National Institute of Mental Health (NIMH): Ang DSM ay may depekto at hindi napapanahon.

Tingnan din ang iba pang mga item na nauugnay sa NIMH

Pagbabago ng Diyagnosis

By Thomas Insel on Abril 29, 2013

Sa ilang linggo, ang American Psychiatric Association ay maglalabas ng bagong edisyon ng Diagnostic at Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Ang volume na ito ay mag-tweak ng ilang mga kasalukuyang diagnostic na kategorya, mula sa autism spectrum disorder sa mood disorder. Habang ang marami sa mga pagbabagong ito ay naging kontrobersiyal, ang huling produkto ay nagsasangkot sa halos katamtamang pagbabago sa nakaraang edisyon, batay sa mga bagong pananaw na lumalabas mula sa pananaliksik simula noong 1990 noong inilathala ang DSM-IV. Minsan ay inirerekomenda ang pananaliksik na ito ng mga bagong kategorya (halimbawa, mood disorder ng disorder) o ang naunang mga kategorya ay maaaring bumaba (hal., Asperger's syndrome).1

Ang layunin ng bagong manu-manong ito, tulad ng lahat ng naunang edisyon, ay upang magbigay ng karaniwang wika para sa paglalarawan ng psychopathology. Habang ang DSM ay inilarawan bilang "Bibliya" para sa larangan, ito ay, sa pinakamainam, isang diksyonaryo, na lumilikha ng isang set ng mga label at pagtukoy sa bawat isa. Ang lakas ng bawat edisyon ng DSM ay "kahusayan" - ang bawat edisyon ay nakatiyak na ginagamit ng mga clinician ang parehong mga termino sa parehong paraan. Ang kahinaan ay kakulangan ng bisa nito. Hindi tulad ng aming mga kahulugan ng sakit na ischemic heart, lymphoma, o AIDS, ang mga DSM diagnose ay batay sa isang pinagkasunduan tungkol sa mga kumpol ng mga klinikal na sintomas, hindi anumang layunin na panukalang pang-laboratoryo.

Sa natitirang gamot, magiging katumbas ito sa paglikha ng mga sistemang diagnostic batay sa likas na katangian ng sakit sa dibdib o ang kalidad ng lagnat. Sa katunayan, ang diyagnosis na batay sa sintomas, na dati nang pangkaraniwan sa iba pang mga lugar ng gamot, ay higit na napalitan sa nakaraang kalahating siglo dahil naintindihan namin na ang mga sintomas lamang ay bihirang nagpapahiwatig ng pinakamahusay na pagpili ng paggamot.

Ang mga pasyente na may karamdaman sa kaisipan ay nararapat na mas mabuti.

Inilunsad ni NIMH ang Mga Pamantayan sa Pag-aaral ng Domain (RDoC) proyekto upang ibahin ang pagsusuri sa pamamagitan ng pagsasama ng genetika, imaging, nagbibigay-malay na agham, at iba pang mga antas ng impormasyon upang ilagay ang pundasyon para sa isang bagong sistema ng pag-uuri. Sa pamamagitan ng isang serye ng mga workshop sa nakalipas na mga buwan ng 18, sinubukan naming tukuyin ang ilang mga pangunahing kategorya para sa isang bagong nosology (tingnan sa ibaba). Ang diskarte na ito ay nagsimula sa ilang mga pagpapalagay:

  • Ang isang diagnostic na diskarte batay sa biology pati na rin ang mga sintomas ay hindi dapat napigilan ng kasalukuyang mga kategorya ng DSM,
  • Ang mga karamdaman sa isip ay mga biological disorder na kinasasangkutan ng mga circuits ng utak na nagdudulot ng mga tiyak na mga domain ng katalusan, damdamin, o pag-uugali,
  • Ang bawat antas ng pag-aaral ay kailangang maunawaan sa isang dimensyon ng pag-andar,
  • Ang pag-map sa cognitive, circuit, at genetic na aspeto ng disorder sa isip ay magbibigay ng bago at mas mahusay na mga target para sa paggamot.

Ito ay naging malinaw na agad na hindi namin maaaring magdisenyo ng isang sistema batay sa mga biomarker o nagbibigay-malay na pagganap dahil kulang kami ng data. Sa ganitong diwa, ang RDoC ay isang balangkas para sa pagkolekta ng data na kinakailangan para sa isang bagong nosology. Ngunit ito ay kritikal upang mapagtanto na hindi tayo maaaring magtagumpay kung gagamitin natin ang mga kategorya ng DSM bilang "pamantayan ng ginto."2 Ang diagnostic system ay dapat na batay sa lumilitaw na data ng pananaliksik, hindi sa kasalukuyang mga kategorya na batay sa sintomas. Isipin ang pagpapasya na ang EKGs ay hindi kapaki-pakinabang dahil maraming mga pasyente na may sakit sa dibdib ay walang mga pagbabago sa EKG. Iyan ang ginagawa natin sa loob ng maraming mga dekada kapag tinanggihan namin ang isang biomarker dahil hindi ito nakakakita ng kategorya ng DSM. Kailangan naming simulan ang pagkolekta ng genetic, imaging, physiologic, at cognitive data upang makita kung paano ang lahat ng data - hindi lamang ang mga sintomas - kumpol at kung paano ang mga kumpol na ito ay may kaugnayan sa tugon sa paggamot.

Iyon ang dahilan kung bakit muling i-orienting NIMH ang pananaliksik nito mula sa mga kategorya ng DSM.

Pagpapatuloy, susuportahan namin ang mga proyekto ng pananaliksik na tumitingin sa kasalukuyang mga kategorya - o sub-hatiin ang kasalukuyang mga kategorya - upang simulan upang bumuo ng isang mas mahusay na sistema. Ano ang ibig sabihin ng mga aplikante? Maaaring pag-aralan ng mga klinikal na pagsubok ang lahat ng mga pasyente sa isang klinika ng kalooban sa halip na sa mga pulong na mahigpit na pangunahing pamantayan sa pagkalungkot. Ang mga pag-aaral ng mga biomarker para sa "pagkalumbay" ay maaaring magsimula sa pamamagitan ng pagtingin sa maraming mga karamdaman na may anhedonia o emosyonal na pagpapahalaga sa bias o pag-iwas sa psychomotor upang maunawaan ang circuitry na pinagbabatayan ng mga sintomas na ito. Ano ang ibig sabihin ng mga pasyente? Kami ay nakatuon sa mga bago at mas mahusay na paggamot, ngunit sa palagay namin ito ay mangyayari lamang sa pamamagitan ng pagbuo ng isang mas tumpak na sistema ng diagnostic. Ang pinakamahusay na dahilan upang bumuo ng RDoC ay upang maghanap ng mas mahusay na mga kinalabasan.

Ang RDoC, sa ngayon, ay isang balangkas sa pagsasaliksik, hindi isang klinikal na tool. Ito ay isang dekadang mahabang proyekto na nagsisimula pa lamang. Maraming mga mananaliksik ng NIMH, na binigyang diin ng pagbawas ng badyet at matigas na kumpetisyon para sa pagpopondo ng pananaliksik, ay hindi malugod na tinatanggap ang pagbabagong ito. Makikita ng ilan ang RDoC bilang isang pang-akademikong ehersisyo na hiwalay sa klinikal na kasanayan. Ngunit dapat tanggapin ng mga pasyente at pamilya ang pagbabagong ito bilang unang hakbang patungo sa "katumpakan gamot, "Ang kilusan na nagbago ng diagnosis at paggamot ng kanser. Ang RDoC ay walang mas mababa kaysa sa isang plano upang ibahin ang anyo ng clinical practice sa pamamagitan ng pagdadala ng isang bagong henerasyon ng pananaliksik upang ipaalam kung paano namin tinutukoy at tinatrato ang mga sakit sa isip. Tulad ng dalawang bantog na mga psychiatric geneticist kamakailan ang nagwakas, "Sa katapusan ng 19th century, ito ay lohikal na gumamit ng isang simpleng diagnostic na diskarte na nag-aalok ng makatwirang prognostic validity. Sa simula ng 21st century, dapat naming itakda ang aming mga tanawin mas mataas. "3

Ang pangunahing mga domain ng RDoC na pananaliksik:

Negatibong Valence Systems
Positibong Sistema ng Valence
Mga Cognitive System
Mga System para sa Mga Proseso ng Pamilya
Pagpapanatili / Mga Sistema ng Modulasyon

Mga sanggunian

 1 Kalusugan ng isip: Sa spectrum. Adam D. Kalikasan. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Walang magagamit na abstract. PMID: 23619674

 2 Bakit napakalaki para sa biological na saykayatrya upang bumuo ng mga pagsusuri sa klinika at kung ano ang gagawin tungkol dito? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 Ang Kraepelinian dichotomy - pagpunta, pagpunta ... ngunit hindi pa rin nawala. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Peb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIKULO: Ang psychiatry na hinati bilang 'bibliya' sa kalusugan ng kaisipan ay hinatulan

Editoryal ng bisita: "Ang isang manwal ay hindi dapat magdikta ng pagsasaliksik sa kalusugan ng isip ng US”Ni Allen Frances

Ang pinakamalaking institusyon sa pananaliksik sa kalusugan ng pangkaisipan sa buong mundo ay iniiwan ang bagong bersyon ng "bibliya" ng psychiatry - ang Diagnostic at Statistical Manual ng Mental Disorders, pagtatanong sa pagiging wasto nito at nagsasaad na "ang mga pasyente na may mga karamdaman sa pag-iisip ay karapat-dapat mas mabuti". Ang bombshell na ito ay darating ilang linggo lamang bago ang paglathala ng ikalimang rebisyon ng manwal, na tinawag DSM-5.

Noong 29 Abril, si Thomas Insel, direktor ng US National Institute of Mental Health (NIMH), ay nagtaguyod ng isang pangunahing paglilipat mula sa pag-kategorya ng mga sakit tulad ng bipolar disorder at schizophrenia ayon sa mga sintomas ng isang tao. Sa halip, nais ni Insel na magkaroon ng mga karamdaman sa pag-iisip mas madidiskubre nang higit pa talaga ang paggamit ng genetika, ang mga pag-scan sa utak na nagpapakita ng mga abnormal na pattern ng aktibidad at pagsubok sa pag-iisip.

Ito ay nangangahulugan ng pag-abandona sa manu-manong inilathala ng American Psychiatric Association na naging pangunahing tagapagtaguyod ng psychiatric research para sa 60 na taon.

Ang DSM ay na-embroiled sa kontrobersiya para sa isang bilang ng mga taon. Sinabi ng mga kritiko na mayroon ito naglaho ang pagiging kapaki-pakinabang nito, ay naging mga reklamo na hindi tunay na sakit sa mga kondisyong medikal, at naging labis na naaapektuhan ng mga pharmaceutical company naghahanap ng mga bagong pamilihan para sa kanilang mga droga.

Mayroon ding mga reklamo na nagpalawak ng mga kahulugan ng ilang disorder na humantong sa over-diagnosis ng mga kondisyon tulad ng bipolar disorder at pansin ng depisit hyperactivity disorder.

Diagnosis batay sa agham

Ngayon, sinabi ni Insel sa isang blog post na inilathala ng NIMH na nais niyang kumpletuhin ang paglipat diagnoses batay sa agham hindi sintomas.

"Hindi tulad ng aming mga kahulugan ng ischemic heart disease, lymphoma o AIDS, ang mga diagnosis ng DSM ay batay sa isang pinagkasunduan tungkol sa mga kumpol ng mga klinikal na sintomas, hindi anumang layunin na panukala sa laboratoryo," sabi ni Insel. "Sa natitirang gamot, ito ay magiging katumbas ng paglikha ng mga diagnostic system batay sa likas na katangian ng sakit sa dibdib, o kalidad ng lagnat."

Sinabi ng Insel na sa ibang lugar ng gamot ang ganitong uri ng diagnosis na batay sa sintomas ay inabandunang sa nakalipas na kalahating siglo habang natutunan ng mga siyentipiko na ang mga sintomas ay bihira lamang na nagpapahiwatig ng pinakamahusay na pagpipilian ng paggamot.

Upang mapabilis ang paglilipat sa biologically based diagnosis, Insel pinapaboran ang isang diskarte na katawanin ng isang programa inilunsad 18 months ago sa NIMH tinatawag na Proyekto ng Proyekto sa Pamantayan sa Pagsusuri.

Ang diskarte ay batay sa ideya na ang sakit sa isip ay mga biological na problema na kinasasangkutan ng mga circuits ng utak na nagdikta ng mga tiyak na mga pattern ng katalusan, damdamin at pag-uugali. Pag-isip sa pagpapagamot sa mga problemang ito, sa halip na ang mga sintomas ay umaasa na magbigay ng isang mas mahusay na pananaw para sa mga pasyente.

"Hindi tayo maaaring magtagumpay kung gagamitin natin DSM kategorya bilang pamantayang ginto, "sabi ni Insel. "Iyon ang dahilan kung bakit magiging reorienting ng NIMH ang pagsasaliksik na malayo sa DSM kategorya, "sabi ni Insel.

Mga kilalang psychiatrist na nakipag-ugnay sa Bagong dalub-agham malawak na suportahan ang matapang na pagkukusa ni Insel. Gayunpaman, sinabi nila na sa oras na aabutin upang mapagtanto ang paningin, pagsusuri at paggamot ni Insel ay magpapatuloy na batay sa mga sintomas.

Isang mabagal na pagbabago

May kamalayan si Insel na ang kanyang iminumungkahi ay magtatagal - marahil kahit isang dekada, ngunit nakikita ito bilang unang hakbang patungo sa paghahatid ng "eksaktong gamot" na sinabi niyang nagbago sa diagnosis at paggamot sa cancer.

"Ito ay potensyal na pagbabago ng laro, ngunit kailangang batay sa pinagbabatayan ng agham na maaasahan," sabi ni Simon Wessely ng Institute of Psychiatry sa King's College London. "Ito ay para sa hinaharap, kaysa sa ngayon, ngunit ang anumang nagpapabuti sa pag-unawa sa etiology at genetika ng sakit ay magiging mas mahusay [kaysa sa sintomas na nakabatay sa sintomas]."

Iba pang mga opinyon

Si Michael Owen ng Unibersidad ng Cardiff, na nasa pangkat ng psychosis working para sa DSM-5, sang-ayon. "Ang pananaliksik ay kailangang huminto sa estritjacket ng kasalukuyang mga kategorya ng diagnosis," sabi niya. Ngunit tulad ni Wessely, sinabi niya na masyadong maaga upang itapon ang mayroon nang mga kategorya.

"Ang mga ito ay hindi kapani-paniwala kumplikadong mga karamdaman," sabi ni Owen. "Upang maunawaan ang neuroscience sa sapat na lalim at detalye upang makabuo ng proseso ng diagnosis ay magtatagal, ngunit pansamantala, kailangan pa ring gawin ng mga klinika ang kanilang gawain."

Sinabi ni David Clark ng University of Oxford na natutuwa siya na ang NIMH ay pinopondohan ang diagnosis na nakabatay sa agham sa mga kasalukuyang kategorya ng sakit. "Gayunpaman, ang benepisyo ng pasyente ay marahil medyo malayo, at kailangang patunayan," sabi niya.

Ang kontrobersya ay malamang na mas lumalabas sa publiko sa darating na buwan kapag ang Amerikano Psychiatric Association ay nagtataglay ng taunang pagpupulong sa San Francisco, kung saan DSM-5 ay opisyal na ilunsad, at sa Hunyo sa London kapag ang Institute of Psychiatry hold a dalawang araw na pulong sa DSM.