National Institute of Mental Health (NIMH): Ang DSM ay may depekto at hindi napapanahon.

Tingnan din ang iba pang mga item na nauugnay sa NIMH

Pagbabago ng Diyagnosis

By Thomas Insel on Abril 29, 2013

Sa loob ng ilang linggo, ilalabas ng American Psychiatric Association ang bagong edisyon nito ng Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Babaguhin ng aklat na ito ang ilang kasalukuyang kategorya ng diagnostic, mula sa autism spectrum disorders hanggang sa mood disorders. Bagama't marami sa mga pagbabagong ito ay naging kontrobersyal, ang pangwakas na produkto ay kadalasang binubuo ng mga katamtamang pagbabago sa nakaraang edisyon, batay sa mga bagong pananaw na lumalabas mula sa pananaliksik mula noong 1990 nang mailathala ang DSM-IV. Minsan, inirerekomenda ng pananaliksik na ito ang mga bagong kategorya (hal., mood dysregulation disorder) o maaaring alisin ang mga nakaraang kategorya (hal., Asperger's syndrome). 1

Ang layunin ng bagong manwal na ito, tulad ng lahat ng nakaraang edisyon, ay magbigay ng isang karaniwang wika para sa paglalarawan ng psychopathology. Bagama't ang DSM ay inilarawan bilang isang "Bibliya" para sa larangan, ito ay, sa pinakamahusay na paraan, isang diksyunaryo, na lumilikha ng isang hanay ng mga label at nagbibigay-kahulugan sa bawat isa. Ang kalakasan ng bawat isa sa mga edisyon ng DSM ay ang "pagiging maaasahan" - tiniyak ng bawat edisyon na ginagamit ng mga clinician ang parehong mga termino sa parehong paraan. Ang kahinaan ay ang kawalan nito ng bisa. Hindi tulad ng aming mga kahulugan ng ischemic heart disease, lymphoma, o AIDS, ang mga diagnosis ng DSM ay batay sa isang pinagkasunduan tungkol sa mga kumpol ng mga klinikal na sintomas, hindi anumang obhetibong sukatan sa laboratoryo.

Sa natitirang gamot, magiging katumbas ito sa paglikha ng mga sistemang diagnostic batay sa likas na katangian ng sakit sa dibdib o ang kalidad ng lagnat. Sa katunayan, ang diyagnosis na batay sa sintomas, na dati nang pangkaraniwan sa iba pang mga lugar ng gamot, ay higit na napalitan sa nakaraang kalahating siglo dahil naintindihan namin na ang mga sintomas lamang ay bihirang nagpapahiwatig ng pinakamahusay na pagpili ng paggamot.

Ang mga pasyente na may karamdaman sa kaisipan ay nararapat na mas mabuti.

Inilunsad ng NIMH ang proyektong Research Domain Criteria (RDoC) upang baguhin ang diagnosis sa pamamagitan ng pagsasama ng genetics, imaging, cognitive science, at iba pang antas ng impormasyon upang ilatag ang pundasyon para sa isang bagong sistema ng klasipikasyon. Sa pamamagitan ng isang serye ng mga workshop sa nakalipas na 18 buwan, sinubukan naming tukuyin ang ilang pangunahing kategorya para sa isang bagong nosolohiya (tingnan sa ibaba). Ang pamamaraang ito ay nagsimula sa ilang mga pagpapalagay:

  • Ang isang diagnostic na diskarte batay sa biology pati na rin ang mga sintomas ay hindi dapat napigilan ng kasalukuyang mga kategorya ng DSM,
  • Ang mga karamdaman sa isip ay mga biological disorder na kinasasangkutan ng mga circuits ng utak na nagdudulot ng mga tiyak na mga domain ng katalusan, damdamin, o pag-uugali,
  • Ang bawat antas ng pag-aaral ay kailangang maunawaan sa isang dimensyon ng pag-andar,
  • Ang pag-map sa cognitive, circuit, at genetic na aspeto ng disorder sa isip ay magbibigay ng bago at mas mahusay na mga target para sa paggamot.

Agad na naging malinaw na hindi tayo maaaring magdisenyo ng isang sistema batay sa mga biomarker o cognitive performance dahil kulang tayo sa datos. Sa ganitong diwa, ang RDoC ay isang balangkas para sa pagkolekta ng datos na kailangan para sa isang bagong nosolohiya. Ngunit mahalagang mapagtanto na hindi tayo magtatagumpay kung gagamitin natin ang mga kategorya ng DSM bilang "gold standard." 2 Ang sistema ng diagnostic ay dapat na nakabatay sa mga umuusbong na datos ng pananaliksik, hindi sa kasalukuyang mga kategorya batay sa sintomas. Isipin ang pagpapasya na ang mga EKG ay hindi kapaki-pakinabang dahil maraming mga pasyente na may pananakit ng dibdib ang walang mga pagbabago sa EKG. Iyan ang ginagawa natin sa loob ng mga dekada kapag tinatanggihan natin ang isang biomarker dahil hindi nito natutukoy ang isang kategorya ng DSM. Kailangan nating simulan ang pagkolekta ng genetic, imaging, physiologic, at cognitive data upang makita kung paano nagkakatipon ang lahat ng datos – hindi lamang ang mga sintomas – at kung paano nauugnay ang mga kumpol na ito sa tugon sa paggamot.

Iyon ang dahilan kung bakit muling i-orienting NIMH ang pananaliksik nito mula sa mga kategorya ng DSM.

Pagpapatuloy, susuportahan namin ang mga proyekto ng pananaliksik na tumitingin sa kasalukuyang mga kategorya - o sub-hatiin ang kasalukuyang mga kategorya - upang simulan upang bumuo ng isang mas mahusay na sistema. Ano ang ibig sabihin ng mga aplikante? Maaaring pag-aralan ng mga klinikal na pagsubok ang lahat ng mga pasyente sa isang klinika ng kalooban sa halip na sa mga pulong na mahigpit na pangunahing pamantayan sa pagkalungkot. Ang mga pag-aaral ng mga biomarker para sa "pagkalumbay" ay maaaring magsimula sa pamamagitan ng pagtingin sa maraming mga karamdaman na may anhedonia o emosyonal na pagpapahalaga sa bias o pag-iwas sa psychomotor upang maunawaan ang circuitry na pinagbabatayan ng mga sintomas na ito. Ano ang ibig sabihin ng mga pasyente? Kami ay nakatuon sa mga bago at mas mahusay na paggamot, ngunit sa palagay namin ito ay mangyayari lamang sa pamamagitan ng pagbuo ng isang mas tumpak na sistema ng diagnostic. Ang pinakamahusay na dahilan upang bumuo ng RDoC ay upang maghanap ng mas mahusay na mga kinalabasan.

Sa ngayon, ang RDoC ay isang balangkas ng pananaliksik, hindi isang klinikal na kagamitan. Ito ay isang proyektong tumatagal ng isang dekada na nagsisimula pa lamang. Maraming mananaliksik ng NIMH, na na-stress na dahil sa mga pagbawas sa badyet at matinding kompetisyon para sa pondo sa pananaliksik, ang hindi malugod na tatanggapin ang pagbabagong ito. Ang ilan ay titingnan ang RDoC bilang isang akademikong ehersisyo na hiwalay sa klinikal na kasanayan. Ngunit dapat tanggapin ng mga pasyente at pamilya ang pagbabagong ito bilang unang hakbang tungo sa " precision medicine ," ang kilusan na nagpabago sa diagnosis at paggamot ng kanser. Ang RDoC ay walang iba kundi isang plano upang baguhin ang klinikal na kasanayan sa pamamagitan ng pagdadala ng isang bagong henerasyon ng pananaliksik upang ipaalam kung paano natin sinusuri at ginagamot ang mga sakit sa pag-iisip. Gaya ng napagpasyahan kamakailan ng dalawang kilalang psychiatric geneticist, "Sa pagtatapos ng ika-19 na siglo, lohikal na gumamit ng isang simpleng pamamaraan ng diagnostic na nag-aalok ng makatwirang prognostic validity. Sa simula ng ika-21 siglo, dapat nating ituon ang ating mga pananaw sa mas mataas na antas." 3

Ang pangunahing mga domain ng RDoC na pananaliksik:

Negatibong Valence Systems
Positibong Sistema ng Valence
Mga Cognitive System
Mga System para sa Mga Proseso ng Pamilya
Pagpapanatili / Mga Sistema ng Modulasyon

Mga sanggunian

1 Kalusugang pangkaisipan: Sa saklaw. Adam D. Nature. 2013 Abr 25;496(7446):416-8. doi: 10.1038/496416a. Walang makukuhang abstrak. PMID: 23619674

2 Bakit ang tagal bago nakabuo ng mga klinikal na pagsusuri ang biological psychiatry at ano ang gagawin tungkol dito? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dis;17(12):1174-9. doi: 10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 Ago 7.PMID:22869033

3 Ang Kraepelinian dichotomy – aalis, aalis… ngunit hindi pa rin nawawala. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Peb;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIKULO: Ang psychiatry na hinati bilang 'bibliya' sa kalusugan ng kaisipan ay hinatulan

Panauhing editoryal: “ Hindi dapat idikta ng isang manwal ang pananaliksik sa kalusugang pangkaisipan sa US ” ni Allen Frances

Tinatalikuran na ng pinakamalaking institusyon sa pananaliksik sa kalusugang pangkaisipan sa mundo ang bagong bersyon ng "bibliya" ng psychiatry – ang Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , kinukuwestiyon ang bisa nito at sinasabing "ang mga pasyenteng may sakit sa pag-iisip ay karapat-dapat sa mas mabuti". Dumating ang nakakagulat na balitang ito ilang linggo bago ang paglalathala ng ikalimang rebisyon ng manwal, na tinatawag na DSM-5.

Noong ika-29 ng Abril, itinaguyod ni Thomas Insel, direktor ng US National Institute of Mental Health (NIMH), ang isang malaking pagbabago mula sa pag-uuri ng mga sakit tulad ng bipolar disorder at schizophrenia ayon sa mga sintomas ng isang tao. Sa halip, nais ni Insel na ang mga sakit sa pag-iisip ay masuri nang mas obhetibo gamit ang genetics , brain scan na nagpapakita ng mga abnormal na pattern ng aktibidad at cognitive testing.

Ito ay nangangahulugan ng pag-abandona sa manu-manong inilathala ng American Psychiatric Association na naging pangunahing tagapagtaguyod ng psychiatric research para sa 60 na taon.

Ang DSM ay nasangkot sa kontrobersiya sa loob ng ilang taon. Sinasabi ng mga kritiko na mas tumagal ito nang higit pa sa kapakinabangan nito , ginawang mga kondisyong medikal ang mga reklamo na hindi naman talaga sakit, at labis na naimpluwensyahan ng mga kompanya ng parmasyutiko na naghahanap ng mga bagong merkado para sa kanilang mga gamot.

Mayroon ding mga reklamo na ang pagpapalawak ng mga kahulugan ng ilang karamdaman ay humantong sa labis na pagsusuri ng mga kondisyon tulad ng bipolar disorder at attention deficit hyperactivity disorder.

Diagnosis batay sa agham

Ngayon, sinabi ni Insel sa isang blog post na inilathala ng NIMH na nais niya ng isang kumpletong paglipat sa mga diagnosis batay sa agham hindi sa mga sintomas.

"Hindi tulad ng aming mga kahulugan ng ischemic heart disease, lymphoma o AIDS, ang mga diagnosis ng DSM ay batay sa isang pinagkasunduan tungkol sa mga kumpol ng mga klinikal na sintomas, hindi anumang layunin na panukala sa laboratoryo," sabi ni Insel. "Sa natitirang gamot, ito ay magiging katumbas ng paglikha ng mga diagnostic system batay sa likas na katangian ng sakit sa dibdib, o kalidad ng lagnat."

Sinabi ng Insel na sa ibang lugar ng gamot ang ganitong uri ng diagnosis na batay sa sintomas ay inabandunang sa nakalipas na kalahating siglo habang natutunan ng mga siyentipiko na ang mga sintomas ay bihira lamang na nagpapahiwatig ng pinakamahusay na pagpipilian ng paggamot.

Upang mapabilis ang paglipat sa pagsusuring nakabatay sa biyolohikal, pinapaboran ng Insel ang isang pamamaraang isinasakatawan ng isang programang inilunsad 18 buwan na ang nakalilipas sa NIMH na tinatawag na proyektong Research Domain Criteria.

Ang diskarte ay batay sa ideya na ang sakit sa isip ay mga biological na problema na kinasasangkutan ng mga circuits ng utak na nagdikta ng mga tiyak na mga pattern ng katalusan, damdamin at pag-uugali. Pag-isip sa pagpapagamot sa mga problemang ito, sa halip na ang mga sintomas ay umaasa na magbigay ng isang mas mahusay na pananaw para sa mga pasyente.

“Hindi tayo magtatagumpay kung gagamitin natin ang mga kategorya ng DSM bilang pamantayang ginto,” sabi ng Insel. “Kaya naman babaguhin ng NIMH ang oryentasyon ng pananaliksik nito palayo sa mga kategorya ng DSM ,” sabi ng Insel.

Malawakang sinusuportahan ng mga kilalang psychiatrist na kinontak ng New Scientist ang matapang na inisyatibo ni Insel. Gayunpaman, sinasabi nila na dahil sa oras na kakailanganin upang matanto ang paningin ni Insel, ang diagnosis at paggamot ay magpapatuloy na ibabatay sa mga sintomas.

Isang mabagal na pagbabago

May kamalayan si Insel na ang kanyang iminumungkahi ay magtatagal - marahil kahit isang dekada, ngunit nakikita ito bilang unang hakbang patungo sa paghahatid ng "eksaktong gamot" na sinabi niyang nagbago sa diagnosis at paggamot sa cancer.

“Posible itong magpabago ng sitwasyon, ngunit kailangang nakabatay sa pinagbabatayang agham na maaasahan,” sabi ni Simon Wessely ng Institute of Psychiatry sa King's College London. “Para ito sa hinaharap, sa halip na sa ngayon, ngunit anumang bagay na magpapabuti sa pag-unawa sa etiology at genetics ng sakit ay magiging mas mahusay [kaysa sa diagnosis batay sa sintomas].”

Iba pang mga opinyon

Sumang-ayon si Michael Owen ng University of Cardiff, na kabilang sa psychosis working group para sa DSM-5 . "Kailangang makawala ang pananaliksik sa mahigpit na pagkakakulong ng mga kasalukuyang kategorya ng diagnosis," aniya. Ngunit tulad ni Wessely, sinabi niyang masyadong maaga pa para itapon ang mga umiiral na kategorya.

"Ang mga ito ay hindi kapani-paniwala kumplikadong mga karamdaman," sabi ni Owen. "Upang maunawaan ang neuroscience sa sapat na lalim at detalye upang makabuo ng proseso ng diagnosis ay magtatagal, ngunit pansamantala, kailangan pa ring gawin ng mga klinika ang kanilang gawain."

Sinabi ni David Clark ng University of Oxford na natutuwa siya na ang NIMH ay pinopondohan ang diagnosis na nakabatay sa agham sa mga kasalukuyang kategorya ng sakit. "Gayunpaman, ang benepisyo ng pasyente ay marahil medyo malayo, at kailangang patunayan," sabi niya.

Malamang na mas lalong sumiklab ang kontrobersiya sa darating na buwan kapag ang taunang pagpupulong ng American Psychiatric Association sa San Francisco, kung saan opisyal na ilulunsad ang DSM-5 , at sa Hunyo sa London kapag ang Institute of Psychiatry ay nagdaos ng dalawang araw na pagpupulong tungkol sa DSM.