المعهد الوطني للصحة العقلية (NIMH): DSM معيبة وقديمة.

انظر أيضًا هذه العناصر الأخرى ذات الصلة بـ NIMH

تحويل التشخيص

By توماس INSEL on 29 نيسان

في غضون بضعة أسابيع ، ستصدر الجمعية الأمريكية للطب النفسي إصدارها الجديد من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية (DSM-5). سيعمل هذا المجلد على تعديل العديد من فئات التشخيص الحالية ، من اضطرابات طيف التوحد إلى اضطرابات المزاج. على الرغم من أن العديد من هذه التغييرات كانت مثيرة للجدل ، إلا أن المنتج النهائي يتضمن في الغالب تعديلات متواضعة في الطبعة السابقة ، استنادًا إلى رؤى جديدة ناشئة من الأبحاث منذ 1990 عندما تم نشر الطبعة الرابعة. في بعض الأحيان أوصى هذا البحث بفئات جديدة (على سبيل المثال ، اضطراب تنظيم اضطراب المزاج) أو أن الفئات السابقة يمكن إسقاطها (على سبيل المثال ، متلازمة أسبرجر).1

الهدف من هذا الدليل الجديد ، كما هو الحال مع جميع الإصدارات السابقة ، هو توفير لغة مشتركة لوصف علم النفس المرضي. بينما وصفت DSM بأنها "الكتاب المقدس" للحقل ، فهي ، في أحسن الأحوال ، عبارة عن قاموس ، تقوم بإنشاء مجموعة من التسميات وتحديد كل منها. كانت قوة كل من إصدارات DSM هي "الموثوقية" - وقد أكدت كل طبعة أن الأطباء يستخدمون نفس المصطلحات بالطريقة نفسها. الضعف هو عدم صلاحيتها. على عكس تعريفاتنا لمرض القلب الإقفاري ، أو سرطان الغدد الليمفاوية ، أو الإيدز ، تستند تشخيصات DSM على إجماع حول مجموعات من الأعراض السريرية ، وليس أي إجراء مختبري موضوعي.

في بقية الدواء ، سيكون هذا مكافئًا لإنشاء أنظمة تشخيص تعتمد على طبيعة آلام الصدر أو جودة الحمى. في الواقع ، تم استبدال التشخيص القائم على الأعراض ، الذي كان شائعًا في مجالات أخرى من الطب ، إلى حد كبير في نصف القرن الماضي حيث فهمنا أن الأعراض وحدها نادرًا ما تشير إلى أفضل خيار للعلاج.

المرضى الذين يعانون من الاضطرابات النفسية يستحقون أفضل.

أطلقت NIMH معايير مجال البحوث (RDoC) مشروع لتحويل التشخيص من خلال دمج علم الوراثة والتصوير والعلوم المعرفية ومستويات أخرى من المعلومات لوضع الأساس لنظام تصنيف جديد. من خلال سلسلة من ورش العمل على مدى الأشهر الماضية 18 ، حاولنا تحديد العديد من الفئات الرئيسية لعلم تصنيف جديد (انظر أدناه). بدأ هذا النهج مع العديد من الافتراضات:

  • يجب عدم تقييد النهج التشخيصي القائم على البيولوجيا وكذلك الأعراض بفئات DSM الحالية ،
  • الاضطرابات العقلية هي اضطرابات بيولوجية تتضمن دوائر دماغية تسبب تورط مجالات معينة من الإدراك أو الانفعال أو السلوك ،
  • يجب فهم كل مستوى من التحليل على أساس بُعد من الوظائف ،
  • وسيؤدي رسم خرائط الجوانب المعرفية والدائرية والجينية للاضطرابات العقلية إلى تحقيق أهداف جديدة وأفضل للعلاج.

أصبح من الواضح على الفور أننا لا نستطيع تصميم نظام يعتمد على المرقمات الحيوية أو الأداء المعرفي لأننا نفتقر إلى البيانات. بهذا المعنى ، RDoC هو إطار لجمع البيانات اللازمة لعلم تصنيف جديد. ولكن من الأهمية بمكان أن ندرك أنه لا يمكننا أن ننجح إذا استخدمنا فئات DSM كـ "المعيار الذهبي".2 يجب أن يستند نظام التشخيص على بيانات الأبحاث الناشئة ، وليس على الفئات الحالية القائمة على الأعراض. تخيل أن EKG لم تكن مفيدة لأن العديد من المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر لم يكن لديهم تغيرات في رسم القلب. هذا ما كنا نقوم به منذ عقود عندما نرفض المرقم الحيوي لأنه لا يكتشف فئة DSM. نحتاج إلى البدء في جمع البيانات الجينية ، والتصويرية ، والفسيولوجية ، والمعرفية لنرى كيف تتجمع كل البيانات - وليس فقط الأعراض - وكيفية ارتباط هذه العناقيد باستجابة العلاج.

وهذا هو السبب في أن المعهد الوطني للصحة والسلامة (NIMH) سيعيد توجيه أبحاثه بعيداً عن فئات إدارة الطلب على الطاقة.

من الآن فصاعدًا ، سندعم المشاريع البحثية التي تنظر عبر الفئات الحالية - أو تقسم الفئات الفرعية حاليًا - لبدء تطوير نظام أفضل. ماذا يعني هذا للمتقدمين؟ قد تدرس التجارب السريرية جميع المرضى في عيادة المزاج بدلاً من أولئك الذين يستوفون معايير اضطراب الاكتئاب الرئيسية الصارمة. قد تبدأ دراسات المؤشرات الحيوية لـ "الاكتئاب" من خلال النظر عبر العديد من الاضطرابات المصاحبة لمرض anhedonia أو انحياز التقييم العاطفي أو التخلف الحركي النفسي لفهم الدائرة الكامنة وراء هذه الأعراض. ماذا يعني هذا للمرضى؟ نحن ملتزمون بعلاجات جديدة وأفضل ، لكننا نشعر أن هذا لن يحدث إلا من خلال تطوير نظام تشخيص أكثر دقة. أفضل سبب لتطوير RDoC هو البحث عن نتائج أفضل.

RDoC ، في الوقت الحالي ، هو إطار بحثي ، وليس أداة إكلينيكية. هذا مشروع يمتد لعقد من الزمن وقد بدأ للتو. لن يرحب العديد من الباحثين في NIMH ، الذين تم التأكيد عليهم بالفعل من خلال تخفيضات الميزانية والمنافسة الشديدة على تمويل البحوث ، بهذا التغيير. سيرى البعض RDoC على أنه تمرين أكاديمي منفصل عن الممارسة السريرية. ولكن يجب على المرضى وأسرهم الترحيب بهذا التغيير كخطوة أولى نحو "الطب الدقيق"الحركة التي حولت تشخيص السرطان وعلاجه. إن RDoC ليس أقل من خطة لتحويل الممارسة السريرية عن طريق جلب جيل جديد من الأبحاث لإعلامنا كيف نقوم بتشخيص وعلاج الاضطرابات النفسية. كما خلص مؤخرا اثنان من علماء الوراثة النفسيين البارزين ، "في نهاية القرن العاشر ، كان من المنطقي استخدام نهج تشخيصي بسيط يوفر صلاحية تشخيصية معقولة. في بداية القرن 19st ، يجب أن نضع أنظارنا أكثر ".3

المجالات الرئيسية للبحث RDoC:

نظم التكافؤ السلبي
نظم التكافؤ الإيجابية
الأنظمة المعرفية
نظم للعمليات الاجتماعية
الاستثارة / أنظمة التعديل

مراجع حسابات

 1 الصحة العقلية: على الطيف. آدم د. 2013 Apr 25؛ 496 (7446): 416-8. دوى: 10.1038 / 496416a. لا ملخص متاح. بميد: 23619674

 2 لماذا استغرق الأمر وقتًا طويلاً حتى يتمكن الطب النفسي البيولوجي من تطوير اختبارات سريرية وما يجب فعله حيال ذلك؟ Kapur S، Phillips AG، Insel TR. الطب النفسي للمل. 2012 Dec؛ 17 (12): 1174-9. دوى: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 ثنائية Kraepelinian - مستمرة ، مستمرة ... لكنها لم تختف بعد. Craddock N، Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb و 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. بميد: 20118450

المادة: الطب النفسي مقسم إلى "الكتاب المقدس" للصحة العقلية مستنكرين

افتتاحية النزلاء: "دليل واحد لا ينبغي أن تملي أبحاث الصحة العقلية الأمريكيةبقلم ألين فرانسيس

يتخلى أكبر معهد لأبحاث الصحة العقلية في العالم عن الإصدار الجديد من "الكتاب المقدس" للطب النفسي - الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية, التشكيك في صلاحيتها وذكر أن "مرضى الاضطرابات النفسية يستحقون الأفضل". تأتي هذه القنبلة قبل أسابيع فقط من نشر المراجعة الخامسة للدليل ، المسماة DSM-5.

في 29 أبريل ، دعا توماس إنسل ، مدير المعهد الوطني الأمريكي للصحة العقلية (NIMH) ، إلى تحول كبير بعيدًا عن تصنيف الأمراض مثل الاضطراب ثنائي القطب والفصام وفقًا لأعراض الشخص. بدلاً من ذلك ، يريد إنسل أن تقوم الاضطرابات النفسية بذلك يتم تشخيص أكثر موضوعية باستخدام علم الوراثةيمسح الدماغ أنماطًا غير طبيعية من النشاط والاختبار المعرفي.

وهذا يعني التخلي عن الدليل الذي نشرته الجمعية الأمريكية للطب النفسي والذي كان الدعامة الأساسية لبحوث الطب النفسي لسنوات 60.

• DSM متورطة في الجدل لعدة سنوات. وقد قال النقاد أنه لديه أدركت فائدتها، تحولت الشكاوى التي ليست حقا الأمراض في الظروف الطبية ، وكان تأثرت بشكل غير مناسب من شركات الأدوية تبحث عن أسواق جديدة لأدويتها.

كانت هناك أيضا شكاوى من أن التعاريف المتسعة للعديد من الاضطرابات قد أدت إلى الإفراط في تشخيص الظروف مثل الاضطراب الثنائي القطب و نقص الانتباه فرط النشاط اضطراب.

التشخيص على أساس العلم

الآن ، قال إنسل في بلوق وظيفة نشرها NIMH أنه يريد التحول الكامل ل التشخيص على أساس العلم لا الاعراض.

يقول إنسل: "على عكس تعريفاتنا لأمراض القلب الإقفارية أو الأورام اللمفاوية أو الإيدز ، فإن تشخيصات الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM) تستند إلى إجماع حول مجموعات من الأعراض السريرية ، وليس أي إجراء مختبري موضوعي". "في بقية الطب ، سيكون هذا معادلاً لإنشاء أنظمة تشخيص بناءً على طبيعة ألم الصدر ، أو جودة الحمى."

يقول إنسل في مكان آخر في الطب أن هذا النوع من التشخيص القائم على الأعراض قد تم التخلي عنه خلال نصف القرن الماضي ، حيث تعلم العلماء أن الأعراض وحدها نادرا ما تشير إلى أفضل خيار للعلاج.

لتسريع التحول إلى التشخيص القائم على أساس بيولوجي ، يفضل إينسل نهجًا مجسدًا في برنامج تم إطلاقه قبل 18 في NIMH يطلق عليه مشروع معايير نطاق البحوث.

ويستند هذا النهج على فكرة أن الاضطرابات النفسية هي المشاكل البيولوجية التي تنطوي على دوائر الدماغ التي تملي أنماط محددة من الإدراك والعاطفة والسلوك. ويؤمل التركيز على علاج هذه المشاكل ، بدلا من الأعراض لتوفير نظرة أفضل للمرضى.

"لا يمكننا أن ننجح إذا استخدمنا DSM الفئات كمعيار ذهبي "، كما يقول إنسل. هذا هو السبب في أن NIMH ستعيد توجيه أبحاثها بعيدًا عن DSM الفئات ، "يقول إنسل.

أطباء نفسيين بارزين اتصلت بهم عالم جديد تدعم على نطاق واسع مبادرة Insel الجريئة. ومع ذلك ، يقولون أنه بالنظر إلى الوقت الذي سيستغرقه إدراك رؤية Insel ، سيستمر التشخيص والعلاج على أساس الأعراض.

تغيير بطيء

يدرك إنسل أن ما يقترحه سيستغرق وقتًا - ربما على الأقل عقدًا من الزمن ، لكنه يرى أنه الخطوة الأولى نحو تقديم "الطب الدقيق" الذي يقول إنه قد حول تشخيص السرطان وعلاجه.

يقول: "من المحتمل أن يغير الأمر قواعد اللعبة ، لكن يجب أن يستند إلى علم أساسي موثوق" سيمون فيسيلي من معهد الطب النفسي في كينجز كوليدج لندن. "إنه للمستقبل ، وليس في الوقت الحالي ، ولكن أي شيء يحسن فهم المسببات والجينات الوراثية للمرض سيكون أفضل [من التشخيص القائم على الأعراض]."

آراء أخرى

مايكل أوين من جامعة كارديف ، الذي كان يعمل في مجموعة عمل الذهان DSM-5، يوافق. يقول: "يحتاج البحث إلى الخروج من قيود فئات التشخيص الحالية". لكن مثل ويسلي ، يقول إنه من السابق لأوانه التخلص من الفئات الحالية.

يقول أوين: "هذه اضطرابات معقدة بشكل لا يصدق". "لفهم علم الأعصاب بعمق وتفاصيل كافيين لبناء عملية تشخيص سيستغرق وقتًا طويلاً ، ولكن في غضون ذلك ، لا يزال يتعين على الأطباء القيام بعملهم."

يقول ديفيد كلارك من جامعة أكسفورد إنه سعيد لأن NIMH يمول التشخيص القائم على العلم عبر فئات الأمراض الحالية. يقول: "ومع ذلك ، فإن فائدة المريض ربما تكون بعيدة بعض الشيء ، وستحتاج إلى إثبات".

من المرجح أن يثور الجدل بشكل علني في الشهر القادم عندما يكون جمعية الأمريكية للطب النفسي يعقد اجتماعه السنوي في سان فرانسيسكو ، حيث DSM-5 سيتم إطلاقها رسميا ، وفي يونيو في لندن عندما يعقد معهد الطب النفسي اجتماع لمدة يومين على DSM.