собственные психическое состояние (37).
Тот факт, что эти дети погружены в непонятный для них социальный мир и испытывают больше трудностей, чтобы оставаться «настроенным» на эмоциональное состояние других людей, объясняет трудности разработки оптимальных стратегий эмоциональной регуляции и множество связанных с этим поведенческих проблем (например, оппозиционное поведение, плохая толерантность к разочарованию, вспышки гнева, импульсивное агрессивное поведение, отказ от сверстников) (29, 36).
Низкий уровень навыков эмоциональной регуляции в детском возрасте является значительным фактором риска для поведенческих зависимостей у подростков, включая GD и расстройства, связанные с Интернетом (11, 22, 23, 32). Молодые люди с трудностями в регулировании своих эмоций могут участвовать в таких повторяющихся действиях, чтобы избежать или отрегулировать негативные чувства и эмоции или продлить положительные эмоциональные состояния (38). В разделе «Обсуждение» мы объясняем, как стратегии плохой эмоциональной регуляции могут представлять как общие факторы уязвимости, так и медиаторы отношения между психопатологией и злоупотреблением играми у пациента.
Обсуждение
Внутренний путь к злоупотреблению играми
Мы представляем в Рисунок 1 всестороннее представление о связи между риском и факторами, поддерживающими злоупотребление видеоиграми для пациента А. Мы выдвинули гипотезу о том, что: а) стиль небезопасной привязанности в детстве, вызывающий тревогу, б) интернализованные симптомы в детстве и в) стойкое депрессивное расстройство. в раннем подростковом возрасте были отчетливые поведенческие проявления общего пути развития ответственности за тревожность / расстройства настроения. В контексте индивидуальной уязвимости и плохо приспособленной среды у нашего пациента в детстве были малоэффективные стратегии преодоления, чтобы справиться с эмоциональным стрессом. В подростковом возрасте семейные неблагоприятные события (потеря поддержки со стороны отца, материнская депрессия) и трудности в отношениях со сверстниками затрудняли ему обращение к группе сверстников для установления нового чувства идентичности и близости.
Путь развития, ведущий к серьезному использованию игр для пациента А.
Игры можно рассматривать здесь как неадекватную стратегию преодоления, чтобы избежать межличностных отношений, которые рассматриваются как пугающие или непредсказуемые, в то время как наш пациент предпочитает немедленное удовлетворение игрой как альтернативу отношениям. Перефразируя Флорес (39Игровые актыкак препятствие и заменитель межличностных отношений. »В свою очередь, чрезмерные игровые результаты и связанные с ними последствия как ухудшают самооценку, так и разжигают депрессивное настроение. Комбинация положительных ожиданий, связанных с играми, и поведенческого / эмоционального избегания для развития IGD кажется вероятной в этом контексте, как было показано среди взрослых (40).
Внешний путь к злоупотреблению играми
Мы представляем в Рисунок 2 четкий путь развития, ведущий к злоупотреблению играми. Мы выдвинули гипотезу, что а) школьные трудности, особенно в контексте проблем с обучаемостью, и б) неблагоприятные условия окружающей среды, в том числе отсутствие родительской поддержки и родительского надзора, были важными факторами, способствующими как внешнему поведению, так и злоупотреблению играми. Хотя когнитивные трудности, такие как задержка в развитии исполнительной функции, существовали с дошкольного возраста, их влияние на социально-эмоциональные способности может возрастать с возрастом в контексте растущих социальных и академических ожиданий. Весьма вероятно, что трудности в когнитивном и моторном торможении для отсрочки немедленного вознаграждения породили множественные стрессовые ситуации (например, в школе, в семье), которые питали у пациента чувство дистресса, разочарования и возмущения, приводя к «каскадам развития» (41). Во взрослой литературе такие трудности кажутся подкрепленными аномальной префронтальной активностью в состоянии покоя (42) и задержка задач (43).
Путь развития, ведущий к серьезному использованию игр для пациента Б.
Ранние экологические или генетические факторы, которые влияют на неврологическое и когнитивное созревание, могут играть роль в возникновении проблем психопатологии и игр в этой виньетке. Во-первых, генетические факторы могут подразумеваться, учитывая, что у отца Б. был диагностирован алкоголизм и совпадение генетических факторов, связанных с поведенческими и психоактивными веществами (44). Во-вторых, воздействие алкоголя на плод могло повлиять на развитие центральной нервной системы В, что привело к неоптимальным префронтальным когнитивным действиям и, следовательно, к нарушению тормозного контроля. В-третьих, ранние травматические переживания и эмоциональное пренебрежение могут также способствовать замедлению неврологического созревания и когнитивных способностей (45).
В этом случае мы можем выдвинуть гипотезу о том, что компульсивный поиск B объекта непосредственного удовольствия посредством игр мог возникнуть в результате дезадаптивных стратегий саморегуляции в контексте, где другие формы стратегий эмоционального саморегуляции (например, когнитивная оценка, поиск поддержки) неэффективны. Используя психодинамическое представление, игровое поведение можно рассматривать как замену другим распространенным источникам удовольствия в этом возрасте на уровне объекта (например, плохие отношения между семьей и сверстниками) и нарциссическом уровне (низкая самоудовлетворенность в контексте неудачи / плохие академические или образовательные показатели) (46, 47). Ограничение аффективного домена B играми может быть частично объяснено необходимостью ограничить возможные источники удовольствия / неудовольствия ограниченными и, таким образом, предсказуемыми факторами в его среде. Правила видеоигры, вероятно, легко понятны для B и считаются более «справедливыми», чем внешние правила.
Клинические и исследовательские последствия
Трудности А в распознавании его собственных чувств и выражении противоречивых мнений об уходе, обычно для подростков с проблемами привязанности, усложняют терапевтические отношения и приверженность плану лечения (48). Низкий уровень мотивации к лечению и готовность к переменам рассматриваются как основные причины недостаточной эффективности психотерапии у подростков с ИГД (49, 50). Психотерапия, ориентированная на понимание, может представлять основной интерес для подростков с ИГД, например психотерапия на основе привязанности (20психотерапия на основе ментализации51) и диалектико-поведенческая терапия (52). Такие подходы способствуют эмоциональному осознанию и выражению пациента (например, для A) или приобретению чувства доверия в отношениях (например, для B), которые способствуют повышению склонности к множеству сопутствующих зависимостей (53).
Какова роль госпитализации в этом контексте? Отделение А от его обычной среды помогло ему вырваться из привычной схемы чрезмерной игры, но вскоре после выписки из больницы произошел рецидив. Госпитализация подростков с поведенческой зависимостью - это не только возможность остановить неадаптивное поведение, но и улучшить знания подростка и его / ее семьи о внутренних и внешних поддерживающих факторах риска (54). Как показано здесь, проблема привязанности часто связана с семейными факторами для IGD, которые могут заслуживать целенаправленных вмешательств: родительская депрессия (55) родительская тревога (10) низкий уровень поддержки семьи (56) или родительская небезопасная привязанность (32, 33).
Некоторые полагают, что семейные трудности могут играть более причинную роль в возникновении ИГД у подростков. Молодые люди с проблематичным использованием интернета более неодобрительно относились к своим семьям и воспринимали своих родителей как менее благосклонных и теплых по сравнению с молодыми людьми без проблемного использования интернета (57). Сюй и соавт. (58) обнаружил в выборке подростков 5,122, что качество отношений между родителями и подростками и общения было тесно связано с развитием подростковой интернет-зависимости. Для Лама (55), Злоупотребление Интернетом можно рассматривать как попытку компенсировать проблемные взаимодействия с одним из родителей, особенно в случае родительской психопатологии. В контексте серьезного эмоционального пренебрежения, как в семье Б., видеоигры, похоже, являются единственным стабильным и предсказуемым источником удовольствия в семье, где взрослые были плохо вовлечены и доступны для своих детей.
Наконец, как показано в этих двух клинических случаях, тщательная оценка окружающего фона и истории развития имеет большое значение для выявления постоянных стрессовых факторов, которые подпитывают психопатологическую и / или дезадаптивную стратегию эмоциональной регуляции пациента. Молодые люди с множественными специфическими нарушениями обучения могут представлять группу населения с очень высоким риском развития IGD, учитывая множество факторов риска неправильного использования игр, например, академические неудачи, более низкие социально-эмоциональные компетенции и задержку в развитии исполнительной функции.
Заключение
Мы подчеркиваем необходимость рассмотрения путей развития, лежащих в основе связи между психопатологией и / или злоупотреблением играми у молодых людей с IGD. «Внутренний» и «внешний» путь к злоупотреблению играми с помощью наступление отчетливых, но несколько перекрывающихся психических расстройств и факторов окружающей среды представлено в Цифры 1 и 2 , Игровое поведение можно рассматривать как специфические формы неадаптивных стратегий саморегуляции у молодых людей с проблемами привязанности. Рассмотрение основных факторов уязвимости, таких как небезопасная привязанность и эмоциональная дисрегуляция, может представлять важную терапевтическую возможность для молодых людей с двойными расстройствами.
Авторские вклады
XB и DC внесли существенный вклад в концепцию и дизайн работы. XB, PM, CI и HM внесли существенный вклад в сбор, анализ или интерпретацию данных. XB подготовил проект или критически переработал его для важного интеллектуального контента. XB, PM, YE, DC, CI и HM дали окончательное одобрение версии, которая будет опубликована. XB, PM, YE, DC, CI и HM согласились нести ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.
Финансирование
Мы искренне благодарим учреждения, которые оказали финансовую поддержку этому проекту: Генеральная дирекция Сан-Франциско (DGS), Национальная ассистентская комиссия по страхованию преступников (CNAMTS), Межведомственная миссия по борьбе с наркотиками и наркоманами ( MILDECA) и Национальная обсерватория Же (ODJ) («IReSP-15-Prevention-11»).
Заявление о конфликте интересов
Исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
;
