Psiquiatría Front. 2019; 10: 336.
Publicado en línea 2019 Mayo 10. doi 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 y David Cohen 1, 4
Resumen
El trastorno del juego en Internet (IGD) ha sido una entidad controvertida con varias opiniones sobre su relevancia clínica como un trastorno mental independiente. Este debate también ha incluido discusiones sobre las relaciones entre los juegos problemáticos, varios trastornos psiquiátricos y los rasgos y dimensiones de la personalidad. Este artículo describe un modelo basado en la teoría del desarrollo del uso indebido de los juegos de Internet inspirado en el tratamiento de dos pacientes hospitalizados adolescentes. Las dos viñetas clínicas ilustran distintas vías de desarrollo: una "vía internalizada" vía el desarrollo de la ansiedad social, la evitación emocional y conductual; y un "camino externo" con un bajo nivel de estrategias de regulación emocional e impulsividad. En ambos casos clínicos, los problemas de apego desempeñaron un papel clave para comprender las asociaciones específicas de riesgo y los factores de mantenimiento de la IGD, y las conductas de juego pueden verse como formas específicas de estrategias de autorregulación desadaptativas para estos dos jóvenes. Estas observaciones clínicas apoyan la suposición de que el uso del juego problemático en adolescentes debe considerarse con un enfoque de desarrollo, incluidos los aspectos clave del desarrollo emocional que representan objetivos importantes para las intervenciones terapéuticas.
Antecedentes
Trastorno del juego en Internet
En 2013 la Asociación Americana de Psiquiatría incluyó la Trastorno de juego en internet (IGD) en el apéndice de investigación del Manual Diagnóstico y Estadístico, Quinta edición (DSM-5) que recomienda que se realicen más estudios (1). Siguiendo las sugerencias del DSM-5, el trastorno de juego (GD) se incluyó recientemente como una entidad de diagnóstico formal en la edición 11 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (2) refiriéndose tanto a juegos en línea como fuera de línea y haciendo una distinción entre GD y juegos peligrosos. La prevalencia de IGD / GD se estima entre 1.2% y 5.5% en adolescentes, y un uso problemático del juego podría preocupar a 1 de los adolescentes 10 que juegan videojuegos (3).
Se han planteado muchas preocupaciones acerca de la identificación del DSM-5 IGD o el CIM-11 GD como entidades clínicas discretas (4–6). Los autores han identificado varios problemas que se centran en los criterios de diagnóstico y sus problemas conceptuales y empíricos. Esto incluye la validez de los criterios diagnósticos actuales, la ampliación del trastorno para incluir actividades no relacionadas con los juegos de Internet (por ejemplo, las redes sociales) y el riesgo de sobrepatologizar una actividad común (3, 6, 7). Aparte de eso, los estudios empíricos han demostrado que el comportamiento de juego persistente o recurrente está asociado con un amplio espectro de psicopatología en adolescentes como ansiedad social, trastorno depresivo, trastorno por déficit de atención, trastorno de conducta, trastorno adictivo relacionado con sustancias y rasgos patológicos de personalidad (3, 5). Estos hallazgos son consistentes entre las investigaciones realizadas en muestras basadas en la comunidad (8–12), Jóvenes reclutados en Internet (13), y poblaciones que buscan ayuda (14, 15).
Los estudios longitudinales han apoyado una relación bidireccional entre DIG y problemas de salud mental en adolescentes (16–18), por ejemplo, los rasgos psicopatológicos, como la impulsividad, aumentan el riesgo de IGD; a su vez, el tiempo de exposición al juego predice la gravedad de los síntomas depresivos 2 años más tarde en los adolescentes (16).
Un modelo basado en el desarrollo del uso indebido de los juegos de Internet en adolescentes
La adolescencia representa un período de vulnerabilidad para la aparición de conductas adictivas con un pico de incidencia durante la transición a la adultez temprana (19). En el desarrollo, los adolescentes se centran en establecer la autonomía y la identidad a través de conjuntos de experiencias sociales dentro de grupos de pares. La necesidad de integrar demandas y necesidades de desarrollo múltiples y en cierto modo conflictivas puede dar lugar a conflictos interpersonales y dificultades emocionales (20). En este contexto, los comportamientos adictivos pueden surgir como un medio para desarrollar un nuevo sentido de identidad dentro de un grupo de pares y aliviar la angustia emocional (21). Si bien el punto de partida de la conducta adictiva es a menudo durante la adolescencia, los factores etiológicos están arraigados en la infancia, especialmente los factores ambientales tempranos y las disfunciones cognitivas y socioemocionales (19, 22, 23).
Tal como operacionalizado en el DSM-5, la definición de IGD elude cualquier perspectiva de desarrollo. ¿Cómo varía la importancia clínica, el curso natural y las estrategias terapéuticas para la IGD a lo largo de la edad? De hecho, uno puede pensar que el impacto del uso indebido grave del juego dependerá de cómo este comportamiento interfiere con los cambios normales de desarrollo observados en la situación biológica (p. Ej., Maduración cerebral), cognitiva (p. Ej., Regulación emocional, inhibición motora), psicológica (p. Ej., Identidad). formación y roles sociales), y niveles ambientales (p. ej., éxito académico / profesional, relación entre pares y familia) en una ventana de tiempo específica. La visión del desarrollo se centra más específicamente en cuando y cómo de modo que los factores de vulnerabilidad interfieran y puedan formar diferentes vías de susceptibilidad al uso indebido y / o psicopatología del juego.
Jóvenes con trastornos psiquiátricos severos
La mayor parte de la literatura dedicada al uso indebido grave del juego en adolescentes proviene de estudios realizados en poblaciones generales, muestras reclutadas en Internet o clínicas ambulatorias. Sólo existen informes anecdóticos sobre jóvenes con trastornos psiquiátricos graves (14, 24). Sin embargo, en este último grupo, la agregación de problemas académicos, el retiro social y la gravedad de los síntomas internalizados los pone en un riesgo muy alto de desarrollar el uso indebido del juego. Además, si el uso indebido de los juegos de Internet altera el curso de los síntomas psiquiátricos en jóvenes con trastornos psiquiátricos graves, reconocer y tratar los diagnósticos duales representaría una propuesta clínicamente relevante.
Objetivos
En este documento, el objetivo fue describir dos informes de casos de IGD en adolescentes con trastorno psiquiátrico grave utilizando un enfoque de desarrollo. Buscamos presentar diferentes interacciones entre el comportamiento del juego, la psicopatología y el entorno. Las vías de desarrollo que subyacen a la asociación de factores de riesgo y mantenimiento se analizan para cada viñeta con respecto a la literatura existente sobre el uso indebido de los juegos de Internet en adolescentes.
Métodos
Este estudio forma parte de una investigación más amplia sobre la relación entre los trastornos adictivos y la psicopatología en adolescentes con trastorno psiquiátrico grave (25). Los participantes son adolescentes (12 – 18 años) hospitalizados en el Departamento de Psiquiatría Infantil y del Adolescente en el Hospital Universitario Pitié-Salpêtrière de París. Las viñetas han sido seleccionadas por el equipo psiquiátrico y la unidad de adicciones de enlace del hospital. En el resto de este artículo, hemos utilizado la clasificación DSM-5 para referirnos a trastornos problemáticos y psiquiátricos de GD. El consentimiento informado por escrito se obtuvo de los padres / tutores legales para la publicación de estos casos. La presentación de los informes de casos sigue la Guía de CARE (26).
Presentación del caso 1
Información al paciente y hallazgos clínicos
A era un niño de 13 años remitido a la unidad de pacientes hospitalizados por abstinencia social grave con abandono escolar desde hace un año y medio. No tenía antecedentes psiquiátricos ni médicos. Vivía con su hermana gemela idéntica y su madre. El padre había muerto 2 hace años de cáncer de pulmón. Los gemelos nacieron prematuramente a las 34 semanas, pero no se reportaron retrasos en las adquisiciones psicomotoras.
Tras la muerte de su padre, A empezó a desarrollar aislamiento y retraimiento social. Aproximadamente en el mismo período, comenzó a jugar a un juego de construcción en su computadora. El tiempo dedicado a esta actividad aumentó y el paciente abandonó la escuela y otras actividades. Durante el año pasado, A jugó de 10 a 12 h por día sin ningún período libre de jugar más de 1 día. Cuando no estaba jugando, A estaba irritable, vengativo y verbalmente agresivo. Además, los juegos no implicaron ningún aspecto de socialización (por ejemplo, foro o competencia en línea). Durante los últimos 6 meses, estuvo completamente confinado en su habitación (excepto por higiene personal) pasando casi todo el día jugando al videojuego. Todos los intentos de la familia para ayudarlo a reducir los juegos fracasaron. El paciente se negó activamente a reunirse con profesionales de la salud mental y, durante las visitas domiciliarias, permaneció encerrado en su habitación.
Evaluación diagnóstica y psicopatológica.
Al ingreso, el paciente parecía ser un niño discreto. Parecía triste y retraído con mínima interacción verbal. El discurso fue monótono y demasiado suave con muchas pausas y, en particular, reacio a hablar de sus pensamientos. A fue particularmente cuidadoso al escoger la palabra correcta para responder a las preguntas. Expresó un sentimiento generalizado de vacío y una pérdida de interés en su entorno. Su estado de ánimo estaba pobremente influenciado por circunstancias externas. Describió el sentimiento como emocionalmente paralizado en lugar de tristeza. A reportado no hay pensamientos pesimistas ni sentimientos de desesperanza; sin embargo, no pudo proyectarse hacia el futuro y no tenía ninguna motivación para realizar ninguna otra actividad que no fuera el juego. El sueño y el apetito se conservaron y no se informó de ninguna ilusión. Se realizó el diagnóstico de trastorno depresivo persistente (F34.1) (1).
Antes del inicio del trastorno depresivo actual, A experimentó dificultades socioemocionales e interpersonales. Compartió sus experiencias emocionales solo en raras ocasiones y se mostró reacio a buscar apoyo para sus necesidades básicas o emocionales. Como niño, se lo describe como frecuentemente avergonzado en situaciones nuevas y desconocidas, con pocas estrategias de comportamiento para controlar su emoción. La restricción del afecto facial y de la voz, inicialmente interpretada como un signo de estado de ánimo depresivo, se informó desde una edad temprana.
Durante las entrevistas médicas, la madre de A presentó una pobre percepción emocional. Su voz y su rostro expresaban profunda tristeza, pero se mostraba renuente a discutir sus sentimientos. Se eludieron las preguntas sobre las relaciones entre la aflicción familiar, el impacto en cada miembro de la familia y los síntomas psiquiátricos de A. Nunca mencionó su propia fobia social que descubrimos mucho después de esta hospitalización. De hecho, resultó que las citas semanales al servicio de atención ambulatoria para adolescentes eran su única fuente de contactos relacionales. Sobre el juego, se sentía impotente en el control del uso del juego. Ella aceptó recibir orientación conductual, pero nunca logró aplicar ninguna sugerencia. Su motivación para cambiar la situación actual en casa parecía baja.
Intervenciones terapéuticas, seguimiento y resultados
A se trató con un antidepresivo, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), sertralina hasta 75 mg / día. En la sala, participó en diferentes actividades con otros pacientes hospitalizados con el fin de promover experiencias positivas con adultos y compañeros. Parecía más abierto y conversador con el personal paramédico y con otros jóvenes que durante las entrevistas médicas. Tenía un grupo de apoyo semanal y un grupo para trastornos de adicción relacionados con el comportamiento y las sustancias. El paciente comenzó la readaptación escolar unas pocas horas por día.
Después de 4 semanas, el paciente se sintió progresivamente mejor. Durante los permisos en casa, A se describe como más dinámico y emocionalmente reactivo. Comenzó a disfrutar de los intereses habituales con otros miembros de la familia y buscó activamente la amistad en la planificación del almuerzo durante el fin de semana con los adolescentes reunidos en el hospital. Progresivamente, pasó menos tiempo jugando videojuegos (alrededor de 2 h por día) sin ansiedad cuando no jugaba.
A pesar de la mejora clínica y funcional, tanto A como su madre parecían ser incapaces de identificar los factores externos o internos que contribuyeron al trastorno depresivo de A y al mal uso del juego. No expresaron ninguna preocupación con respecto a una posible recaída. Para ambos, las proyecciones mentales en el pasado o en el futuro eran casi imposibles o poco realistas. Por ejemplo, a pesar de un año y medio sin estar en la escuela, A y su madre declinaron todas las adaptaciones escolares. El paciente vio la repetición de grado como una fuente de estigmatización y se negó a regresar a la escuela. Además, el paciente declinó cortésmente las sugerencias terapéuticas, como la intervención de cuidado diario o la psicoterapia individual.
Después del alta, el paciente tenía citas regulares en una estructura de atención ambulatoria y comenzó en una nueva escuela. Después de 10 semanas, la madre nos contactó para explicarle que su hijo se negó a seguir la atención ambulatoria, ya no asistía a la escuela y nuevamente tuvo un retiro social con un uso severo del juego.
Relevancia clínica
Interacción entre la angustia emocional y el mal uso del juego
En esta viñeta, los síntomas de ansiedad / estado de ánimo y el uso indebido de los juegos de Internet están altamente correlacionados: una disminución en la gravedad de los síntomas del estado de ánimo se asoció con una menor conducta de juego, y la "recaída" en el juego severo ocurrió con el resurgimiento de la angustia emocional. Dicha asociación ha sido bien demostrada (8, 10, 11). En estudios longitudinales, el uso patológico de videojuegos se predice por la ansiedad (incluida la fobia social) y los síntomas depresivos (9, 16, 17). Dicha interacción bidireccional entre el mal uso del juego y los síntomas de ansiedad / estado de ánimo puede generar progresivamente un ciclo continuo de síntomas de internalización (18).
Adjunto inseguro como factor de vulnerabilidad compartida
Aquí, hicimos un diagnóstico de trastorno de apego reactivo asociado (F94.1) (1) con respecto a las dificultades de A para iniciar y responder a la mayoría de las interacciones sociales en una forma de desarrollo normal que se observa continuamente desde su primera infancia. Además, es muy probable que un contexto de privación emocional del cuidador esté considerando las dificultades para que la madre reconozca y dé sentido a sus propias emociones y las de sus hijos.
Entre los niños con estilo de apego inseguro, se ha identificado un subtipo que evita la ansiedad (27). Estos niños tienden a no mostrar angustia en la separación e ignoran al cuidador o se alejan de él a su regreso. Principal (28) sugirieron que estos niños evitaban activamente a un cuidador que no respondía de manera consistente para evitar una situación de angustia y, en última instancia, mantener un sentido de control. Evitar cualquier nueva situación relacional en niños con un tipo de apego que evite la ansiedad puede llevar a una baja autoestima y síntomas de internalización. vía la falta de oportunidades para aprender habilidades sociales con su cuidador (29).
Los adolescentes y adultos jóvenes con un uso problemático de Internet tienen más probabilidades de tener un estilo de apego inseguro (30–33). Un estudio italiano encontró que los estilos de apego contribuyen en una proporción significativa (13%) a la variación en las puntuaciones de conductas adictivas en estudiantes universitarios (33). Algunos rasgos psicológicos reportados en esta viñeta clínica, como el alto nivel de psico-rigidez, el control mental e interpersonal y la inflexibilidad relacional, también se reportan como un factor de riesgo putativo para el inicio y mantenimiento del uso indebido del juego en adolescentes (3, 33). Un estudio respalda esta visión del desarrollo, ya que los autores encontraron que los rasgos de apego / personalidad en adultos jóvenes median el impacto de las relaciones familiares disfuncionales en la aparición de IGD (34). En la Discusión, detallamos cómo la evitación y la abstinencia social como una reacción de mala adaptación persistente en un paciente con un apego inseguro y evitativo de ansiedad juegan un papel clave en la aparición y persistencia del trastorno del estado de ánimo y la problemática del juego.
Presentación del caso 2
Información al paciente y hallazgos clínicos
B era un niño de 15 años remitido a una unidad de pacientes hospitalizados por conductas disruptivas graves después de haber sido expulsado de su escuela. Vivía con su hermano menor de 10 años y dos medio hermanos (años 20 y 30 de edad). Los padres estaban separados aunque vivían juntos. B había sido expuesto comúnmente a discusiones severas y peleas entre ellos. Ambos padres estaban desempleados. El padre tenía una adicción al alcohol no tratada y la madre no tenía un historial psiquiátrico pasado específico. La familia había sido seguida por servicios sociales ya que B era 3.
El embarazo de la paciente se complicó por la diabetes gestacional y el consumo ocasional de alcohol en la madre. B nació prematuramente a las 35 semanas de gestación. Tuvo un retraso en el inicio del habla (primeras palabras en 2 años) y dificultades motoras finas. Al ingresar al primer grado, tuvo dificultades para entender las instrucciones verbales y realizar actividades grafomotoras. También se observaron distracción y desregulación emocional. A la edad de 6, una prueba de Wechsler Preschool y Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III) encontró un funcionamiento heterogéneo en el rango normal (IQ verbal = 100, IQ de rendimiento = 75). A la edad de 7, el paciente fue dirigido a una familia de cuidado de crianza temporal con una inclusión de tiempo completo en un centro educativo para jóvenes con problemas de conducta. Se notó mejoría en el control emocional.
A la edad de 13, B enfrentó múltiples eventos adversos en la vida (encarcelamiento de su hermanastro, dejó el cuidado de crianza temporal para regresar al hogar familiar y cambió en el equipo pedagógico). Se volvió físicamente agresivo contra compañeros y adultos con varios brotes de rabia por día. Se probaron diferentes medicamentos sin mejoría o parcial: tiapridum (un antipsicótico de primera generación) hasta 15 mg / día, carbamazepina hasta 200 mg / día, risperidona incrementada gradualmente a 4 mg / día. B fue excluido de su centro educativo tras la agresión de un miembro del personal educativo. Desde entonces, el paciente se ha quedado en casa todo el día. Fue descrito como severamente irritable con arrebatos de ira incontrolable durante varios días. Fue verbal y físicamente agresivo contra sus padres en un contexto de frustración y trató de estrangular a un vecino después de un comentario banal. Durante este período, B mantuvo sus intereses en sus actividades habituales, por ejemplo, cuidar de los animales o cocinar.
Aumentó drásticamente el tiempo en su computadora luego de la expulsión de la escuela. En su mayoría jugaba juegos de rol y juegos de disparos en primera persona, con escenarios violentos. Las sesiones de juego diarias duraron de 2 a 6 h, ocasionalmente durante la noche. Podía mirar compulsivamente videos en línea durante varias horas, ya sean dibujos animados infantiles o videos violentos de agresión. B consumía alcohol diariamente, por lo general solo una copa de vino o una lata de cerveza con sesiones de atracones casi todos los meses (es decir, 10 g de alcohol al día o 8.75 unidades por semana en promedio). Explicó que el alcohol era un medio para "calmarse". Es de destacar que el paciente fue muy crítico con el problema de adicción de su padre, criticando la incapacidad de su padre cuando estaba borracho para cuidarlo. También consumía cannabis de forma muy ocasional (fumaba un porro cada 2 meses).
Evaluación diagnóstica y psicopatológica.
Durante las entrevistas individuales, B estuvo tranquilo. Describió un sentimiento de hostilidad, ira persistente y sentimientos ambivalentes hacia los adultos ("preocupación, vergüenza y enojo al mismo tiempo"). Informó que estuvo expuesto a conflictos violentos en el hogar y que con frecuencia tuvo que cuidar de su padre ebrio. A nivel mundial, describió una situación de abandono físico y emocional en el hogar. B expresó su preocupación por las consecuencias de su comportamiento y su futuro (deseaba ser cocinero). Tenía miedo de "estar siempre enojado" después de abandonar el hospital o de que problemas similares se repitieran con su hermano menor. Se conservaron el sueño y el apetito.
En la unidad, tuvo pocos contactos con otros jóvenes. Era demasiado torpe para participar en actividades deportivas y, a menudo, el grupo lo rechazaba cuando jugaba juegos de mesa. Se sentía más cómodo con los pacientes más jóvenes con quienes compartía el interés común por los animales. Cuando se sintió preocupado, el paciente buscó atención de adultos con comportamientos provocativos o amenazas. De repente, podría dar un golpe contra una pared, contra una ventana o contra un mueble sin ninguna explicación.
La evaluación psicomotora mostró evidencia de un trastorno de coordinación del desarrollo (F82) (1): el puntaje de la prueba de coordinación y motricidad general se ubicó en el percentil 0.1, el puntaje de la prueba de integración visomotora fue muy bajo y tuvo desviaciones estándar de 7 para las habilidades de escritura ( Tabla 1 ). La evaluación del lenguaje mostró evidencia de dislexia severa (trastorno de lectura, F315.0) con habilidades normales a débiles en el lenguaje oral pero con una competencia de lectura muy deficiente ( Tabla 2 ). El diagnóstico del trastorno de desregulación del estado de ánimo perturbador (F34.8) en un adolescente con múltiples discapacidades de aprendizaje (trastorno de coordinación del desarrollo, dislexia, disgrafia) se estableció y explicó al paciente y a sus padres.
Tabla 1
tareas | Partituras |
---|---|
Habilidades motoras gruesas: M-ABC-2 | |
Puntuación secundaria de destreza manual | 14 (1st % ile) |
Puntuación secundaria de habilidades con el balón | 14 (16th % ile) |
Puntuación secundaria de equilibrio estático y dinámico | 9 (0.1st % ile) |
Puntaje total | 37 (0.1st % ile) |
Gnosopraxis: EMG | |
Imitación de movimientos de manos | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
Imitación de movimientos de dedos | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
Imagen corporal | |
Prueba GHDT | DA = 7.25 años |
Prueba de somatognosia de Berges | Tener éxito |
Percepción visual y habilidad de integración visual-motor: DTPV-2 | |
Percepción visual motor-reducida | 36 (32nd % ile) |
Integración visomotora | 27 (27th % ile) |
Grafismo | |
BHK-ado | 37 (−7 SD) |
Prueba visomotora de Bender | DA = 6.0 años |
Tareas de ritmo | |
Tarea auditivo-perceptivo-motora (Soubiran) | Fallidos |
Tarea auditivo-visual-cinestésica (Soubiran) | Fallidos |
Golpeteo (Stambak) | Fallidos |
DA, edad de desarrollo; SD, desviación estándar; M-ABC, Batería de evaluación de movimiento para niños; EMG, Evaluation de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, examen de dibujo Goodenough-Harris; DTPV-2, prueba de desarrollo de la percepción visual 2nd edición; BHK-ado, Bender test, Bender Visual-Motor Gestalt Test.
Tabla 2
tareas | Partituras |
---|---|
Escala de inteligencia de Wechsler para niños-IV. | |
Índice de comprensión verbal | |
Índice de razonamiento perceptivo | |
Índice de memoria de trabajo | |
Índice de velocidad de procesamiento | |
Fonología | |
Repetición monosilábica (EDA) | DA = 6 años |
Supresión del último fonema (EDA) | DA = 9 años |
Semántico | |
Recepción léxica (EDA) | DA = 9 años |
Designación de imagen (EVIP) | DA = 13 años |
Denominación de imagen (EDA) | DA = 9 años |
Fluidez semántica (DEN 48) | - 1.9 SD en comparación con 8th muestra de grado |
Morfosintaxis | |
Comprensión de la sintaxis (EDA) | DA = 9 años |
Completura de oraciones (EDA) | DA = 9 años |
Reading | |
Lectura de palabras en 1 min (LUM) | - 1.6 SD en comparación con 2nd muestra de grado |
Leyendo texto | DA = 6 años |
Escribiendo | |
Copia de figura (L2MA2) | - 1 ET en comparación con 6th muestra de grado |
Transcripción de texto | DA = 6 años |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en imágenes Peabody; DEN 48, Epreuve de dénomination pour enfants; LUM, Lecture en Une Minute; L2MA2, lenguaje hablado, lenguaje escrito, memoria, atención.
Intervenciones terapéuticas, seguimiento y resultados
El tratamiento con carbamazepina se suspendió y la risperidona se redujo a 2 mg / día, una dosis que se usa más típicamente en jóvenes con conductas disruptivas (35). Se añadió una benzodiazepina, diazepam, por su efecto ansiolítico. El paciente también inició una rehabilitación psicomotora en el servicio (relajación grupal semanal y sesiones individuales). La necesidad de una terapia intensiva del habla fue explicada a los padres. La colaboración con los servicios sociales fue de gran importancia en esta hospitalización. Fue acompañado a una sesión de la corte juvenil donde se estableció una decisión de colocación. Durante la última semana de la hospitalización, visitó un nuevo centro de atención residencial.
Se observó una mejoría clínica importante durante la hospitalización con una disminución en los problemas de comportamiento. En el momento del alta, B ya no presentaba criterios de diagnóstico para IGD, y no se requería una intervención específica. Seis meses después, B ya no presentaba deterioro clínico o funcional.
Relevancia clínica
Interacción entre conductas disruptivas y mal uso de los juegos
Encontramos en esta viñeta una relación entre los comportamientos disruptivos y el uso indebido de los juegos de azar en línea con la literatura preexistente en adolescentes (4, 8, 10, 11, 15). Un estudio español mostró que el trastorno conductual perturbador fue el diagnóstico más frecuente asociado a la IGD en una muestra clínica de jóvenes (15). Parece que la IGD está asociada con tipos de comportamientos agresivos tanto proactivos como reactivos (impulsivos) en adolescentes. Wartberg et al. (10) encontraron que en una gran muestra de adolescentes basada en la comunidad, aquellos que autoinformaban síntomas de IGD eran más propensos a problemas de control de ira, comportamiento antisocial y subescala de hiperactividad / falta de atención de SDQ, en análisis multivariado.
Apego inseguro, desregulación emocional e impulsividad
La descripción de la forma habitual del paciente B de lidiar con los estresores emocionales desde su infancia temprana evoca en gran medida un subtipo de trastorno de apego resistente a la ansiedad (también llamado apego ambivalente). Los niños con un subtipo de trastorno de apego resistente a la ansiedad muestran un alto nivel de angustia en la separación y tienden a ser ambivalentes cuando regresa su cuidador (27). En la infancia media, es más probable que estos niños adopten un comportamiento de "control" (es decir, una inversión de roles) en los cuidadores. Las demostraciones de enojo o impotencia hacia el cuidador en la reunión se han considerado como una estrategia para mantener la disponibilidad del cuidador tomando el control preventivo de la interacción (36).
Una persistente falta de previsibilidad de las respuestas del cuidador, como la que se encuentra en la familia de B, no permitió que los niños desarrollaran expectativas confiables sobre los comportamientos de los adultos. Como consecuencia, estos niños no desarrollaron un sentido adecuado de confianza en su propia capacidad para interpretar su mundo social: en general, tienen más dificultades para anticipar e interpretar con precisión las señales emocionales (por ejemplo, la expresión facial) y para comprender sus propias habilidades. estado mental (37).
El hecho de que estos niños estén inmersos en un mundo social ininteligible para ellos y tenga más dificultades para mantenerse "en sintonía" con el estado emocional de los demás explica las dificultades para desarrollar estrategias de regulación emocional óptimas y la gran cantidad de problemas de comportamiento asociados (por ejemplo, comportamiento de oposición). mala tolerancia a la frustración, rabietas, comportamientos agresivos impulsivos, rechazo de los compañeros) (29, 36).
Un bajo nivel de habilidades de regulación emocional en la infancia es un factor de riesgo significativo para los trastornos de adicción del comportamiento en adolescentes, incluidos los trastornos relacionados con la DG y con Internet (11, 22, 23, 32). Los jóvenes con dificultades para regular sus emociones podrían participar en comportamientos tan repetidos para evitar o regular los sentimientos y emociones negativos o para prolongar los estados emocionales positivos (38). En la discusión, explicamos cómo las estrategias de regulación emocional deficientes podrían representar factores de vulnerabilidad compartidos y mediadores de la relación entre la psicopatología y el uso indebido del juego en el paciente.
Discusión
Vía interna al mal uso del juego
Presentamos en Figura 1 y XNUMX una visión integral de la relación entre el riesgo y el mantenimiento de los factores del uso indebido de los videojuegos para el paciente A. Supusimos que a) el estilo de apego inseguro y evitador de ansiedad en la infancia, b) los síntomas internalizados en la infancia yc) el trastorno depresivo persistente en la adolescencia temprana eran expresiones de comportamiento distintas de una vía de desarrollo común para la responsabilidad por trastornos de ansiedad / estado de ánimo. En un contexto de vulnerabilidad individual y un entorno mal adaptado, nuestro paciente tuvo, a lo largo de la infancia, estrategias de afrontamiento poco eficaces para manejar el estrés emocional. Durante la adolescencia, los eventos adversos familiares (pérdida del apoyo paterno, depresión materna) y las dificultades con las relaciones con los compañeros hicieron que le resultara más difícil recurrir a un grupo de pares para establecer un nuevo sentido de identidad e intimidad.
El juego puede considerarse aquí como una estrategia de adaptación inadaptada para evitar las relaciones interpersonales que se consideran aterradoras o impredecibles, mientras que nuestro paciente favorece la gratificación inmediata del juego como una alternativa de apego a las relaciones. Parafraseando a Flores39), los actos de juego "Como un obstáculo y un sustituto para las relaciones interpersonales.. "A su vez, los resultados excesivos de juego y sus consecuencias relacionales empeoran la autoestima y el estado de ánimo depresivo. La combinación de expectativas positivas relacionadas con el juego y la evitación conductual / emocional para el desarrollo de la IGD parece probable en este contexto, como se ha demostrado entre los adultos (40).
Camino externo al mal uso del juego
Presentamos en Figura 2 y XNUMX un camino de desarrollo distinto que conduce al mal uso del juego. Planteamos la hipótesis de que a) las dificultades escolares, especialmente en un contexto de problemas de aprendizaje, yb) la adversidad ambiental, incluida la falta de apoyo de los padres y la supervisión de los padres, eran factores de riesgo precipitantes importantes tanto para las conductas de externalización como para el mal uso del juego. Si bien las dificultades cognitivas, como el retraso en el desarrollo de la función ejecutiva, habían existido desde la edad preescolar, su impacto en términos de habilidades socioemocionales puede empeorar con la edad en un contexto de mayores expectativas sociales y académicas. Es muy probable que las dificultades en la inhibición cognitiva y motora para demorar la recompensa inmediata generen múltiples situaciones estresantes (por ejemplo, en la escuela, en la familia) que alimentaron el sentimiento de angustia, frustración y resentimiento del paciente que conduce a "cascadas de desarrollo" (41). En la literatura para adultos, tales dificultades parecen estar respaldadas por actividades prefrontales anormales durante el estado de reposo (42) y retrasar las tareas (43).
Los factores ambientales o genéticos tempranos que afectan la maduración neurológica y cognitiva pueden jugar un papel en el surgimiento de la psicopatología y el uso de juegos problemático en esta viñeta. En primer lugar, los factores genéticos podrían estar implicados, dado que al padre de B se le diagnosticó un trastorno por consumo de alcohol y la superposición entre los factores genéticos asociados con las adicciones conductuales y relacionadas con sustancias (44). En segundo lugar, la exposición fetal al alcohol puede haber interferido con el desarrollo del sistema nervioso central de B, lo que lleva a actividades cognitivas prefrontales subóptimas y, por lo tanto, a un control inhibitorio defectuoso. En tercer lugar, las experiencias traumáticas tempranas y el abandono emocional también podrían contribuir a impedir la maduración neurológica y las capacidades cognitivas (45).
En este informe de caso, podemos suponer que la búsqueda compulsiva de B de un objeto de placer inmediato a través del juego puede haber resultado de estrategias de autorregulación inadaptadas en un contexto donde otras formas de estrategias de autorregulación emocional (por ejemplo, evaluación cognitiva, búsqueda de apoyo) Son ineficientes. Usando una visión psicodinámica, el comportamiento de juego puede considerarse como un sustituto de otras fuentes comunes de placer a esta edad en un nivel de objeto (p. Ej., Familia pobre y relación entre iguales) y un nivel narcisista (baja autogratificación en un contexto de fracaso / bajo rendimiento académico o educativo) (46, 47). La limitación del dominio afectivo de B al juego puede explicarse en parte por la necesidad de restringir las posibles fuentes de placer / disgusto a factores limitados y, por lo tanto, previsibles en su entorno. Las reglas del videojuego probablemente sean fácilmente comprensibles para B y se consideren más "justas" que las reglas externas.
Implicaciones clínicas y de investigación
Las dificultades de A para reconocer sus propios sentimientos y expresar puntos de vista conflictivos sobre la atención, generalmente en adolescentes con problemas de apego, complican las relaciones terapéuticas y la adhesión al plan de tratamiento (48). Un bajo nivel de motivación para el tratamiento y la disposición para cambiar se consideran las razones principales de la falta de efectividad de la psicoterapia en adolescentes con IGD (49, 50). Las psicoterapias orientadas a la comprensión pueden ser de gran interés para los adolescentes con IGD, como la psicoterapia basada en el apego (20), psicoterapia basada en la mentalización (51), y la terapia dialéctica-conductual (52). Tales enfoques promueven la conciencia y la expresión emocional del paciente (por ejemplo, para A) u obtener un sentido de confianza en las relaciones (por ejemplo, para B) que contribuyen a una mayor propensión a múltiples adicciones coexistentes (53).
¿Cuál es el papel de la hospitalización en este contexto? La separación de A de su entorno habitual lo ayudó a salir del habitual patrón de juego excesivo, pero se produjo una recaída poco después del alta hospitalaria. La hospitalización de adolescentes con adicción conductual no solo es una oportunidad para detener el comportamiento inadaptado, sino también para mejorar el conocimiento de los adolescentes y su familia sobre los factores de riesgo internos y externos.54). Como se muestra aquí, el problema del apego con frecuencia se asocia con factores familiares para la IGD que podrían merecer intervenciones dirigidas: depresión de los padres (55), ansiedad de los padres (10), bajo nivel de apoyo familiar percibido (56), o apego inseguro parental (32, 33).
Algunos han sugerido que las dificultades familiares pueden tener un papel más causante en la aparición de la IGD en los adolescentes. Los jóvenes con un uso problemático de Internet tuvieron una mayor desaprobación de sus familias y percibieron que sus padres les brindan menos apoyo y son más cálidos que los jóvenes sin un uso problemático de Internet (57). Xu et al. (58) En una muestra de adolescentes de 5,122, se encontró que la calidad de la relación y comunicación entre padres y adolescentes estaba estrechamente relacionada con el desarrollo de la adicción a Internet por parte de los adolescentes. Para lam (55), El uso indebido de Internet podría verse como un intento de compensar las interacciones problemáticas con uno de los padres, especialmente en el caso de la psicopatología de los padres. En un contexto de grave negligencia emocional, como en la familia de B, los videojuegos parecen ser una de las únicas fuentes de placer estables y predecibles en una familia donde los adultos estaban poco involucrados y disponibles para sus hijos.
Finalmente, como se ilustra en estos dos casos clínicos, la evaluación cuidadosa de los antecedentes ambientales y la historia del desarrollo es de gran importancia para encontrar factores estresantes continuos que alimenten la psicopatología del paciente y / o las estrategias de regulación emocional inadaptadas. Los jóvenes con múltiples discapacidades de aprendizaje específicas pueden representar una población de alto riesgo para la IGD considerando los múltiples factores de riesgo para el uso indebido del juego, por ejemplo, fracaso académico, menores competencias socioemocionales y retraso en el desarrollo de la función ejecutiva.
Conclusión
Hacemos hincapié en la necesidad de considerar las vías de desarrollo que subyacen a la asociación entre la psicopatología y / o el uso indebido de los juegos de azar en jóvenes con IGD. Un camino “internalizado” y “externalizado” hacia el mal uso de los juegos. vía La aparición de trastornos psiquiátricos y factores ambientales distintos, pero algo superpuestos, se presenta en Figuras 1 y 2 . Los comportamientos de juego pueden verse como formas específicas de estrategias de autorregulación no adaptativas en jóvenes con problemas de apego. Considerar los factores de vulnerabilidad subyacentes, como el estilo de apego inseguro y la desregulación emocional, puede representar una importante oportunidad terapéutica para los jóvenes con trastornos duales.
Contribuciones de autor
XB y DC realizaron contribuciones sustanciales a la concepción y diseño del trabajo. XB, PM, CI y HM realizaron contribuciones sustanciales a la adquisición, análisis o interpretación de datos. XB redactó el trabajo o lo revisó críticamente para contenido intelectual importante. XB, PM, YE, DC, CI y HM dieron la aprobación final de la versión que se publicará. XB, PM, YE, DC, CI y HM acordaron ser responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la precisión o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.
Oportunidades
Agradecemos sinceramente a las instituciones que han apoyado financieramente este proyecto: la Dirección General del Santuario (DGS), la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Misión interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites adictives MILDECA), y l'Observatoire national des Jeux (ODJ) ("IReSP-15-Prevention-11").
Declaracion de conflicto de interes
La investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.