Manejo de la disfunción eréctil para el futuro.
Revista de Andrología, vol. 30, No. 4, Julio / Agosto 2009
Copyright © American Society of Andrology
DOI: 10.2164 / jandrol.108.006106
ARTHUR L. BURNETT
Del Departamento de Urología, The James Buchanan Brady Urological Institute, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland.
Resumen El campo del manejo de la disfunción eréctil (DE) a lo largo del tiempo ha sido testigo de una variedad de intervenciones para que los hombres puedan tener relaciones sexuales. En los últimos tiempos, los grandes avances en la investigación de la disfunción eréctil han llevado a tratamientos cada vez más efectivos basados en un conocimiento refinado de la base científica para la erección del pene. Los conceptos actuales sugieren que las perspectivas terapéuticas en el horizonte incluyen nuevas farmacoterapias, terapia del factor de crecimiento, terapia génica y medicina regenerativa. El propósito de esta revisión es presentar los fundamentos para futuras terapias en el manejo de la DE.
La gestión de la disfunción eréctil (DE) ha avanzado sustancialmente en los últimos años 25 con la introducción de una gran cantidad de opciones terapéuticas notables. No hace mucho tiempo, el manejo de la disfunción eréctil se dirigía en gran medida a factores psicosociales u hormonales, de acuerdo con la presunción de que estas eran condiciones causantes del trastorno. Por lo tanto, la terapia generalmente se administró en las formas de psicoanálisis, terapia sexual e intervenciones hormonales. Si dicha administración no funcionó, se utilizaron estrategias alternativas, que van desde los suplementos a base de hierbas supuestamente para mejorar el rendimiento sexual hasta los dispositivos mecánicos. Para estos últimos, se afirmó que los implantes tempranos de pene de los 1950 y la tecnología de bomba de vacío de los últimos 1960 creaban rigidez en el pene, obviando la necesidad de un conocimiento completo o la aplicación de la fisiología o las propiedades bioquímicas de la respuesta eréctil.
En los últimos tiempos, los avances científicos en la fisiología y los mecanismos moleculares de la erección del pene han generado tratamientos innovadores para la disfunción eréctil. En los primeros 1970, un enfoque bastante ingenioso fue la descripción de la revascularización del pene, diseñada para restaurar la función del flujo sanguíneo del pene y la base para la acumulación de sangre del pene. Resultó que estas cirugías representarían solo un papel limitado en el arsenal de tratamientos para la disfunción eréctil, atendiendo al estrecho grupo de hombres con disfunción eréctil asociada con la rotura traumática de las principales arterias pudendas que suministran sangre al pene.
Posteriormente, se logró un gran progreso en el ámbito de las terapias farmacológicas, tratamientos que se basaron en una comprensión evolutiva de la química asociada con el tejido corporal y la reactividad vascular dentro del pene. En serie, se trataba de la farmacoterapia intracavernosa introducida en los primeros 1980, la farmacoterapia intrauretral introducida en los mediados de los 1990 y la farmacoterapia oral introducida en los últimos 1990, todo demostrado mediante investigación científica y clínica básica rigurosa que representa opciones válidas y eficaces para el manejo de la DE.
Junto con esta revolución en las terapias para la disfunción eréctil, surgieron nuevas formas de pensar sobre la evaluación y la asignación de la terapia a los pacientes. Lo primero en llegar fue la definición del problema de manera más precisa y eufemística como la de “la incapacidad de lograr y mantener erecciones de calidad suficiente para permitir una relación sexual satisfactoria” (National Institutes of Health, 1992). Además, se aceptó que la DE tenía una atribución subjetiva e involucraba correctamente al paciente y su pareja en la identificación, evaluación e inicio de la terapia adecuada. De acuerdo con este nuevo enfoque de práctica clínica, se promovieron terapias menos invasivas y reversibles. Este movimiento sugirió además la creciente oportunidad para que los pacientes tomen decisiones con respecto al manejo de su DE. Se reconoce que la medicación oral, como los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) orales, sirve como terapia de primera línea; los dispositivos de vacío y las inyecciones en el pene representan una terapia de segunda línea; y la cirugía de prótesis de pene se designa como terapia de tercera línea.
Las intervenciones actuales para la disfunción eréctil son consecuencias de avances significativos en el campo de la medicina sexual. Las nuevas terapias indican particularmente una evolución en la ciencia celular y molecular de la fisiología de la erección. Las asociaciones epidemiológicas de estados de enfermedad con alteraciones en la biología vascular, neurofisiología y endocrinología también han ayudado a revisar el pensamiento acerca de los mecanismos fisiopatológicos responsables de la DE. Ahora se reconoce que los factores de riesgo para la disfunción eréctil incluyen el aumento de la edad, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, los factores de riesgo ambientales como el tabaquismo y los factores relacionados con el estilo de vida, como la falta de actividad física. Sin lugar a dudas, la actividad científica de colaboración con especialistas de diversas disciplinas biomédicas ha fomentado una nueva comprensión científica y ha generado estrategias que han llevado a la gestión eficaz de la disfunción eréctil en muchos hombres en todo el mundo.
En esta coyuntura crítica en el campo, particularmente con la disponibilidad de una terapia oral efectiva para la disfunción eréctil, surge la pregunta de si realmente hemos logrado la "terapia ideal". De hecho, aunque las ofertas actuales se administran más fácilmente, tienen una base científica y se ha demostrado clínicamente que son eficaces que las del pasado, todavía tienen sus deficiencias. Estos incluyen las observaciones de que no siempre son efectivos o convenientes de usar y también tienen una espontaneidad limitada. Además, no corrigen, curan ni previenen realmente la disfunción eréctil. Estas deficiencias son bien reconocidas en el campo, y muchos investigadores continúan explorando tratamientos mejorados para la disfunción eréctil que cumplirían objetivos elevados para la terapia ideal.
Desde esta perspectiva, este ensayo pretende presentar varias direcciones de investigación biomédica importantes que pueden fomentar la terapéutica clínica aplicable para la disfunción eréctil en el futuro. En términos generales, tales direcciones incluyen la farmacoterapia, la terapia del factor de crecimiento, la terapia génica y la medicina regenerativa, todas compatibles con el avance del conocimiento de objetivos moleculares clave, así como los constituyentes biológicos principales que subyacen a la fisiología de la erección. Al revisar esto, espero poder ofrecer una visión general de las formas prometedoras y prometedoras que permitirán a los médicos gestionar mejor la DE más allá de las opciones actuales en este campo.
farmacoterapia
Entre las perspectivas terapéuticas para la disfunción eréctil, el enfoque farmacoterapéutico para el manejo ha ganado prominencia en los últimos años. Esta observación no es una sorpresa, ya que se reconoce el hecho de que los agentes farmacológicos sirven para replicar moléculas efectoras y, de lo contrario, activan los mecanismos de señalización involucrados en la producción de la respuesta eréctil. En este sentido, las estrategias terapéuticas se categorizan comúnmente según los niveles de efectos periféricos y centrales, en referencia al sistema neurológico. Esta referencia también reconoce que la regulación involucra principalmente el neuroaxis, con contribuciones de reguladores endocrinos y paracrinos. Tanto de forma periférica como central, el manejo farmacológico comúnmente se adhiere a los esquemas estratégicos dicotómicos de suprimir los mecanismos antieréctiles o promover mecanismos proeréctiles, o alguna combinación de ambos.
En la periferia con referencia a la pelvis y el pene, los conceptos actuales de los enfoques para suprimir los mecanismos antieréctiles incluyen los antagonistas de los receptores adrenérgicos, los antagonistas de los receptores de endotelina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (Andersson, 2001). Bien conocida es la estrategia del bloqueo de los receptores adrenérgicos para oponerse a la contracción adrenérgicamente mediada del tejido eréctil (Christ et al, 1990). Existe una aplicación clínica común de la fentolamina antagonista de los adrenoceptores no específicos a través de regímenes farmacoterapéuticos intracavernosos. La noción de desarrollar antagonistas de receptores para las endotelinas y la angiotensina II como tratamientos clínicos parecería ser atractiva, y posiblemente futuras investigaciones clínicas puedan definir sus aplicaciones.
La ciencia reciente de la base molecular de la erección del pene ha confirmado el papel principal de la vía de señalización de RhoA / Rho-quinasa como un regulador dominante de la contracción del músculo liso vascular en todo el cuerpo, así como en el pene (Mills et al, 2001). La vía en realidad representa un sitio molecular de convergencia para mediadores contráctiles (p. Ej., Norepinefrina, endotelina y angiotensina II), de manera que la vía sirve como base efectora para las acciones moleculares de estos mediadores en el tejido vascular. Sobre la base de este conocimiento relativamente nuevo, se anticipa que se desarrollarán estrategias farmacoterapéuticas dirigidas a la vía de señalización de RhoA / Rho-quinasa en el pene. Un foco particular de atención para el desarrollo farmacoterapéutico es si las acciones de las proteínas de unión inhibitoria o inhibitoria, posiblemente concebibles para esta vía, operan en el pene y pueden explotarse para impulsar respuestas eréctiles específicamente y sin consecuencias adversas en otras partes del cuerpo (Jin y Burnett, 2006 ).
Las estrategias periféricas que se centran en promover mecanismos proeréctiles son muy diversas e incluyen efectores de la vía de señalización de óxido nítrico (NO), inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE), prostanoides, agonistas del receptor colinérgico, péptidos vasoactivos y abridores de canales de potasio (Andersson, 2001). Todas estas estrategias se basan en principios científicos de neurofisiología y biología del músculo liso vascular que tienen relevancia para el pene. En este momento, la vía NO / monofosfato de guanosina cíclica (cGMP) / cGMP dependiente de la proteína quinasa I sirve como base reguladora principal para la erección del pene (Burnett et al, 2006). Esta ruta ofrece múltiples sitios moleculares para la orientación farmacológica, incluidas las enzimas catalíticas, los cofactores y productos bioquímicos y las enzimas degradativas. Esta vía ya ha sido explotada para la práctica clínica. Los más conocidos son los inhibidores de PDE5 efectivos por vía oral disponibles en el mercado, como sildenafil, vardenafil y tadalafil (Corbin, 2004). Estos medicamentos actúan farmacológicamente al bloquear las acciones de la enzima degradante PDE5 en el pene (lo que degrada la segunda molécula mensajera de la señalización de NO, cGMP). De esta manera, los inhibidores de PDE5 potencian los efectos de relajación del músculo liso corporal de esta vía de señalización. El inhibidor no específico de la PDE, la papaverina, utilizado familiarmente en los regímenes farmacoterapéuticos intracavernosos es otro ejemplo de esta estrategia terapéutica. El predominio de la vía de señalización del NO en la fisiología de la erección indica que continuará generando interés como una vía para modular la respuesta eréctil con fines clínicos. En el futuro, los investigadores pueden promover terapias específicas basadas en mecanismos moleculares específicos más allá de la inhibición de PDE5. De particular interés, el desarrollo de activadores de guanilato ciclasa que sirven para impulsar la vía de señalización independiente de la estimulación de NO se ha estudiado a nivel preclínico con un potencial esperanzador clínicamente (Brioni et al, 2002).
Se ha demostrado que los prostanoides controlan la fisiología del músculo liso en el pene, y su prostaglandina química representativa E1 (también conocida como alprostadil) se ha usado principalmente para la farmacoterapia intracavernosa de la DE (Cawello et al, 1997). Los estudios en curso para caracterizar los metabolitos prostanoides, los receptores y los mecanismos de acción en el pene pueden conducir a estrategias farmacoterapéuticas significativas en el futuro. Se entiende que las acciones colinérgicas en el pene contribuyen a la erección del pene como un mecanismo neuronal que estimula la liberación endotelial de sustancias vasoactivas, incluido el NO endotelial (Andersson, 2001). Este conocimiento sugiere que las terapias que conducen la estimulación colinérgica en el pene podrían ser atractivas como estrategia terapéutica para la DE. La posibilidad de desarrollar farmacoterapia basada en acciones de péptidos vasoactivos y neuropéptidos en el pene sigue siendo de interés y se genera a partir de un trabajo científico básico sólido que demuestra que estos productos químicos contribuyen de hecho a la biología reguladora del tejido eréctil (Becker y otros, 2001; Guidone y otros , 2002).
Es probable que se genere una farmacoterapia adicional a partir de un mejor conocimiento de las propiedades electrofisiológicas del músculo liso, incluidas las funciones del canal iónico involucradas en la biología del músculo liso corporal. Las terapias basadas en mecanismos de homeostasis iónica dentro del tejido muscular liso corporal parecen atractivas debido a la base reguladora fundamental asociada con los movimientos iónicos que determinan la contractilidad tisular (Christ et al, 1993). Se han realizado estudios iniciales que muestran que los mecanismos de apertura del canal de potasio pueden aplicarse con fines farmacoterapéuticos para la DE (Holmquist y otros, 1990; Venkateswarlu y otros, 2002).
La farmacoterapia en los niveles centrales del control de la erección ofrece un enfoque completamente diferente en el manejo de la disfunción eréctil. El concepto de que la farmacoterapéutica central podría ser explotada para el manejo de la DE parece intuitivo, con el entendimiento de que una gran cantidad de estímulos erectogénicos procesados a nivel del cerebro y la médula espinal provocan la erección del pene (Giuliano et al, 1995). Sin embargo, la complejidad de los mecanismos centrales que gobiernan la fisiología de la erección, en comparación con la regulación periférica de esta respuesta, ha frustrado las opciones terapéuticas maduras para la DE. Sin embargo, se ha demostrado que varios sistemas neuroquímicos a nivel espinal y supraespinal desempeñan un papel en la respuesta eréctil. Entre estos se destacan 5-hidroxitriptamina (5-HT; serotonina), dopamina, oxitocina y NO. 5-HT ha sido implicado más fuertemente en la regulación espinal de la erección del pene. La dopamina se ha caracterizado mejor como un mediador central principal de la erección del pene que opera dentro del núcleo paraventricular del hipotálamo (Argiolas y Melis, 2005). A este nivel, se cree que la regulación oxitocinérgica se produce sobre la base de la señalización de la dopamina, así como la señalización de otros neuroquímicos como el glutamato, el NO y la oxitocina en sí. La neuroquímica y los circuitos posteriores se han mantenido esquivos para la orientación farmacoterapéutica. Sin embargo, varias estrategias ya han sido investigadas a nivel clínico. Por ejemplo, la apomorfina que actúa como agonista dopaminérgico se ha formulado como un agente farmacéutico oral que se ha utilizado clínicamente en países fuera de los Estados Unidos (Wagner, 2001).
Otro mecanismo que puede converger en las neuronas oxitocinérgicas dentro de los núcleos hipotalámicos está representado por la vía reguladora melanocortinérgica (Wessells et al, 2005). De hecho, las acciones del receptor de melanocortina se han identificado dentro de los núcleos hipotalámicos, y el Melanotan II que actúa como un agonista no selectivo del receptor de melanocortina se ha estudiado en ensayos clínicos de fase temprana como una estrategia farmacoterapéutica potencial para la DE. La importancia de la regulación central de la erección del pene junto con el progreso científico constante en este campo impulsa el desarrollo continuo de la orientación farmacoterapéutica en los niveles centrales para la gestión de la DE.
Terapia de factor de crecimiento La terapia del factor de crecimiento representa otra estrategia emergente para el tratamiento de la disfunción eréctil, en reconocimiento de los roles potenciales de los factores químicos tróficos en la biología funcional y de desarrollo de los órganos sexuales. Esta terapia implicaría la posible utilidad de las intervenciones neuroprotectoras y vasculoprotectoras dirigidas a los elementos biológicos involucrados en la respuesta eréctil que están dañados por una enfermedad o lesión neuropática. Se ha acumulado una gran cantidad de trabajo, principalmente utilizando modelos experimentales de roedores, que muestran varias neurotrofinas, como el factor de crecimiento nervioso, el factor de crecimiento de fibroblastos ácido y el factor neurotrófico derivado del cerebro, así como factores neurotróficos atípicos, como la hormona del crecimiento. El factor morfogénico Sonic hedgehog protein, y la citoquina hormona eritropoyetina, desempeñan funciones importantes en las funciones neuronales del pene (Podlasek et al, 2005; Bella et al, 2008). Principalmente, los estudios han demostrado que los agentes neurotróficos protegen o facilitan la recuperación de los nervios autónomos del pene, lo que a su vez disminuye la extensión de la degeneración del tejido eréctil y promueve la recuperación de la función eréctil. La base molecular de los efectos beneficiosos puede involucrar diversos mecanismos, incluida la activación de las vías de supervivencia de las células neuronales y la inducción de factores de transcripción, que conducen a la síntesis de proteínas nerviosas y la regulación del crecimiento de las neuritas.
El interés clínico en explotar los avances científicos en esta área es grande. Los hallazgos experimentales indican que una serie de posibilidades pueden servir como objetivos efectivos para las intervenciones neurobiológicas en el pene con la intención de controlar la DE. En este momento, solo se ha realizado un trabajo preliminar a nivel clínico para establecer cualquier tipo de aplicaciones para los estados de enfermedad neurogénica de la disfunción eréctil. Se han realizado ensayos clínicos para corticosteroides, ligandos de inmunofilina y estimulación eléctrica, todos sugiriendo diversos enfoques para impulsar los efectos neurotróficos / neuroprotectores, aunque los resultados solo han confirmado la seguridad y aún no han demostrado su eficacia terapéutica (Burnett y Lue, 2006). Las investigaciones fervientes en curso pueden delinear el siguiente nivel de compuestos o la formulación estratégica de medicamentos que tienen efectos beneficiosos para las condiciones humanas. Cabe destacar que esta dirección terapéutica ofrece un enfoque correctivo al problema de la disfunción neurogénica, con el potencial de restablecer la función eréctil normal. Un problema clave es si las terapias relacionadas con este campo pueden administrarse sin causar efectos proliferativos adversos en estructuras en otras partes del cuerpo. Este asunto es de particular interés para la terapia del factor de crecimiento nervioso que puede ser adecuada para el establecimiento de una prostatectomía radical, en la cual puede haber preocupación por los efectos proliferativos del crecimiento en las células de cáncer de próstata posiblemente remanentes después de la cirugía. También será esencial desarrollar formas de controlar la manera de este efecto terapéutico sobre el crecimiento de los nervios.
La terapia del factor de crecimiento es ciertamente relevante debido al predominio de los estados de enfermedad vascular que tienen un impacto negativo en la función eréctil. De hecho, se ha dado énfasis al papel de la disfunción endotelial como un factor patogénico clave que subyace a una gran cantidad de estados clínicos cardiovasculares. Se entiende que el endotelio vascular dentro de la vasculatura del pene es vital para los procesos biológicos que van desde la regulación hemodinámica hasta la homeostasis vascular.
El trabajo experimental significativo en esta área, que también utiliza principalmente modelos de animales de roedores, ha aclarado el papel de los factores angiogénicos y sus posibles efectos tróficos sobre la función de las células musculares lisas vasculares en el pene (Burchardt y otros, 2005; Xie y otros, 2008). Se han estudiado numerosos factores moleculares, como el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento de fibroblastos básico. La traducción de estos estudios para el tratamiento clínico de la disfunción eréctil vasculogénica ha ganado popularidad en los últimos años, y los ensayos clínicos futuros prometen que esta forma de terapia del factor de crecimiento será útil. La idea de restaurar o promover mecanismos vasculares / endoteliales dentro del pene es atractiva. Similar a la premisa de la terapia del factor de crecimiento nervioso, las estrategias terapéuticas para el crecimiento y la función de la vasculatura del pene ofrecen el potencial de restaurar la función eréctil normal.
Terapia de genes La terapia génica sugiere la idea de un enfoque de ciencia ficción para el manejo de la DE. Sin embargo, este enfoque puede representar una nueva frontera para el manejo de este problema, con posibles ventajas para la prevención de la disfunción eréctil o incluso la recuperación de la función eréctil ante estados de enfermedad perjudiciales para la salud del pene (Strong et al, 2008). El concepto se refiere a la introducción de material genético extraño en células humanas que restaura o complementa la función celular normal que es defectuosa o que de otro modo antagoniza los efectos funcionales de la expresión del fenotipo genético mutante. El pene representa una ubicación ideal para la terapia génica, dada su ubicación externa y accesibilidad para una manipulación genética eficiente. Además, el contenido bastante homogéneo de parénquima dentro del pene sugiere que el suministro se puede administrar y dispersar de manera consistente. La forma en que funciona la terapia génica requiere que solo una proporción de las células se transfecten, y dadas las propiedades de la respuesta del tejido eréctil por la cual el efecto del parto puede transferirse intercelularmente por las uniones de las células musculares lisas corporales, el pene es un órgano atractivo en que para seguir la terapia génica.
Los enfoques terapéuticos génicos se han categorizado de acuerdo con sus diseños de administración, a través de vectores virales (por ejemplo, adenovirus, virus asociados a adeno, retrovirus) o no virales (por ejemplo, ADN desnudo, ADN plasmídico, liposomas) u otros basados en células (por ejemplo, mioblastos, Sistemas de suministro de células endoteliales (Christ and Melman, 1998). La categorización se comprende mejor en función de características tales como la eficiencia de la transfección, la durabilidad y el perfil de seguridad. Los vectores virales, en general, ofrecen una alta eficiencia de transducción celular. Sin embargo, estos vectores pueden desencadenar respuestas inmunes e inflamatorias, que resultan en efectos atenuados. También existe la preocupación de la posible integración del ADN en el genoma del huésped y la posterior activación de los oncogenes. Los vectores no virales, en contraste, conllevan bajos riesgos de respuestas inmunitarias o inflamatorias. La terapia génica basada en células ofrece el suministro estable de información genética a través de un vehículo celular alterado y se basa en la adherencia y la persistencia de la célula dentro del tejido incorporado. Varios enfoques terapéuticos genéticos para el pene han sido ampliamente investigados a nivel preclínico. Estos abarcan varios vectores y métodos junto con varias moléculas erectogénicas que se han administrado. Entre las moléculas, se han estudiado el factor de crecimiento endotelial vascular, la NO sintasa, el péptido relacionado con el gen de la preprocalcitonina, el péptido intestinal vasoactivo, el factor neurotrófico derivado del cerebro y el canal de potasio sensible al calcio (maxi-K). En pocas palabras, diversos enfoques han demostrado tener éxito en facilitar las respuestas de erección en modelos animales de disfunción eréctil. En consecuencia, proporcionan una prueba de concepto de que la terapia génica podría funcionar a nivel clínico en hombres con DE y sugieren que varias vías moleculares que gobiernan la respuesta del tejido eréctil pueden aprovecharse favorablemente para producir la erección del pene.
Sorprendentemente, los enfoques terapéuticos de genes se han estudiado preliminarmente a nivel clínico. Un ensayo clínico de fase I en el que el gen maxi-K fue administrado por el plásmido de ADN ha demostrado efectos de seguridad y posiblemente beneficios de eficacia (Melman et al, 2006). Este ensayo consistió en solo un pequeño número de pacientes y no incluyó un brazo de control. Por lo tanto, los juicios definitivos sobre el éxito de la terapia génica en humanos para tratar la DE siguen siendo limitados. Sin embargo, este estudio ha proporcionado suficiente interés para estimular una mayor investigación en esta área.
El futuro manejo de la disfunción eréctil basado en las perspectivas terapéuticas de los genes es altamente considerado. Es atractivo proponer un enfoque terapéutico que pueda tener efectos a largo plazo en el manejo o incluso la prevención de la disfunción eréctil. Esta opción puede ser considerada en combinación con otras terapias, reduciendo así los requisitos de dosis y disminuyendo los efectos adversos asociados con otras terapias. Con esta promesa por delante, es importante reconocer los desafíos que persisten y deberán superarse para llevar a buen término esta terapia. Deberá prestarse atención a la selección de productos genéticos preferidos o combinaciones de los mismos que serán ampliamente útiles o, de lo contrario, específicamente ventajosos para presentaciones selectas de DE. Además, será necesario superar los obstáculos de seguridad, que se han asociado con el manejo terapéutico de genes en general a nivel clínico.
Medicina regenerativa Se han aplicado conceptos de reconstrucción de tejidos a constituyentes biológicos responsables de la erección del pene. Por consiguiente, la medicina regenerativa para el pene implica técnicas que van desde la ingeniería de tejidos hasta la terapia con células madre, que están diseñadas para reconstituir tejidos relevantes para la respuesta eréctil de los nervios del pene al cuerpo cavernoso en sí.
El trabajo científico en el área de la reparación estructural o la reconexión de los nervios del pene se ha realizado de manera preclínica y clínica, con un interés primordial para la aplicación de la prostatectomía postradal ED (Burnett y Lue, 2006). El fundamento es proporcionar un sustituto para los nervios cavernosos lesionados o extirpados que pueden ocurrir durante la prostatectomía radical. Se han descrito conductos de injerto de nervio, que van desde estructuras nerviosas autotransplantadas hasta guías nerviosas sintéticas, que pueden interponerse en el curso de la inervación autónoma del pene. En una escala mayor, se ha avanzado en la recomposición del tejido corporal, que tendría aplicaciones en condiciones clínicas de pérdida significativa de tejido del pene (Falke et al, 2003). Esta disciplina terapéutica combina la ingeniería de los componentes del tejido corporal y los métodos avanzados de administración de genes y factores de crecimiento que promueven la organogénesis. A pesar del impresionante cuerpo de trabajo preclínico que se ha realizado, se necesita un progreso significativamente mayor para llevar los conceptos de la medicina regenerativa al ámbito clínico para el manejo de la disfunción eréctil. La viabilidad de los procedimientos de injerto para la restauración del nervio del pene es ciertamente conocida, aunque no está claro el apoyo convincente para el éxito de este esfuerzo terapéutico. Para la reconstrucción del tejido corporal, se necesitará un objetivo mayor para cumplir con los requisitos arquitectónicos, biomecánicos y funcionales de los cuerpos cavernosos nativos. El desarrollo de vehículos y vectores de suministro celular para los genes y factores de crecimiento requeridos para el tejido funcional del pene será primordial para avanzar en este enfoque terapéutico.
Resumen
Desde la antigüedad hasta el presente, la gestión de la DE ha progresado sustancialmente. Las terapias históricas derivan en gran parte de creencias rudimentarias, si no teóricas, sobre los factores psicológicos, hormonales o químicos que afectan la erección del pene. Alternativamente, se desarrollaron dispositivos mecánicos, que obviaron la comprensión científica de los mecanismos de erección, aunque produjeron un medio eficaz para la rigidez del pene cuando era necesario para las relaciones sexuales. Más recientemente, la investigación biológica que rodea este tema ha dado como resultado una comprensión cada vez más avanzada de la ciencia de la respuesta eréctil. Esta investigación ha contribuido a tratamientos con propósitos científicos para la disfunción eréctil y, como este trabajo ha continuado rápidamente, se ha establecido una nueva etapa para desarrollar opciones terapéuticas que puedan corregir o incluso prevenir esta disfunción sexual. Varias categorías de avances terapéuticos son evidentes, incluidas las nuevas farmacoterapias, la terapia del factor de crecimiento, la terapia génica y la medicina regenerativa. En medio de estos emocionantes desarrollos científicos, el futuro de la gestión de ED está lleno de promesas.
Notas a pie de página
Este artículo se basa en una presentación en un Simposio especial el 12 de abril de 2008, “Estrategias terapéuticas para la salud sexual y hormonal masculina”, asociado con la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Andrología, por la cual el autor presentador recibió un honorario.
El Dr. Burnett tiene relaciones de consultoría y / o financieras con Pfizer, Eli Lilly and Co y American Medical Systems, Inc.
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