Hvad skal indgå i kriterierne for tvangsmæssig seksuel adfærdslidelse? (2020)

Kompulsiv seksuel adfærdslidelse (CSBD) i ICD-11

Compulsive sexual behavior disorder (CSBD) er i øjeblikket defineret i den ellevte revision af International Classification of Diseases (ICD-11; WHO, 2020; Kraus et al., 2018) som en impulskontrolforstyrrelse og “præget af et vedvarende mønster af manglende kontrol med intense, gentagne seksuelle opfordringer og adfærd”, hvor en person (1) afsætter overdreven tid til seksuelle aktiviteter til det punkt, hvor sundhed, personlig pleje, interesser og ansvar, (2) oplevelser nedsat kontrol manifesteret ved flere mislykkede bestræbelser på at reducere seksuel adfærd, (3) fortsætter seksuel aktivitet på trods af ugunstige konsekvenser, (4) fortsætter engagement i seksuel adfærd, selv når der er ringe eller ingen tilfredshed, og (5) oplevelser betydelig nød eller forringelse på tværs af livsdomæner eller vigtige funktionsområder. Klassifikationen advarer også: "Nød, der er fuldstændig relateret til moralske domme og misbilligelse om seksuelle impulser, opfordringer eller adfærd er ikke tilstrækkelig til at opfylde dette krav." Derudover er parafile lidelser ekskluderende. ICD-11-definitionen deler ligheder med de foreslåede kriterier for hyperseksuel lidelse (HD), der blev overvejet, men i sidste ende ekskluderet fra DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013; Kafka, 2010, 2014) med flere bemærkelsesværdige forskelle relateret til (1) følelses- og / eller stressreguleringsrelaterede træk, (2) moralsk inkongruens relateret til seksuel adfærd, (3) problematisk seksuel adfærd relateret til stofbrug og (4) mindre tilfredshed med seksuelle aktiviteter (Tabel 1).

Dysregulering af følelser og dårlig adaptiv håndtering

Følelsesreguleringsrelaterede symptomer er ikke inkluderet i kriterierne for CSBD i ICD-11 på trods af data, der viser, at CSB ofte er forbundet med at bruge sex til at klare vanskelige følelser (f.eks. Tristhed, skam, ensomhed, kedsomhed eller vrede), stress eller smertefulde oplevelser (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus og Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman, & Willes, 2008; Reid, Stein & Carpenter, 2011). I konceptualiseringen af ​​HD foreslået af Kafka (2010) for DSM-5 vedrører to af fem kriterier direkte brugen af ​​seksuelle aktiviteter til at regulere følelser eller reducere stress (A2 og A3, Tabel 1).

Følelsesmæssig dysregulering har været relateret til hyperseksualitet i kliniske sammenhænge og konceptuelle og teoretiske modeller (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017). Goodmans model havde 3 hovedbestanddele: nedsat påvirkning af regulering, nedsat hæmning af adfærd og afvigelser i funktionen af ​​motiverende belønningssystemer (Goodman, 1997). I konceptualisering af hyperseksualitet og udvikling af hyperseksuel adfærdsliste (Reid, Garos & Carpenter, 2011), Reid og Woolley (2006) fremhævede problemer forbundet med følelsesmæssig dysregulering (Reid & Woolley, 2006). Når man gennemgår forskellige etiologiske begreber i CSB, Bancroft og Vukadinovic (2004) udtalte, "Vi betragter påvirkningens rolle som vigtig i de fleste, hvis ikke alle tilfælde af seksuel adfærd uden kontrol" (s. 231). De foreslog 3 ruter, gennem hvilke dysreguleret, negativ påvirkning kan bidrage til CSB: seksuel ophidselse og tvangslignende seksuel aktivitet, der kan afspejle forsøg på at nå regulatoriske mål under negative følelsesmæssige tilstande; seksuel stimulering, der kan bruges som en distractor fra stimuli eller situationer, der fremkalder negativt humør; og seksuel ophidselse, der kan blive et betinget svar på stærkt vækkende negative stemninger. Nylige, multivariable, integrerende modeller med fokus på CSB's natur og etiologi nævner også vigtigheden af ​​følelsesmæssig dysregulering (Grubbs, Perry, Wilt og Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar og Lykins, 2017).

Samlet set understreger den førnævnte forskning vigtigheden af ​​associering mellem følelsesregulering eller stress-tilbøjelighed og CSB. En fremtrædende rolle for følelsesmæssig regulering er også blevet beskrevet for spilforstyrrelse, en tilstand, der tidligere var klassificeret som en impulsstyringsforstyrrelse og nu som en adfærdsmæssig afhængighed. Specifikt er følelsesmæssig regulering, der er operationel som motivation for negativ forstærkning, blevet beskrevet som en hovedvej til udvikling og vedligeholdelse af spilforstyrrelse (Blaszczynski & Nower, 2002). Det er sandsynligt, at negative affektive tilstande kan udgøre både udfældende og vedvarende risikofaktorer for CSB. Interessant nok inkluderer DSM-5-kriterier for spilforstyrrelse et følelsesmæssigt reguleringsrelateret kriterium, mens ICD-11-kriterierne ikke gør det. Som sådan kan de ovennævnte forskelle afspejle ensartede forskelle på måder, som de styrende organer, Verdenssundhedsorganisationen og American Psychiatric Association, konceptualiserer centrale kriterier for disse lidelser. Modeller af spændingsreduktion eller hypotese med selvmedicinering hævder, at potentielt vanedannende adfærd, der skaber en stemningsændrende oplevelse, kan fungere via mekanismer til negativ forstærkning for at modulere negative affektive tilstande eller reducere stress (Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018), og disse bør overvejes ved præsentationen af ​​træk hos patienter, der søger behandling for CSBD. Selvom denne proces kan lettes ved at inkludere disse funktioner inden for kriterierne, har klinikere længe vurderet klinisk relevante aspekter af en lidelse, selv når de ikke er inkluderet som centrale kriterier (f.eks. Hasardspil i spilforstyrrelse).

På nuværende tidspunkt er det ikke helt klart, hvorfor følelsesreguleringsrelaterede eller stress-tilbøjelighedskriterier blev udelukket fra ICD-11-kriterierne for CSBD. Vi tilskynder og fortaler for en åben diskussion om dette emne som en katalysator for, hvordan kerneelementerne i CSBD konceptualiseres, og hvordan indsats relateret til CSBD tilgås i forskning og kliniske omgivelser. Når man definerer kriterierne for CSBD, kan det være vigtigt at overveje, hvordan kernesymptomer kan skelnes fra underliggende psykologiske processer, som det for nylig er blevet beskrevet for spilforstyrrelse og anden vanedannende adfærd (Brand, Rumpf, King, Potenza og Wegmann, 2020).

Nedsat fornøjelse

Yderligere diskussion om ligheder og forskelle mellem HD- og CSBD-kriterier er berettiget. Sammenlignet med HD adskiller CSBD-kriterier sig ved, at de eksplicit inkluderer fortsættelse af seksuel adfærd, når de får lidt eller ingen glæde (WHO, 2020). Dette ser ud til at afspejle foreslået "kompulsiv" understøttelse af lidelsen, der tyder på seksuel adfærd blandt diagnosticerede individer, kan være drevet af ikke-fornøjelsesrelaterede faktorer; sådanne faktorer kan omfatte sex som en sædvanlig eller betinget adfærd eller forsøg på at reducere tvangstanker og / eller tilknyttet negativ påvirkning (Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton et al., 2017). Mindsket fornøjelse afledt af seksuel adfærd kan også afspejle tolerance relateret til gentagen og overdreven eksponering for seksuelle stimuli, som er inkluderet i afhængighedsmodeller af CSBD (Kraus, Voon og Potenza, 2016) og understøttet af neurovidenskabelige fund (Gola & Draps, 2018). En vigtig rolle for tolerance i forbindelse med problematisk brug af pornografi foreslås også i samfunds- og subkliniske prøver (Chen et al., 2021). Yderligere overvejelse af sådanne fænomener, som de vedrører CSBD-kriterier, kan hjælpe med at skelne mellem personer med CSBD-symptomer og dem, der engagerer sig hyppigt i seksuelle handlinger på grund af høje seksuelle ønsker eller drev (Carvalho, Štulhofer, Vieira og Jurin, 2015), som var et tidligere punkt for videnskabelig kritik af HD og CSBD (Prause, 2017).

Overvejer inklusionskriterier

Desuden er det ikke klart beskrevet præcist, hvordan man overvejer hvert kriterium for CSBD ved at stille en diagnose. I øjeblikket er der en beskrivelse af symptomer, der kan relateres til en diagnose, og mindre præcis vejledning om, hvilke og hvor mange kriterier der er nødvendige versus valgfri for at stille en diagnose (WHO, 2020). En diagnose af HD krævede opfyldelse af kriterium B og 3 ud af 5 A-type kriterier (se Tabel 1). I øjeblikket præsenteres sådanne tilsvarende oplysninger ikke for CSBD. Dette emne berettiger yderligere undersøgelse i fremtidig forskning og kliniske bestræbelser og yderligere specifikation i ICD-11.

Moralisk inkongruens

Den aktuelle beskrivelse af CSBD indeholder også en erklæring om, at en diagnose af CSBD ikke bør stilles, hvis nød udelukkende er relateret til moralsk misbilligelse eller domme. Denne erklæring afspejler nylige undersøgelser af mulige påvirkninger af religiøs og moralsk overbevisning om at søge behandling for CSB (Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk & Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko og Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola og Grubbs, 2020), data, der ikke var tilgængelige, da HD blev foreslået til DSM-5. Følelser af moralsk inkongruens bør dog ikke vilkårligt diskvalificere en person fra at modtage en diagnose af CSBD. For eksempel visning af seksuelt eksplicit materiale, der ikke er i overensstemmelse med ens moralske overbevisning (for eksempel pornografi, der inkluderer vold mod og objektivisering af kvinder (Bridges et al., 2010), racisme (Fritz, Malic, Paul og Zhou, 2020), temaer for voldtægt og incest (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen og Baughman, 2015) kan rapporteres som moralsk uforenelig, og objektivt overdreven visning af sådant materiale kan også resultere i forringelse på flere domæner (f.eks. juridisk, erhvervsmæssigt, personligt og familiært). Man kan også føle moralsk inkongruens med hensyn til anden adfærd (f.eks. Spil i spilforstyrrelse eller stofbrug i stofbrugsforstyrrelser), men moralsk inkongruens betragtes ikke som kriterier for forhold relateret til denne adfærd, selvom det kan berettige til overvejelse under behandlingen (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza og Gola, 2020). Der kan også være vigtige tværkulturelle forskelle i relation til religiøsitet, der kan påvirke opfattet moralsk inkongruens (Lewczuk et al., 2020). Desuden har forskere rejst spørgsmål om, hvorvidt modeller, der dikotomiserer CSB, der involverer tilstedeværelse eller fravær af moralsk inkongruens, er så forskellige som foreslået (Brand, Antons, Wegmann & Potenza, 2019). Selvom moralsk inkongruens kan have klinisk relevans i, hvad der motiverer enkeltpersoner til at søge behandling for CSB (Kraus & Sweeney, 2019), dets rolle i etiologien af ​​og definitionen af ​​CSBD berettiger yderligere forståelse.

Stofbrug og bipolar symptomatologi

Kriterierne for CSBD tager ikke eksplicit hensyn til andre faktorer, der kan være relevante for diagnosen, herunder stofbrug (Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016). Hvordan specifik co-forekommende adfærd (f.eks. CSB begrænset til tidspunkter med kokainbrug i kokainanvendelsesforstyrrelse eller dopaminerstatningsterapi i Parkinsons sygdom) relaterer til CSBD, berettiger yderligere overvejelse. Tilsvarende bør CSB begrænset til maniske episoder overvejes, som det i øjeblikket er tilfældet for mani-relateret spil med hensyn til spilforstyrrelse.

Klassifikation

Klassificeringen af ​​CSBD som en impulskontrolforstyrrelse berettiger også til overvejelse. HD blev overvejet af arbejdsgruppen DSM-5 Sexual and Gender Identity Disorders (Kafka, 2014), og data tyder på ligheder mellem CSBD og vanedannende lidelser (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino, & Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand, & Strahler, 2018). Yderligere forskning kan hjælpe med at forfine den mest hensigtsmæssige klassificering af CSBD som sket med spilforstyrrelse, omklassificeret fra kategorien af ​​impulskontrolforstyrrelser til ikke-stof eller adfærdsmæssig afhængighed i DSM-5 og ICD-11. I tråd med denne opfattelse har nogle undersøgelser fundet impulsivitet som en tilknyttet funktion hos mindre end halvdelen af ​​patienter, der søger hjælp til CSB (Reid, Cyders, Moghaddam og Fong, 2014) og at impulsivitet muligvis ikke bidrager så stærkt til problematisk brug af pornografi som nogle har foreslået (Bőthe et al., 2019).

Typer af seksuel adfærd

Adfærdssymptomer svarende til dem, der falder inden for anvendelsesområdet for CSBD, er også blevet undersøgt inden for en snævrere ramme for problematisk pornografibrug (de Alarcón, de la Iglesia, Casado og Montejo, 2019). I betragtning af problematisk visning af pornografi og kompulsiv onani er ofte fremtrædende adfærdsmæssige manifestationer af CSBD (Gola, Kowalewska et al., 2018; Reid et al., 2011), kan man påpege, at problematisk pornografibrug bør betragtes som en undertype af CSBD, skønt alternative overvejelser er blevet beskrevet (Brand et al., 2020). De foreslåede kriterier for HD (Kafka, 2010) inkluderede syv adfærdsmæssige specifikationer (dvs. onani, pornografi, seksuel adfærd med samtykkende voksne, cybersex, telefonseks, stripklubber, andet), som var beregnet til at hjælpe med at skelne mellem forskellige præsentationer af lidelsen. I ICD-11 er der i øjeblikket ikke defineret nogen undertyper af CSBD, hvilket kan være en opgave for fremtidig forskning. Data understøtter mulige heterogene mekanismer og præsentationer af problematisk seksuel adfærd (Carvalho et al., 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), som kan undersøges nærmere med kriterierne for CSBD i tankerne. Med hensyn til videnskabelig forskning kan anerkendelse af CSBD i ICD-11 muliggøre samlingen af ​​relaterede, men undertiden forskellige forskningslinjer (problematisk brug af pornografi, pornografi og sexafhængighed, problematisk cybersex, hyperseksualitet), som kunne skabe større videnskabelig klarhed og fremskynde forskning og kliniske fremskridt.

Vurdering

For at komme videre mod et mål om mere samlet forskning bør foranstaltninger, der vurderer CSBD-symptomer, der tilstrækkeligt afspejler hvert af CSBD-kriterierne og dets relative betydning, udvikles og valideres. Denne opgave, selvom den var afgørende, havde tidligere vist sig at være vanskelig for HD, da screeningsforanstaltninger for HD blev kritiseret for overdiagnosticering af generelle befolkningsdeltagere, i det mindste i nogle prøver (f.eks. Walton et al., 2017). Indledende bestræbelser har inkluderet udvikling af en skala på 19 varer, der er valideret på tværs af tre sprog (Bőthe et al., 2020). Yderligere forskning er nødvendig for at undersøge dens gyldighed og pålidelighed i andre jurisdiktioner, der kan have forskellige kulturelle overvejelser om køn (blandt andre forskelle) og til at undersøge dets forskning og kliniske hjælpeprogrammer.

Kliniske implikationer

Uanset behovet for yderligere klarhed, som diskuteret i denne artikel, bør CSBD i ICD-11 være nyttigt for behandlingssøgende personer og sundhedsudbydere. Cirka en ud af syv mænd, der ser pornografi, rapporterede interesse for at søge behandling for deres pornografiforbrug, og de, der er interesserede i behandling, var væsentlig mere tilbøjelige til at nå en klinisk tærskel for hyperseksualitet (Kraus, Martino og Potenza, 2016). Som sådan er inkluderingen af ​​CSBD i ICD-11 en velkommen tilføjelse, der burde have en betydelig klinisk effekt. Forskere skal være i stand til at bygge videre på grundlaget for CSBD-kriterierne for at give yderligere indsigt og perspektiver om lidelsen og dens tilknyttede funktioner og hjælpe med at fremme kliniske fremskridt.

Finansieringskilder

Dette arbejde havde ikke været støttet af nogen finansiering.

Forfatterens bidrag

MG, KL og RCR udviklede et første idéudkast til manuskriptet, MNP, JBG, DAK og RS gav betydelige ændringer og yderligere ideer til de efterfølgende versioner. Alle forfattere diskuterede det præsenterede indhold og var enige om den endelige version.

Interessekonflikt

Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikt.

Anerkendelse

Ingen.