Индийская психиатрия. 2016 Jan-Mar; 58 (1): 6-11.
PMCID: PMC4776584
«Человек, который никогда не ошибался, никогда не пробовал сделать что-нибудь новое.»
-Альберт Эйнштейн
НАЧАЛО
В 1995, когда нью-йоркский психиатр д-р Иван Голдберг опубликовал искреннюю, но сатирическую записку на онлайн-доске объявлений PsyCom.net (теперь уже недоступной), выбирая жесткие диагностические критерии недавно выпущенного 4th издание Диагностического и статистического руководства (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации (APA), «создавая» вымышленное расстройство, называемое интернет-зависимостью (IAD), и создавая его «диагностические критерии» в соответствии со стилем DSM для зависимости от психоактивных веществ, мало ли он знал, что открыл пресловутый ящик Пандоры. [1] Он и его доска объявлений были затоплены людьми, рассказывающими свои рассказы о горе «оставшихся в Сети» и поисках помощи для их состояния. Это было одно условие, которое он не собирался создавать (он сам не верил, что может быть истинная «зависимость» от Интернета, а скорее чрезмерная или патологическая польза), но там было какое-то имя, которое вы ему дали!
В 1995 студент клинической психологии г-жа Кимберли Янг, затем в Рочестере, США, заинтересовалась психологическими факторами, связанными с использованием компьютеров, и самостоятельно задумала «захватывающее использование Интернета» как патологическое состояние. [2] Интересно услышать эту историю от самой автора 20 лет спустя: «Интернет-зависимость началась как любимый проект в однокомнатной квартире молодого исследователя в Рочестере, штат Нью-Йорк. Я был тем молодым исследователем. Это было в 1995 году, и мой друг мужа, казалось, пристрастился к чатам AOL, проводя 40, 50 и 60 часов в сети, в то время как подключение к Интернету еще составляло 2.95 доллара в час. Они не только страдали от финансового бремени, но и их брак закончился разводом, когда он встретил женщин в онлайн-чатах ». [3] Остальное, как говорится, это история, с ее первым иллюстративным случаем, опубликованным в 1996, который был процитирован 755 раз, и ее первая окончательная исследовательская статья под названием «Интернет-зависимость: возникновение нового клинического расстройства», опубликованная в 1998, был процитирован феноменальный 3144 раз, как в декабре 15, 2015! [4]
В 1995, клинический психолог Марк Гриффитс, работающий в Университете Ноттингема Трент в Ноттингеме, Великобритания, который интересовался исследованиями в области азартных игр, использования компьютеров и использования различными машинами или технологиями людьми в целом в течение нескольких лет в то время, опубликовала статью под названием «Технологические пристрастия». [5] В следующем году в 1996 он опубликовал в Интернете зависимость, концептуализированную им как подмножество более широкого термина «технологическая зависимость» [6]
Это было началом 20 лет назад. Как писатель-фрилансер Майкл OReilly, сообщающий в Canadian Medical Association Journal в 1996 году (который сам, что интересно, заявил, что «он может подвергаться риску развития IAD»), назвал свою статью «Интернет-зависимость: новое расстройство входит в медицину. лексикон », где он упомянул еще неопубликованное исследование Янга об интернет-зависимости.7] Поистине, поиск PubMed в разделе «Интернет-зависимость» привязывает этот короткий отчет как самую первую статью, включенную в PubMed по этой теме.
АККОЛАДЫ ...
Теперь, в 2015 / 6, как и в декабре 15, 2015, есть статьи 1561, цитируемые в PubMed на тему «Интернет-зависимость». Что более интересно, посмотрите на скорость ускорения публикации. Хотя в 1996 было всего три статьи, в 32, 2005 в 275 и 2014 (и до сих пор) в 296 был 2015! Таким образом, хотя темпы роста публикаций не были очень впечатляющими в течение первого десятилетия его жизни, интернет-зависимость теперь является крепким молодым человеком в течение ее пятнадцати лет с существенным всплеском роста во втором десятилетии. Не многие «новые» термины могут похвастаться таким ростом всего за 20 лет в PubMed!
В стороне, следует отметить, что термин «интернет-зависимость» имеет много конкурирующих соперников; некоторые из важных - это патологическое использование Интернета, проблемное использование Интернета (PIU), компульсивное использование Интернета, расстройство использования Интернета (IUD) и патологическое использование электронных средств массовой информации среди других. Патологическое использование Интернета или PIU часто являются предпочтительным термином в наши дни, но мы придерживаемся первоначального термина, потому что он по-прежнему очень популярен, конечно, в социальных сетях, но также в медицинских / психологических научных исследованиях, и особенно потому, что мы хотели разместить эту редакционную статью в исторической перспективе.
Следовательно, какие статьи публикуются в Интернете за последние десять лет или около того? Это не место (и пространство) для всестороннего обзора по этой теме. Достаточно сказать, что в дополнение к отдельным исследовательским статьям из Америки, Европы, Азии и Океании в настоящее время имеется ряд опубликованных описательных и даже нескольких систематических обзоров почти по всем аспектам интернет-зависимости, включая ее концепцию и историческую перспективу , [8,9] Диагностические критерии,[10] эпидемиологии, [11] психосоциальные и нейропсихологические аспекты, [12,13] нейробиологические аспекты [13,14,15,16,17] и управления, как фармакологические, так и неармакологические. [18,19] Похоже, что проблема, по крайней мере, частично решена, и что у нас есть достаточная власть в нашей базе знаний, чтобы концептуализировать, обнаруживать, диагностировать, характеризовать, лечить и прогнозировать что-то, называемое интернет-зависимостью. Двадцать лет ... и мы здесь.
Ну, еще не совсем.
... И БРИКБАТЫ
Первый толчок произошел из APA в их широко распространенном 5th издание DSM (DSM-5), опубликованное в мае 2013. [20] Несмотря на то, что долгожданная и сильно раздутая категория «поведенческих пристрастий» действительно содержалась в ее переформулированной категории «Расстройства, связанные с веществом и зависимостью», единственная диагностическая категория, содержащаяся в ее окончательной версии под поведенческой зависимостью, была нарушением азартных игр , которая была слегка измененной версией ранней патологической азартной игры, переместившей родительский дом из расстройств импульсного контроля DSM-IV (в DSM-5 нет более широкой категории расстройств импульсного контроля) к аддиктивным расстройствам в DSM-5. Несмотря на ранние спекуляции и ожидания, интернет-зависимость не нашла дома под поведенческими привычками. Вместо этого, и почти как утешительный приз, в DSM-5 был использован один из подтипов интернет-наркомании, называемый интернет-игровым расстройством, но только как предварительное «условие для дальнейшего изучения», которое «требует дальнейших исследований, прежде чем они могут быть считаются формальными беспорядками ", в разделе III" Новые меры и модели ".
Второй толчок, и еще один важный с международной точки зрения, включая Индию, исходит из предстоящего 11th пересмотр Международной классификации болезней (ICD-11) Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Недавняя статья Рабочей группы ВОЗ по классификации обсессивно-компульсивных и связанных с ней расстройств при обсуждении этой области в качестве «ключевой разногласия» сделала вывод о том, что «на основе ограниченных текущих данных было бы преждевременным включать ее в ICD-11. "[21]
В связи с этим, недавно выпущенный бета-проект всего ICD-11 (где «Психические и поведенческие расстройства» кодируется как 07) придерживается своей предыдущей модели отдельных групп для «беспорядков из-за употребления психоактивных веществ» (которая по определению , никаких упоминаний о любых поведенческих пристрастиях, кроме расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ) и «расстройствах, управляющих импульсом», которые продолжают вызывать патологическую азартную игру, но также добавили «компульсивное расстройство сексуального поведения», претендента на поведенческие пристрастия, , Интернет-зависимость, в любом из ее аватаров, нигде не видно. [22] Это, безусловно, большое разочарование для защитников и защитников поведенческих зависимостей, технологических зависимостей, в том числе от интернет-зависимостей. Не говоря уже о том, чтобы классифицировать его как привыкание к беспорядкам, проект IBD-11 Beta Draft отказывается признать интернет-зависимость как беспорядок в первую очередь!
Почему это так? И что можно сделать? На наш взгляд, существует иерархическая серия вопросов, на которые нужно ответить, чтобы понять суть проблемы. Каждый последующий вопрос основывается на его предшественнике, при условии, что вопрос иерархически на один шаг выше отвечает утвердительно.
ЧЕТЫРЕ КАРДИНАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Ассоциация прежде всего вопрос: Является ли интернет-зависимость лучше концептуализирована как «беспорядок» или как континуум нормального поведения (ведь использование Интернета является неотъемлемой частью повседневной жизни огромной части людей во всем мире и неуклонно растет - все мы зависимы от Интернета) во многом так же мы зависим от многих основных вещей в жизни)? Несмотря на то, что в настоящее время обсуждаются серьезные проблемы, простой ответ на этот вопрос может быть заимствован из рабочей группы ICD-11: «Там, где существует континуум между нормальным и патологическим поведением, связанное с этим ухудшение может стать ключевым фактором, определяющим, является ли поведение неупорядоченным. Еще одно важное соображение с точки зрения общественного здравоохранения заключается в том, доступны ли эффективные методы лечения ». [21] Как описано в литературе за последние годы 20, чрезмерное, неконтролируемое и негибкое использование Интернета может действительно привести к серьезным функциональным нарушениям у некоторых людей. Кроме того, рассмотрите определение психического и поведенческого расстройства, как описано в Бета-проекте ICD-11: «Психические расстройства и расстройства поведения являются узнаваемыми и клинически значимыми поведенческими или психологическими синдромами, которые связаны с бедствием или вмешательством в личные функции». [22] Многие (но не все) случаи интернет-зависимости будут удовлетворять этому определению. Как и во многих других психических расстройствах, была бы большая «серая область», но это только доказывает, что действительно существует «белая» («нормальная») и «черная» (патологическая или неупорядоченная) область. С точки зрения общественного здравоохранения это важный вопрос из-за его политических последствий. Есть также некоторые свидетельства того, что, по крайней мере, нефармакологические вмешательства (особенно когнитивная поведенческая терапия для интернет-зависимости) могут быть полезными, хотя требуется гораздо больше исследований. И это было бы возможно только после того, как мы изначально и предварительно согласимся, что действительно может быть беспорядок, для которого мы ищем лечение!
Ассоциация второй важный вопрос мы спрашиваем, предполагая, что некоторые случаи чрезмерного, неконтролируемого и негибкого использования Интернета действительно представляют собой психическое и поведенческое расстройство: является ли эта модель поведения привыкание расстройство? На самом деле есть три подуровня критики или вопрос:
- Как может быть зависимость от чего-то, что не так ощутимо, как наркотики?
- Почему это не лучше объясняется просто как проявление других основных расстройств, таких как депрессия, беспокойство или социальная фобия?
- Почему это лучше не воспринимается, как, скажем, расстройство импульсного контроля (как это делается для патологической азартной игры или новая категория компульсивного расстройства сексуального поведения) или обсессивно-компульсивное расстройство спектра?
- Что касается ответа на первый подуровень этого вопроса / критики, то наш подход: эпистемологически «склонность» к психоактивным веществам является более поздним развитием в истории. Латинский корень слова «наркомания» - addicere - просто означало «выносить приговор, приговаривать, обрекать, назначать, конфисковать или, что важно, порабощать». [23] Таким образом, «зависимый» будет просто означать «быть осужденным, обреченным или порабощенным». Объектом этого переходного глагола может быть теоретически все, от наркотиков до игры в покер. На нейробиологической ноте, это мозг обучения или памяти полезного опыт что является основой положительного подкрепления, основанного на дофаминергизме, которое определяет ранние стадии зависимости, а не то, какой специфический стимул (будь то кокаин или социальные сети в Интернете) вызвал этот опыт. [24] Как-то продолжалось какое-то время, этот ранний механизм открывает путь для отложенного набора недопаринергических механизмов анти-вознаграждения, который обеспечивает отрицательное подкрепление для определенного поведения, которое увековечивает это поведение компульсивным образом. [24] Наконец, на поведенческом уровне зависимость (в отличие от фармакологической зависимости от вещества) является всегда в отношении основного поведения. Даже в случае веществ то, что характеризует зависимость от вещества, является патологической моделью «использования» вещества (обратите внимание: использование относится к определенному поведению). Например, возьмите определение алкогольной зависимости, как в бета-проекте ICD-11:
«Алкогольная зависимость - это нарушение регуляции алкоголя использование, возникающие из повторяющихся или непрерывных использование алкоголя. Характерные особенности - сильный стимул для использование алкоголь, нарушение способности контролировать его использование, и уделяя все большее внимание алкоголю использование над другими видами деятельности. Часто люди вырабатывают толерантность и симптомы снятия симптомов при сокращении или остановке или используют алкоголь для предотвращения или облегчения симптомов отмены. Используйте Алкоголь все больше становится центром жизни человека и отодвигает другие интересы, действия и обязанности на периферию. Продолжение употребления алкоголя использование несмотря на неблагоприятные последствия, является общей чертой ». [22]
Теперь давайте проведем небольшой забавный эксперимент. Попробуйте заменить слово «алкоголь» на «Интернет» в этом определении и посмотреть, что из этого выйдет!
- b.Второй уровень этого второго вопроса / критики отчасти верен. Существует документированная большая сопутствующая связь между предполагаемыми поведенческими зависимостями (включая интернет-зависимость) и другими психическими расстройствами, особенно депрессивными и тревожными и биполярными расстройствами [25] Однако это справедливо для многих психических расстройств и, безусловно, верно для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ в целом. Тот факт, что зависимость от алкоголя сильно сопутствует с депрессией, не делает первое идентичным с последним! Если вообще, такая картина подтверждает доверие к сходству этих поведенческих расстройств с зависимыми расстройствами [26] Конечно, интернет-зависимость не должна быть диагностирована, если такое поведение содержится исключительно в границах биполярного, депрессивного или тревожного эпизода и спонтанно устраняется после разрешения таких условий.
- c.Придя на третий уровень, сама природа этих поведенческих расстройств, мы приземляемся в дебатах, которые идут в основу концепции и нозологии психических расстройств. Расстройства употребления психоактивных веществ также время от времени были концептуализированы как нарушения контроля импульсов, обсессивные нарушения спектра, компульсивное расстройство спектра или их комбинации. [27] Импульсивность в принятии решений и поведении, одержимость, как повторная озабоченность, и принудительное качество при многократном использовании веществ, все важны компоненты процесса наркомании, но зависимость как гештальт имеет характеристики За каждое из этих индивидуальных явлений; в противном случае все расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, были бы потреблены и в любом из них.
Таким образом, мы берем на себя этот вопрос на данный момент (по общему признанию неполный и тот, который потребует гораздо большего объема исследований для решения) заключается в том, что патологический или PIU после определенного порога тяжести и функционального нарушения может быть концептуализирован как захватывающее расстройство. Однако мы предлагаем изменить название условия на "Нарушение использования Интернета (ВМС)». Этот термин сохраняет три основные характеристики: во-первых, это расстройство; во-вторых, это касается определенного основного поведения через Интернет как среда (для какой бы то ни было цели); и, в-третьих, Интернет) целевого «объекта» (в метафорическом смысле, а не как вещество, а как носитель или носитель).
Ассоциация третий вопрос, полагая, что ответим на два выше, является: Если PIU действительно лучше всего концептуализируется как захватывающее расстройство (т.е. ВМС, как поведенческая зависимость), к чему относится человек? Является ли это Интернет в качестве среды, любой из многих действий с помощью программных приложений Интернета (например, азартные игры онлайн, игры, социальные сети, относящиеся, наблюдая конкретный контент, такой как порнография или научной литературы поиска, покупки и т.д.) , или к определенному гаджету технологии, которая размещает Интернет (например, смартфоны, планшеты, ноутбуки или настольные компьютеры)? Многие авторы утверждают, что существуют две различные формы ВМС - одна конкретная (где аддиктивное поведение преимущественно сосредоточено на конкретном приложении Интернета) и другое обобщенное (там, где такого фокуса нет) [9,28] Некоторые исследователи даже теоретизировали о различных психологических и нейробиологических путях этих двух подтипов [13]
В этой связи мы повторим, что это патологический использование Интернета, что является главной проблемой, а не какая конкретная цель, для которой она используется. Гораздо чаще пользователи Интернета (как «нормальные», так и «патологические») используют его для узкого набора конкретных целей. Действительно, обычные пользователи используют Интернет в гораздо более разнообразных целях, в то время как пациенты с патологией склонны ограничивать свое внимание конкретными действиями (игры, азартные игры, секс, чат, покупка и т. Д.), Исключая других. Это напоминает характеристику «сужения репертуара», которая первоначально была посвящена «синдрому зависимости» Эдвардса и Гросса [29] Только горстка людей с ВМС не имеет никакого основного внимания; однако даже в них, по-видимому, бесцельный серфинг самого Интернета - это деятельность, которая, однако, «бесполезна» в смысле ценности, которой она может быть, на самом деле является использованием Интернета!
Таким образом, концептуализация ВМС устраняет вопрос о том, пристрастился ли он к Интернету как к источнику удовлетворения других потребностей или пристрастился к Интернету как к среде (или к гаджету, на котором размещен этот носитель), при условии, что использование Интернета является объектом привыкания. Эта точка зрения предполагает, что существует one ВМС с разнообразными подтипы or спецификаторы основанные на конкретных приложениях или даже отсутствие какой-либо конкретной (которая может считаться «не оговоренной иначе» в стандартной нозологической традиции).
Ассоциация четвертый вопрос, предполагая, что мы концептуализируем ВМС как объединяющую концепцию с различными «подтипами» на основе конкретных приложений Интернета, заключается в следующем: Как диагностировать такое состояние? Существует множество инструментов для скрининга и диагностики (21 инструмент, как указано в ссылке 11), основанных на собственном теоретическом понимании проблемы авторами. К сожалению, эти инструменты часто дают очень разные оценки интернет-зависимости или ОРП, от <1% до 27%. [11] Конечно, природа выборки и выборка образцов также играют важную роль в объяснении таких широких интервалов. Однако в сочетании с такими гетерогенными инструментами такие цифры подрывают доверие к концепции и диагностируемости состояния. Ответ на этот вопрос должен основываться, по крайней мере, на частичном разрешении вышеуказанных вопросов.
ИНДИЙСКАЯ СЦЕНА: ПРОСМОТРЕТЬ
В этой области есть интрига исследований. Хотя первая опубликованная статья была опубликована более десяти лет назад [30] не так много опубликованных статей доступно в рецензируемых журналах. Критический обзор всего этого выходит за рамки и пространство данной статьи, но обычно можно выделить две характеристики: во-первых, часто выборки являются самостоятельными или удобными, вероятно, взятыми из доступных студентов колледжей; во-вторых, это почти исключительное использование теста Янга на зависимость от Интернета.
Интересно отметить, что в двух индийских исследованиях сравнивалась распространенность интернет-зависимости с использованием двух разных диагностических опросников, основанных на разных конструкциях интернет-зависимости. В одном исследовании сравнивались вопросы, полученные из критериев зависимости от психоактивных веществ МКБ-10, с опросником Юнга; [31] еще один недавний сравнил более консервативные и проверенные диагностические критерии, установленные с последним. [32] В обоих исследованиях было обнаружено широкое неравенство между показателями распространенности интернет-зависимости, которые оценивались по различным инструментам. Показатели распространенности варьировались в широких пределах: от 1.2% до более 50%! Это демонстрирует важный момент, поднятый в четвертом вопросе выше.
Почему этот вопрос важен для Индии? Индия - страна с быстро растущим доступом к Интернету. Начиная с 14 августа 1995 года, когда Videsh Sanchar Nigam Limited впервые запустила первую в Индии полную интернет-службу для публичного доступа, [33] интересно, снова 20 лет спустя с сентября 2015, было 350 миллионов активных пользователей Интернета, подпитываемых быстрым распространением смартфонов и других гаджетов с поддержкой Интернета. [34] Фактически, 2016, Индия готова стать второй по величине страной, использующей Интернет, обгоняя США и уступая только Китаю. [34] Благодаря этим поразительным цифрам и темпам роста даже консервативная оценка только 5% распространенности PIU, IUD или интернет-зависимости, каким бы именем она ни называлась, привяжет число патологических интернет-пользователей к 1.5-2 lakh. Это число, которое нужно считать!
Таким образом, существует клиническая полезность и перспективы общественного здравоохранения для всего вопроса о ВМС, которые упоминаются в качестве основных руководящих принципов при формулировании ICD-11. [35] Имея это в виду, недавно опубликованный том «Руководства по клинической практике по новым и развивающимся наркоманиям», официальная публикация Индийского психиатрического общества (IPS), подготовленная Секцией специальных знаний IPS по нарушениям употребления психоактивных веществ, посвятила целый раздел по поведенческим потребностям . [36] Некоторые могут утверждать, что ошибочно формулировать руководящие принципы клинической практики на условиях, которые до настоящего времени, нозологические сироты или, в лучшем случае, нозологические иммигранты.
НИКОГДА НЕ ДЕЛАЙТЕ ОШИБКУ?
В 2008 статья серии «Periscope» в индийском журнале психиатрии заведомо и несколько саркастически озаглавлена как «нарушение интернет-зависимости: факт или причуда? Вступление в нозологию "заключили:
«Хотя достаточные данные исследований со временем могут подтвердить IAD, в настоящее время это кажется причудой. Правда, Интернет вносит свой вклад в ответы на многие вопросы, но «Интернет-зависимость» на данный момент вызывает больше вопросов, чем можно ответить ». [37]
Почти десять лет спустя, с DSM-5 и постоянно растущей научной литературой, мы согласны со вторым предложением, но уже не с первым. Есть люди, которые страдают из-за их дисфункционального использования Интернета. Им нужна помощь, и по крайней мере некоторые из них может помогать. Существует достаточно доказательств того, что интернет-зависимость (или то, что мы предпочитаем называть ВМС, в соответствии с нарушениями употребления психоактивных веществ в DSM-5) больше не может считаться причудой. Правда, есть еще много вопросов, на которые нужно ответить, и наука должна ответить на несколько вопросов, поднимая больше. Мы полностью согласны с тем, что нам нужно защищаться от популистского использования этого термина в отличие от его научного использования и защищать от завышенных ложных оценок состояния путем случайного использования «диагностических» инструментов сомнительных психометрических свойств. Это должно защищать от истинной заботы о медикализации, патологизации или «маркировке» любого поведения, преследуемого со страстью или интересом как медицинское расстройство. В то же время, однако, позволяя этой озабоченности отменить наш долг и ответственность за диагностику и уход за теми, кто действительно нуждается в этом, будет похоже на то, чтобы вытащить ребенка из ванны. В этом трудном процессе неизбежно должны быть некоторые ошибки таким образом или таким образом, прежде чем мы сможем добиться правильного баланса между чувствительностью и спецификой. Вот почему нам нужно напоминать о знаменитой поговорке, которую цитировал Альберт Эйнштейн в начале.
ДВАДЦАТЬ ЛЕТ НА И ...QUO VADIS?
В том, что мы предлагаем здесь, нет ничего принципиально нового - каждый из «кардинальных» вопросов, поставленных выше, был задан, задокументирован и широко обсужден с разными результатами, часто зависящими от точки зрения ищущего. Детальное обсуждение этих вопросов потребует ряда критических обзоров. Вместо этого мы намеревались расположить ключевые вопросы в иерархическом порядке, выделить соответствующие разногласия и сделать нашу позицию, однако, неправильной или противоречивой, с четким отказом от ответственности, который мы с радостью примем за доказанный неправильно. Цель состоит в том, чтобы вызвать интерес к этой важной области, заложить какую-то дорожную карту и спросить знаменитый вопрос, который Святой Петр спросил у воскрешенного Иисуса: Quo Vadis, Domine?
Ссылки
;
