Obes Facts. 2012;5(2):165-79. doi: 10.1159/000338310. Epub 2012 Apr 19.
抽象
化學（物質）成癮的分類
醫學上確立的成癮形式與物質使用疾患有關。美國國家藥物濫用研究所[ 4 ]給出瞭如下定義：「成癮被定義為一種慢性、復發性腦部疾病，其特徵是儘管存在有害後果，仍會強迫性地尋求和使用藥物。」在《國際疾病與相關健康問題統計分類》第十版（ICD-10；世界衛生組織，1992年[ 5 ]）第五章「精神與行為障礙」中，「精神活性物質使用所引起的精神和行為障礙」（F10-F19）是十大主要診斷類別之一。 ICD-10專門提及精神和行為障礙（見表1）。在第二套常用的精神疾病分類系統－美國精神醫學會（APA）於2000年出版的《精神疾病診斷與統計手冊》（第四版，文本修訂版，簡稱DSM-IV-TR）[ 6 ]中，「物質相關障礙」也是主要的診斷類別之一。根據這兩種分類體系，每種物質相關障礙都被細分為若干主要臨床狀態（表2；DSM-IV分類標準見表3和表4）。不同物質的中毒和戒斷症狀以及物質使用造成的生理和心理後果均有所不同。
DSM-V [ 7 ] 將於 2013 年取代現行的 DSM 版本（DSM-IV-TR）；目前，不同的工作小組正在討論如何根據最新的實證研究結果，對精神障礙及其診斷標準進行最佳的分類和操作化。在對「成癮」一詞進行廣泛討論後，DSM-V 物質使用障礙工作小組提議暫定將先前的類別重新命名為「物質相關障礙伴隨成癮及相關障礙」[ 8 ]。 「依賴」一詞的使用現在僅限於生理依賴，這是許多藥物重複用藥後的正常反應。若適用，處方藥物的治療可能會產生耐受性和/或戒斷症狀；這些症狀不應計入物質使用疾患的診斷。值得注意的是，DSM-V物質使用障礙工作小組建議將濫用和依賴合併為一個單一的、具有分級臨床嚴重程度的疾病，稱為物質使用障礙，診斷需要滿足兩個標準（表5）。該建議的提出，除其他因素外，是基於難以區分濫用和依賴以及DSM-IV物質濫用診斷可靠性較低的問題。目前的DSM-IV濫用和依賴標準可以被視為構成一個單一維度結構，濫用和依賴標準貫穿整個嚴重程度光譜[ 8 ]。
如同DSM-5物質使用疾患工作小組的討論所示，精神疾病的分類會隨著實證研究的進展而不斷改變。在APA的《精神疾病診斷與統計手冊》（1952年）第一版[ 9 ]中，酒精與藥物濫用被歸類為反社會人格障礙，並被認為源自於更深層的心理障礙或道德缺陷。在過去的60年中，我們見證了對兩大主要合法藥物（尼古丁和酒精）以及所有非法藥物成癮的醫學化。因此，將成癮視為尼古丁或酒精過度使用的生物醫學概念本身就導致了相應物質使用障礙的界定，這對社會對這些成癮的認知、治療、直接和間接醫療保健成本以及預防都產生了巨大的影響。除其他因素外，人們認識到尼古丁和酒精依賴的嚴重醫學後果也促進了這種醫學化。例如，菸草業為消除或減輕吸菸引起的肺癌和心血管疾病等疾病風險所做的努力眾所周知；菸草業對政策的影響仍在持續[ 10 ]。因此，了解企業如何影響政策是合法藥物成癮公共衛生研究的重要組成部分[ 11 ]。
行為成癮的分類
最近引用了行為成癮一詞; 它尚未在醫學上獲得官方認可：因此，ICD-10和DSM-IV-TR都不包括相應的診斷類別。 精神病學家和心理學家一直不願意系統地描述和分類這些疾病。 我們認為有幾個因素導致了這種不情願：
i）近期物質使用障礙的歷史表明，從代表個人缺陷的行為問題的概念轉變為成癮障礙的概念需要時間; 這個過程需要在醫學和整個社會中進行討論和合併共識。
ii）人們普遍不願意醫學化，甚至更不願意使成癮行為精神化，因為它們可以被視為部分代表追求日常行為所花時間的定量分佈的極端。 因此，描述不同的疾病需要定義閾值或截止標準。 與化學成癮相反，不需要攝入特定物質，這種物質很容易被證實（即，確定血清和尿液中不同藥物和/或其代謝物的濃度）。 顯然，這種疾病的軟截止將導致高百分比的人群滿足各自的行為成癮障礙的診斷標準。 然後，這些人有資格進行診斷評估和治療，這可能會給國家衛生保健系統帶來高昂的成本。
iii）與合法藥物的情況類似，大部分人口都追求各自的行為，因此在個人和社會層面都難以將過度的行為視為紊亂。 很難理解一些過度參與特定活動的人在日常生活中可能會嚴重受損。
iv）現代技術和媒體可輕鬆訪問某些“行為成癮”（互聯網）或極大地促進它們（基於互聯網訪問色情網站）。 因此，過度使用的問題相當新，並迅速發展成新穎的方向; 因此，與物質使用障礙相比，研究遠遠落後。
五、過度沉迷於特定活動常見於多種精神疾病，這些疾病並不屬於成癮範疇。例如，過度賭博或網路使用可能出現在重度憂鬱症或強迫症的背景下；因此，這種過度行為似乎是潛在疾病的症狀或伴隨現象。一種觀點認為，成癮行為障礙位於衝動-強迫譜系上，其中一些被歸類為衝動控制障礙[ 12 ]。
DSM-V物質使用疾患工作小組[ 8 ]近期提議將病理性（失調性）賭博（表6）的診斷從「未分類的衝動控制障礙」重新歸類到新的類別「成癮及相關障礙」[ 13 ]。病理性（紊亂性）賭博被認為在臨床表現、病因（包括遺傳學）、共病、生理和治療方面與物質使用障礙具有共通性，因此有必要進行重新分類[例如[ 14 , 15 ]]。這項提議標誌著官方精神病學對此障礙概念化的一個關鍵轉折點，同時也伴隨著診斷類別的更名。目前，病理性賭博將成為DSM-V新診斷類別「成癮及相關障礙」中唯一的行為成癮障礙。然而，這種重新分類無疑將促進對該診斷類別中其他行為成癮進行界定的研究和討論。
成癮可定義為對某種具有心理或生理習慣性的事物產生異常的耐受性和依賴性[ 16 ]。行為成癮是指儘管存在負面後果，仍持續參與某項活動；最初可能是為了尋求愉悅和享受，但隨著時間的推移，人們需要參與該活動才能感到正常[ 17 ]。因此，某些活動具有成癮性（例如賭博、上網、電腦遊戲、工作、運動、性行為、暴飲暴食），其中一些活動與自然的體內平衡需求相關（例如進食）。一種既能產生愉悅感又能緩解內在不適的行為，其特徵是：i) 反覆無法控制該行為（無力感）；ii) 儘管存在嚴重的負面後果，仍繼續該行為（無法控制）[ 15 ]。用來描述成癮性疾病的術語是「依賴」和「強迫」。依賴涉及一種重複的行為模式，旨在透過滿足需求來獲得愉悅的內在狀態。在學習和行為理論的術語中，依賴滿足感激發行為的過程稱為正增強。強迫行為則涉及試圖逃避或避免不愉快/厭惡的內在狀態（例如焦慮、悲傷、內疚、羞恥、憤怒）。這對應於負強化範式，其中負面後果被粗略地考慮在內。成癮障礙的顯著特徵之一就是這種滿足感與逃避內在不適的結合。因此，成癮的概念代表了依賴和強迫的綜合[ 15 ]。
肥胖
肥胖是一種極其複雜的疾病，顯然需要高能量攝取和/或低體力活動的環境才能導致肥胖。在食物種類繁多、美味可口、價格低廉且唾手可得的社會中，遺傳易感性可能也是導致體重超標的必要條件。體重的遺傳性很高－據推測，一般人群中至少50%的BMI變異可由遺傳因子解釋。然而，目前已知的多基因位點僅能解釋BMI變異的一小部分[ 42 , 43 ]。過度進食意味著能量攝取超過能量消耗。即使攝取量正常，靜止能量消耗低和/或體力活動水平低的人也可能過度進食，導致體重增加。許多肥胖者的體重增加是長期累積的；因此，年輕人的肥胖率遠低於中年人[ 44 , 45 , 46 , 47 , 48 ]。例如，如果每日能量攝取過剩僅為20千卡，則相對體重會在一生中緩慢增加[ 45 ]。將成癮作為此類肥胖常見現象的解釋似乎完全不恰當。成癮也不能輕易解釋節食後難以維持體重這一眾所周知的難題。體重反彈主要是生理適應的結果，包括食慾和飢餓感增強，以及由於長期能量攝取減少而導致的能量消耗減少。心理健康狀況良好且長期行為監測是那些成功維持減重體重的人的特徵[ 49 ]。
由於我們對食物攝取和體重調節機制有了更深入的了解，因此很難區分食物成癮和生物驅動的食慾或飢餓感增強。例如，瘦素缺乏症患者從嬰兒期就開始表現出對食物的渴望、戒斷反應和過度進食[ 50 ]；他們一天中的行為都圍繞著尋找和攝取食物。顯然，他們符合物質使用疾患的診斷標準（表7），但他們的成癮對像是食物本身，而不是某種特定的成分、物質或「化學物質」。
黑皮質素受體4基因突變也被發現會導致過度進食[ 51 ]，儘管程度不如瘦素缺乏者。多基因效應也可能疊加，導致食慾/飢餓感增強、過度進食以及肥胖的發生。如果由於遺傳或其他原因（例如缺氧導致腦損傷、腦腫瘤），人類的食慾/飢餓感處於正常分佈的上限，則可能使其獎賞系統特別依賴參與調節飲食行為的神經肽、神經傳導物質和激素的輸入。因此，可能會出現「成癮行為」。
目前，神經性貪食症（BN）和暴食症（BED）是僅有的兩種具有與成癮相似特徵的精神疾病（ BED 預計將在 DSM-5 中被正式列為進食障礙 [ 52 ]，參見表7，了解 DSM-5 中提出的 BED 診斷標準）。這些飲食失調的核心特徵是暴食發作，並伴隨主觀上的失控感。然而，與 BED 患者不同的是，反調節行為（例如催吐）是 BN 的一個顯著特徵 [ 7 , 53 ]。在臨床確診的 BED 患者中，肥胖很常見。然而，在一般人群中，肥胖與 BED 的關聯性較弱；一項流行病學研究表明，只有三分之二的 BED 患者肥胖 [綜述見 [ 53 , 54 ]]。其他類型的異常飲食行為，例如夜間飲食和零食，也已被描述，這些行為可能與成癮有關。然而，目前的DSM-IV-TR分類方案僅允許將暴食症（BED）和其他具有臨床意義的飲食失調模式診斷為「未另行規定的飲食失調」。探討將暴食症歸類為DSM-V中的一種成癮行為的意義十分重要。這將鼓勵研究人員更廣泛地研究暴食症與成癮的重疊之處，並應用成癮醫學中更常用的治療原則[ 33 ]。
暴食症中過度攝取美味食物和飲料的行為可能預示著一種與成癮類似的潛在神經生物學過程[ 55 , 56 ]。這個結論源自於越來越多的證據表明，物質相關障礙和肥胖症都具有共同的神經機制[ 57 ]。例如，在肥胖大鼠中，高熱量攝取後大腦獎賞中心的多巴胺傳遞受阻，導致獎賞系統功能低下，進而引發類似強迫性進食的行為[ 58 ]。肥胖大鼠的這些適應不良行為反應可能源自於飲食引起的紋狀體多巴胺D2受體訊號傳導缺陷。濫用藥物的過度使用同樣會降低紋狀體多巴胺D2受體的密度，誘發嚴重的獎賞功能低下，並引發類似強迫性藥物攝取的行為[ 59 , 60 ]。同樣，人體影像學研究表明，肥胖個體的多巴胺能路徑可能存在缺陷，這些路徑調節與獎賞敏感性、條件反射和控制相關的神經系統[ 61 ]。但目前尚不清楚這些發現是易感因素的體現，還是過度飲食的後果。
過度運動後內啡肽的釋放[ 62 ]表明，化學成癮這個通用術語本身並不一定要求該物質是外源性化學物質。如果內源性「化學物質」在特定情況下和/或在具有這種易感性的個體中也能產生成癮性，那麼這種神經機制可能代表了藥物成癮和行為成癮之間的關聯。食慾、飢餓、飽足感和滿足感與獎賞系統的連結可以被視為成癮性飲食發展的基礎。即使是那些在不感到飢餓的情況下過度進食的人，也會引發複雜的中樞調節系統的改變，理論上，這些改變足以啟動和維持成癮。相關的心理線索可能包括無聊、感知壓力、負面情緒等等。然而，必須明確指出的是，由於目前尚無食物成癮的操作性定義，因此無法評估其作為診斷類別的有效性和可靠性。因此，現在就將食物成癮納入精神病診斷分類系統還為時過早。需要進行研究來精確描述症狀、相關精神病理學和對治療的反應[ 33 ]。
我們主要將食物成癮視為行為成癮的亞型來討論。然而，由於「食物」一詞指的是由多種飲食成分組成的異質混合物，既包括天然營養物質（例如脂肪、糖），也包括合成食品添加劑（例如防腐劑），因此，為了理解食物成癮的潛在機制，至關重要的是探究這些單一營養成分本身是否具有強化行為特性，從而可能導致獎賞系統的神經生物學改變，其作用類似於海洛因、可卡因、尼古丁或酒精作用。因此，這些營養成分可能在口胃腸道內被吸收，或作為直接代謝物穿過血腦屏障，並透過活化獎賞系統發揮其強化作用。事實上，多項動物研究都集中在糖對中腦邊緣系統多巴胺投射（從腹側被蓋區到伏隔核）的影響，該投射與強化功能相關[ 63 ]，並被認為對成癮過程中的動機具有激勵作用[ 64 ]。濫用藥物後，伏隔核內的細胞外多巴胺濃度升高[ 65 , 66 ]。間歇性斷食並餵食10%蔗糖溶液和普通飼料的大鼠會出現暴食行為。與藥物攝取類似，這些大鼠每次暴食糖（即蔗糖）時，伏隔核內都會釋放細胞外多巴胺，而自由攝食糖和普通飼料的對照組動物，其對糖的這種多巴胺反應則減弱[ 67 ]。大鼠間歇性攝取 25% 葡萄糖水溶液和飼料，表現出阿片類藥物依賴的行為和神經化學跡象[ 68 , 69 ]。
上述動物研究使用葡萄糖或蔗糖與食物結合間歇性食物剝奪。 儘管這些實驗可能指向糖的成癮潛力，但與濫用藥物不同，沒有證據表明營養素的特定化學結構明確導致成癮的神經生物學機制。 不包括基於間歇性食物匱乏的研究，我們不知道一系列動物研究，儘管是人體試驗，反复證明具有特定化學結構的確定的營養成分導致獎勵系統的變化類似於藥物描述的那些。 過度吃得過飽的人通常不會持續使用單一的食物分子或特定的單調飲食; 富含碳水化合物和/或脂肪的飲食含有多種成分。