En opmærksom model af seksuel sundhed: En gennemgang og konsekvenser af modellen til behandling af personer med tvangssyndrom (2018)

J Behav Addict. 2018 Dec 23: 1-13. doi: 10.1556 / 2006.7.2018.127.

Blycker GR^1,2, Potenza MN^3,4,5.

1 College of Nursing, University of Rhode Island, Kingston, RI, USA.

2 Hälsosam Therapy, Jamestown, RI, USA.

3 Afdelinger for Psykiatri og Neurovidenskab og Child Study Center, School of Medicine, Yale University, New Haven, CT, USA.

4 Connecticut Råd om Problem Gambling, Wethersfield, CT, USA.

5 Connecticut Mental Health Center, New Haven, CT, USA.

Abstrakt

BAGGRUND OG FORMÅL:

Mindfulness-baserede tilgange, der stammer fra århundreder af østfilosofi og praksis, er i stigende grad blevet indarbejdet i den vestlige medicin. For eksempel understøtter data effektiviteten af ​​mindfulness-baserede terapier for at reducere stress og fremme mental sundhed.

Metoder:

I denne undersøgelse gennemgår vi kortfattet modeller og tilgange til seksuel sundhed i forbindelse med overvejelse af tvangssymptomer med seksuel adfærd, beskrive mindfulness-baserede tilgange til stress, afhængighed og tvangsmæssig seksuel adfærd og præsentere en Mindful Model of Sexual Health (MMSH) inkorporerer elementer af østlige og vestlige filosofier. Vi illustrerer yderligere den kliniske nytte af MMSH i en klinisk tilfælde beskrivelse.

RESULTATER:

Vi foreslår MMSH som en holistisk og integrerende model, der respekterer og anerkender individuelle forskelle og leverer mindfulness-baserede værktøjer og praksis til at støtte individer til proaktivt at styre, balance og fremme seksuel og mental sundhed. MMSH kan bruges som en ramme til at organisere information om fysisk, mental, følelsesmæssig, seksuel og relationel sundhed, samt et konceptuelt kort, der tilbyder navigationsfærdigheder til at få adgang til information i ens sind / krop for at tage informerede beslutninger for at fremme trivsel vedrørende seksuel tilfredshed og helbred. I sin organisationsstruktur er MMSH opdelt i otte domæner, der teoretisk er knyttet til biologiske funktioner og kan bruges til at identificere og overvinde hindringer for seksuel sundhed gennem opmærksomme undersøgelser i klinisk praksis eller uddannelsesmæssige rammer.

DISKUSSION OG KONKLUSION:

I betragtning af dets fokus på bevidsthed om interceptive processer gennem sind / kropsforbindelse, kan MMSH resonere med en bred vifte af individer, herunder dem med tvungen seksuel opførsel lidelse.

Nøgleord: tvangssyndrom hyperseksualitet; integrativ seksuel wellness-uddannelse mindfulness-baserede terapier; respektbaseret seksualitet; seksuel sundhed

PMID: 30580543

DOI: 10.1556/2006.7.2018.127

Introduktion

Fremme af seksuel sundhed er en vigtig indsats. Mange individer oplever bekymringer vedrørende seksuel sundhed, herunder engagement i tvangs seksuel adfærd, oplever seksuelle traumer (Maltz, 2001; Ogden, Minton, Pain, Siegel og van der Kolk, 2006; Tekin et al., 2016; Van der Kolk, 2015; van der Kolk et al., 1996) og engagerer sig i impulsiv seksuel adfærd, der kan placere sig selv eller andre i fare for seksuelt overførte infektioner eller andre sundhedsmæssige bekymringer (Erez, Pilver og Potenza, 2014; Kraus et al., 2018). Bekymringer vedrørende usund seksuel adfærd kan være stigende i forbindelse med væksten i internetpornografi og forekomsten og korrelaterne af problematisk pornografiforbrug (Kor et al., 2014; Kraus, Martino og Potenza, 2016), brugen af ​​digitale teknologier til at engagere sig i seksuel adfærd og relateret psykisk og fysisk sundhed korrelerer (Turban, Potenza, Hoff, Martino, & Kraus, 2017) og inddragelsen af ​​tvangssyndrom i seksuelt udgave af den internationale klassifikation af sygdomme (ICD-11) af Verdenssundhedsorganisationen (WHO; Kraus et al., 2018). I det nuværende miljø har udviklingen af ​​modeller til fremme af seksuel sundhed betydelige konsekvenser for folkesundheden.

WHO (2006) præsenterer en holistisk og omfattende definition af seksuel sundhed som værende "en tilstand af fysisk, følelsesmæssigt, mentalt og socialt velfærd i forhold til seksualitet; det er ikke kun fraværet af sygdom, dysfunktion eller svaghed. Seksuel sundhed kræver en positiv og respektfuld tilgang til seksualitet og seksuelle forhold, samt muligheden for at have behagelige og sikre seksuelle oplevelser uden tvang, diskrimination og vold. For seksuel sundhed skal nås og vedligeholdes, skal alle menneskers seksuelle rettigheder respekteres, beskyttes og opfyldes. "Andre agenturer, såsom det amerikanske center for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse, fremmer en lignende definition og omfatter en åndelig dimension (Douglas & Fenton, 2013). Da seksuel, mental og fysisk sundhed er sammenkoblet, kan der være specifikke fordele for et integreret holistisk perspektiv. For at opfylde en tilstand af trivsel med hensyn til seksualitet er det vigtigt at identificere barrierer for sundhed, respekt, sikkerhed og fornøjelse og have bevidsthed og færdigheder vedrørende, hvordan man aktivt fremmer positive seksuelle oplevelser.

I denne artikel gennemgår vi modeller for seksuel sundhed for at give en historisk baggrund for indførelsen af ​​en ny seksuel sundhedsmodel baseret på en voksende forskningsgruppe, hvor opmærksom praksis, der øger bevidstheden om somatiske tilstande (Mehling et al., 2012) er gavnlige for at fremme seksuel sundhed (Brotto, 2013; Brotto, Basson og Luria, 2008; Brotto, Chivers, Millman og Albert, 2016; Mize, 2015; Silverstein, Brown, Roth og Britton, 2011; Stephenson & Kerth, 2017). I betragtning af modelens principper vil vi også beskrive, hvordan mindfulness-baserede tilgange er blevet integreret i den vestlige medicin til at tage fat på, f.eks. Stress, depression og afhængighed. Mindful opmærksomhed kan beskrives som ikke dømmende, patient og respektfuld opmærksomhed (Kornfield, 2009). De fire fundamenter for opmærksomhed inkluderer fokusering af opmærksom bevidsthed for at udforske kroppen, følelser, sind (dvs. tanker, billeder, historier, domme, overbevisninger osv.) Og dharma [dvs. sandhed, elementer, der bidrager til oplevelser og principper og love, der fungerer (Kornfield, 2009)]. Dharma stammer fra sanskrit og henviser til "kosmisk lov og orden" og omfatter lærdomme, der fremmer generøsitet, dyd og kærlig-venlighed. Selv om den oprindeligt blev konceptualiseret i en buddhistisk / religiøs sammenhæng, er mindfulness blevet vedtaget og tilpasset inden for vestlige medicinske sammenhænge som nærmere beskrevet nedenfor. Mindfulness kan anvendes til at fremme psykologisk velvære gennem de fire principper for transformation undervist ved brug af akronymet, RAIN; anerkendelse af hvad der er så, accept, undersøgelse med opmærksom opmærksomhed på oplevelser i krop, følelser, sind og virkelighed og ikke-identifikation (Kornfield, 2009).

Mindfulness-baserede tilgange er blevet udviklet og har vist effekt til reduktion af stress (Kabat-Zinn & Hanh, 1990), behandling af smerterelaterede lidelser (Astin, Shapiro, Eisenberg og Forys, 2003), faldende depression (Brewer, Bowen, Smith, Marlatt, & Potenza, 2010) og fremme afholdenhed eller andre positive resultater i afhængighed (Hendershot, Witkiewitz, George og Marlatt, 2011; Pris & Smith-DiJulio, 2016; Price, Wells, Donovan, & Rue, 2012). Ved behandling af afhængighed, mindfulness-baseret tilbagefald forebyggelse behandling ved hjælp af SOBER (stop, observere, åndedræt fokus, udbrede bevidsthed og reagere bevidst) åndedræt meditation og trang surfing kan reducere reaktivitet til udløser, trang og negativ påvirkning (Bowen & Marlatt, 2009; Brewer et al., 2010; Hendershot et al., 2011; Witkiewitz et al., 2014). Mens mekanismerne stadig er ufuldstændige forstået, kan mindfulness-tilgange instruere personer, der opfordrer og trængsler, forbigående hændelser, der er dynamiske, hvor de ændrer sig over tid, og gennem denne forståelse og en rolig accept kan de ændre maladaptive adfærdsmønstre (Bowen et al., 2009). Undersøgelser af den neurale understøttelse af mindfulness-relateret praksis (f.eks. Meditation) har vist forskelle i engagement i opmærksomme netværk og standardtilstandsnetværk (Brewer et al., 2011, Garrison, Zeffiro, Scheinost, Constable, & Brewer, 2015). At opbygge og praktisere opmærksomme evner har vist sig at mindske forsøget på at reagere på trang og afvigelser ved at undgå eller forsøge at undslippe uønskede tanker eller indre oplevelser ved at øge bevidstheden og klarheden om vaner, der kan forårsage langvarig smerte og lidelse (Bowen, Chawla og Marlatt, 2011; Brewer, Davis og Goldstein, 2013). Mens en sagsrapport med brug af meditationsbevidsthed til behandling af sexmisbrug foreslog klinisk signifikante forbedringer (Van Gordon, Shonin og Griffiths, 2016), mangler der en ramme for at overveje mindfulness-baserede terapier til behandling af tvangs seksuel adfærd. Mindfulness-rammer, der er blevet foreslået til fremme af seksuel sundhed, kan ikke anvendes til behandling af personer med tvangssyndrom. For eksempel er den opmærksomme bevidsthed i kropsorienteret terapi, der fokuserer på at undervise i interceptiv bevidsthed, blevet anvendt til at hjælpe individer med at genvinde fra seksuelt misbrug af børn, stofmisbrug og seksuelle vanskeligheder og omfatter elementer af fysisk berøring, som måske ikke er passende i kliniske omgivelser til at hjælpe folk med tvungen seksuel opførsel lidelse (Carvalheira, Price, & Neves, 2017; Pris, 2005; Pris & Smith-DiJulio, 2016; Pris & Hooven, 2018; Pris, Thompson og Cheng, 2017; Price et al., 2012). Som sådan er der brug for alternative modeller og tilgange.

For at imødekomme dette behov foreslår vi en Mindful Model of Sexual Health (MMSH; Blycker, 2018). Inden for rammerne af modellen kan opmærksomme henvendelser, der øger interceptiv bevidsthed, fremme adgangen til nutidens information fra ens krop og sind om intrapersonale og interpersonelle oplevelser. Sådanne oplysninger kan lede informerede beslutninger om seksuel sundhed ved at øge seksuel intelligens og dygtigt opvågne seksuel empati og bevidsthed. I denne sammenhæng kan man også mere effektivt målrette rodfaktorer, der bidrager til forskellige problemer i forbindelse med seksuel utilfredshed og skade.

MMSH'en fremmer dyrkning af nutidscentreret snarere end præstationsfokuseret seksualitet, der er mere procesorienteret end mekanistisk eller patologisk fokuseret. Denne integration og vurdering af information gennem legemsbevidsthed og aflytning kan muliggøre udviklingen og væksten i seksualitet med følelsesmæssig udvikling og interpersonel vækst. Afbrydelse og dissociation kan føre til seksuel dysfunktion og psykopatologi, og disse processer kan målrettes og modvirkes ved at øge nutidens opmærksomhed under seksuel adfærd (Carvalheira et al., 2017; Price & Thompson, 2007).

Personlig tilbagemelding fra hundredvis af universitetsstuderende (opsamlet gennem undervisning i menneskers seksualitetskurser i løbet af det sidste årti) har foreslået behovet for og deres ønske om at få adgang til seksuel sundhedsuddannelse, der omfatter og transcenderer modeller, der er fokuseret på kliniske aspekter af prævention og seksuelt overførte infektioner. Specifikt er en model, der omfatter selvudforskning af ens "autentiske seksuelle selv", en uddybet undersøgelse af bevidste og velinformerede beslutningsprocesser og sunde og effektive relationelle kommunikationsfærdigheder af stor interesse. MMSH sigter mod at løse disse emner for at fremme folkesundheden og mindske problematiske eller tvangsmæssige seksuelle adfærd og deres negative konsekvenser. I betragtning af kompleksiteten i at navigere de dybt personlige aspekter af seksuel sundhed i en digital verden sammen med eksterne seksuelle budskaber, er der behov for mere effektiv uddannelse vedrørende dyrkning af personlig følelsesmæssig, mental og seksuel sundhed og velvære. Ubiquity og nem adgang til online seksuelt eksplicit materiale kan placere enkeltpersoner, og måske især ungdom, i forhøjet risiko for at blive påvirket af pornografisk informerede kønsbestemte seksuelle scripts, som kan indlejre adfærdskodekser og lede seksuelle oplevelser (Sun, Bridges, Johnson, & Ezzell, 2016). Pornografiske seksuelle scripts omfatter ofte seksuel objektivering, kvindelig nedbrydning og mandlig til kvindelig aggression (Bridges, Wosnitzer, Scharrer, Sun og Liberman, 2010; Gorman, Monk-Turner, & Fish, 2010). Selv om data tyder på, at kvinder er mindre tilbøjelige til at se pornografi end mænd, er de kvinder, der ser pornografi, mere tilbøjelige til at vedtage pornografiske seksuelle scripts (Bridges, Sun, Ezzell og Johnson, 2016). En betydelig forening er blevet rapporteret mellem mænds pornografi brug og afhængighed af pornografisk script for at opretholde seksuel ophidselse i dyadiske seksuelle møder, og overdreven brug af pornografi har været relateret til formindsket nydelse af intimitetsfremmende adfærd som f.eks. Kysse og kærtegne (Sun et al., 2016).

I denne digitale tidsalder er det vigtigt at have en balance mellem sundhedsfremmende sexuddannelse, der kan give elasticitet til negative konsekvenser af problematiske seksuelle scripts, og det arbejder også proaktivt for at forhindre udviklingen af ​​problematisk seksuel adfærd. MMSH sigter mod at fremme selvbevidsthed, selvforståelse og færdigheder til at få adgang til indre oplysninger for at øge klarheden og tilliden til at lave valg, som fremmer sundhed. Ønske, seksuel energi, sensoriske følelser, ophidselse, seksuel funktion, seksuel tilfredshed, seksuel selvværd og relationel intimitet påvirkes af flere faktorer. MMSH sigter mod at give en skabelon til at organisere, vurdere og styre de multidimensionale faktorer, der kan påvirke seksuel sundhed og velvære.

Seksuel sundhed og funktionsmodeller

Flere modeller til fremme af seksuel sundhed er blevet foreslået, og en fuldstændig gennemgang er uden for det nuværende manuskript. Nogle tidlige modeller søgte at normalisere tidligere stigmatiserede adfærd, såsom onani (Ellis, 1911) og et spektrum af seksuelle orienteringer (Kinsey, Pomeroy og Martin, 1948; Kinsey, Pomeroy, Martin og Gebhard, 1953) og udfordre forudforståede forestillinger om smalle og problematiske konceptualiseringer af menneskelig seksualitet, såsom den seksuelle dobbeltstandard, der involverer sociale forstyrrelser vedrørende seksuel permissivitet eller fornøjelse for mænd og kvinder (Crawford & Popp, 2003). En firefase lineær model af seksuel funktion introducerede sensatfokus, en proces, der stadig anvendes i parrets terapi (Masters, Johnson og Kolodny, 1982). Sensat fokus træner par til at give og modtage hele kroppen sensuel kærlig touch på en nutidig og afstemt måde, bringe bevidsthed om deres øjeblikkelige sensuelle oplevelser, som så efterhånden integreres i erotiske oplevelser efter vaner til at "tilskuere" og være performance-fokuseret er reduceret. Sensat fokus kan ses som en forløber til mindfulness-baserede tilgange, der i stigende grad bliver undersøgt i dag. Mindfulness-baserede tilgange, der omfatter træning af interception for at øge kropsbevidstheden og kropsforbindelsen, kan være effektive til behandling af seksuelt fungerende bekymringer (Brotto, Krychman og Jacobson, 2008; Brotto, Mehak, & Kit, 2009; Brotto, Seal og Rellini, 2012; Carvalheira et al., 2017; Mehling et al., 2012; Mize, 2015; Silverstein et al., 2011).

Teorier er blevet foreslået at fokusere på kønsforskelle i seksuel ophidselse, funktion, motivation og fornøjelse. Modeller er blevet foreslået, der overvejer den særlige relevans for kvinder for roller af bevidst vurdering og positive affektive tilstande, der kan bidrage til at opleve og udtrykke motivation for interpersonelle seksuelle oplevelser, og det kan involvere integration af information fra sind, krop og interpersonel relation gennem psykologisk og biologisk forarbejdning (Basson, 2002, 2005). En foreslået biobesøgsmodel (Diamond, 2003) skelner mellem romantisk kærlighed og kærlig binding fra seksuel lyst, beskriver deres tovejsforhold og kommunikerer hvordan disse faktorer kan relateres til mænds og kvinders seksualitet (Diamond, 2003). Den samme forfatter foreslog, at seksualitetsflydighed, defineret som situationsafhængig fleksibilitet i kvindelig seksuel respons, er en vigtig betragtning i disse processer (Diamond, 2008). En anden model foreslog ankerpunkter i et hierarki af positive og negative seksuelle interaktioner (Maltz, 1995). Denne model, der er udviklet til brug i terapi og psykoseksuel uddannelse, foreslog seksuel energi som en naturlig og kraftfuld kraft, der afhængigt af ekspressionsfaktorer og kontekst af erfaring kan kanaliseres positivt mod optimal oplevelse eller negativt udtrykt i forhold til at skabe skade. Betegnelsen seksuel energi blev brugt i modellen og kan resonere med østlige begreber i chakra systemet. I den vestlige medicin kan sådanne energier konceptualiseres som sanser, følelser, motivationer, drev eller interesser. I kliniske rammer kan bestemte personer have unikke konceptuelle eller sociokulturelle orienteringer og møde personer, hvor de er, og at anerkende deres rammer kan hjælpe med terapeutisk tilpasning og fremme positive kliniske resultater. I kliniske rammer beskriver modellen betydningen af ​​klar kommunikation mellem partnere, etablering af sikkerhed og tillid og relevansen af ​​"autentisk seksuel intimitet som en topoplevelse i menneskelig seksuel relation"(Maltz, 1995). En intimitetsfokuseret model for parlig seksuel tilfredshed med navnet "God nok sex,"Normaliserer den ændrede karakter af kvaliteten af ​​seksuelle oplevelser samt vigtigheden af ​​at have rimelige forventninger til at tillade variable seksuelle udtryk og betydninger (McCarthy & Wald, 2013). Yderligere bidrag omfatter praktisk anvendelse af klinisk viden til enkeltpersoner og par til at udnytte nutidens fokus og opmærksomme metoder til at løse problemer med seksuel funktionsevne, herunder identifikation af et pars unikke seksuelle stil, styring af lystforskelle, erektil dysfunktion og tidlig ejakulation inden for en støttende holdlignende mode (McCarthy, 2004). Nogle modeller rettet mod kompulsiv eller vanedannende engagement i seksuel adfærd har fokuseret på at identificere og adressere tidligere traumer (Carnes & Adams, 2013). En nylig model, der fokuserer på hypersexualitet, har overvejet roller for seksuel opfordring, adfærd og satiation samt post-seksuel satiation (Walton, Cantor, Bhullar og Lykins, 2017). Selv om der er rejst spørgsmål om, hvorvidt og hvordan denne nyere model kan afvige fra menneskelige seksualitetscykler generelt og tidligere modeller af vanedannende eller tvangsmæssig seksuel adfærd, forekommer et behov for yderligere forskning særligt relevant i betragtning af inddragelsen af ​​tvangssyndig seksuel adfærdssyndrom i ICD-11 (Gola & Potenza, 2018; Kingston, 2017).

En Mindful Model af Seksuel Sundhed

Udviklingen af ​​MMSH var påvirket af østlige og vestlige praksis, filosofier og kilder, herunder mindfulness, medfølelse, interoception, psykofysisk bevidsthed og forbindelse, kroppens energikonstruktioner, etisk adfærd og psykisk og seksuel velvære. De uddannelsesprogrammer, der informerede om det holistiske perspektiv på MMSH, omfatter klinisk massagebehandlingstræning, der fokuserer på kropsbevidsthed og afstemmelse; klinisk træning i mental sundhed behandling ved hjælp af mindfulness-baserede tilgange i Hakomi-metoden (Kurtz, 1997); klinisk træning til behandling af problematisk seksuel adfærd yogalæreruddannelse, der integrerer mind-body-spirit approaches; og uddannelse af universitetsstuderende i menneskelig seksualitet, med øvelser, der involverer opmærksomme udforskninger af seksuelle motivationer, følelser og oplevelser.

I sin organisationsstruktur bruger MMSH det subtile krops- eller chakra-system fra indisk yoga, som er blevet foreslået at forbinde til interceptive aspekter af funktionen i centralnervesystemet (Loizzo, 2014, 2016). Den subtile kropskonstruktion giver konceptuelle perspektiver vedrørende seksuel energi og lyst. Seksuelle lystforstyrrelser betragtes almindeligvis som de mest udfordrende seksuelle vanskeligheder at behandle (Leiblum, 2006). Vestlige operationelle definitioner af seksuel lyst er at have motiverende seksuelle tanker og fantasier til at søge seksuelle stimuli (Meston, Goldstein, Davis og Traish, 2005). Ud fra et buddhistisk psykologisk perspektiv kan dette ses som antithetisk til østlig praksis af mindfulness og i stedet nærmer sig fremkomsten af ​​seksualitet på en måde, der er adskilt fra den legemliggjorte oplevelse og svarer eller måler seksuel lyst med tanker og fantasier. Yderligere undersøgelse er nødvendig for at undersøge, om denne konstruktion kan bidrage til forventninger, overbevisninger og erfaringer, som pålægger seksuel oprykningssystemet imod trang og fokus på at søge uden for sig selv for tegn på at udløse seksuel ophidselse og fokus. MMSH indeholder østlige perspektiver og praksis med at dyrke færdighed for at øge bevidstheden og accepten af ​​de skiftende indre tilstande af erfaring inden for krop, sind, motivation, sensation og energi. Seksuel energi, motivation og / eller lyst er anerkendt som en del af medfødt kraftig livskraft, og opvågning af kundalini-energi er blevet foreslået for at bidrage til at afbalancere og forbinde chakracentre i hele det subtile legeme (Dowman, 1996; Easwaran, 2007). Oplæringen af ​​opmærksomhed mod psyko-fysiologiske skiftende stater kan muliggøre opmærksom dyrkning og styring af seksuel energi / motivation / ønske inden for gavn for sundhed, vitalitet, fornøjelse og velvære snarere end noget at jagte, forstå på eller adgang uden for sig selv. Dette kan have implikationer på tværs af mange områder af seksuel sundhed og fungerer fra hypoaktive / hyperaktive lystforstyrrelser samt tvangssynkronisk adfærd.

MMSH's organisatoriske principper omfatter følgende:

MMSH'en indeholder otte domener af velvære, der er indbyrdes forbundne. Sundhed og balance foreslås at involvere vurdering og integration af alle otte domæner, der omfatter fysisk sundhed, seksuel følelsesmæssig sundhed, individualisering, intimitet, kommunikation, selvbevidsthed, åndelighed og opmærksomhed. Inden for hvert af disse områder findes der aspekter relateret til sund ekspression og balance, mulige barrierer for sundhed og balance, mulige konsekvenser, risici eller skader relateret til disse barrierer og mulige udgangspunkt for opmærksomme henvendelser til intrapersonale udforskninger. En generel tilgang til brug af opmærksomme henvendelser, der fokuserer på kroppen, og åndedræt og bevæge sig mod integration er præsenteret i tabel 1. Inden for hvert af de områder af MMSH kan opmærksomme henvendelser genereres for at fremme seksuel sundhed. Et eksempel på eksempler er præsenteret for at vise, hvordan modellen kan anvendes i klinisk praksis for at hjælpe nogen, der søger behandling for tvangsmæssig seksuel adfærd (se sagen nedenfor og tabel 2).

Tabel 1. Komponenter af en opmærksom forespørgselsproces i en opmærksom model af seksuel sundhed

Tabel 2. Anvendelse af MMSH på kompulsiv seksuelt opførsel lidelse behandling: Link til sagen eksempel

Det fysiske sundhedsdomæne indeholder videnskabsbaseret information om sundhed og involverer ansvaret for vedligeholdelse og behandling af sundhed. Dette inkluderer praktisering af sunde måder til aktivt at håndtere udfordringer og mindske stress responser i kroppen. Vaner med selvpleje omfatter sundhedsfremmende livsstilsvaner med søvn, kost og motion. En sund forbindelse med ens krop omfatter mindful nydelse af sensuelle fornøjelser.

Det seksuelt følelsesmæssige sundhedsdomæne indebærer styring af sundheden og balancen i den dynamiske strøm af forandring vedrørende indre følelsesmæssige oplevelser såvel som seksuel og kønsidentitet og udtryk. Kultiverende forbindelse med ens autentiske seksuelle selv omfatter udvikling af positiv seksuel selvværd (Potki, Ziaei, Faramarzi, Moosazadeh og Shahhosseini, 2017) såvel som den fortsatte formulering af ens arousal skabelon eller personlig erotisk betydning forbundet med fysiologiske reaktioner af seksuel ophidselse. Til sund intrapersonal integration udgør selvbevidsthed, forståelse og accept vigtige løbende processer. I interpersonelle seksuelle forhold kan kommunikationsoplysninger og ønsker fra ens autentiske seksuelle selv være vigtige for sundhed og gensidig forståelse. Mindfulness-baserede færdigheder kan anvendes til styring af seksuel energi, oplever legemliggjort erotik og dyrker et positivt erotisk selvbegreb. At dyrke disse forbindelser inden for sig selv kan give adgang til en indre ressource til foryngelse af energi, fornøjelse eller motivation. Mindful forbindelse kan også lette autentisk udtryk for seksuel orientering, kønsidentitet og udtryk.

Individation-domænet fokuserer på sund selvværd, værdighed, respekt for selv og andre, tillid og grænsevedligeholdelse. Udstilling af personlig vilje, autonomi, passende brug af magt, selvretning, seksuel agentur og valg kan udgøre aspekter af et sundt udtryk for individation.

Sund balance i intimitetsdomænet kan indebære erfaringer med forbindelse, selvoptagelse og varme og kærlighed til sig selv. Øvelse af medfølelse for selv (personlig) og menneskehed (universal) repræsenterer højere og dybere niveauer af dyrkning af velvære på dette område. Omsorg for en partners indre oplevelse og praktisering af vækst i følelsesmæssig og seksuel empati er eksempler på sund intimitet. Brug af bevidst bevidsthed til at bestemme grænser, der fremmer sikkerhed og fortjent tillid, er vigtige for at oplyse dybden af ​​delingen af ​​ens sårbare følelsesmæssige og / eller seksuelle selv med betroede mennesker. Dybere niveauer af intimitet kan bidrage til mere robuste oplevelser af forbindelse.

Kommunikationsdomænet kan indebære opmærksom selvbevidsthedspraksis ved adgang til information inden for dele af sig selv. At kommunikere disse oplysninger med en partner kræver ofte dygtig deling og åben, modtagelig lytning i at søge empatisk forståelse. Færdig interpersonel kommunikation omfatter sund effektiv snarere end destruktiv kommunikation (Garanzini et al., 2017) og kan også omfatte forhandlinger vedrørende magtbalance og konfliktløsning.

Selvbevidsthedsdomænet omfatter dyrkning af færdigheder, der udnytter fleksibilitet med indsigt for at være til stede med sin egen opfattelse, følelser og behov, samtidig med at rummet giver mulighed for at se, høre, identificere, anerkende og forstå andres opfattelser, følelser og behov . Ledende med nysgerrighed over kognitiv empati hjælper med at fordybe forståelsen. Udover at øve visning fra flere perspektiver, er det afgørende at identificere kognitive forvrængninger, der bringer klarhed og ærlighed til selvbevidsthed, som misinformerer følelsesmæssige oplevelser og opfattelse. Retfærdiggørelser, undskyldninger og fornægtelse er alle hindringer for sandheden og tydeligt at se virkeligheden med hensyn til selv, andre, systemer eller situationer. Aktivt at øve opmærksomheden, være opmærksomt vågen og kræsne sandhed fra illusion eller forvrængning er en øjeblikkelig-igangværende proces.

Spiritualitetsdomænet indeholder en følelsesmæssig følelse af forbindelse med noget større end sig selv, herunder men ikke begrænset til; en livskraft, en enhed, gud eller gudinde, højere visdom, højere magt eller natur (Miller et al., 2018). Åndelige tilstande omfatter en følelsesmæssig følelse af at være til stede, åben og forbundet. Integrationen af ​​seksualitet og spiritualitet er blevet nævnt som vigtig i dyrkning af et oplyst sind (Epstein, 2013). Dygtighed på dette område kan omfatte evnen til at hvile og slappe af i den spænding, der er skabt af virkeligheden af ​​de universelle og personlige aspekter af eksistensen. Godkendelse af ufuldkommenhed kan give mulighed for at opleve øjeblikke for accept af det ukendte nok til at overgive sig til at give slip i en skiftende oplevelsesstrøm. Sund selvpleje på dette område kan indebære at vurdere og styre sikkerhed med sunde grænser, når man praktiserer en dyb og sårbar overgivelse. Barrierer for åndelige stater kan omfatte at bruge tanker og fantasier til at distrahere fra direkte erfaring, hvilket muliggør en falsk tro på at undslippe gennem at udøve kontrol over tanker eller erfaringer, vil beskytte sig mod det ukendte og usikkerhed om at være sårbar. At bringe mindfulness-baserede færdigheder til at øve sig i at være opmærksomme på automatisk at reagere eller gribe ind på eller jage erfaringer som om man kunne eje energi, have lyst, kontrollere andre og forhindre forandring i andre kan udgøre problematiske aspekter set i afhængighed og tvangsmæssig seksuel adfærd.

Mindfulness-domænet er integreret med alle de foregående syv domæner. Dette fremmer øjeblikke for at være fuldt til stede, hvilket Pema Chödrön har beskrevet som "en vidvagts tilstand, hvor dine følelsesopfattelser er åbne"(Haas, 2013). En opmærksom praksis med fokuseret medfølende opmærksomhed inden for alle områder af selv og mellem selv og andre med åben og ikke-fordømmende nysgerrighed er en værdifuld kilde til indsamling af information til styring af beslutningsprocesser. Den opmærksomme og bevidste proces med at få adgang til, vurdere og evaluere indre kropslige signaler, sensationer og fysiologiske processer omfatter interceptiv bevidsthed og er blevet foreslået som en underliggende mekanisme til mindfulness-baserede behandlingsmetoder (Price et al., 2017).

Anvendelse af MMSH

MMSH kan bruges til at skabe individuelle / personlige sunde plejeplaner og tilbyde praksis til at fremme optimalt seksuelt velvære. Eksempler på mulige barrierer, som MMSH kan bidrage til at overvinde, omfatter seksuelt traume, køn som et maladaptivt coping-respons på stress, seksuel objektivering og selvobjektivering, dissociation, problematiske seksuelle scripts informeret af udnyttelse eller traume, seksuel kompulsivitet, problematisk pornografibrug, fattige interpersonelle grænser, lavt selvværd eller selvværd eller skam. Hvad der kan være behov for i helingsprocesser eller grænsestyring, kan være unikt for hver person.

Personlig udforskning af seksuel sundhed kan opnås ved at undersøge hvert domæne i MMSH gennem opmærksomme henvendelser som inspireret af Hakomi-praksis (Kurtz, 1997). I Hakomi-processen bruges en opmærksom tilstand til at undersøge hos patienter og øge selvbevidstheden om følelser, som kan være forbundet med problemer, barrierer eller andre aspekter, der fører til behandling. At identificere styrkerne af selvomsorg og potentielle barrierer eller udfordringer for et sundt udtryk eller balance er mulig gennem den styrede proces med at forbinde med specifik og unik information, der opstår, når man anvender opmærksom opmærksomhed på interne processer. Mindful henvendelser kan fungere som vejledninger, når de bruges i sammenhæng med at skabe en tilstand af fokuseret, åben, nysgerrig, ikke-fordømmende, nutidig og body-centreret opmærksomhed. Denne proces indebærer at identificere valget til at vidne eller lægge mærke til, hvad der forekommer naturligt eller automatisk eller opstår i ens krop. Oplysninger kan afsløres gennem kropslige fornemmelser, impulser, billeder, farver, metaforiske repræsentationer, minder, ord eller andre meddelelser. Denne proces kan fremme en anden bevidsthedskvalitet, der opleves med fokuseret opmærksomhed og bemærker / noterer sig, som adskiller sig fra almindelige tænkningstilstande og fremmer i stedet at være åben for at tillade noget ukendt eller uidentificeret at opstå. Denne bevidsthed hviler på direkte at opleve ens væsen samtidig med at dyrke en grundlæggende varme og medfølende kvalitet, der vokser en følelse af tillid med sig selv og fremmer erfaringer med indbygget aliveness (Trungpa, 2015).

Der er flere fordele ved at integrere opmærksom opmærksomhed og forbindelse med seksualitet. Nylige undersøgelser viser, at mindfulness-baserede tilgange, der omfatter uddannelse af aflytning for at øge kropsbevidstheden og kropsforbindelsen, er effektive til behandling af problemer med seksuel funktion (Brotto, 2013; Brotto, Basson, et al., 2008; Carvalheira et al., 2017; Mehling et al., 2012; Mize, 2015; Silverstein et al., 2011). I betragtning af data, der tyder på, at seksuel dysfunktion kan opstå ved problematisk pornografibrug, kan mindfulness-baserede tilgange gælde for flere aspekter af adfærdsmæssig afhængighed. Udover at kropsbevidsthed og kropsforbindelse er vigtig for behandling af seksuel dysfunktion og øget seksuel fornøjelse og tilfredshed, er de også afgørende for at få adgang til direkte information i øjeblikket fra sin indre erfaring, som kan være central for deltagelse i igangværende dialoger af bekræftende seksuel samtykke. I MMSH er det vigtigt at tilpasse og interdikere indre komfort, grænser, fornøjelse, sikkerhed, følelser og følelsesmæssige og fysiske reaktioner for at optimere kommunikation i interpersonelle seksuelle oplevelser, der er dynamiske og ændrer sig fra øjeblik til øjeblik.

Behandling for kompulsive seksuelle adfærd

Integrering af mindfulness (Chawla et al., 2010), interceptiv bevidsthed (Mehling, 2016) og selvmedfølelse (Germer & Neff, 2013) i behandlingsinterventioner, selvomsorgspraksis og forebyggelse af tilbagefald for personer, der kæmper med tvangssymptomer, har en voksende krop af evidensbaseret forskning, der tyder på effektivitet. Mindfulness og medfølelse træning kan give enkeltpersoner mulighed for at tage ansvar for at arbejde med deres indre tilstande for at fremme helbredelse, vækst og positiv forandring.

For personer, der kæmper med problematisk seksuel adfærd, kan seksuel "handling" udgøre en maladaptiv copingstrategi og en "løsning" for at undgå ubehagelige følelser af ensomhed, skam eller andre negative tilstande. Derfor kan undervisningssynlighed fremme kompetenceudvikling, idet der tages hensyn til følelses- og mentale tilstande, samtidig med at man tolererer nutidens oplevelser med nysgerrighed, åbenhed, non-judgment og accept. Denne fremgangsmåde kan introducere en ny, venlig og forsigtig måde at være med sig selv, som kan tilvejebringe elasticitet mod negative affektive tilstande. Mindfulness kan også tillade adgang til et reservoir af erfaring i krop og sind og fremme integration, hvilket er en nyttig indgriben til at behandle compartmentalization, der kan forekomme hos personer med tvangssymptisk seksuel adfærd. Mindfulness-baseret praksis kan give enkeltpersoner en måde at være til stede med deres krop, sind, følelser, ønsker og impulser, mens de føler sig beføjet til frihed og valg. Dette kan udgøre en betydelig udvikling for personer, der ofte lider af at opleve formindsket kontrol og føler, at det er nødvendigt at undslippe at være til stede med øjeblikkelige oplevelser.

Case eksempel

Nedenfor er et komposit case eksempel, der illustrerer nogle funktioner i hvordan MMSH kan bruges i klinisk praksis til at hjælpe personer, der søger behandling for tvangssymptomer.

Samantha var en 29-årig kvinde, der søgte behandling for depression og tvangsmæssig seksuel adfærd. Under indtagelse rapporterede hun, hvordan hendes tvangsmæssige seksuelle adfærd bidrog til flere negative konsekvenser, herunder tab af job og forhold, finansiel ustabilitet og gentagne gange at sende hendes nøgne billeder til mænd, trods lovende at hun ville stoppe. Da hun delte mere om de problemer, der var tilbagevendende i hendes liv, blev det klart, at hun trods hendes indsigt fortsatte med at føle sig fanget af tidligere vaner og mønstre af destruktiv seksuel adfærd og relationer.

Samanthas historie omfattede seksuelt misbrug af en voksen, da hun var 9 år gammel og blev seksuelt overfaldet af en ungdomspædagog i 13 år. Senere i sine teenageår begyndte hun at misbruge alkohol, heroin, crack kokain og cannabis. I løbet af 7 årene før behandling med tvangssymptomer blev Samantha ren og nyder, engageret i professionel behandling for afhængighed og deltog i 12-trin-samfund.

Samanthas seksuelle historie indeholder betydelig smerte, forvirring og skam. Hun sagde, at hun troede det, "sex var det eneste aktiv, jeg troede jeg havde. Min krop og køn var en vare. I lang tid var jeg uklart over dette; Jeg så det ikke. Nu er jeg klar over, at de fleste af mine seksuelle erfaringer kom fra et sted for traumer. Med alle de fyre, jeg har været med, har jeg følt, at jeg måtte udføre en bestemt måde for dem. Jeg tillod folk at bruge og nedbryde mig. Ved alderen 14 var det første lægemiddel jeg nogensinde havde haft opmærksomhed fra mænd. Jeg ville gøre, hvad de ønskede seksuelt."

I terapi identificerede Samantha en stærk barriere, som forstyrrede hende i forbindelse med sin egen følelse af iboende værdighed og personlig magt. Hendes tidligere seksuelle traumer, misbrug og år med at blive seksuelt brugt, havde bidraget til at afbryde sig fra hendes magt og fra sit åbne, integrerede, sårbare og følelsesmæssige selv. Hun hævdede, at siden hun var teenager, "mit selvværd blev defineret af seksuel opmærksomhed fra mænd. " Tidligt i sin ungdomsår var hun betinget af at se sig udenfor sig selv, især til mænd, til validering. Hun var ikke dybt forbundet med hendes følelser eller hendes værdier, og hun manglede tillid til at forfølge sine mål eller interesser. Hun opdagede smerteligt det, "Jeg har været så lukket af mine egne følelser og fra andre mennesker, såvel som fra at vide, hvordan det føles at være virkelig levende og bekymre sig om nogen, herunder mig selv".

I løbet af vores mindfulness-baserede arbejde begyndte hun at opleve skift af opfattelse og tro på sig selv, da hun praktiserede at være til stede og observere sit indre selv. Disse indre ændringer førte til at ændre sin seksuelle adfærd. ”Ved at stoppe min seksuelle handling ud, er jeg til stede i mig selv. Før jeg løb og flyttede i så lang tid. Seksuel opførsel var at undslippe angst, ensomhed og depression for mig. Undslippe gennem sex var at forsøge at få mig til at føle mig bedre, men det gjorde bare tingene værre."

Da Samantha fortsatte med at øge sin selvbevidsthed, oplevede hun tydeligere sin forvrængede tænkning i nutiden, hvilket var ubehageligt og relateret til hende. ”Min opfattelse af virkeligheden er ikke, hvad der foregår. Jeg aner ikke, hvad virkeligheden er. Jeg er super fordømmende for mig selv og andre. Nu arbejder jeg på at øve disse trin med bevidsthed og opmærksomhed for at se tydeligere. At være nyere i seksuel genopretning er det smertefuldt at se tydeligere, når jeg er så væmmet af mig selv og min opførsel, så det er svært at dyrke denne glæde af at leve, fordi den seksuelle opførsel var min barriere for glæde og fred, da jeg var en teenager. Det er smertefuldt at indrømme, at jeg med vilje engagerede i adfærd, der gjorde ondt i min sjæl for at få det, jeg troede jeg havde brug for. Jeg ville endda spille sindsspil med mig selv. Jeg kunne have haft sex med hundrede mennesker, men der er ingen forbindelse. Den er tom. Det er smertefuldt".

Samantha lærte at bringe medfølelse med hendes forhold til sig selv, og det viste sig at være nyttigt for hende i at fortsætte med at gøre det ubehagelige og udfordrende arbejde med genopretning. Hendes helbredelse og vækst fortsatte. ”Nu, i genopretning, ændrer min seksualitet. Først troede jeg, at min servicering af mennesker seksuelt var alt, hvad jeg var værd; nu ændrer jeg mit perspektiv. Alt handlede om sex, mine relationer til mit job, hvordan jeg relaterede til mænd. Det var alt baseret på en manipulation af sex. Jeg havde ikke rigtige kvindelige venskaber, fordi jeg ikke satte tid eller energi ind i dem, fordi jeg ikke kunne bruge sex til at manipulere kvinder. Dynamikken og interaktioner med kvinder blev ikke dikteret af denne seksuelle energi, så jeg forstyrrede ikke eller værdsætter kvindelige venner. Med min sexmisbrug forsøgte jeg at berolige mig selv indefra, og det fungerede ikke. Jeg var ved at dø på indersiden".

Mindfulness-baserede helbredelses- og genoprettelsesarbejde understøtter brugen af ​​at opholde sig eller vender tilbage til den nutidige direkte oplevelse af krop, åndedræt og følelser. Mindful forespørgsler i sessioner kan udnyttes til at få adgang til oplysninger og udforske grundlæggende overbevisninger med mennesker i behandling. Tværtimod kan terapeuten og patienten arbejde sammen for at fremme forståelser, der kan komme ud fra opmærksomme undersøgelser af kropslige følelser og følelser. Denne opmærksomme proces kan være en kraftfuld og effektiv måde at få adgang til kernemateriale, mens der skabes skift mod helbredelse, integration og vækst.

Følgende er et udskrift af en opmærksom forespørgselssession med Samantha tidligt i hendes behandling og viser, hvordan automatiske reaktioner og hendes impuls at undslippe gennem distraktioner havde skabt magtfulde vaner. Det er almindeligt, at folk oplever modstandsdygtighed for at nedsætte deres tanker, føler sig indre tilstande, især hos mennesker, der har oplevet traume og afhængighed. Derfor er det vigtigt at terapeutisk skabe et sikkert rum for at være med indre tilstande og reaktioner, der er ubehagelige. I tabel 1, beskriver vi trinene med opmærksom forespørgsel og formålet med hvert trin. Mindful henvendelser kan involvere patienten lukke deres øjne eller bruge et blødt blik og fokusere opmærksomhed på deres åndedrag og krop for at overvære indre tilstande. Selv om en terapeut kan tilbyde forslag til, hvor man skal rette opmærksomheden, respekteres patientens indre suverænitet. De bliver bedt om at beskrive, hvad de oplever, med en direkte oplevelse af hvert opmærksomt øjeblik, og det ukendte territorium navigeres sammen. Det kan være nyttigt at tilbyde en patient denne beskrivende metafor af kraftdynamikken for at sikre patientens indre suverænitet; i denne opmærksomme undersøgelsesproces kører patienten med kontrol bag rattet og i sidste ende træffer valg af hvor man skal henlede opmærksomheden og hvilken retning der skal henvende sig til efterforskning af erfaring, mens terapeutens rolle er at være en passager i bilen, der giver en kort og vejledning ved at støtte den terapeutiske proces. Et opmærksomt henvendelsesudskrift følger:

• Samantha: "Jeg bemærker, jeg forsøger at holde ekstern støj og tanker om, hvad der kan ske næste gang."
• Terapeut: "Vær opmærksom på impulsen til at skubbe det væk, og nu vend din opmærksomhed mod det du ser med din åndedrag, din krop."
• Samantha: "Jeg mærker spændinger i mine skuldre, som når jeg kører. Det er en automatisk reaktion, der sker, og jeg føler, at jeg bliver lille. Når jeg slapper af og slipper nu, føler jeg spændinger i mine hofter og kæbe slippe af sted. Det føles unaturligt at være vågen og i ro på samme tid. "
• Terapeut: "Ja, det er anderledes og nyt. Ret fokus og opmærksomhed med din udånding. Hvad oplever du her? "
• Samantha: "Jeg føler rummet mellem min næse og læber og luften i min udånding der. Jeg føler opstigningen og faldet i mit bryst. At være i denne tilstand er ikke naturligt for mig. Jeg føler energi og impulsen til at fidget og justere. Jeg leder efter noget ... en distraktion. Jeg har lyst til at hoppe ud af min hud. Det er ikke naturligt at føle sig rolig. Det føles så unaturligt, at du bare bliver stille. Den impuls at undslippe, at ikke være her er meget stærk og hyppig. Jeg har arbejdet ud fra en overbevisning om, at "du kan ikke ramme et bevægeligt mål, så hold dig i bevægelse!" På en eller anden måde blev flugt min standardtilstand. Det er svært at være til stede og jordet i min krop. Jeg bemærker også en standardbeskyttelsestype, der siger, 'dette er' luftige fe 'ting'. Jeg bemærker også noget, jeg hørte Brene Brown sige, "stå din hellige jord". "
• Terapeut: "Det er hvad du praktiserer nu. Dette er, hvad det føles at vokse i din praksis og styrke til at OPHOLD. At blive med dit åndedræt, din krop og hele dig selv, mens du står på din hellige jord "."

Samanthas kommunikation illustrerer forskellige tanker og følelser i hendes sind og krop. Alvorlige adfærd, der er grundet i traumer, kan fremme kæmper mod at være stille, og et mønster af adfærd, som hun engang havde troet, tjente som selvbeskyttelse, har genereret afbrydelse og selvskade på længere sigt. Tendensen til at engagere sig impulsivt i adfærd kan på en paradoksal måde være orienteret mod at skabe en tro på adskillelse. Som Samantha identificerer, er hendes "standardmodus for beskyttelse" den del, der holder hende isoleret, kører og ser på distraktioner. Den del reagerer som om en trussel blev identificeret, skubber væk, ugyldiggør og forsøger at sabotere hende, der oplever en dybere forbindelse med sig selv ved de afvisende tanker om, at den opmærksomme henvendelse er "luftige-fe ting". Hun observerer disse tanker og bemærker en anden Meddelelse der opstår indenfor. Samantha bemærker forskellige aspekter af sig selv med forskellige budskaber, perspektiver og overbevisninger. Selv om strukturerede foranstaltninger vedrørende disse ændringer til kliniske resultater mangler i dette tilfælde, antyder andre kliniske eksempler ved anvendelse af denne fremgangsmåde, at ændringer som beskrevet ovenfor korrelerer med dem, der bruger validerede strukturerede foranstaltninger.

Samantha sagen illustrerer vækst, der kan opstå, når man praktiserer aspekter af MMSH. I øjeblikket fortsætter hun med at bruge mindfulness-baserede tilgange til at undersøge sind og kropsstater, regulere følelser og bruge intern information til at guide beslutningsprocesser vedrørende stofbrug og seksuel adfærd. Andre tilfælde eksempler kan stole mere på forskellige aspekter af MMSH (Tabel 1), afhængigt af individuelle præsentationer.

I tabel 1, beskriver vi trinene i en opmærksom forespørgsel og formålet med hvert trin. I tabel 2, beskriver vi, hvordan MMSH specifikt linker til indholdet af en opmærksom proces i terapi sessioner for at få adgang til potentielle indsigter gennem opmærksom forespørgsel på patientens bekymringer. Tabellen repræsenterer ikke udtømmende lister over muligheder, men giver snarere eksempler, som hvordan opmærksomme henvendelser kan foretages, og hvordan MMSH kan anvendes. Denne proces skal individualiseres fra sag til sag for at støtte folk til at udvikle og anvende færdigheder til at fremme opmærksomt forbundet sex.

konklusioner

I denne artikel gennemgår vi kort tidligere modeller af seksuel sundhed og mindfulness-baserede tilgange og præsenterer en ny MMSH, der inkorporerer elementer i østlige og vestlige filosofier og kan anvendes til behandling af personer med tvangssyndrom. Modellen indeholder otte domæner, der er forbundet med potentielle barrierer for helbredet og måder, hvorpå barrierer kan behandles i klinisk praksis. Ud over at hjælpe folk med at genvinde kompulsiv seksuel adfærdsforstyrrelse (herunder problematisk pornografibrug), kan MMSH være nyttig i integreret seksuel wellnessuddannelse, genopretning af seksuel traume og fremme seksuel sundhed mere bredt.

Forfatterens bidrag

GRB udviklede modellen, gav klinisk pleje, hvorpå sagen præsenteret var baseret, og dannede det første udkast til manuskriptet. MNP rådede om udviklingen af ​​modellen, gav input under forberedelsen af ​​håndskriftets udarbejdelse og redigeret og revideret manuskriptet. Begge forfattere godkendte de indsendte og reviderede versioner af manuskriptet.

Interessekonflikt

Forfatterne har ingen interessekonflikter med hensyn til indholdet af dette manuskript. Dr. MNP har modtaget økonomisk støtte eller kompensation for følgende: har konsulteret og rådgivet Shire, INSYS, RiverMend Health, Opiant / Lakelight Therapeutics og Jazz Pharmaceuticals; har modtaget ubegrænset forskningsstøtte fra Mohegan Sun Casino og yder støtte fra National Center for Responsible Gaming; og har konsulteret for juridiske og gambling-enheder i spørgsmål relateret til impulskontrolforstyrrelser. Den anden forfatter rapporterer ikke oplysninger.

Referencer