Poruchy příjmu potravy: Evoluční psychoneuroimunologický přístup (2019)

Poruchy příjmu potravy jsou závažné duševní poruchy s biopsychosociální patogenezí a náklady v EU pouze 1 bilion EUR ročně (Schmidt a kol., 2016). Mohou se stát chronickými a oslabujícími a jsou spojeny s výrazně zvýšenou úmrtností (Schmidt a kol., 2016). Například anorexia nervosa má nejvyšší úmrtnost na všechny psychiatrické poruchy (5.10 úmrtí na 1,000 XNUMX postižených jedinců: Arcelus a kol., 2011). Je dobře známo, že léčba poruch příjmu potravy je neúčinná ve srovnání s léčbou jiných duševních poruch (Arcelus a kol., 2011; Murray a kol., 2019). Tato neefektivnost je zdůrazněna skutečností, že současné léčby jsou zaměřeny spíše na zmírnění symptomů než na léčbu základní příčiny poruch příjmu potravy. Hlavním důvodem neúčinnosti stávající léčby je upřímně řečeno, že etiologie poruch příjmu potravy není správně pochopena (van Furth a kol., 2016; Frank a kol., 2019; Murray a kol., 2019). Je naléhavě nutné dosáhnout pokroku ve vědeckých znalostech poruch příjmu potravy.

Kompletní analýzy zvláštností nebo chování jsou ideálně poskytovány na dvou různých, ale vzájemně se doplňujících úrovních: (1) jaká je blízký mechanismus základní rys: jak to funguje? - a (2) co je konečný důvod vyvinula se: jaká výhoda pro zdraví, pokud existuje, poskytuje organismus? (Bateson a Laland, 2013; Rantala a kol., 2018; Luoto a kol., 2019a). Integrujeme tyto dvě úrovně analýzy a argumentujeme tím, že bez pochopení blízkých mechanismů a konečných příčin je obtížné zabránit poruchám příjmu potravy a najít pro ně efektivní léčbu.

Páté vydání Diagnostické a statistické příručky duševních poruch (DSM-5) specifikuje tři poruchy příjmu potravy: anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) a porucha příjmu potravy (BED). Kromě těchto tří poruch DSM-5 rozpoznává důležitost podprahových a atypických stavů pojmenováním pěti specifických podtypů jiných specifikovaných poruch krmení nebo stravování (OSFED):

1. Atypická anorexie Nervosa (tj. Anorexické rysy bez nízké hmotnosti);

2. Bulimia Nervosa (s nízkou frekvencí a / nebo omezenou dobou trvání);

3. porucha příjmu potravy (s nízkou frekvencí a / nebo omezenou dobou trvání);

4. Purgingova porucha;

5. Syndrom nočního stravování.

DSM-5 také zahrnuje kategorii s názvem Nespecifikovaná porucha krmení nebo stravování (UFED), která zahrnuje osoby, které se nehodí do žádné z těchto pěti kategorií, nebo o nichž nejsou k dispozici dostatečné informace k provedení specifické diagnózy OSFED (Americká psychiatrická asociace, 2013).

Pro vysvětlení poruch příjmu potravy bylo navrženo několik evolučních hypotéz. Kriticky přezkoumáváme tyto hypotézy nejvyšší úrovně (část „Existující evoluční psychologické hypotézy pro poruchu příjmu potravy“) a syntetizujeme je s novým blízkým vysvětlením fyziologických mechanismů, které jsou základem poruch příjmu potravy (část „Psychoneuroimunologický model poruch příjmu potravy“). Náš psychoneuroimunologický model naznačuje, že poruchy příjmu potravy nejsou samostatnými chorobami, ale vytvářejí kontinuum. Na základě variace v biobehaviorálních stavech pacientů vysvětluje model kontinua, proč je „nespecifikovaná porucha příjmu potravy“ běžnou diagnózou (11–50.8% případů: Machado a kol., 2013; Caudle a kol., 2015; Mancuso a kol., 2015) a proč se diagnózy pacienta mohou v průběhu času přesouvat mezi poruchami příjmu potravy (část „Zdroje individuálních rozdílů v reakci na intrasexuální soutěž“). Tento model poskytuje vysvětlení pro zjištění, že poruchy příjmu potravy jsou často komorbidní s jinými duševními poruchami (oddíl „Komorbidita poruch příjmu potravy“): podle našeho modelu je tento sdílený přenos zprostředkován zranitelností vůči zánětům neuroinfekce a stresovou reaktivitou (oddíl „Rizikové faktory“ pro poruchy příjmu potravy “). Náš psychoneuroimunologický model nás vede k navrhování léčebných postupů (oddíly „Léčba poruch při jídle na základě psychoneuroimunologie“ a „Prevence poruch při požívání na nejvyšší úrovni“), která jsou založena na syntetickém porozumění blízkých mechanismů a konečných příčin. Tato léčba má potenciál nabídnout významné pokroky v současné léčbě poruch příjmu potravy, které jsou uvedeny v části „Současná léčba poruch příjmu potravy“.

Existující evoluční psychologické hypotézy pro poruchy příjmu potravy

Existuje šest evolučních hypotéz pro konečnou příčinu poruch příjmu potravy. Hlavní evoluční hypotéza pro BN a BED je (1) hypotetická hypotéza genotypu. Naznačuje to, že přejídání je psychologická adaptace (viz např. Lewis a kol., 2017 pro diskusi o psychologických adaptacích), které vznikly, protože v evoluční historii našeho druhu byly chráněny další zásoby energie: pomáhaly vyhýbat se podvýživě, pomáhaly přežít během hladomoru a regulovaly reprodukci (Chakravarthy a Booth, 2004; Wells, 2006). V rozšíření této hypotézy, bod dvojího zásahu model předpokládá, že tělo má horní a dolní nastavené hodnoty úrovně adipozity těla; pokud jsou tyto hodnoty překročeny, spustí se mechanismus fyziologické zpětné vazby (Speakman a kol., 2011; Mluvčí, 2018). Minimální žádaná hodnota pro adipozitu je nutná, aby se zabránilo hladovění, zatímco maximální žádaná hodnota je určena rizikem predace. Jak se riziko predace snížilo, staly se běžnější geny kódující vyšší maximální nastavenou hodnotu a méně lidí snižuje kalorický příjem, aby se zabránilo přírůstku hmotnosti (Speakman a kol., 2011).

(2) Tento hypotéza intrasexuální konkurence (Abed, 1998) naznačuje, že konečnou příčinou poruch příjmu potravy je intenzivní intrasexuální konkurence mezi kamarády. Tato hypotéza uznává, že tvar ženského těla je indikátorem její reprodukční historie, reprodukčního potenciálu a hodnoty mate, částečně signalizované poměrem pasu k boku a indexem tělesné hmotnosti (BMI) (Andrews a kol., 2017; Del Zotto a Pegna, 2017). Jak ženy stárnou a / nebo se rozmnožují, mají tendenci získávat tělesnou hmotu a ztrácet tvar přesýpacích hodin (Butovskaya a kol., 2017), což je sexuálně žádaná vlastnost pro muže (např. Bovet, 2019). Reprodukční okno pro ženy je omezené, proto si muži vyvinuli preference pro narážky na plodnost a mládí (Sohn, 2016; Lassek a Gaulin, 2019). To může vést k tomu, že ženy navzájem soutěží o pozornost mužů tím, že se zdají být mladistvě štíhlé: reprodukční hodnota žen je koneckonců spojena s mladistvostí a mladistvost je spojena se štíhlostí (Abed, 1998; Lassek a Gaulin, 2019).

Hypotéza intrasexuální konkurence je v souladu se studiemi, které ukazují, že preference mužů pro ženská těla se mohou lišit podle prostředí a společnosti (srov. Furnham a Baguma, 1994; Tovee a kol., 2006). Plumpness může být ukazatelem vyšší plodnosti v zemích, kde je podvýživa běžná; u dobře vyživovaných populací je naopak relativní baculatost spojena se stárnutím a sníženou plodností (např. Tovee a kol., 2006). Hypotéza intrasexuální kompetice naznačuje, že zvýšená prevalence poruch příjmu potravy v západních společnostech je výsledkem intenzivnější intrasexuální konkurence mezi ženami a / nebo relativního hojnosti potravin (Abed a kol., 2012; Baumeister a kol., 2017; Nettersheim a kol., 2018).

Existuje řada faktorů, které zesilují intrasexuální konkurenci (Abed a kol., 2012): a) pokles plodnosti vede ke zvýšenému zachování viditelného vzhledu u starších žen; b) v moderních západních společnostech mají ženy vyšší schopnost regulovat své reprodukční chování (s minimálním zásahem od příbuzného); c) v moderních městech je v moderních městech neobvykle vysoký počet mladistvých a mladistvých žen, tj. potenciálních konkurentů, ve srovnání s původními podmínkami lidí; d) média poskytují obrázky atraktivních konkurentů; e) jídlo je bohaté a populace jsou dobře vyživovány, takže přírůstek hmotnosti a zhoršení tvaru hrudek jsou typickými doprovodnými rysy postupujícího věku; f) rostoucí nestabilita manželství a převaha rozvodů vedly k tomu, že se muži i ženy opakovaně vraceli na trh páření; g) v důsledku nástupu moderní medicíny a zvýšené délky života (tj. zvýšený počet žen po menopauze) se mládež stala jedním z primárních determinant hodnoty ženských matek (přehled v Abed a kol., 2012; viz také Baumeister a kol., 2017; Saunders a Eaton, 2018; Lassek a Gaulin, 2019; Luoto, 2019a).

Studie provedená v 26 zemích s více než 7,000 XNUMX účastníky zjistila, že v oblastech s vysokým socioekonomickým postavením byl upřednostňován tenký tvar těla a že expozice médií má významnou souvislost s ideálem tělesné hmotnosti (Swami a kol., 2010). Dále Swami a kol. (2010) zjistili, že ženy si stále myslely, že tenčí ženské postavy jsou atraktivnější než to, co si muži mysleli. Baumeister a kol. (2017) uvedli, že čím více žen vnímalo místní páření na trhu s nedostatkem mužů, tím více chtěli být hubení a čím více měli známky nespokojenosti s tělem. Tato zjištění podporují myšlenku, že intrasexuální konkurence mezi ženami řídí ženy ve snaze o hubnutí.

Více podpory pro hypotetickou roli intrasexuální konkurence za poruchami příjmu potravy pochází z „reverzní anorexie“, která postihuje mužské kulturisty (Pope a kol., 1993) a může vést k nespokojenosti těla obecně u chlapců a mužů (Karazsia a kol., 2017). Postižení jednotlivci vyjadřují přesvědčení, že jsou příliš malí, přestože jsou svalnatí, a proto mají zkreslený obraz těla. Svalnatost a velká velikost těla nabízejí jasné výhody v soutěži muž-muž u lidí stejně jako u jiných savců; svalnatost může být v naší evoluční historii sexuálně přitažlivým rysem, přičemž sexuální výběr působí na tuto vlastnost iu současných mužů (Frederick a Haselton, 2007; Sell ​​et al., 2017).

Kvůli zesílené konkurenci a dalším výše zmiňovaným evolučně novým faktorům je většina žen v západním světě nespokojena s velikostí a tvarem těla, přičemž polovina dospívajících dívek se snaží kontrolovat jejich hmotnost (Neumark-Sztainer, 2005). Experimentální studie ukázaly, že i když neexistují podněty konkurence související s přitažlivostí a řídkostí, jsou motivy intrasexuálního stavu schopné vyvolat stravovací postoje, které se podobají poruchám příjmu potravy u mladých žen (Li et al., 2010; Castellini a kol., 2017). Podobný účinek není vidět u heterosexuálních mužů (Li et al., 2010). Poruchy příjmu potravy jsou u homosexuálních mužů mnohem častější než u heterosexuálních mužů (Li et al., 2010; Calzo a kol., 2018). Možným vysvětlením těchto zjištění je, že intrasexuální soutěž u homosexuálních mužů je zaměřena na fyzickou přitažlivost, protože homosexuální muži vědí, že signály mládí a fyzické přitažlivosti jsou důležitými kamarádskými preferencemi pro ostatní homosexuální muže (Li et al., 2010). Homosexuální muži také reagují na soutěž v intrasexuálním stavu negativními stravovacími postoji a horšími vnímáními vlastního obrazu těla (Li et al., 2010).

Pokud je intrasexuální konkurence významným faktorem ve vývoji poruch příjmu potravy, jednotlivci, kteří jsou zvláště zaměřeni na dosažení společenského postavení v souvislosti s pářením, by měli vyšší riziko poruch příjmu potravy. Poruchy příjmu potravy jsou skutečně vyvolávány nejčastěji kolem věku, kdy je nejsilnější intrasexuální konkurence (Li et al., 2010). Kromě toho se ukázalo, že dívky ve školách s vysokým podílem studentek mají zvýšenou pravděpodobnost rozvoje poruch příjmu potravy (Bould a kol., 2016), což naznačuje, že vyšší intrasexuální konkurenční prostředí zvyšuje prevalenci poruch příjmu potravy (srov. Baumeister a kol., 2017; Saunders a Eaton, 2018).

Poruchy příjmu potravy jsou v přátelských skupinách často společensky nakažlivé a mohou se šířit ve školním prostředí (Bould a kol., 2016). Například, pokud mají někteří přátelé nízký BMI v důsledku poruch příjmu potravy, může člověk vnímat své vlastní tělo jako relativně velké, což vede k vyšší nespokojenosti s tělem a vyšší pravděpodobnosti rozvoje poruch příjmu potravy. Tato sociodevoluční etiologie poruch příjmu potravy je podporována zjištěními, že ve školách s větším podílem dívek s podváhou se jiné dívky s větší pravděpodobností pokusí zhubnout (Mueller a kol., 2010).

Existují také další hypotézy, které získaly méně empirickou podporu, například (3) hypotéza reprodukčního potlačení, což naznačuje, že AN je adaptivní pokus o reprodukční potlačení u postižených žen (Wasser a Barash, 1983; Surbey, 1987; Voland a Voland, 1989). (4) hypotéza manipulace s rodiči navrhuje, aby byl AN udržován pomocí výběru kin: rodiče manipulují s potomky žen, aby usnadnili strategický posun v reprodukčních investicích mezi sourozenci (Voland a Voland, 1989). (5) reprodukční potlačení dominantní hypotézou žen předpokládá, že AN je projevem reprodukčního potlačování podřízených žen dominantními ženami v průběhu reprodukční soutěže mezi ženami a ženami (Mealey, 2000). (6) přizpůsobený k úniku z hladomoru navrhuje, že příznaky AN (jako je hyperaktivita a omezení příjmu potravy) umožnily migraci během hladomoru dosáhnout oblastí s hojnějším jídlem (Guisinger, 2003).

Tyto hypotézy jsou zaměřeny na AN, takže ostatní poruchy příjmu potravy, zejména BED, zůstávají bez vysvětlení. Hypotézy 3–5 zcela nevysvětlují, proč se poruchy příjmu potravy vyskytují také u mužů. Rovněž nedokážou vysvětlit, proč sexuální orientace ovlivňuje pravděpodobnost poruch příjmu potravy (Li et al., 2010; Calzo a kol., 2018). Stávající výzkum neposkytuje žádnou podporu pro myšlenku, že jedinci s anorexií by byli sociálně podřízení jedinci, kteří přijmou „strategii prohry“ (Faer a kol., 2005). Většina výše uvedených hypotéz je založena na myšlence, že poruchy příjmu potravy jsou evoluční adaptace.

Na rozdíl od jiných hypotéz, hypotéza intrasexuální kompetice nepředpokládá, že poruchy příjmu potravy jsou adaptace. Kromě toho se nevztahuje pouze na AN, ale celé spektrum poruch příjmu potravy považuje za patologický důsledek nesouladu mezi ženskými adaptacemi pro intrasexuální soutěž a moderním prostředím, ve kterém se tyto adaptace zhoršují. Navzdory vysvětlující síle hypotézy intrasexuální kompetice nebyly předchozí práce na hypotéze dostatečně formulovány, aby poskytovaly úplný přehled o evolučních původech poruch příjmu potravy. Proto ji rozšiřujeme o Neshoda hypotéza poruch příjmu potravy.

Hypotéza nesouladu poruch příjmu potravy

Obezita ve velkém měřítku je evoluční novinkou. Lidská kulturní evoluce vedla k situaci, kdy velké množství energeticky hustá a příšerně hyper-odměňující potraviny jsou snadno dostupné pro většinu jednotlivců v rozvinutých zemích (Lindeberg, 2010; Moc, 2012; Rozin a Todd, 2015; Corbett a kol., 2018). Získávání energie z prostředí neznamená pro většinu moderních lidí žijících ve vyspělých společnostech značné energetické náklady. Současná energetická hojnost, kterou si moderní rozvinuté populace užívají, je evoluční novinkou: lidé předků byli nuceni (v průměru) vynakládat větší množství energie na získání potravinových zdrojů, než jsou moderní lidé. Tato jednoduchá energetická nerovnováha (kalorií v kaloriích) vedla k epidemii obezity a ke vzniku moderních zdravotních problémů (Lindeberg, 2010; Moc, 2012; Corbett a kol., 2018), včetně duševního zdraví (Milaneschi a kol., 2018; Rantala a kol., 2018).

Lidé mají sofistikovanou sadu vyvinutých psychologických mechanismů (modulů) zodpovědných za příjem potravy (Král, 2013; Al-Shawaf, 2016; Rolls, 2017; Láska a Sulikowski, 2018) a další sadu mechanismů (modulů) zodpovědných za páření (Weekes-Shackelford a Shackelford, 2014; Luoto, 2019a, b). Současná prostředí relativní hojnosti energie (Lindeberg, 2010; Moc, 2012) vytvořily evolučně nový konflikt mezi psychologickými moduly odpovědnými za příjem a páření potravy. Na jedné straně se lidé vyvinuli, aby plně využili přítomnosti potravin (Chakravarthy a Booth, 2004; Král, 2013; Al-Shawaf, 2016); na druhé straně se lidé vyvíjejí, aby signalizovali svůj reprodukční potenciál prostřednictvím fenotypových sexuálních ozdob (Sugiyama, 2015; Lassek a Gaulin, 2019). Kulturní evoluce poprvé v dějinách vývoje člověka vytvořila situaci, ve které jsou tyto psychologické adaptace ve velkém rozporu. Tak, Neshoda hypotéza poruch příjmu potravy uznává novou situaci, ve které se dříve společně přizpůsobené psychologické mechanismy příjmu potravy a páření stávají antagonistickými. Tento antagonismus vytváří situaci, kdy je jednotlivec roztrhán mezi protichůdnými pobídkami: odměny za jídlo a pářením. Současná prezentace konfliktních adaptačních problémů představuje adaptivní metaproblem (Al-Shawaf, 2016). Základní antagonismus, že hojnost kaloricky hustého a senzoricky odměnujícího jídla (Lindeberg, 2010; Rozin a Todd, 2015) způsobil mezi pářením motivů a odměnami za jídlo řídí jeden takový adaptivní metaproblem u současných lidí, což se nakonec projevuje různými poruchami příjmu potravy.

Hypotéza nesouladu by mohla být sfalšována prokázáním, že poruchy příjmu potravy jsou v tradičních společnostech lovců a sběračů stejně rozšířené jako v moderních rozvinutých společnostech. Životní styly lovce-sběrače jsou poněkud srovnatelné s podmínkami lidského prostředí evoluční přizpůsobivosti (např. Al-Shawaf, 2016; Lewis a kol., 2017). Nejsme si vědomi žádných důkazů o existenci AN, BN a BED ve společnostech lovců a sběračů - naopak se zdá, že hlad je všudypřítomným aspektem moderních společností lovců a sběračů (viz. Al-Shawaf, 2016).

Hypotéza nesouladu je nepřímo podporována výzkumem na zvířatech jiného než lidského původu, který ukázal, že obezita se stává významným problémem pouze tehdy, když lidé chovají zvířata v zajetí (Moc, 2012). Zajetí představuje evolučně analogickou podmínku pro zvířata jiná než člověk, jako moderní sedavý životní styl pro člověka (Williams, 2019), což vede k podstatně zvýšené prevalenci obézních fenotypů za obou okolností (Moc, 2012). Tato zjištění zdůrazňují užitečnost rámování poruch příjmu potravy v souvislosti s vývojovou hypotézou nesouladu, kterou navrhujeme jako nezbytné rozšíření hypotézy intrasexuální kompetice. Kromě poruch příjmu potravy vysvětluje hypotéza o neshodě také moderní epidemie několika nepřenosných nemocí, jako je diabetes typu 2, ischemická choroba srdeční (Corbett a kol., 2018) a mnoho dalších problémů duševního zdraví (Li et al., 2018; Rantala a kol., 2018).

Psychoneuroimunologický model poruch příjmu potravy

Intrasexuální soutěž o řídkost a adaptivní metaproblem, která vychází z hojnosti senzoricky odměňujících a kaloricky hustých potravin (Král, 2013; Rozin a Todd, 2015) Zdá se, že poskytuje věrohodné konečné vysvětlení pro snahu o hubnutí u žen žijících v rozvinutých společnostech. Tyto hypotézy však nevysvětlují, proč jen zlomek žen a homosexuálních mužů má poruchy příjmu potravy. Hypotézy navíc nevysvětlují, proč si někteří lidé vyvinou tak silnou posedlost, aby zhubli, že se hladoví k smrti, zatímco jiní se nadýchají a jedí a mají nadváhu. Hypotézy také nevysvětlují existenci nefatobofobního AN (viz oddíl „Autoimunita a poruchy příjmu potravy“).

Vědecký pokrok závisí na dobré shodě mezi teorií a empirickými důkazy (Mathot a Frankenhuis, 2018). Tato shoda v současné době chybí mezi teorií evoluční psychiatrie a klinickými důkazy o poruchách příjmu potravy. Předpokládáme proto existenci přibližných mechanismů, které vysvětlují rozdíly mezi poruchami příjmu potravy mezi jedinci a uvnitř jedince, což dále zlepšuje shodu mezi teorií a empirickými nálezy. Navrhujeme nový model, který vysvětluje zjištění, že (1) zesílená intrasexuální soutěž vede k poruchám příjmu potravy pouze u malého podílu žen; (2) u této podskupiny žen se pravděpodobně vyvinou různé poruchy příjmu potravy, které způsobují opačné fenotypové důsledky extrémní štíhlosti a obezity; a (3) diagnózy pacienta se mohou v průběhu času měnit mezi poruchami příjmu potravy.

Poruchy příjmu potravy a obsedantně kompulzivní porucha

Podle diagnostických kritérií je posedlost fyzickým cvičením, vzhledem a jídlem běžná u poruch příjmu potravy (Americká psychiatrická asociace, 2013). Tato posedlost vede k emocionálnímu nepohodlí ak rozvoji řady chování, jako je kontrola hmotnosti, cvičení, očištění nebo půst. Kromě těchto klasických příznaků poruch příjmu potravy je u pacientů s BN a AN mnohem častější mnoho dalších obsedantně-kompulzivních rysů, jako je pochybování, kontrola a potřeba symetrie a přesnosti (než u psychiatrických kontrolních skupin) (Cassidy a kol., 1999). Někteří pacienti s poruchami příjmu potravy mají rituály vizuální nebo hmatové kontroly, jako je opakované dotykování částí těla nebo prohlížení tvaru těla v zrcadle (Legenbauer a kol., 2014). Chování pacientů s poruchou příjmu potravy má tedy mnoho podobností s chováním OCD (Bastiani a kol., 1996; Garcia-Soriano a kol., 2014). Ve švédské multigenerační rodině a dvojčatech, která zahrnovala 19,814 8,462 účastníků s diagnózou OCD a 6.4 16 s AN (37% mužů), bylo zjištěno, že ženy s OCD měly XNUMXnásobnou diagnózu AN, zatímco muži s OCD měli XNUMX -násobně zvýšené riziko (Cederlof a kol., 2015). AN a BN jsou také spojovány s osobnostními rysy spojenými s OCD, jako je perfekcionismus a neuroticismus (Cassidy a kol., 1999; Anderluh a kol., 2003; Halmi a kol., 2005; Altman a Shankman, 2009). Kromě toho je AN častější u neovlivněných příbuzných jedinců s OCD ve srovnání s příbuznými odpovídajících kontrol, což naznačuje sdílené genetické rizikové faktory (Kaye a kol., 1993). Podle toho metaanalýza GWAS našla genetickou korelaci mezi fenotypy AN a OCD (Anttila a kol., 2018).

Nedávná studie pozitronové emisní tomografie (PET) zjistila neuroinflamaci u pacientů s OCD; zejména mají zvýšenou aktivitu mikroglií v mozku (Attwells a kol., 2017). Úzkost spojená s prevencí kompulzivního chování je silně korelována s neuroinflamací v orbitofrontální kůře (Attwells a kol., 2017). Je pravděpodobné, že neuroinflamace způsobuje kaskádu biochemických jevů, které vrcholí dysregulací neurohormonů, neuropeptidů a neurotransmiterů, které způsobují příznaky OCD. Předchozí výzkum (Attwells a kol., 2017) nebyla schopna vysvětlit, proč mají pacienti s OCD neuroinflam.

Přestože obsesie v OCD způsobují pacientům značný stres, zdá se, že samotný stres hraje důležitou roli také při vzniku OCD (Toro a kol., 1992; Behl a kol., 2010; Adams a kol., 2018). Stres vyvolává příznaky OCD a zvyšuje jejich četnost a závažnost (Findley a kol., 2003). Experimentální studie na zvířatech jiného než lidského původu ukázaly, že stres zvyšuje neuroinflamaci a zvyšuje aktivitu mikroglií (přehled v Calcia a kol., 2016). Chronický stres tedy může být zdrojem neuroinflamace, ke které dochází ve fenotypu OCD. Protože stres a aktivace osy HPA mají tak důležitou roli v OCD (Sousa-Lima a kol., 2019), lze očekávat podobné spojení se symptomy stresu a poruch příjmu potravy.

Poruchy příjmu potravy a stres

Jednotlivci s BN a AN se snaží zhubnout, aby splnili „ideál krásy“ a setrvali v intrasexuální soutěži o hubnutí (srov. Abed, 1998). Pacienti s AN a BN reagují na konkurenci vysokými hladinami stresových hormonů, které se postupem času stávají chronickými (viz Soukup a kol., 1990; Rojo a kol., 2006). Stres může být způsoben vzájemnými a společenskými tlaky na „dokonalý typ těla“ (Castellini a kol., 2017), zatímco pocity hanby a viny za něčí vlastní image mohou způsobit, že jednotlivci budou pokračovat v začarovaném cyklu stresu. Někteří pacienti s AN retrospektivně zjistili, že negativní poznámky k jejich tělesné hmotnosti byly spouštěcí událostí AN (Dignon a kol., 2006). Zejména ve sportu, kde je nízká tělesná hmotnost konkurenčním faktorem, mohou požadavky na řídkost vyvolat poruchu příjmu potravy (Joy a kol., 2016; Arthur-Cameselle a kol., 2017). Totéž platí ve světě módy, tance a baletu (Marquez, 2008). Požadavek na hubnutí ve sportu a módě může způsobit nespokojenost těla a sociální stres (srov. Castellini a kol., 2017).

Retrospektivní výzkum u pacientů s AN a BN identifikoval šest dalších spouštěcích událostí pro poruchy příjmu potravy: (1) školní přechody, (2) smrt člena rodiny, (3) změny vztahů, (4) přechody domů a zaměstnání, (5) nemoc / hospitalizace a (6) zneužívání, sexuální napadení nebo incest (Berge a kol., 2012). Společné pro všechny tyto spouštěcí události je to, že je známo, že zvyšují stres. DSM-5 proto uvádí, že nástup AN je často spojován se stresovými životními událostmi (Americká psychiatrická asociace, 2013).

Je známo, že chronický stres upreguluje imunitní systém (viz Stanton a kol., 2018; Rohleder, 2019). Studie na lidech a jiných zvířatech ukázaly, že sociální stresory jsou obzvláště účinnými spouštěči produkce prozánětlivých cytokinů, které mohou podporovat periferní zánět a neuroinflamát nízkého stupně. Sociální odmítnutí u lidí je spojeno se zvýšenými hladinami faktoru nekrózy nádorů-a (TNF-a) a interleukinu-6 (IL-6) (Slavich a kol., 2010). Podle toho metaanalýza, která zahrnovala 23 studií, zjistila, že AN pacienti mají výrazně zvýšené hladiny TNF-a a IL-6, což naznačuje, že AN pacienti mají upregulovaný imunitní systém (Dalton a kol., 2018). Studie však nebyly schopny vyloučit možnost, že ke zvýšení IL-6 dojde v důsledku úbytku hmotnosti. Protože IL-6 stimuluje lipolýzu (Wedell-Neergaard a kol., 2019), není jasné, zda jsou zvýšené hladiny IL-6 způsobeny podvýživou nebo zánětem nebo obojí. Nicméně, Dalton a kol. (2018) zjistili, že pacienti s AN mají také zvýšené hladiny IL-15. IL-15 je spojen s neuroinflamací (Pan et al., 2013), což naznačuje souvislost mezi AN a neuroinflamem.

Jako u pacientů s AN (Solmi a kol., 2015; Dalton a kol., 2018), jedinci s OCD také mají zvýšené hladiny TNF-a a IL-6 (Konuk a kol., 2007). Protože u pacientů s AN a BN je často diagnostikována OCD (a protože hubnutí se pro ně stává silnou posedlostí), předpokládáme, že neuroinflamace vyvolaná chronickým stresem je základem AN a BN - stejně jako u OCD (srov. Attwells a kol., 2017). Nepřímý důkaz pro tuto hypotézu vychází z pozorování, že 74% pacientů s AN a BN trpí migrénou (Brewerton a George, 1993; Brewerton a kol., 1993; D'Andrea a kol., 2009), což je neuroinflamační onemocnění (Malhotra, 2016). Protože je známo, že hladovění zvyšuje hladinu stresových hormonů (Naisbitt a Davies, 2017), zdá se, že samoindukované hladovění může posílit stresem vyvolanou posedlost pro hubnutí u pacientů s AN. Tato zpětná vazba může vytvořit začarovaný cyklus, který může být obtížné zastavit a který může eskalovat až na úroveň ohrožující život. Je zajímavé, že kortizol stresového hormonu, který je u pacientů s AN nadměrně regulován (viz Soukup a kol., 1990; Rojo a kol., 2006) je jedním z hormonů, které zvyšují glukoneogenezi u lidí. Glukoneogeneze je proces syntézy glukózy v těle z bílkovin nebo tuku, který má tělo využít jako energii (Khani a Tayek, 2001). Zvýšením hladiny stresového hormonu může glukoneogeneze zvýšit neuroinflamaci během diety a hladovění u pacientů s AN.

Experimentální studie na lidech a jiných zvířatech ukázaly, že prozánětlivé cytokiny snižují chuť k jídlu a mohou způsobit nemocnou indukovanou anorexii (Dantzer, 2009). Mezolimbický systém odměn, který zpracovává chuť k jídlu a hedonickou hodnotu jídla, nefunguje u pacientů s AN stejně účinně jako u zdravých kontrol nebo u pacientů s jinými poruchami příjmu potravy (Ceccarini a kol., 2016). Stravování tedy nemusí pro pacienty s AN představovat stejně hedonický zážitek jako pro nedotknuté osoby (srov. Stanton a kol., 2018). Tento hedonický pokles může částečně přispět k účinnosti diety pacientů s AN, zatímco většina zdravých dieterů ve svém úsilí selže (viz Mann a kol., 2007).

Stravování a stres

Stejně jako u BN a AN předpokládáme, že v mnoha případech je také BED vyvolána intrasexuální soutěží o řídkost. Nepřímé důkazy pro tuto hypotézu jsou dány nálezy, které ukazují, že pacienti s BED mají nízkou sebeúctu, celkovou tělesnou nespokojenost (Pearl a kol., 2014) a zvýšená psychická úzkost (Castellini a kol., 2017; Mustelin a kol., 2017). Jsou náchylní přeceňovat svou váhu a vidět svůj tvar těla v negativním světle (Pearl a kol., 2014). Navzdory záměrům hubnutí pacienti s BED nakonec přejídají a zvyšují váhu, což často vede k obezitě. Castellini a kol. (2017) uvedli, že nadměrné stravování bylo spojeno s dysfunkční úctou k obrazu těla a větší sexuální úzkostí v neklinické populaci žen, což dále podporuje naši hypotézu, že BED je vyvolána intrasexuální soutěží o řídkost. Tuto hypotézu lze zpochybnit prokázáním, že příznaky BED jsou spíše účinkem BED než jeho příčinou. Studie, která porovnávala jednotlivce s normální tělesnou hmotností a obézní jedinci s BED, však zjistila, že jedinci s normální hmotností mají silnější nutkání zhubnout než obézní (Goldschmidt a kol., 2011). Mezi nadskupinami nedošlo k nadhodnocení tvaru nebo hmotnosti, což naznačuje, že tyto příznaky nejsou způsobeny komorbidní obezitou (Goldschmidt a kol., 2011).

Zatímco mnoho lidí ztratí chuť k jídlu, když se cítí silně stresovaní, i mírný psychologický stresor nebo negativní afektivní epizoda mohou u pacientů s BED nebo BN vyvolat záchvaty binge (Masheb a kol., 2011). Obvykle stres aktivuje sympatický nervový systém a reakci těla na boj nebo let. Za těchto okolností faktor uvolňující kortikotropin (CRF) potlačuje chuť k jídlu tím, že ovlivňuje trávicí systém a snižuje pocit hladu. To je důvod, proč jedinci s BED nezažívají záchvatové chutě a přejídání po boku během akutního stresu, ale v soukromí svých domovů a když jsou sami dlouho dlouho poté, co akutní stresor ustal (Masheb a kol., 2011). Nadměrné stravování lze považovat za způsob „úniku“ z negativního averzivního emočního stavu (Burton a Abbott, 2019).

Pacienti s BED a BN mají výslovné přání zhubnout, a proto je důležité pochopit, proč je pro ně tak těžké odolat přejídání. Důvodem může být jejich dietní praxe. U krys s omezením kalorií bylo prokázáno, že psychologický stres vyvolává epizody záchvatového přejídání, pokud mají subjekty příležitost jíst potravinové položky, které jsou těžké v cukru a tuku (Hagan a kol., 2002, 2003). Podobně stres nohou s omezením kalorií vede krysy ke konzumaci dvojnásobku normálního množství potravy (Boggiano a kol., 2005). U potkanů ​​s omezenou potravou, které jsou experimentálně stresovány, se vyvíjí zánět v diskrétních oblastech mozku, které přímo nebo nepřímo regulují příjem potravy; u těchto krys se také vyvíjí chování podobné jídlu (Alboni a kol., 2017). Stejně tak u lidí může psychologický stres vyvolat nadměrné stravování u zdravých dieterů, pokud je k dispozici vysoce chutné jídlo (Oliver a Wardle, 1999; viz také Castellini a kol., 2017; Klatzkin a kol., 2018).

Vyhodnocení psychofyziologického stavu pacientů poskytuje další vhled do BED. Pacienti s BED mají vyšší citlivost na stres než kontroly (Klatzkin a kol., 2018). Pacienti s BED se mohou obrátit k přejídání potravy snadněji než kontroly přesně kvůli jejich zvýšené citlivosti na stres (srov. Klatzkin a kol., 2018). Jedním z důvodů vysoké citlivosti na stres může být zánět způsobený viscerální tukovou tkání (Shields a kol., 2017; Krams a kol., 2018; Rohleder, 2019). Ačkoli psychosociální stresory jsou přítomny v životě většiny lidí, samoregulační schopnosti vyrovnávají jednotlivce proti negativním zdravotním výsledkům, které jsou často způsobeny stresem (Evans a Fuller-Rowell, 2013; Shields a kol., 2017). Hromadné důkazy však naznačují, že zánět může způsobit rozsáhlé biobehaviorální změny, které podporují samoregulační selhání (Shields a kol., 2017). Pacienti s BED mají o 88% vyšší citlivost CRP než kontroly odpovídající tělesné hmotnosti, což svědčí o tom, že pacienti s BED mají v těle závažný zánět (Succurro a kol., 2015). Periferní zánět tedy může snížit samoregulační kapacitu (Shields a kol., 2017) u pacientů s BED a dále zvyšují jejich stresovou citlivost. Je tomu tak proto, že je známo, že prozánětlivé cytokiny produkované imunitními buňkami nebo adipocyty stimulují osu HPA (Yau a Potenza, 2013). Toto mechanické spojení může způsobit začarovaný cyklus, který vede k obezitě (srov. Shields a kol., 2017; Milaneschi a kol., 2018) a, jak navrhujeme, BED. Periferní zánět je potenciální kauzální mechanismus, který vysvětluje, proč jsou poruchy nálady u pacientů s BED tak časté: zánět například zvyšuje pravděpodobnost, že se adaptivní změna nálady změní na maladaptivní klinickou depresi (srov. Luoto a kol., 2018; Rantala a kol., 2018). Genetické faktory mohou dále zvýšit komorbiditu mezi těmito poruchami (viz přehled v části „Rizikové faktory poruch příjmu potravy“).

Neurochemie Anorexie Nervosa a Bulimia Nervosa

Je známo, že serotonin (5-hydroxytryptofan) ovlivňuje řízení impulzů, posedlost, náladu a chuť k jídlu (Bailer a Kaye, 2011; Dalley a Roiser, 2012; Garcia-Garcia a kol., 2017). Léčby, které upřednostňují serotonergní aktivitu, mají tendenci snižovat spotřebu potravy, zatímco léčení, která snižují serotonergní aktivitu, zvyšují spotřebu potravy a podporují přírůstek hmotnosti (shrnuto v Bailer a Kaye, 2011; viz také Alonso-Pedrero a kol., 2019). Studie na pacientech s AN uváděly dysfunkci serotonergního systému (přehled v Bailer a Kaye, 2011; Riva, 2016). Je zajímavé, že IL-15 je u pacientů s AN zvýšeně regulován (Dalton a kol., 2018) a studie na myších ukázaly, že IL-15 reguluje serotonergní systém (Wu a kol., 2011; Pan et al., 2013).

V akutní fázi AN (když jsou jedinci s nadváhou) mají pacienti významně nižší hladiny metabolitů serotoninu v mozkomíšním moku než zdravé kontroly (Kaye a kol., 1984, 1988). Rovněž snížili prolaktinovou odpověď na léčiva se serotoninovou aktivitou a snížili se ³Vazba H-imipraminu, což dále naznačuje sníženou serotonergní aktivitu (Bailer a Kaye, 2011). Protože serotonin je syntetizován z aminokyseliny zvané tryptofan, což je esenciální aminokyselina, která musí být získána z potravy, nejpravděpodobnějším vysvětlením nízkého metabolismu serotoninu u pacientů s AN během akutní fáze onemocnění je to, že je výsledkem hladu / diety (Kaye a kol., 2009; Haleem, 2012). Naproti tomu jedinci, kteří se zotavili z AN, mají zvýšené hladiny serotoninu (Kaye a kol., 1991). Experimentální studie zjistila, že redukce dietního tryptofanu snížila úzkost a zvýšenou náladu u žen s AN, ale neměla žádný vliv na kontrolní ženy (Kaye a kol., 2003).

Je známo, že AN pacienti mají vysokou úroveň úzkosti, posedlosti a vyhýbání se škodám, a to jak před, tak i po zotavení. Mohou mít také vyšší hladinu serotoninu předčasně, což vede k dysforickému stavu (Bailer a Kaye, 2011). Kaye a kol. (2009) navrhl, že dieta / hladovění způsobuje, že se AN pacienti cítí lépe snížením serotonergní aktivity v mozku. Tito jednotlivci mohou také získat pozitivní zpětnou vazbu od svých vrstevníků o jejich řídším vzhledu, což je dále motivuje k pokračování hladovění. V důsledku vyčerpání tryptofanu způsobeného hladověním mozek reaguje zvýšením počtu serotoninových receptorů, aby účinněji využil zbývající serotoniny (Kaye a kol., 2009). To vede k začarovanému homeostatickému cyklu (Obrázek 1), protože aby se pacienti cítili lépe, musí ještě více snížit tryptofan, což vede ke snížené spotřebě potravin (Kaye a kol., 2009). Pokud pacient začne jíst jídlo, které obsahuje tryptofan, prudce stoupají hladiny serotoninu, což způsobuje extrémní úzkost a emoční chaos (Kaye a kol., 2009). To ztěžuje zotavení pacientů s AN (Kaye a kol., 2009). Pokles hladin serotoninu během akutní fáze onemocnění v důsledku nedostatku tryptofanu (Riva, 2016) může vysvětlit vážné poruchy obrazu těla, které jsou typické u AN. Ačkoli přesný neurofyziologický mechanismus, který způsobuje takové poruchy, není znám, je tento mechanismus pravděpodobně podobný nízkému sebevědomí často pozorovanému při depresi (srov. Orth a Robins, 2013).

Kaye a kol. (2009) předpokládali, že jedinci s AN mají vnitřní defekt v serotonergním systému a že změny gonadálních steroidů během menarche nebo záležitostí souvisejících se stresem při individualizaci adolescentů mohou dále změnit aktivitu serotonergního systému. Toto vysvětlení však není schopné vysvětlit zvýšenou prevalenci AN v moderních společnostech ani výskyt poruch příjmu potravy u mužů. Propojení blízkých mechanismů s konečnými příčinami, je důležité zvážit načasování nástupu AN v menarche a rané dospělosti jako potenciálně způsobené zesílenou intrasexuální konkurencí o tenkost kolem tohoto centrálního období v reprodukčním vývoji. Intrasexuální soutěž může způsobit chronický stres u jedinců, kteří jsou vysoce konkurenceschopní (srov. Vaillancourt, 2013). Důležité je, že chronický stres je známo, že zvyšuje hladinu serotoninu v mozcích u lidí (přehled v Hale a kol., 2012) a dalších zvířat (např. Adell a kol., 1988; Keeney a kol., 2006; Vindas a kol., 2016). Experimentální studie na potkanech ukázaly, že půst snižuje hladinu serotoninu v mozcích (Haleem a Haider, 1996). Stejný mechanismus se může vyskytnout také u stresovaných lidí s upregulovaným serotonergním systémem, když začínají s dietou ke zmírnění dysforického stavu. Souhrnně tato zjištění vysvětlují jednu část mechanického spojení mezi chronickým stresem a poruchou stravování (Obrázek 1).

Existují rovněž důkazy o dysfunkci serotonergního systému u bulimie nervosa (přehled v Sjögren, 2017), ale jinak než v AN. Hladiny serotoninu u pacientů s BN klesají více než u zdravých kontrol i během krátkých období hladovění (např. Během spánku), což vede k podrážděnosti nálad a epizodám příšerného stravování (Steiger a kol., 2001). Tyto abnormality ve fungování serotonergního systému přetrvávají i po zotavení, což naznačuje, že by mohly existovat již před nástupem BN (Kaye a kol., 2001). Na rozdíl od pacientů s AN snižuje deplece tryptofanu u pacientů s BN náladu a způsobuje nutkání k nadýchání potravy (shrnuto v Sjögren, 2017). Neuroimagingová studie zjistila zvýšenou vazbu 5-HT1A u pacientů s BN ve srovnání se zdravými kontrolami (Galusca a kol., 2014). Aktivace serotoninového receptoru 5-HT_2CR snížilo konzumaci chutného jídla na potkaních modelech (Martin et al., 1998; Fletcher a kol., 2010; Higgins a kol., 2013; Price et al., 2018). Stejně tak léky SSRI snížily nutkání k přejídání (přezkoumáno v Tortorella a kol., 2014). Tato zjištění podporují hypotézu, že pacienti s BN snížili produkci serotoninu v centrálním nervovém systému.

Zdroje individuálních rozdílů v reakci na intrasexuální konkurenci

V reakcích na intrasexuální konkurenci mezi ženami a ženami existují velké individuální rozdíly: někteří lidé jedí, zatímco jiní hladoví k smrti (Obrázek 2). Většina mladých žen je vystavena intrasexuální soutěži o hubnutí, ale jen malá část z nich má poruchu příjmu potravy. Zdá se, že důvod této variace je spojen s individuálními rozdíly v odezvě na stres a ve fungování serotonergního systému. Abychom pochopili etiologii poruch příjmu potravy, je jednou z hlavních otázek: jaké jsou primární zdroje zvýšené citlivosti na stres a dysfunkce serotonergního systému u lidí s poruchami příjmu potravy?

Potenciálním faktorem ovlivňujícím tyto individuální rozdíly může být střevní dysbióza (srov. Temko a kol., 2017). Podstatné množství empirických důkazů u jiných zvířat naznačuje, že střevní mikrobiota ovlivňuje stresovou citlivost, chování podobné úzkosti a nastavenou hodnotu pro aktivaci stresové osy neuroendokrinní hypotalamo-hypofýzy-nadledviny (přehled v Foster a kol., 2017; viz také Molina-Torres a kol., 2019). Změny fyziologie a chování související se stresem modulované střevní dysbiózou mohou být důsledkem změny mikrobiálního složení antibiotickou expozicí, špatnou stravou, nedostatkem kojení, narozením císařským řezem, infekcí, vystavením stresu a mnoha dalšími faktory prostředí (přehled v článku Foster a kol., 2017).

Důležitý důkaz hypotetického mechanismu mezi poruchami příjmu potravy a mikrobiotou je zjištění, že 64% jedinců s poruchami příjmu potravy bylo diagnostikováno syndromem dráždivého tračníku (Perkins a kol., 2005). Nedávné studie zjistily, že AN pacienti se odchylují od kontrol v množství, rozmanitosti a mikrobiálním složení fekální mikrobioty (shrnuto v Schwensen a kol., 2018), které se výrazně liší od kontrol zdravých kontrol i po opětovném nasazení (Kleiman a kol., 2015; Mack a kol., 2016). Ačkoli některé odchylky v mikrobiotě mohou být způsobeny dietou - s omezenou stravou omezující mikrobiální rozmanitost (jak bylo zjištěno ve studiích o hmyzu a lidech: Krams a kol., 2017; Stevens a kol., 2019) - je také možné, že tito jedinci měli předčasně deviantní mikrobiotu. Nedávné studie ukázaly, že stres narušuje střevní mikrobiotu (Gao a kol., 2018; Partrick a kol., 2018; Molina-Torres a kol., 2019). Chronický stres, který vyvolal poruchu příjmu potravy, tedy mohl změnit mikrobiotu u pacientů s poruchami příjmu potravy (srov. Seitz a kol., 2019). Bohužel studie mikrobiálního složení pacientů s BED a BN v současné době chybí. Studie testující premorbidní mikrobiotu pacientů s poruchou příjmu potravy by byly zvláště cenné. Je zajímavé, že velká švédská studie (Hedman a kol., 2019) zjistili, že riziko celiakie se v prvním roce po diagnóze AN zvýšilo o 217%. Podobně, Crohnova nemoc byla třikrát častější u AN a ulcerózní kolitida byla 2.3krát častější u AN než u kontrol (Wotton a kol., 2016). Protože tato onemocnění jsou vyvolána dysbiózou (např. Ni a kol., 2017), jejich zvýšená prevalence u pacientů s AN poskytuje další podporu pro vazbu mezi dysbiózou a AN.

Studie u myší bez choroboplodných zárodků ukázaly, že absence mikrobioty v raném věku vede ke zvýšené koncentraci tryptofanu v plazmě a ke zvýšení serotonergní aktivity v mozku (Clarke a kol., 2013). Tyto změny mohou být normalizovány poskytnutím myší probiotickým bakteriím, o kterých je známo, že ovlivňují metabolismus tryptofanu (Clarke a kol., 2013). V souhrnu výše uvedené studie naznačují, že abnormality serotonergní aktivity u poruch příjmu potravy mohou být alespoň částečně způsobeny odchylkami ve střevní mikrobiotě. Věříme, že je to důležitá cesta pro budoucí studia (srov. Seitz a kol., 2019), přestože je ještě zapotřebí značné množství práce, než budeme schopni vyvinout mikrobiomovou léčbu poruch příjmu potravy.

Poruchy příjmu potravy jako kontinuum

Je to důležité, ale teoreticky a klinicky podhodnocené zjištění, že u více než 50% žen s diagnostikovanou AN se vyvine BN (Bulik a kol., 1997). Jedním z důvodů, proč může dojít ke změnám AN k BN, je to, že jak se zlepšuje nutriční stav jedince, mění se jejich střevní mikrobiota, což může zase ovlivnit jejich stresovou reakci a fungování serotonergního systému. Tato hypotéza je podložena nálezy, které ukazují, že bulimické AN subtypy (AN-B) se liší od restrikčního typu AN (AN-R) v mikrobiální komunitní kompozici (Mack a kol., 2016), zatímco opakované krmení mění střevní mikrobiotu (Kleiman a kol., 2015). Kromě toho, po opětovném nasazení zvýšených koncentrací tryptofanu, homeostatické reakce v serotonergním systému mohou časem vést ke stavu, kdy hladiny serotoninu podléhají nadměrnému poklesu, což zase způsobuje nutkání k nadměrné konzumaci (srov. Steiger a kol., 2001).

Je zajímavé, že zatímco metaanalýza zjistila, že AN pacienti mají zvýšenou koncentraci cytokinů v plazmě (zejména IL-6 a TNF-a), hladiny cytokinů u BN pacientů se nelišily od kontrol (Dalton a kol., 2018). Experimentální studie na zvířatech jiného než lidského původu zjistily, že podávání cytokinů IL-6 zvyšuje hladiny serotoninu a snižuje hladiny dopaminu v jaderných accumbens, což je účinek zesílený stresem (Song et al., 1999). Na základě těchto zjištění hypotetizujeme, že pokud hladiny cytokinů klesnou u pacientů s AN-R, může to vést ke snížení hladin serotoninu do té míry, že se objeví nutkání k přejídání, čímž se změní diagnóza poruchy příjmu potravy na AN-B . Tato hypotéza je podporována zjištěním, že pacienti s AN-B mají nižší úroveň zánětu než pacienti s AN-R (Solmi a kol., 2015).

Celkově tyto předpokládané sdílené mechanismy, které jsou základem poruch příjmu potravy, naznačují, že poruchy příjmu potravy nejsou oddělené poruchy. Místo toho se zdá, že tvoří kontinuum, s BED na jednom konci spektra a AN-R na druhém konci. BN a bulimický typ AN (AN-B) jsou umístěny mezi extrémy (Obrázek 2). Dříve byl zpochybňován transdiagnostický pohled na poruchy příjmu potravy (Birmingham a kol., 2009), částečně proto, že role etiologie poruch příjmu potravy nebyla chápána jako stres, neuroinflamace a střevní dysbióza. Model uvedený v tomto článku (Čísla 1, 2) naznačuje, že dynamické posuny v zánětu, stresu, hladinách serotoninu, koncentraci tryptofanu a mikrobiotě způsobují posuny v narušeném stravovacím chování. Když jsou blízké mechanismy diskutované výše integrovány do kontinuálního modelu poruch příjmu potravy, jsme v mnohem lepší pozici, abychom vysvětlili, proč se symptomy člověka během poruchy příjmu potravy často mění a proč mohou být pacienti následně diagnostikováni s jinou poruchou příjmu potravy.

Autoimunita a poruchy příjmu potravy

Všechny případy stravovacích objednávek nejsou nutně způsobeny intrasexuální konkurencí o hubnutí. Například existují AN pacienti bez intenzivního strachu z přibírání na váze nebo ztuhnutí. DSM-V (Americká psychiatrická asociace, 2013) zavedli diagnózu ARFID (vyhýbání se / omezující porucha příjmu potravy), která popisuje pacienty s podváhou, u kterých nedochází k narušení obrazu těla (tj. bez tukových fobických AN). Zdá se, že ARFID je v rozvojových zemích běžnější než fatofobní AN, což je ve vyspělých zemích výrazně častější (přezkoumáno v Becker a kol., 2006). Podobně, ačkoli AN a jiné poruchy příjmu potravy jsou mezi homosexuálními mnohem běžnější než heterosexuální muži (Li et al., 2010; Calzo a kol., 2018), u některých heterosexuálních mužů se vyskytují poruchy příjmu potravy. To může být obtížné vysvětlit pouze prostřednictvím intrasexuální soutěže o řídkost, protože tenkost není pro ženy tak důležitá jako kamarádka, stejně jako pro muže (Li et al., 2010).

Pokud neuroinflammation hraje důležitou roli v AN, zásadní otázkou je, co způsobuje neuroinflammation v těchto případech? Chronický stres, který vede k neuroinflamaci, může být přirozeně způsoben jinými faktory než intrasexuální konkurencí. To může platit zejména u nefatobofobních pacientů s AN. Kromě chronického stresu může být neuroinflamace způsobena také autoimunitními a autoinflamačními onemocněními (Najjar a kol., 2013). Odpovídajícím způsobem existuje mnoho případů, ve kterých byl AN vyvolán infekcemi: tyto případy byly popsány jako „autoimunitní anorexie nervosa“ (Sokol a Gray, 1997; Sokol, 2000). V některých případech bylo pozorováno, že OCD následuje infekci (Americká psychiatrická asociace, 2013), poskytnutí větší podpory asociace mezi aktivací imunitního systému a nástupem OCD a AN (Obrázek 1). Stejně jako u pacientů s AN s tukem-fóbií se u pacientů s AN s bez tuku může naučit zmírňovat úzkost dietou. To může vést ke stejnému začarovanému stresu / hladovění jako u tukově-fobického AN (Obrázek 1). Náš psychoneuroimunologický model dále poskytuje vysvětlení také pro ty historické případy nefatobofobické anorexie nervózy, které existovaly v historických společnostech, které neměly tenký krásový ideál (srov. Arnold, 2013 let).

Ve velké celostátní populační studii provedené v Dánsku Zerwas a kol. (2017) zjistili, že autoinflamační nebo autoimunitní onemocnění zvyšují riziko AN o 36%, riziko BN o 73% a poruchu příjmu potravy jinak nespecifikovanou (EDNOS) riziko o 72%. Tento efekt byl silnější pro chlapce než pro dívky (Zerwas a kol., 2017). U chlapců s jakýmkoli autoinflamací se zvýšilo riziko EDNOS o 740%. Velká švédská studie uvedla, že jakékoli předchozí autoimunitní onemocnění zvýšilo riziko AN o 59% (Hedman a kol., 2019). Další velká studie analyzující genetickou souvislost mezi poruchami příjmu potravy a autoimunitními chorobami nezjistila žádné genetické překrývání mezi anorexií nervózou a autoimunitními chorobami (Tylee a kol., 2018). To naznačuje, že prostředí mezi AN a autoimunitními chorobami způsobují spíše environmentální než genetické faktory.

Tyto nálezy interpretujeme jako poskytnutí široké podpory našemu psychoneuroimunologickému modelu poruch příjmu potravy ze čtyř důvodů: (1) je známo, že chronický stres způsobuje autoimunitní onemocnění (Song et al., 2018), (2) je známo, že mnoho autoinflamačních a autoimunitních chorob zvyšuje neuroinflamaci (Najjar a kol., 2013), (3) je známo, že aktivace imunitního systému zvyšuje citlivost na stres (Yau a Potenza, 2013) a (4) dysbióza ve střevní mikrobiotě může vést k vzniku autoinflamativních onemocnění (Lukens a kol., 2014). Jak je uvedeno v části „Neurochemie anorexie Nervosa a bulimie Nervosa“, dysbióza je také běžná u poruch příjmu potravy.

V případě ARFID (bez tukových fobických AN) se tedy mohou jedinci s neuroinflamací naučit, že dieta a půst mohou zmírnit úzkost a dysforii, protože dieta a půst snižují autoimunitní reakce (srov. Hafstrom a kol., 1988) a downregulovat serotonergní systém (srov. Kaye a kol., 2009), což vede k začarovanému dietnímu cyklu a nakonec k AN. Tento psychoneuroimunologický mechanismus může vysvětlit, proč heterosexuální a asexuální muži někdy trpí AN (srov. Carlat a kol., 1997), i když silná intrasexuální soutěž o hubenost není přítomna ve stejné míře jako u heterosexuálních žen (srov. Abed a kol., 2012).

Komorbidita poruch příjmu potravy

Poruchy příjmu potravy mají obvykle vyšší míru komorbidity s jinými duševními poruchami (Keski-Rahkonen a Mustelin, 2016). Například 93–95% dospělých pacientů s AN mělo poruchu nálady, 55–59% mělo úzkostnou poruchu a 5–20% mělo poruchu související s látkou (Blinder a kol., 2006). Výzkum komorbidity duševních poruch u BN ukázal, že 94% dospělých pacientů s BN mělo poruchu nálady, 55% mělo úzkostnou poruchu a 34% mělo poruchu užívání návykových látek (Swanson a kol., 2011). Komorbidity byly u dospívajících s BN méně časté: 49.9% mělo poruchu nálady, 66.2% mělo úzkostnou poruchu, zneužívání návykových látek se objevilo u 20.1% dospívajících BN, zatímco 57.8% mělo poruchu chování (Swanson a kol., 2011).

Protože BED byl teprve nedávno klasifikován jako samostatná porucha, studie o komorbidních duševních poruchách jsou vzácné (srov. Olguin a kol., 2017). Velká epidemiologická studie o dospívajících v USA zjistila, že 45.3% jedinců s BED mělo poruchu nálady, 65.2% mělo úzkostnou poruchu, zneužívání návykových látek se vyskytlo u 26.8% dospívajících, zatímco 42.6% mělo poruchu chování (Swanson a kol., 2011).

OCD, které sdílí mnoho podobností s poruchami příjmu potravy, je spojováno s dysregulací střevních mikrobiomů (Turna a kol., 2017) a změnil aktivitu serotoninu v mozku (Lissemore a kol., 2018). Stejně jako poruchy příjmu potravy je OCD spojena s vysokou komorbiditou s jinými duševními poruchami (Hofmeijer-Sevink a kol., 2013). Vzhledem k tomu, že dysregulace střevního mikrobiomu a chronický stres jsou spojeny s poruchou nálady a úzkostnou poruchou (přehled v článku Bekhbat a Neigh, 2018; Liang a kol., 2018), nejpravděpodobnějším vysvětlením výskytu těchto komorbidit je to, že u OCD a poruch příjmu potravy jsou tyto komorbidity způsobeny dysbiózou a zvýšenou citlivostí na stres.

Důležité je, že mnoho symptomů AN se zdá být příznaky hladovění, ne duševní poruchy. Například ve slavné studii hladovění v Minnesotě bylo 36 zdravých mužů po dobu 6 měsíců podrobeno polohladovění (Klíče, 1950). Muži začali postupně projevovat příznaky podobné poruchám příjmu potravy, jako je rituální stravování, zaujetí jídlem a jídlem. Hladoví muži také vyvinuli hromadící a obsedantní chování při shromažďování, což naznačuje, že hladovění může způsobit nebo posílit příznaky připomínající obsedantně-kompulzivní poruchu (OCD). Někteří hladoví muži měli tendenci číst kuchařky, snít o jídle a neustále o něm mluvit (Klíče, 1950). Podobná posedlost jídlem je běžně pozorována u pacientů s AN (Crisp, 1983).

Hladovění se také stalo podrážděným, úzkostným a depresivním, což naznačuje, že hladovění vedlo k depresi vyvolané hladováním (srov. Rantala a kol., 2018). U mnoha subjektů symptomy přetrvávaly také po opětovném nasazení. Prodloužené epizody hladovění vedou k apatii a sociálnímu stažení (srov. Klíče, 1950), což jsou také běžné příznaky AN. Studie z hladomoru v Minnesotě ukázala, že jakmile skončil experiment s hladováním, mnoho mužů vyjádřilo obavy z přibývání přílišné váhy a „ochabnutí“ (Klíče, 1950). Podobné příklady lze nalézt v kazuistikách a denících během hladomoru (Klíče, 1950). Přestože byli muži vyvedeni, většina z nich se neviděla podváhu (Klíče, 1950). Zdá se tedy možné, že hladovění může podnítit zkreslený self-image, který je charakteristický pro AN, a že samotné hladovění způsobuje druh psychopatologie pozorovaný u pacientů s AN.

Rizikové faktory poruch příjmu potravy

Genetické faktory a neuroinflamace

Rodinné, dvojčata a adopční studie soustavně prokázaly, že genetické faktory přispívají k rozptylu náchylnosti k poruchám příjmu potravy. Odhady dědičnosti pro BED se pohybují mezi 41 a 57%; Odhady BN heritability se pohybují mezi 30 a 83%, zatímco AN má dědičnost 28–78% (Thornton a kol., 2011). Poruchy příjmu potravy jsou familiární: příbuzní žen s AN mají 11.3krát vyšší pravděpodobnost vzniku AN než příbuzní jedinců bez AN; u žen s BN je 12.3 vyšší pravděpodobnost vzniku BN než u příbuzných bez BN (Strober a kol., 2000). V souvislosti s poruchami příjmu potravy bylo jednoznačně identifikováno jen málo specifických genetických rizikových faktorů (přehled v Mayhew a kol., 2018), ačkoli nedávná studie naznačila osm genetických lokusů, které jsou základem AN etiologie, naznačující metabo-psychiatrický původ této poruchy (Watson a kol., 2019). Dvojitá studia odhalila, že mezi poruchami příjmu potravy a úzkostnými poruchami existuje společný přenos (Keel a kol., 2005), mezi AN a OCD (Altman a Shankman, 2009) a mezi BN a panickou poruchou (Keel a kol., 2005). Nejpravděpodobnější vysvětlení těchto nálezů je, že sdílený přenos je způsoben zranitelností vůči neuroinflamaci a stresovou reaktivitou, jak je naznačeno výše uvedenými důkazy. Tato zranitelnost vůči neuroinflamaci a stresu může vysvětlit, proč studie GWAS zjistily genetické korelace mezi AN a mnoha dalšími duševními poruchami, jako je schizofrenie, velká depresivní porucha, bipolární porucha a autismus (Anttila a kol., 2018; Sullivan a kol., 2018), protože neuroinflammation hraje roli ve všech z nich (Najjar a kol., 2013). Spolu s rozdíly ve složení mikrobiomů mohou tyto genetické citlivosti na neuroinflamaci částečně vysvětlit, zda intrasexuální konkurence vede k BED, BN nebo AN (srov. Obrázek 2).

Špatné zacházení s dětmi, stres, epigenetika a mikrobiota

Špatné zacházení s dětmi ve formě sexuálního, emočního nebo fyzického zneužívání zvyšuje riziko afektivních poruch (přehled v Hoppen a Chalder, 2018). Zlé zacházení s dětstvím zvyšuje riziko vzniku poruchy příjmu potravy více než třikrát (Caslini a kol., 2016). Špatné zacházení s dětem zvyšuje citlivost na stres v dospělosti, což je výsledek částečně poháněný epigenetickými mechanismy, jako je změněná methylace DNA (DNAm) genů osy HPA (Bustamante a kol., 2016). Chronický stres v dětství může také ovlivnit mikrobiom takovým způsobem, že změněný suboptimální mikrobiom způsobuje náchylnost jedinců ke zvýšenému stresu (O'Mahony a kol., 2016). Kromě zvýšené citlivosti na stres může primární stres vyvolat mikroglii, což může vést k zesílené neuroinflamační reakci na následný stres (přehled v Calcia a kol., 2016). V epidemiologických studiích byl často zaznamenán chronický stres během roku před nástupem AN.Rojo a kol., 2006). Pacienti s AN vykazují vyšší úrovně celkového celoživotního stresu a větší potíže se zvládáním stresu než zdravé kontroly (Soukup a kol., 1990). Retrospektivní studie zjistily, že těžký životní stres se liší mezi AN a kontrolními vzorky, což předpovídá nástup AN v 67% případů (Schmidt a kol., 2012).

Role sexuálních hormonů

Zdá se, že hladiny prenatálních a současných pohlavních hormonů částečně ovlivňují, zda intrasexuální soutěž o hubnutí vede k poruchám příjmu potravy. Pohlavní hormony také ovlivňují typ vyvinuté poruchy příjmu potravy (Obrázek 2). Je známo, že estrogen stimuluje aktivitu HPA, čímž zvyšuje citlivost na stres (Kudielka a Kirschbaum, 2005). Naopak androgeny mají tendenci snižovat aktivitu HPA a tím snižovat citlivost na stres (Kudielka a Kirschbaum, 2005). Muži obvykle vykazují vyšší aktivaci HPA v situacích souvisejících se stavem, zatímco ženy vykazují vyšší aktivaci HPA v situacích zahrnujících sociální odmítnutí (revidováno v Del Giudice a kol., 2011).

Lze tedy předvídat, že více mužských heterosexuálních žen (Bártová a kol., 2020), tj. ženy s vyšší prenatální expozicí androgenům nebo vyššími hladinami testosteronu (Luoto a kol., 2019a, b) - a tím i vyšší tlak na sociální postavení (srov. Nave a kol., 2018) - mají vyšší pravděpodobnost rozvoje AN. Na rozdíl od toho by se u žen více citlivých na sociální odmítnutí očekávalo vyšší riziko rozvoje BED. Číselný poměr (2D: 4D, tj. Biomarker prenatální expozice androgenům): Luoto a kol., 2019a) je více maskulinní u pacientů s AN než u pacientů s BN, přičemž kontroly mají poměr středních číslic (Quinton a kol., 2011). To naznačuje, že pacienti s AN mohli mít vyšší prenatální expozici androgenu než pacienti s BN a kontroly (podrobná diskuse o těchto vývojových mechanismech v neklinických populacích viz Luoto a kol., 2019a, b). U žen se zdá, že nízká hladina prenatálního testosteronu a vysoká hladina pubertálního ovariálního hormonu zvyšují riziko BED; u mužů se zdá, že vysoká prenatální hladina testosteronu chrání před BED (Klump a kol., 2017). Tato zjištění zdůrazňují roli pohlavních hormonů ve fenotypové variaci (Obrázek 2) a sexuální rozdíly v poruchách příjmu potravy.

Současná léčba poruch příjmu potravy

Léčba poruch příjmu potravy je mnohem méně účinná než léčba jiných duševních poruch. Pouze 46% pacientů s AN se zotavuje úplně, jedna třetina se částečně zotavuje a ve 20% AN zůstává jako chronický stav (Arcelus a kol., 2011). Průměrná doba trvání nemoci je 6 let (Schmidt a kol., 2016). V současné době neexistuje účinná farmakologická léčba AN. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou pro AN neúčinné (Davis a Attia, 2017). V USA nebo EU neexistuje žádný schválený lék k léčbě nervové anorexie (Bodell a Keel, 2010; Starr a Kreipe, 2014). Léčba AN je proto založena na různých druzích terapií a úsilí o obnovení váhy (např. Brockmeyer a kol., 2017; Harrison a kol., 2018 a odkazy v nich uvedené). Účinnost léčby založené na rodině (FBT) je údajně vyšší než u jiných forem psychoterapie (Starr a Kreipe, 2014).

Primární léčba BN je kognitivní behaviorální terapie (CBT), která si klade za cíl změnit vzorce negativního myšlení, které jsou základem nadměrného stravování a zároveň se pokouší normalizovat stravovací chování (Fairburn, 2008). SSRI mírně potlačují chování při přejídání, ale obvykle jej nevylučují (Mitchell a kol., 2013). Míra předčasného ukončení léčby antidepresivy u pacientů s BN je přibližně 40% (Bacaltchuk a Hay, 2003). Současná léčba BN není zvláště účinná: následné studie ukázaly, že v 10letém období je plně zotaveno pouze 50% pacientů (Hay a kol., 2009).

Antidepresiva jsou pouze mírně účinná proti epizodám s nadměrným přejížděním v krátkodobém horizontu, ale jejich dlouhodobá účinnost není známa (McElroy a kol., 2012). Navíc nepomáhají snižovat tělesnou hmotnost a nezdá se, že by zvyšovaly antibakteriální účinky CBT (McElroy a kol., 2012). Antipsychotika druhé generace použitá při léčbě AN ve skutečnosti vyvolávají nebo zhoršují stravovací návyky u pacientů s BED a BN (McElroy a kol., 2012; Cuesto a kol., 2017). Poklepané a placebem kontrolované experimenty ukázaly, že antiepileptikum, topiramát, je účinné proti epizodám přejídání u BED s obezitou. Topiramát má vysoké protizánětlivé vlastnosti a bylo prokázáno, že u potkanů ​​snižuje neuroinflamaci a oxidační stres (Pinheiro a kol., 2015). Bylo také prokázáno, že zeslabuje zvýšenou konzumaci alkoholu vyvolanou stresem u myší (Farook a kol., 2009), což naznačuje, že může snížit citlivost na stres. Je zajímavé, že topiramát také účinně snižuje nutkání v OCD (Rubio a kol., 2006; Van Ameringen a kol., 2006; Mowla a kol., 2010; Berlin a kol., 2011). Topiramát bohužel není vhodný jako léčba AN ani u pacientů s anamnézou AN, protože topiramát snižuje chuť k jídlu a zvyšuje úbytek hmotnosti jako vedlejší účinek. Může dokonce vyvolat AN u osob se známými rizikovými faktory AN (Lebow a kol., 2015). Ve Spojených státech a Kanadě je jediným schváleným lékem pro středně a závažnou BED lisdexamfetamin, který byl také používán k léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) (Heo a Duggan, 2017). Randomizované dvojitě zaslepené studie ukázaly, že lisdexamfetamin je účinnější proti přejídání než placebo. Lisdexamfetamin však má škodlivé vedlejší účinky, jako je sucho v ústech, bolest hlavy a nespavost, které u mnoha pacientů vedou k přerušení léčby (Heo a Duggan, 2017). Kromě toho pouze zmírňuje příznaky, spíše než odstraňuje základní problém, který způsobuje poruchu příjmu potravy, čímž poskytuje suboptimální dlouhodobé řešení (srov. Rantala a kol., 2017).

Léčba poruchových poruch na základě psychoneuroimunologie

Psychoneuroimunologický model, který jsme předložili, má potenciál zlepšit účinnost léčby poruch příjmu potravy. Model předpokládá, že namísto poskytování rodinné léčby a psychoterapie pacientům s AN může být účinnější pokusit se snížit posedlost hubnutím snížením zánětu neuronů a chronického stresu. Navrhujeme také, aby CBT založené na evoluční psychiatrii mohlo dále pomoci posunout pacientovo sebevědomí a postoje tenkých krásných ideálů směrem ke zdravějšímu směru. Kriticky náš psychoneuroimunologický model naznačuje, že se očekává, že změny životního stylu, které snižují zánět neuronů a stres, snižují příznaky AN, přestože jsou k tomu empiricky ověřeny další klinické studie.

Léky na AN, které mohou cílit na neuroinflamaci

Nedávné studie naznačují, že léčba olanzapinem (atypická antipsychotika) vede k významnému nárůstu hmotnosti u pacientů s AN (Dold a kol., 2015; Himmerich a kol., 2017). Studie na myších ukázaly, že olanzapin snižuje neuroinflamaci (Sharon-Granit a kol., 2016). Rovněž potlačuje TNF-a a IL-6 a zvyšuje hladiny IL-10, což je protizánětlivý cytokin (Sugino a kol., 2009). Možným mechanismem toho, jak olanzapin pomáhá pacientům s AN, může být snížen zánět neuroinflam, i když to ještě musí být empiricky ověřeno.

Případové studie naznačují pozitivní účinek léčby anti-TNF-a na AN (Solmi a kol., 2013). Esalatmanesh a kol. (2016) zjistili, že minocyklinové antibiotikum, které je známé svými protizánětlivými vlastnostmi, významně snížilo příznaky OCD u pacientů s OCD, aniž by způsobovalo škodlivé vedlejší účinky.

Zinek, Anorexie Nervosa a Neuroinflammation

Důkazy z klinických studií ukazují, že pacienti s AN mají nízkou hladinu zinku v séru a nízkou míru vylučování zinku močí (Katz a kol., 1987). Závažnost nedostatku zinku je spojena se závažností AN, stejně jako s vyššími hladinami deprese a úzkosti (Katz a kol., 1987). Několik randomizovaných kontrolovaných studií s suplementací zinku zaznamenalo významné zvýšení hmotnosti subjektů (Safai-Kutti a Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham a kol., 1994; Birmingham a Gritzner, 2006). Je známo, že nedostatek zinku je spojen se zvýšenou tvorbou prozánětlivých cytokinů, zejména TNF-a a IL-6 (Gammoh a Rink, 2017). Navrhujeme tedy, aby možný mechanismus mezi suplementací zinku a snížením příznaků AN a přírůstkem hmotnosti mohl fungovat prostřednictvím sníženého zánětu neuroin. Snížená neuroinflamace zase snižuje posedlost. Tato interpretace je podpořena nálezy z placebem kontrolovaných studií, které uvádějí, že postoje k jídlu a jídlu se staly pozitivnější zejména u pacientů s AN, kteří jedli zinkové tablety (na rozdíl od těch, kteří dostávali placebo tablety) (Khademian a kol., 2014). Zdá se tedy, že zinek snižuje symptomy OCD u pacientů s AN. Zajímavé je, že zinkové doplňky snižují příznaky také u pacientů s OCD, kteří nemají poruchy příjmu potravy (Sayyah a kol., 2012). Celkově je zapotřebí dalšího výzkumu k pochopení mechanismů, prostřednictvím kterých zinek ovlivňuje příznaky AN.

Kromě zinku mohou být také použity další mikroživiny ke snížení zánětu neuroin. Například pacienti s AN mají nedostatek vitamínu D (Veronese a kol., 2015; Tasegian a kol., 2016) a suplementace vitamínem D je známo, že snižuje zánět (Grossmann a kol., 2012; Zhang a kol., 2012; Berk a kol., 2013) stejně jako neuroinflammation (Koduah a kol., 2017).

Transplantace fekální mikrobioty a probiotika

Pokud bude vědecký pokrok nadále poskytovat empirickou podporu úloze mikrobioty v etiologii poruch příjmu potravy, je možné, že fekální mikrobiolové transplantáty od zdravých jedinců budou součástí budoucích léčebných postupů při poruchách příjmu potravy. První publikovaná případová studie (de Clercq a kol., 2019) hlásili významný nárůst tělesné hmotnosti po transplantaci mikrobioty stolice u pacienta s AN. Výzkum v této oblasti je však v plenkách. Kromě transplantace fekální mikrobioty může být střevní mikrobiota terapeuticky manipulována s probiotiky nebo jinými doplňky (Stevens a kol., 2019). Bohužel, i když akumulující se důkazy naznačují, že probiotika jsou slibnou adjuvantní léčbou ke snížení zánětlivé aktivace zjištěné u velké depresivní poruchy (shrnuto v Park et al., 2018), studie o účinnosti probiotik při léčbě poruch příjmu potravy v současné době chybí.

Porucha příjmu potravy (BED) porucha založená na evoluční psychiatrii

Léčba BED založená na evoluční psychiatrii by se podle našeho názoru měla zaměřit na zastavení začarovaného cyklu dietních snah, které podporují epizody stravovacích návyků. Pacienti by se měli snažit zhubnout zdravým jídlem a cvičením (srov. Lindeberg, 2010; Temko a kol., 2017; Leone a kol., 2018) spíše než snahou snížit příjem kalorií půstem. Toto je velmi podobný přístup ke stávajícím CBT léčbě BED (srov. Hilbert, 2013). Zdravá strava může také pomoci snížit stresovou reaktivitu pacientů se BED: experimentální studie na zvířatech ukázaly, že střevní mikrobiota ovlivňuje stresovou reakci (Bravo a kol., 2011). Zdravá strava, zejména omega-3 mastné kyseliny a polyfenoly, navíc redukuje zánět (Ricordi a kol., 2015), o kterém je známo, že stimuluje aktivitu HPA (Yau a Potenza, 2013; Rohleder, 2019) a zhoršují samoregulační kapacitu (Shields a kol., 2017). Cvičení může také pomoci snížit citlivost na stres (srov. Zschucke a kol., 2015). Účinnost těchto možností léčby BED by měla být stanovena v budoucích klinických studiích.

Prevence poruch příjmu potravy na nejvyšší úrovni

Výše uvedené léčby se zaměřují na blízké mechanismy, které jsou základem poruch příjmu potravy; přesto, aby jakákoli léčba měla podstatnou dlouhodobou účinnost, je třeba se také zabývat konečnou příčinou poruch příjmu potravy. Programy mediální gramotnosti by mohly představovat účinné preventivní opatření při poruchách příjmu potravy (Li et al., 2014), pokud idealizované obrazy štíhlých žen a svalů mužů v médiích aktivují intrasexuální konkurenční motivy (Boothroyd a kol., 2016; Borau a Bonnefon, 2017; Saunders a Eaton, 2018), a pokud je pro mladé lidi obtížné snížit celkovou expozici médiím. Cílem programů mediální gramotnosti je informovat účastníky o médiích. Zahrnují psychoedukační komponenty a ukazují, jak se software pro úpravu fotografií používá k tomu, aby obrázky vypadaly „dokonalejší“ (Li et al., 2014). Programy mediální gramotnosti jsou založeny na předpokladu, že poskytováním informací o reklamě a mediálních obrazech mladým lidem by byli méně náchylní k internalizaci ideálů tenkého těla a méně se zabývali jejich váhou: v důsledku toho by se snížilo chování spojené s poruchami příjmu potravy (Li et al., 2014).

Programy mediální gramotnosti byly účinné při snižování kognitivních stavů spojených s poruchami příjmu potravy. Studie na vysokoškolských studentech uvedla, že čtyřtýdenní intervence v oblasti mediální gramotnosti snížila nespokojenost s tělem a internalizaci sociokulturních ideálů hubnutí (Watson a Vaugn, 2006). Další studie zjistila, že účast v programu mediální gramotnosti osmi sezení snížila tvar, hmotnost a stravovací obavy a nespokojenost s tělem u dospívajících dívek - účinek přetrvával po 30měsíčním sledování, což naznačuje dlouhodobé zlepšení (Wilksch a Wade, 2009). Kromě mediální gramotnosti byly při snižování chování a myšlenek souvisejících s poruchami příjmu účinné také přístupy založené na nesouladu, v nichž jsou účastníci trénováni, aby zaujali protikladný postoj vůči ideálům tenké krásy (Stice a kol., 2001, 2006; Becker a kol., 2006; Yager a O'Dea, 2008). Li et al. (2014) navrhl, že kombinace programů mediální gramotnosti a dissonančního přístupu by mohla být účinným způsobem, jak zabránit poruchám příjmu potravy u dospívajících.

Proč investovat do čističky vzduchu?

Konvergující důkazy naznačují, že poruchy příjmu potravy jsou často maladaptivní odezvou na intrasexuální soutěž o hubnutí. Hypotéza nesouladu uvedená v části „Neshoda hypotéz poruch příjmu potravy“ dále uznává, že vývojově nové podmínky hojnosti potravin a sedavého životního stylu vedou k adaptivní metaproblem ve kterém psychologické mechanismy příjmu potravy se střetávají s psychologickými mechanismy spojenými s pářením. Rozsáhlá prevalence poruch příjmu potravy u současných lidí je tedy evoluční novinkou: členové žádného jiného druhu nejsou známí hladovět k smrti kvůli hojnosti potravin. Toto je nápadná realizace pro evolučně informovanou psychiatrii.

Důkazy přezkoumané v tomto článku nás vedly k domněnce, že spíše než pojímat poruchy příjmu potravy jako diskrétní stavy, měly by být považovány za kontinuum. Podle psychoneuroimunologického modelu, který jsme uvedli v tomto článku, mohou variace poruch příjmu potravy vyplývat z individuálních rozdílů ve střevní mikrobiotě a stresové citlivosti (Obrázek 2), které ovlivňují neuroinflamaci a serotonergní systém (Obrázek 1). Náš syntetický model poskytuje odpovědi na čtyři přetrvávající otázky: (1) proč se diagnostické příznaky a související chování podstatně překrývají v celé řadě poruch příjmu potravy, (2) proč je diagnostika poruch příjmu potravy náročná, (3) proč se diagnózy pacientů mohou přesouvat mezi poruchami příjmu potravy čas a (4) proč AN existuje ve dvou formách: tuk-fobický AN a tuk-fobický AN. Očekává se, že budoucí empirická práce vedená tímto modelem bude dále rozvíjet převládající biopsychosociální porozumění poruch příjmu potravy.

Tento přehledový článek naznačuje, že rozdíly mezi poruchami příjmu potravy mohou být zprostředkovány změnami a kovariancí v reakci na stres a neuroinflamací způsobenou chronickým stresem. Když se změní úroveň stresu a (následně) stresové odezvy a neuroinflamace, model předpovídá, že se příznaky pacienta a porucha příjmu potravy odpovídajícím způsobem mění (Obrázek 2). Důkazy, které jsme přezkoumali, naznačují, že rozdíl mezi fenotypy BN a AN vyplývá ze stupně neuroinflamace způsobené chronickým stresem, přičemž pacienti s AN mají silnější neuroinflamaci než pacienti s BN. Pozice pacienta v kontinuu poruchy příjmu potravy (Obrázek 2) je určena jejich stresovou reaktivitou a neuroinflamací, které jsou ovlivněny chroničností jejich stresu.

Na základě důkazů přezkoumaných v tomto článku je pravděpodobné, že neuroinflamace udržuje posedlost hubnutí u pacientů s poruchami příjmu potravy, přičemž nejvyšší u AN a nejnižší u pacientů s BED. Pacienti s BED se neplachují, což svědčí o slabší posedlosti hubnutí než u pacientů s BN. Tato posedlost je zprostředkována všudypřítomnými mentálními vměstky o jídle, tělesné hmotnosti, stravě, tělesném cvičení a vzhledu a také chováními podobnými OCD zaměřeným na řešení těchto problémů. Předpokládáme, že čím silnější je neuroinflamace u pacientů s AN, tím silnější je jejich posedlost hubnutí a strach z přibývání na váze a čím déle trvající a extrémnější je jejich chování podobné OCD (Obrázek 1). Další důkazy pro náš model jsou uvedeny na základě zjištění účinnosti olanzapinu (Dold a kol., 2015; Himmerich a kol., 2017) a zinek jako ošetření pro AN (Safai-Kutti a Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham a kol., 1994; Birmingham a Gritzner, 2006). Koneckonců, je známo, že mají protizánětlivé vlastnosti. Budoucí výzkum by mohl být proveden na účinnosti jiného protizánětlivého činidla, minocyklinu, jako možnosti léčby AN a BN (srov. Esalatmanesh a kol., 2016).

Protože konvergující (i když nepřímé) důkazy naznačují, že pacienti s anorexií mají mozkovou neuroinflamaci, jsou nutné studie pozitronové emisní tomografie (PET), aby poskytly další podporu hypotéze, že neuroinflammace je biologický mechanismus, který je základem spektra poruch příjmu potravy. Kromě toho jsou u pacientů měřeny hladiny stresových hormonů, stresová citlivost, hladiny serotoninu, neuroinflamace a složení střevní mikrobioty v průběhu poruch příjmu potravy by odhalilo, zda se příznaky mění podle předpovědí vyplývajících z modelu. Nakonec doufáme, že zde představený evoluční psychoneuroimunologický model podpoří další empirickou práci, poskytne podstatné zlepšení terapeutických léčeb a léků pro poruchy příjmu potravy a nakonec prokáže jeho praktickou užitečnost pro miliony lidí, kteří vedou životy vážně oslabené poruchami příjmu potravy.

Autorské příspěvky

MR vypracoval rukopis. MR konceptualizovalo psychoneuroimunologický model. SL konceptualizovala hypotézu o neshodě. SL, TK a IK kriticky zkontrolovali rukopis z hlediska intelektuálního obsahu. MR a SL připravily údaje. Všichni autoři přispěli a schválili konečnou verzi rukopisu.

Financování

SL byla podpořena grantem od Nadace Emila Aaltonena (na Ph.D. Ph.D. výzkum SL). IK byla podporována Estonskou radou pro výzkum (PUT-1223) a Lotyšskou vědeckou radou (lzp-2018 / 1-0393). Společnost TK byla podporována lotyšskou vědeckou radou (lzp-2018 / 2-0057). Zdroje financování neměly žádný vliv na psaní rukopisu.

Střet zájmů

Autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez obchodních či finančních vztahů, které by mohly být považovány za potenciální střet zájmů.

Reference