Nacionalni inštitut za duševno zdravje (NIMH): DSM je pomanjkljiv in zastarel.

Oglejte si tudi te druge postavke, pomembne za NIMH


Preoblikovanje diagnoze

By Thomas Insel on April 29, 2013

V nekaj tednih bo Ameriško psihiatrično združenje izdalo novo izdajo Diagnostičnega in statističnega priročnika za duševne motnje (DSM-5). Ta zvezek bo prilagodil več trenutnih diagnostičnih kategorij, od motenj avtističnega spektra do motenj razpoloženja. Medtem ko so bile mnoge od teh sprememb sporne, končni izdelek vključuje predvsem skromne spremembe prejšnje izdaje, ki temeljijo na novih spoznanjih, ki izhajajo iz raziskav od 1990, ko je bil objavljen DSM-IV. Včasih je ta raziskava priporočila nove kategorije (npr. Motnje razpoloženjske disregulacije) ali da bi lahko prejšnje kategorije opustili (npr. Aspergerjev sindrom).1

Cilj tega novega priročnika je, kot tudi pri vseh prejšnjih izdajah, zagotoviti skupen jezik za opis psihopatologije. Medtem ko je DSM za to področje opisan kot »Biblija«, je v najboljšem primeru slovar, ki ustvarja niz nalepk in opredeljuje vsakega. Moč vsake izdaje DSM je bila "zanesljivost" - vsaka izdaja je zagotovila, da zdravniki uporabljajo enake izraze na enak način. Slabost je pomanjkanje veljavnosti. Za razliko od naših definicij ishemične srčne bolezni, limfoma ali AIDS-a, diagnoze DSM temeljijo na soglasju o grozdih kliničnih simptomov, ne pa na objektivnem laboratorijskem ukrepu.

V preostalem delu medicine bi bilo to enakovredno ustvarjanju diagnostičnih sistemov, ki temeljijo na naravi bolečine v prsih ali kakovosti vročine. Dejansko je diagnoza na podlagi simptomov, ki je bila nekoč pogosta na drugih področjih medicine, v zadnjem pol stoletja v veliki meri nadomeščena, saj smo razumeli, da simptomi le redko kažejo na najboljšo izbiro zdravljenja.

Bolniki z duševnimi motnjami si zaslužijo boljše rezultate.

NIMH je začel Merila domen raziskav (RDoC) projekt za preoblikovanje diagnoze z vključevanjem genetike, slikanja, kognitivne znanosti in drugih ravni informacij, da bi postavili temelje za nov sistem klasifikacije. Skozi serijo delavnic v zadnjih mesecih 18 smo poskušali opredeliti več glavnih kategorij za novo nosologijo (glej spodaj). Ta pristop se je začel z več predpostavkami:

  • Diagnostični pristop, ki temelji na biologiji in simptomih, ne sme biti omejen s trenutnimi kategorijami DSM,
  • Duševne motnje so biološke motnje, ki vključujejo možganske tokove, ki vključujejo specifična področja kognicije, čustev ali vedenja,
  • Vsako raven analize je treba razumeti skozi dimenzijo funkcije,
  • Kartiranje kognitivnih, krožnih in genetskih vidikov duševnih motenj bo prineslo nove in boljše cilje zdravljenja.

Takoj je postalo jasno, da ne moremo oblikovati sistema, ki bi temeljil na biomarkerjih ali kognitivnih zmogljivostih, ker nimamo podatkov. V tem smislu je RDoC okvir za zbiranje podatkov, potrebnih za novo nosologijo. Vendar je ključnega pomena, da se zavedamo, da ne moremo uspeti, če uporabimo DSM kategorije kot „zlati standard“.2 Diagnostični sistem mora temeljiti na nastajajočih raziskovalnih podatkih in ne na trenutnih kategorijah, ki temeljijo na simptomih. Predstavljajte si, da se odločite, da EKG-ji niso bili uporabni, ker mnogi bolniki s bolečinami v prsih niso imeli EKG sprememb. To smo počeli že desetletja, ko smo zavrnili biomarker, ker ne zazna kategorije DSM. Začeti moramo z zbiranjem genetskih, slikovnih, fizioloških in kognitivnih podatkov, da bi videli, kako vsi podatki - ne samo grozde simptomov - in kako se ti grozdi nanašajo na odziv na zdravljenje.

Zato bo NIMH svoje raziskave preusmeril iz kategorij DSM.

V nadaljevanju bomo podpirali raziskovalne projekte, ki bodo gledali na trenutne kategorije - ali podrazdeljeli trenutne kategorije -, da bi začeli razvijati boljši sistem. Kaj to pomeni za prijavitelje? Klinična preskušanja bi lahko proučevala vse bolnike v ambulanti za razpoloženje, ne pa tiste, ki izpolnjujejo stroge glavne kriterije depresivne motnje. Študije biomarkerjev za "depresijo" se lahko začnejo s preučevanjem številnih motenj z anhedonijo ali čustveno pristranskostjo ali psihomotorno zaostalostjo, da bi razumeli vezje teh simptomov. Kaj to pomeni za bolnike? Zavezani smo novim in boljšim zdravljenjem, vendar menimo, da se bo to zgodilo le z razvojem natančnejšega diagnostičnega sistema. Najboljši razlog za razvoj RDoC je iskanje boljših rezultatov.

RDoC je za zdaj raziskovalni okvir in ne klinično orodje. To je desetletni projekt, ki se šele začenja. Številni raziskovalci NIMH, ki so že bili izpostavljeni zmanjšanju proračuna in močni konkurenci za financiranje raziskav, te spremembe ne bodo pozdravili. Nekateri bodo RDoC videli kot akademsko vajo, ločeno od klinične prakse. Toda bolniki in družine bi morali to spremembo pozdraviti kot prvi korak k “natančnost zdravila, Gibanje, ki je spremenilo diagnozo in zdravljenje raka. RDoC ni nič drugega kot načrt za preoblikovanje klinične prakse z uvedbo nove generacije raziskav za informiranje o tem, kako diagnosticiramo in zdravimo duševne motnje. Kot sta nedavno sklenila dva ugledna psihiatrična genetičarja: »Konec 19. Stoletja je bilo logično uporabiti preprost diagnostični pristop, ki je ponujal razumno prognostično veljavnost. Na začetku 21st stoletja moramo postaviti višje znamenitosti. «3

Glavna raziskovalna področja RDoC:

Negativni Valence sistemi
Pozitivni Valence sistemi
Kognitivni sistemi
Sistemi za socialne procese
Vzburjenje / modulatorni sistemi

Reference

 1 Duševno zdravje: o spektru. Adam D. Narava. 2013 apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Ni na voljo povzetka. PMID: 23619674

 2 Zakaj je bilo tako dolgo, da je biološka psihiatrija razvila klinične teste in kaj storiti glede tega? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol psihiatrija. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 avg 7.PMID: 22869033

 3 Kraepelinova dihotomija - gremo, gremo ... vendar še vedno ni izginila. Craddock N, Owen MJ. Br J Psihiatrija. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450


ČLEN: Psihiatrija, razdeljena kot "biblija" duševnega zdravja, obsojena

Uvodnik: "En priročnik ne bi smel narekovati ameriških raziskav na področju duševnega zdravja«Avtor Allen Frances

Največji svetovni raziskovalni inštitut za duševno zdravje opušča novo različico "biblije" psihiatrije - Diagnostični in statistični priročnik o duševnih motnjah, njegovo veljavnost in izjavo, da "si bolniki z duševnimi motnjami zaslužijo boljše". Ta bomba prihaja le nekaj tednov pred objavo pete revizije, imenovane DSM-5.

Thomas Insel, direktor ameriškega Nacionalnega inštituta za duševno zdravje (NIMH), se je 29. aprila zavzel za velik premik od kategorizacije bolezni, kot sta bipolarna motnja in shizofrenija, glede na simptome osebe. Namesto tega Insel želi duševne motnje objektivneje diagnosticirajo z uporabo genetike, skeniranje možganov, ki kažejo nenormalne vzorce aktivnosti in kognitivno testiranje.

To bi pomenilo opustitev priročnika, ki ga je objavilo Ameriško psihiatrično združenje, ki je bila v ospredju psihiatričnih raziskav za leta 60.

O DSM je bila vpletena v spor več let. Kritiki so rekli, da je uporabnost, je obrnil pritožbe, ki niso resnično bolezni, v zdravstvena stanja, in je bil farmacevtskih podjetij iskanje novih trgov za zdravila.

Prišlo je tudi do pritožb, zaradi katerih so se razširile opredelitve več nesreč prevelika diagnoza stanja kot bipolarna motnja in Motnje pozornosti s hiperaktivnostjo.

Diagnoza temelji na znanosti

Inzel je rekel v blog post objavil NIMH, da želi popoln premik na na podlagi znanosti ne simptomi.

"Za razliko od naših opredelitev ishemične bolezni srca, limfoma ali AIDS-a diagnoze DSM temeljijo na soglasju glede skupin kliničnih simptomov in ne na nobenem objektivnem laboratorijskem ukrepu," pravi Insel. "V preostali medicini bi bilo to enakovredno ustvarjanju diagnostičnih sistemov, ki temeljijo na naravi bolečine v prsih ali kakovosti vročine."

Insel pravi, da se je drugje v medicini ta vrsta diagnoze na podlagi simptomov v zadnjih pol stoletja opustila, saj so se znanstveniki naučili, da simptomi sami po sebi redko kažejo na najboljšo izbiro zdravljenja.

Da bi pospešil prehod na biološko osnovano diagnozo, se Insel zavzema za pristop, ki ga predstavlja program, ki se je pred dvema letoma začel v NIMH, imenovan Projekt Raziskovalna merila domene.

Pristop temelji na ideji, da so duševne motnje biološki problemi, ki vključujejo možganske tokove, ki narekujejo specifične vzorce kognicije, čustev in vedenja. Upoštevati je treba osredotočanje na zdravljenje teh težav, ne pa na simptome, da bi zagotovili boljše obete za bolnike.

»Če uporabimo, ne moremo uspeti DSM kategorije kot zlati standard, «pravi Insel. »Zato bo NIMH preusmeril svoje raziskave stran od DSM kategorije, «pravi Insel.

Vidni psihiatri, s katerimi se je obrnil New Scientist na splošno podpirajo drzno Inselovo pobudo. Vendar pravijo, da bo glede na čas, potreben za uresničitev Inselove vizije, diagnoza in zdravljenje še naprej temeljili na simptomih.

Počasna sprememba

Insel se zaveda, da bo to, za kar predlaga, trajalo nekaj časa - verjetno vsaj desetletje, vendar to vidi kot prvi korak k zagotavljanju "natančnega zdravila", ki je po njegovem mnenju spremenilo diagnozo in zdravljenje raka.

"To lahko potencialno spremeni igro, vendar mora temeljiti na temeljni znanosti, ki je zanesljiva," pravi Simon Wessely Inštituta za psihiatrijo na King's College v Londonu. "To je bolj za prihodnost kot za zdaj, toda vse, kar izboljša razumevanje etiologije in genetike bolezni, bo boljše [kot diagnoza na podlagi simptomov]."

Druga mnenja

Michael Owen z Univerze v Cardiffu, ki je delal za delovno skupino za psihozo DSM-5, se strinja. "Raziskave se morajo prebiti iz tesnega plašča trenutnih diagnostičnih kategorij," pravi. A tako kot Wessely tudi on pravi, da je prezgodaj zavreči obstoječe kategorije.

"To so neverjetno zapletene motnje," pravi Owen. "Če bomo nevroznanost razumeli dovolj poglobljeno in podrobno, da bomo lahko postavili postopek diagnoze, bo trajalo dolgo, medtem pa morajo kliniki še vedno opraviti svoje delo."

David Clark z univerze v Oxfordu pravi, da je vesel, da NIMH financira znanstveno utemeljeno diagnozo v trenutnih kategorijah bolezni. "Vendar pa je korist za paciente verjetno nekaj daleč in jo bo treba dokazati," pravi.

Polemika bo verjetno izbruhnila bolj javno v prihodnjem mesecu, ko bo Ameriško psihiatrično združenje letno srečanje v San Franciscu, kjer DSM-5 uradno se bo začela, junija pa v Londonu, ko bo Inštitut za psihiatrijo opravil a dvodnevni sestanek v DSM.