行為成癮的強迫性特徵：病態賭博案例（2012）

一個。 有動機轉變嗎？

幾種成癮模型概念化從衝動性到強迫性的過程，從最初的積極強化動機過渡到後來的負強化和自動化機制（9;17 - 21）。 當防止接觸藥物或成癮行為時，可能發生長期戒斷綜合症，通過負面情緒狀態（例如，煩躁，焦慮，煩躁）產生依賴性的動機方面。 這種負面情感狀態可能通過負面強化導致強迫症（9;20;22).

灣 自我 - 合成/自我 - 肌張力障礙二分法有何不同？

儘管PG，OCD和物質成癮可能存在類似的強迫性特徵，但也存在差異。 像PG這樣的物質和行為成癮被描述為自我合成，意味著它們往往先於“做出行為時的快樂，滿足或緩解”的感覺（8）。 在強迫症中，強迫行為通常會被完成，以抑製或消除思想，減少與強迫症有關的緊張和焦慮（8）。 這些強迫症通常被認為是自然性肌張力障礙。 因此，成癮和強迫症中強迫行為的動機可能不同。 然而，隨著時間的推移，成癮行為可能變得不那麼自我合成和更多自我 - 肌張力障礙，因為物質的行為或效果變得不那麼愉快，更習慣性或強迫性（9;20;22 - 24）。 同樣地，提及強迫症中的強迫行為整體上“令人不快”可能並非總是如此，如童年時期的強迫症，或救濟人員在“清潔恰到好處”之後可能獲得的，或者在“完成任務”之前所獲得的滿足感（25).

C。 寬容和退出

耐受性的發生可能是物質成癮，PG和OCD之間的另一種相似性，隨著時間推移會增加重複行為的強度（26;27）。 在戒除物質成癮的過程中，在戒除行為時的衝動或渴望可能與渴望相似（1）。 藥物使用向成癮的轉變也被考慮在神經可塑性方面，其中反复暴露於濫用藥物的激勵顯著狀態“想要”，與強迫性使用相關，取代了“喜歡”或享樂反應（28).

一個。 神經遞質

多種神經遞質系統導致物質成癮和PG，其中許多與OCD有關; 然而，數據表明這些系統參與PG和OCD的性質存在差異（23).

5-羥色胺（5-HT）有助於行為抑制和多巴胺（DA）對學習，動機和刺激的顯著性，包括獎勵（29）。 5-HT和多巴胺系統的藥理學挑戰（30 - 34）表明與PG和SUD相比，這些系統在OCD中的參與性質存在差異。 接受了5-羥色胺能激動劑的挑戰 元- 氯苯哌嗪（m-CPP），強迫症患者報告OC症狀惡化（33）。 患有PG的個體更有可能報告對m-CPP的欣快或“高”反應，類似於酒精依賴受試者中的反應（31).

灣 Neurocircuitry

神經影像學數據支持行為和物質成癮的共享神經電路，這些神經電路在OCD中呈現出不同的影響（20）。 Frontostriatal電路有助於物質成癮的衝動選擇（18）和PG（35;36）。 striato-thalamo-cortical circuit的功能障礙，與持續性行為有關，可能導致成癮的強制性藥物使用（37).

前紋狀體迴路涉及強迫症，帕金森病（PD）中的ICD和可卡因尋求行為（38）。 在一個模型中（38），與情緒因素相關的腹側前額葉系統與背側前額葉執行功能係統相互作用。 在PD的ICD中，可能存在邊緣和運動皮質系統之間的不平衡，部分與PD病理學和/或用於治療該病症的DA替代療法有關（39）。 在吸毒成癮中，腹側和運動系統的不平衡可能會及時靈活，從腹側介入到背側迴路（40 - 42).

物質和行為成癮的渴望與腹側紋狀體激活減少有關（43），類似於獎勵處理或PG和酒精中毒的模擬賭博中的發現（44;45）。 參與賭博任務可能會導致PD和PG患者腹側紋狀體的DA釋放大於單獨PD患者的DA釋放（46），類似於吸毒成癮者中藥物或藥物相關線索引起的反應（47）或過度服用DA替代藥物的PD受試者（48）。 在強迫症暴露後，觀察到前紋狀體電路的激活增加（49），而在PG中已經看到減少的激活（50），強調需要同時調查PG，OCD，藥物依賴和對照受試者（23).

Koob和Volkow（9）認為衝動性在成癮的早期階段占主導地位，衝動性與強迫性相結合在後期階段占主導地位。 他們提出了成癮週期的三個階段：'狂歡/中毒'，'退出/消極影響'和'專注/預期'（渴望）。 在他們的模型中，腹側被蓋區和腹側紋狀體對暴食/中毒階段有很大貢獻，延長的杏仁核（包括杏仁核，紋狀體末端和伏隔核區域）對戒斷/消極影響階段以及關注/預期有顯著貢獻。階段涉及廣泛分佈的網絡，涉及眶額皮質 - 背側紋狀體，前額葉皮質，基底外側杏仁核和海馬。 腦島有助於渴望，扣帶回，背外側前額葉和下額葉皮質對抑制不良的控制，以及對強迫症有負面影響狀態的長期戒斷綜合徵（9;22).

考慮到PG的長期戒斷是有必要的，因為PG已報告心理退縮（1;51）。 此外，賭博以應對情緒失調（24並且應對壓力被引用為參與PG的先例（52）。 同樣，可以採取吸毒成癮和強迫症的強迫行為來減少痛苦（8).

Lubman等人。 （53謹慎的是，雖然在成癮和強迫症中抑制控制相關的臨床特徵和行為缺陷有相似之處，但抑制區域內的功能活動明顯不同，反映了與每種疾病相關的核心認知過程的差異（53 - 56）。 成癮抑制系統的活動不足可能與有限的未來關注和抵抗參與藥物相關行為的能力減弱有關，而在強迫症中，該系統可能過度活躍，可能是因為個人過度關注未來的後果（53).

C。 遺傳易感性和內表型

PG的候選基因研究表明與SUD和抑制性差的控制有關（23）。 一些但不是其他研究表明編碼DA D1受體的基因的Taq-A2多態性（57 - 59）。 5HT轉運蛋白基因的變體與OCD和PG有關，但這種關聯的性質不同（23），發現與OCD相關的長等位基因和與PG相關的短等位基因（60;61).

為了支持OCSD，在強迫症患者中進行的聚類分析確定了3分離的聚類（62）。 這些集群被稱為：獎勵缺陷（包括拔毛癖，抽動穢語障礙，病態賭博和性慾亢進）; 衝動（包括強迫性購物，盜竊狂，飲食失調，自我傷害和間歇性爆發性疾病）; 和軀體（包括身體變形障礙和疑病症）。 沒有與所研究的任何特定遺傳變異相關。 未來的基因調查應該考慮行為維度（強迫性和衝動性）和內表型（63）。 內表型有可能測量客觀性狀標記，這些標記比複雜的表型行為疾病更容易評估，或者可能代表與精神疾病的生物學基礎更緊密結合的構建體（64）。 由於精神病學中的內表型研究相對較新，因此可獲得的數據有限（65).

已經確定了在OCD患者及其臨床未受影響的近親中逆轉學習期間幾個皮質區域（包括眶額皮質）的異常減少的激活。 在一項評估抑制性控製過程的研究中，OCD先證者和未受影響的第一級親屬表現出認知不靈活性（超維集移位）和運動衝動（停止信號反應時間）。 這些缺陷可能代表強迫症和相關疾病的內表型（65;66).

在運動抑制範例（停止信號任務– SST）中，強迫症患者及其未受影響的一級親屬均表現出運動抑制控制受損，以停止信號反應時間（SSRT）的潛伏期延長為指標，並且潛伏期較長眼眶額葉皮層和右下額葉皮層的灰質體積減少（分別與傳統的OCD和SST激活相關），紋狀體，扣帶和頂葉皮質區域的灰質體積增加（67）。 這些結果證明了第一個結構性MRI內表型介導家族性，可能是遺傳性，與OCD相關的衝動性風險。 數據表明，這種內表型也可能與PG和SUD有關（24).

一個。 心理措施

強迫症患者在避免危害方面得分較高（68;68而那些有PG的人更接近那些有SUD的人，在衝動和新奇尋求方面得分很高（20;50;69）。 然而，一些患有強迫症的人表現出高水平的認知衝動（70，PG和OCD患者表現出高水平的衝動性和危害性，這表明衝動性和強迫性之間存在復雜的關係（23;71）。 在OCSDs內，Hollander和Wong（72提出了一個組織軸（衝動 - 強迫譜），其中精神疾病與強迫症極端和衝動極端的反社會人格障礙一起存在。 然而，在幾種成癮性疾病中，衝動性和強迫性特徵的共同發生對這種一維模型提出了挑戰。 PG和OCD的研究（71建議將脈衝 - 強迫譜展開為兩個正交維度，產生三個精神病理學領域：主要是衝動的，主要是強迫的（OCD）和衝動強迫的（PG）。

決策與PG，OCD和SUD相關（23）。 在控制對象和PG患者之間發現了反映在賭博任務表現中做出不利選擇傾向的決策的類似差異（73），強迫症（74）和SUD（75）。 然而，其他研究發現儘管其他任務受到損害，但強迫症的決策仍然完好無損（76;77）。 這些研究結果缺乏趨勢可能反映出強迫症的異質性，需要進一步研究強迫症和決策。

灣 共同發生的疾病

臨床和社區樣本表明PG與多種I和II期障礙共同發生，與SUD特別強烈相關（78 - 81）。 不幸的是，並未始終如一地對強迫症進行診斷性評估。 在聖路易斯流行病學流域（ECA）研究中，在問題/病理性賭博和SUD之間觀察到升高的比值比（OR），在問題/病理性賭博和OCD之間觀察到0.6的非升高的OR（82).

雖然PG和OCD可能沒有強大的聯繫，但它們共享合併症。 在國家合併症調查復制中，對2073受訪者的子樣本進行了OCD評估（83）。 超過四分之一的受訪者表示經歷了終身強迫症或強迫行為，但只有一小部分受訪者符合DSM-IV終身標準（2.3％）或12月（1.2％）強迫症。 強迫症與大量合併症有關，與內化（焦慮和情緒）障礙和ICD和SUD的可能性增加有最強的關聯。 總之，這些研究結果表明，需要在人口調查中對OCD，PG和其他物質和行為成癮進行測量，並進一步調查其關係。

一個。 藥物療法

雖然沒有正式的PG藥物，但已經研究了三個主要類別：阿片拮抗劑，情緒穩定劑和5-羥色胺再攝取抑製劑（SRIs）（84;85）。 阿片類拮抗劑如納曲酮可降低飲酒頻率和重度飲酒復發的可能性（86;87）。 阿片類拮抗劑在PG治療中也顯得有效（1;88 - 90）。 由於對阿片類藥物拮抗劑治療的反應在有酗酒家族史的個體中顯得尤為強烈（91），建議與治療相關的成癮相關內表型，可能與渴望或衝動有關。

PG和SUD之間與治療相關的相似性與OCD發現相關。 納曲酮不影響強迫症的嚴重程度（92）並可能加劇症狀（93;94）。 鋰等情緒穩定劑可能有助於治療PG（95 - 97）但不是OCD（98）。 拮抗DA D2樣受體（氟哌啶醇，利培酮和奧氮平）的抗精神病藥物已經顯示出作為OCD增強劑的功效（99），但已證實PG的安慰劑對照試驗中的陰性結果（100 - 102）並增加賭博賭博的動機（103).

SRI適用於治療強迫症（99）但PG和SUD的結果好壞參半（23）。 一些隨機對照試驗發現氟伏沙明和帕羅西汀在治療PG方面優於安慰劑（104;105），其他人沒有（106;107）。 藥物治療對PG的不同影響建議針對共同發生的疾病，如焦慮症（108），治療PG時（79;109），並且觀察到PG和共生區域的同時減少（96;108).

一項關於PG中非典型興奮劑（莫達非尼）的雙盲，安慰劑對照，平衡研究提出了兩個亞組（103）。 具有高衝動性的受試者表現出賭博動機，風險決策，衝動以及對與賭博相關的詞彙刺激的反應的減少。 那些衝動性低的人在所有這些指標上的得分都有所提高，這表明莫達非尼的雙向作用可以區分高衝動和低衝動的PG患者。 這一發現表明PG的異質性，這可以解釋臨床試驗中看似矛盾的結果。 其他數據表明，衝動可能是PG的重要治療目標（110;111）。 新出現的數據還表明谷氨酸能治療在治療OCD，PG和SUD中的作用（99;112;113），可能通過針對與強迫症相關的措施（例如，認知不靈活性）（114），雖然結果應謹慎解釋。

灣 行為乾預

有效治療SUD的行為療法也可能對PG和OCD有幫助（115;116）。 行為和動機治療，包括動機訪談（MI）和認知行為治療（CBT）已被證明可有效治療SUD和PG（85;117 - 120）。 以匿名酗酒者（AA）為模型的Gamblers Anonymous（GA）出席與參與職業賭博治療的人有更好的結果（121）。 OCD通常通過暴露/反應預防策略進行治療（122;123），理論上類似的想像脫敏方法在PG中得到了支持（124 - 127).

本文是在艾伯塔博彩研究所資助的旅行補助金的幫助下構思的，部分由NIH撥款R01 DA019039，R01 DA020908，RL1 AA017539，RC1 DA028279和P20 DA027844，VA VISN1 MIRECC和國家中心提供支持。負責任博彩及其賭博疾病研究所。

簡明陳述： 研究了強迫症在衝動控制障礙（特別是病態賭博），強迫症和物質成癮中的作用。 雖然已經針對這些疾病研究和描述了衝動性的內表型構造，但是對於強迫性的內蘊構型的研究較少。 討論了神經生物學和臨床意義。

利益聲明：

Nady el-Guebaly博士沒有財務利益衝突來報告本手稿的內容。

Tanya Mudry沒有財務利益衝突來報告本手稿的內容。

Zohar博士從Lundbeck獲得研究經費和演講費，以及Servier的研究經費和諮詢費。

Tavares博士獲得了Cristalia，Roche和Sandoz的研究支持，擔任巴西全國病理性賭博和其他衝動控制障礙協會主席。

Potenza博士獲得了Mohegan Sun賭場，國家負責任博彩中心及其附屬賭博疾病研究所（賭博行業資助機構）的研究支持; 為Boehringer Ingelheim提供諮詢和建議; 在Somaxon諮詢並擁有經濟利益; 和Forest Laboratories，Ortho-McNeil，Oy-Control / Biotie，Glaxo-SmithKline和Psyadon藥品。