Curr Neurol Neurosci Rep. 2013 Oct;13(10):386. doi: 10.1007/s11910-013-0386-8.
Resumen
Los trastornos impulsivo-compulsivos como el juego patológico, la hipersexualidad, la alimentación compulsiva y las compras son efectos secundarios de la terapia dopaminérgica para la enfermedad de Parkinson. Con menor prevalencia, estos trastornos también aparecen en la población general. Las investigaciones de los últimos años han descubierto que estos comportamientos patológicos comparten características similares a las de los trastornos por uso de sustancias (TUS), lo que ha dado lugar al término "adicciones conductuales". Como en los SUD, los comportamientos están marcados por un impulso compulsivo y un control deficiente sobre el comportamiento. Además, los estudios con animales y medicamentos, la investigación en la población de la enfermedad de Parkinson y los hallazgos de neuroimagen indican una neurobiología común de las conductas adictivas. Los cambios asociados con las adicciones se observan principalmente en el sistema dopaminérgico de un circuito mesocorticolímbico, el llamado sistema de recompensa. Aquí describimos los hallazgos neurobiológicos con respecto a las adicciones conductuales con un enfoque en los sistemas dopaminérgicos, los relacionamos con las teorías SUD e intentamos construir un concepto tentativo que integre la genética, la neuroimagen y los resultados conductuales.
Palabras clave: Adicciones conductuales, Juego patológico, Comer en exceso, Comprar compulsivamente, Hipersexualidad, Trastornos por consumo de sustancias, Circuito mesocorticolímbico, Sistema de recompensa, Dopamina, Parkinson, Enfermedad de Parkinson, Neurobiología, Factores de riesgo, Trastornos de control de impulsos, Anatomía funcional
Introducción
En la última década, muchos hallazgos interesantes han arrojado luz sobre una nueva comprensión neurobiológica de los trastornos del comportamiento impulsivo-compulsivo, como el juego patológico. Sobre todo, se ha destacado el importante papel del neurotransmisor dopamina. Aproximadamente el 14% de los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) que reciben medicación dopaminérgica desarrollan trastornos impulsivo-compulsivos, como juego patológico, hipersexualidad, ingesta compulsiva / atracones y compra compulsiva [1•]. Aunque menos prevalentes, estos trastornos también ocurren en la población general (no PD), a veces se denominan "trastornos en el espectro impulsivo-compulsivo", "trastornos de control de impulsos" (CDI) o "adicciones conductuales" y pueden estar clasificado en el DSM-IV-TR como DAI, aunque solo el juego patológico tiene criterios específicos [2]. Se encontró que, a pesar de los diferentes etiquetados, los trastornos como el juego patológico, la hipersexualidad, el atracón excesivo, las compras excesivas y el uso excesivo de Internet comparten algunas características esenciales con los trastornos por uso de sustancias (SUD) [3]. Desde el punto de vista del comportamiento, tanto las sustancias como las adicciones del comportamiento se caracterizan por una fijación en la droga / comportamiento en particular y, a veces, por el desprecio de los refuerzos naturales. Otras similitudes son el deseo de consumir la sustancia o ejecutar el comportamiento en fases de abstinencia y la incapacidad de detener el comportamiento dañino [3]. Existe amplia evidencia de que estos comportamientos excesivos y de refuerzo involucran el dopaminérgico "sistema de recompensa", al igual que todas las sustancias de abuso (para una revisión, ver [4]). Debido a estas similitudes en la fenomenología y la neurobiología, se ha propuesto clasificar varios de los DAI como adicciones de comportamiento en el DSM-V, pero solo el juego patológico se ha trasladado a la sección de "adicciones y trastornos relacionados" del DSM-V [4].
La terapia eficiente y la prevención de los CDI dependen de una buena comprensión de cómo se desarrollan estos comportamientos patológicos. Un punto de partida importante es la neurobiología común y las similitudes con la adicción. Por lo tanto, comenzaremos describiendo la neuroanatomía del procesamiento de la recompensa y su alteración en las adicciones a la sustancia y el comportamiento. Posteriormente, trataremos de describir los factores de predisposición y asociación con respecto a las adicciones conductuales en las poblaciones de DP y no PD, centrándonos en la neuroimagen y la dopamina. Finalmente, describiremos los principios neurobiológicos de un endofenotipo dopaminérgico que pueden estar en riesgo de desarrollar CDI / adicciones conductuales.
El circuito de adicciones
Se han realizado investigaciones exhaustivas sobre las bases neurobiológicas de las SUD (para una revisión, ver [5]). Aquí, describimos los circuitos neuroanatómicos involucrados en el desarrollo y mantenimiento de las adicciones a sustancias, así como las adicciones de comportamiento.
La neuroanatomía del sistema de "recompensa" mesocorticolímbica
Las drogas y otros estímulos gratificantes actúan como reforzadores en un circuito mesocorticolímbico, el llamado sistema de recompensa, que comprende el estriado ventral [VS; incluyendo el núcleo accumbens (NAcc)], la corteza orbitofrontal (OFC), la corteza cingulada anterior (ACC), la amígdala y el hipocampo [5] (pero también vea [6]). Nuevos estímulos, refuerzos naturales como la comida y el sexo, y refuerzos no naturales conducen a una liberación fásica de dopamina desde el área ventral tegmental a la NAcc, la amígdala y el hipocampo [7]. Esta señal dopaminérgica probablemente refleja la atribución de prominencia y promueve el aprendizaje asociativo. La amígdala y la OFC probablemente desempeñan un papel clave en la asociación de las señales de predicción de recompensa con las emociones positivas provocadas por la recompensa real [8]. La OFC también participa en la codificación y actualización del valor de la recompensa (relativa) [8]. La neuromodulación dopaminérgica en el cerebro medio parece mejorar la formación de la memoria a largo plazo dependiente del hipocampo, de modo que los estímulos y contextos relacionados con la recompensa se reconocen de manera confiable en situaciones posteriores [7]. La ACC, por otro lado, tiene la hipótesis de vincular las recompensas con las acciones y, por lo tanto, tiene un papel de selección en la selección de acciones siguiendo las pautas de recompensa [9]. En un cerebro sano, el comportamiento dirigido a la recompensa se controla de forma adaptativa mediante influencias inhibitorias de la corteza prefrontal (CPF). Aquí, se deben integrar diferentes entradas sensoriales, memorias, objetivos y estados fisiológicos (p. Ej., Suministro de nutrientes) para lograr un rendimiento adecuado [10]. A través de la OFC y el ACC, las influencias de arriba hacia abajo alcanzan nuevamente las áreas mesolímbicas y regulan la motivación de búsqueda de recompensa [9].
Aunque el procesamiento en el circuito mesocorticolímbico se basa predominantemente en la transmisión dopaminérgica, otros sistemas de neurotransmisores también juegan un papel importante. Se supone que la "simulación" de las recompensas se transmite mediante la estimulación con opioides μ e interactúa estrechamente con el sistema dopaminérgico en el NAcc y el pálido ventral [11]. Además, coactivación de la dopamina D.1 Los receptores y sistemas NMDA dentro de los circuitos estriatales corticolímbicos pueden ser necesarios para el aprendizaje de recompensa adaptativa12]. Las proyecciones de GABAergic de la cola del área ventral tegmental / núcleo tegmental rostromedial al área tegmental ventral cercana y la sustancia negra parecen actuar como un freno importante para los sistemas dopaminérgicos [13].
Un sistema alterado: los circuitos de adicción
Las sustancias de abuso pueden verse como fuertes refuerzos sintéticos. Provocan una liberación más fuerte de dopamina que no se habitúa tan rápido como con las recompensas naturales [5, 14]. Se piensa que las señales dopaminérgicas en el cerebro medio reflejan la atribución de prominencia y, por lo tanto, imprimen un valor de incentivo en sustancias adictivas y motivan el comportamiento apetitivo hacia los estímulos asociados [5]. La mayor atribución de saliencia se refleja en una activación más fuerte del sistema de recompensa siguiendo las señales asociadas con las drogas (por ejemplo, un alcohólico que ve una botella de cerveza) [15]. En la terminología de condicionamiento, las señales se convierten en estímulos condicionados para el estímulo no condicionado (es decir, sustancia o comportamiento). Hay menos estudios con respecto a la reactividad de las señales en las adicciones conductuales, y los resultados son contradictorios y no siempre son comparables con los de los estudios SUD [16–19]. Esto puede deberse a métodos y señales divergentes [20]. En la adicción a las sustancias, así como a la adicción al comportamiento, la reacción al estímulo condicionado se asocia con "querer" o "ansia" por el estímulo no condicionado [5, 18, 21]. La exposición repetida a un estímulo no condicionado conduce presumiblemente a una sobreactivación del sistema dopaminérgico mesolímbico con una influencia reducida de las áreas inhibitorias del cerebro frontal [9] (ver fig. 1). De acuerdo con esta sugerencia, los sujetos con adicciones a sustancias y / o adicciones conductuales se caracterizan por un control de los impulsos generalmente disminuido, como el término "trastorno de control de los impulsos" (CDI) implica [22–24]. Cuando se siente tentado, la motivación para tomar la droga o llevar a cabo una conducta supera los esfuerzos para controlar la conducta adictiva. Durante el proceso de adicción, el comportamiento inicialmente arbitrario eventualmente se vuelve más habitual. Las teorías relacionadas con la SUD sugieren que durante la formación de hábitos, la activación causada por el estímulo condicionado cambia de la cáscara de la NAcc a su núcleo y, finalmente, a las partes dorsales del cuerpo estriado y asociativa, así como los circuitos corticostríacos sensoriomotores7]. También en los CDI, ha habido hallazgos que sugieren tal transición [25].
Teorías sobre el desarrollo de la adicción
Una revisión reciente ha resumido las principales teorías sobre el desarrollo de SUDs [26]. los hipótesis de deficiencia de recompensa Afirma que una cierta variación genética conduce a una D reducida.2 Densidad de receptores en el sistema límbico [27]. Por lo tanto, las personas vulnerables se sienten incómodas y necesitan refuerzos fuertes para que el nivel de dopamina vuelva a la normalidad y se relaje [27]. Robinson y Berridge [15], sin embargo, enfatice el papel de la atribución de prominencia en el desarrollo de la adicción y postule que las oleadas de dopamina asociadas con las drogas sensibilizan el sistema de recompensa durante el uso repetido de drogas. El resultado es una hipersensibilidad para incentivar los efectos motivacionales de las drogas y los estímulos asociados con las drogas. Aunque hay mucha evidencia a favor de la teoría de sensibilización, no explica por qué algunos son más vulnerables que otros. Goldstein y Volkow [28] desarrolló el modelo de adicción a la inhibición de la respuesta alterada y la atribución de saliencia (I-RISA) que integra la atribución de prominencia destacada y la inhibición dañada. Al igual que Blum et al. El27], suponen que D2 la deficiencia de receptores es inicialmente responsable del uso de drogas y del comportamiento de búsqueda de recompensas [28].
En esta sección, dibujamos una imagen esquemática de las estructuras y los circuitos involucrados en el procesamiento de recompensas y la adicción. En las siguientes secciones, destacaremos los hallazgos neurobiológicos en las adicciones conductuales y los relacionaremos con las teorías del desarrollo de la adicción.
Factores asociados al desarrollo de adicciones conductuales
Cada ser humano posee un sistema de recompensa, pero no todos responden a las recompensas en el mismo grado. Muchas personas juegan de vez en cuando, y todos nosotros comemos, compramos o tenemos relaciones sexuales con mayor o menor frecuencia. ¿Pero quién se volverá adicto? Un resumen de los factores que se cree que influyen en la génesis y el desarrollo de adicciones conductuales se da en la Fig. 2.
Genética
Las estimaciones de heredabilidad en SUD oscilan entre el 40 y el 70% [29]. La investigación en el campo de las adicciones conductuales es menos extensa y se concentra en el juego patológico. Un gran estudio mostró que las influencias genéticas representan el 37-55% de la variabilidad en el juego patológico [30]. Otros dos estudios, sin embargo, encontraron menores [31] o considerablemente más alto [32] tasas de herencia. Hay varias razones por las que el examen de una influencia genética de los polimorfismos en el desarrollo de los CDI es altamente complejo y multidimensional. Primero, la expresión y la influencia de los genes depende en parte de las influencias ambientales y la vida útil (epigenética) [29]. En segundo lugar, los hallazgos solo indican que algunos polimorfismos afectan el desarrollo de rasgos y / o la disponibilidad de neurotransmisores, que a su vez predicen las adicciones (de comportamiento) en cierta medida. Tercero, los polimorfismos frecuentemente promueven adicciones de comportamiento en interacción con otros polimorfismos.
Para una discusión detallada de las asociaciones entre predisposiciones genéticas y CDI en poblaciones de DP y no PD, nos referimos a dos revisiones recientes que proporcionan una visión general de la genética en adicciones conductuales [33, 34]. Brevemente, los estudios sugieren susceptibilidad genética principalmente con respecto a polimorfismos que influyen en la transmisión dopaminérgica, por ejemplo, el polimorfismo transportador de dopamina SLCA3 o la D2 polimorfismo del receptor Taq1A. Pero también se ha demostrado que las variaciones genéticas que determinan los sistemas catecolaminérgicos, serotoninérgicos, glutamatérgicos y opioides son predisponentes para los CDI y / o rasgos asociados.
Neurotransmisores
Como se mencionó anteriormente, la disponibilidad y el funcionamiento de los neurotransmisores dependen de la interacción gen-ambiente. Algunos de los endofenotipos resultantes son aparentemente más propensos a desarrollar adicciones (conductuales) que otros. Con un enfoque en la dopamina, esta sección proporciona una descripción general de la función neurotransmisora de línea de base alterada en adicciones de comportamiento.
La dopamina
Debido a la falta de estudios longitudinales prospectivos, a menudo es difícil determinar si las variaciones neurobiológicas preceden o siguen el desarrollo de adicciones conductuales. No obstante, los hallazgos indican que las anomalías dopaminérgicas preexistentes, en parte determinadas genéticamente, conducen a comportamientos patológicos que, a su vez, provocan un nuevo desequilibrio en el sistema dopaminérgico. Estudios centrados en la D2 El gen receptor sugiere que el alelo A1 del polimorfismo Taq1A crea una condición que se caracteriza por una disponibilidad reducida de D2 receptores en el estriado [27]. Además, hay hallazgos que muestran que los jugadores patológicos y las personas con exceso de comida patológica o adicción a Internet se muestran reducidas [11C] Potencial de enlace de línea de base de racloprida en el estriado [35–37]. Sin embargo, los resultados de la PET pueden indicar una regulación a la baja funcional de los transportadores o receptores de dopamina o niveles de dopamina sinápticos más altos. Por lo tanto, no queda claro si existe un estado hipodopaminérgico basal según lo propuesto por la hipótesis de deficiencia de recompensa o, más bien, un estado hiperdopaminérgico, como lo sugiere la hipótesis de sensibilización [15]. En contraste con estos hallazgos, otros estudios en el juego patológico [38, 39••] y un estudio con pacientes con EP con DAI no encontró una unión de referencia diferente en comparación con los controles [40••].
Otros neurotransmisores
Aunque uno puede asumir que otras funciones neurotransmisoras están alteradas en la adicción [24], la evidencia a menudo se limita a estudios preclínicos o de medicación en SUD.
La terapia con antagonistas opioides puede ser un tratamiento eficaz en varios DAI, que puede basarse en la estimulación del receptor opioide μ del mesencéfalo que provoca la inhibición de GABA y la consiguiente liberación de dopamina [41–44]. Con respecto a la serotonina y los CDI, hay resultados mixtos con respecto a los estudios de tratamiento con medicamentos serotoninérgicos [24]. Sin embargo, Cools et al. El45] proponen que aunque la dopamina sirve para promover la activación del comportamiento para buscar recompensas, la serotonina sirve para inhibir las acciones cuando se puede aplicar un castigo. Los estudios preclínicos en SUD indican que la transmisión glutamatérgica alterada de la PFC a la NAcc da como resultado un enfoque compulsivo del comportamiento en los estímulos asociados a las drogas [46]. Solo hay pruebas limitadas de ensayos preclínicos y estudios de medicación que indiquen que la medicación glutamatérgica y GABAergic trata efectivamente las adicciones (conductuales) [47–50].
Actualmente, la contribución de los neurotransmisores en la adicción del comportamiento y las sustancias se entiende mejor para la dopamina.
Hallazgos de neuroimagen
Aquí, destacamos los hallazgos de neuroimagen de funciones cerebrales alteradas y comportamiento aberrante relacionado con el procesamiento de recompensas en adicciones de comportamiento. Dado que se presume que la dopamina está involucrada en numerosas funciones clave en el procesamiento de recompensas, nos centraremos en una posible base dopaminérgica.
Reactividad de recompensa y castigo
Un cambio en la sensibilidad de la recompensa debido a los cambios en la función de la dopamina es uno de los componentes principales de todas las teorías de la adicción, pero aún no se conoce bien [51]. Resumir los resultados es difícil ya que existe una multitud de diseños de estudios diferentes, que a menudo carecen de la discriminación adecuada entre la percepción de recompensa simple y las diversas fases del aprendizaje de recompensa.
Las recompensas no pronosticadas y las señales de predicción de recompensa provocan un aumento fásico en la señal dopaminérgica del estriado, mientras que una recompensa anticipada pero no obtenida (también llamada error de predicción negativa) o una pérdida imprevista es seguida por una disminución en la estimulación tónica del receptor de dopamina estriatal [51, 52]. Por lo tanto, la sensibilidad regular de la recompensa produciría una activación que se correlaciona con la predicción de la recompensa y sus errores, es decir, la activación de recompensas imprevistas y señales de recompensa y la desactivación de recompensas o pérdidas omitidas.
Las recompensas pronosticadas parecen provocar una menor activación principalmente en el CPP ventromedial en pacientes con DAI, según lo medido con la tarea de retraso de incentivos monetarios en dos estudios [53, 54•]. Con respecto a la recompensa impredecible, un estudio encontró que todos los participantes mostraron una mayor actividad de VS en respuesta a la recompensa que al castigo, pero los jugadores patológicos tenían una activación diferencial más baja en el estriado derecho que los controles [25]. Sin embargo, no está claro si esta diferencia en la sensibilidad de la recompensa se debe a una reacción contundente a las recompensas, a las pérdidas o a ambas. En particular, se demostró que los agonistas de la dopamina disminuyen la sensibilidad de la recompensa en pacientes con EP, principalmente debido a la desactivación abolida después de pérdidas inesperadas [55]. Las personas con una adicción a Internet mostraron una activación OFC mejorada luego de recompensas imprevistas, pero una activación de ACC disminuida después de las pérdidas [56].
Conductualmente, la sensibilidad de recompensa alterada conduce a un aprendizaje de refuerzo modificado. Varios estudios demostraron que los individuos con juego patológico o trastorno por atracón excesivo mostraron una recompensa deficiente y un aprendizaje de castigo [57–59]. El desempeño en un juego de cartas con recompensa y castigo implícitos se correlaciona con la activación en un circuito neural que involucra el PFC dorsolateral, la ínsula, la corteza cingulada posterior, la OFC, el PFC ventromedial, la VS y el CAC / área motora suplementaria en individuos sanos. Sólo hay unos pocos estudios de neuroimagen que evalúan el aprendizaje de refuerzo en las adicciones del comportamiento. Un estudio de TEP en juegos de azar patológicos encontró una mayor liberación de dopamina en los SV acompañada de un mayor entusiasmo a pesar del rendimiento deficiente [60]. Power et al. El61] mostró que el juego patológico mostró una mayor activación en el caudado derecho, la OFC derecha y la amígdala / hipocampo durante los ensayos de alto riesgo, lo que podría indicar una mayor prominencia de las recompensas monetarias.
Algunos resultados indican que las personas con adicciones de comportamiento muestran una respuesta contundente a las recompensas predecibles. Sin embargo, cuando se trata de aprender, los resultados proponen una sensibilidad reducida a las pérdidas y una sensibilidad constante o incluso mayor a las ganancias. Con respecto a las teorías de la adicción, estos hallazgos están en línea con la teoría de la sensibilización, ya que predice un sistema dopaminérgico mesolímbico hipersensible, es decir, mecanismos más fuertes de atribución de saliencia. La respuesta embotada a las recompensas predichas concordaría con la hipótesis de deficiencia de recompensa; La reducción de la sensibilidad a las pérdidas, sin embargo, no lo haría.
Reactividad Cue
De acuerdo con la teoría de sensibilización y hallazgos en SUDs [5, 15], varios estudios de adicciones conductuales muestran una reactividad mesocorticolímbica mejorada a las señales relacionadas que está vinculada a una sensación de deseo o anhelo. En pacientes con EP con DAI en comparación con aquellos sin DAI, O'Sullivan et al. El40••] encontró una mayor liberación de dopamina estriatal después de señales relacionadas en contraste con señales neutrales. Los pacientes hipersexuales con EP que recibieron y no recibieron medicación dopaminérgica mostraron una activación aumentada en respuesta a las señales sexuales visuales en la corteza límbica, la corteza paralímbica, la corteza temporal, la corteza occipital, la corteza somatosensorial y la CPF en comparación con los pacientes con EP sin ICD [62]. El aumento de la actividad en el CAC, la corteza cingulada posterior, la OFC y la VS se correlacionaron positivamente con el deseo sexual subjetivo.
Otros estudios de ICD mostraron un aumento de la liberación de dopamina en las áreas del estriado dorsal o la activación en las cortezas frontal, occipital y parahipocampal en respuesta a las señales [63–66]. A la inversa, un estudio funcional de resonancia magnética que utiliza videos de escenarios de juego encontró una actividad disminuida en la PFC y la OFC, los ganglios caudados / basales y el tálamo de los sujetos con juego patológico en comparación con los controles [18].
Dos estudios recientes de IRM funcional con jugadores que no tienen EP y sujetos con trastorno por atracones alimenticios también proporcionan resultados contrastantes, ya que encontraron una activación disminuida en los VS durante la anticipación de ambas ganancias y pérdidas [54•, 67]. Esto podría deberse a que estos estudios implementaron diseños con indicios que predicen directamente después de la recompensa (por ejemplo, la tarea de demora de incentivo monetario), mientras que los estudios mencionados anteriormente utilizaron estímulos asociados con adicciones (por ejemplo, imágenes de alimentos para comedores compulsivos).
Para resumir, los resultados son heterogéneos, pero la mayoría de los estudios sugieren una mayor reactividad de la señal en el estriado y / o PFC, de manera similar a los SUD.
Probabilidad y retraso en el descuento
En cuanto a los SUD, los pacientes con ICD muestran una mayor toma de riesgo / descuento de probabilidad, por ejemplo, yendo por una recompensa más grande pero menos probable, y no por una más pequeña pero más probable [68–73], y el descuento por demora alterado, es decir, la elección de recompensas inmediatas más pequeñas en lugar de las grandes retrasadas [71, 74–77]. Sin embargo, los pacientes con EP con DAI no difirieron de los controles en un estudio [78]. Ambos fenómenos están probablemente relacionados con la sensibilidad de la recompensa alterada y la desinhibición (falta de control de arriba hacia abajo) [79]. Por lo tanto, las áreas del cerebro incluidas en la valoración (PFC ventromedial, OFC y VS) y el control cognitivo (PFC lateral y ACC) pueden estar funcionando mal cuando se producen anomalías en el retraso o el descuento de probabilidad como se encuentra en la adicción [79]. Un estudio encontró que la activación en VS y OFC para recompensas probabilísticas se correlacionaba menos con el valor subjetivo en los jugadores en comparación con los controles [71]. En concordancia, los pacientes con EP con DAI que recibieron agonistas de la dopamina tuvieron menos activación de VS asociada con la toma explícita de riesgos [70]. Sin embargo, en el descuento por demora, la activación en VS y OFC se correlacionó más fuerte con el valor subjetivo en los jugadores en comparación con los controles [70].
Para resumir, hay evidencia de que la probabilidad y el descuento por demora se modifican en los ICD. Además, los estudios de neuroimagen sugieren una actividad alterada en la OFC y VS en los CDI durante el descuento.
Impulsividad / Desinhibición y Perseveración.
La impulsividad y la desinhibición a menudo se usan de forma sinónima cuando se habla de control descendente mediado por PFC [80]. Dentro de esta definición, la inhibición deteriorada se ve en la mayoría de los SUD y se asocia con un ACC dorsal hipoactivo y un PFC dorsolateral [9, 81]. Los jugadores patológicos y los pacientes con EP con ICD también muestran deficiencias en tareas como la tarea de paro de señal, los paradigmas de ir / no ir y la tarea de Stroop que involucra el control inhibitorio [58, 81–84]. Pero también hay estudios que no encontraron diferencias de comportamiento entre los jugadores o los adictos y controles de Internet [85–88] o pacientes con EP con ICD y controles de PD [89]. En cuanto a las diferencias en la actividad cerebral, los hallazgos indican una actividad reducida en la PFC ventromedial o dorsomedial [85, 90] (pero mira [88]). Haciendo hincapié en el papel de la dopamina, un estudio encontró que durante un juego de cartas con retroalimentación probabilística, la medicación dopaminérgica desactivó las áreas cerebrales implicadas en el control de impulsos específicamente en pacientes con EP con juego patológico [91•]. Esto concuerda con la idea de que el efecto de la medicación dopaminérgica puede depender de diferentes niveles basales de dopamina en pacientes y controles con CDI (Fig. 3) [92].
Otro fenómeno a menudo asociado con las adicciones de sustancias y comportamientos es la respuesta perseverante [84, 93, 94], es decir, la incapacidad de cambiar el comportamiento a pesar de que esto sería adecuado. En sujetos sanos, el aprendizaje inverso, es decir, la adaptación adecuada del comportamiento, recluta el PFC ventrolateral. Compatiblemente, un estudio encontró una menor capacidad de respuesta del PFC ventrolateral derecho durante ganar y perder dinero asociado con la perseveración de respuesta en una tarea de aprendizaje inverso en jugadores patológicos [95].
De manera similar a la desinhibición, la perseveración se ha relacionado con una función dopaminérgica y serotoninérgica alterada [45]. Sin embargo, la perseveración en el aprendizaje inverso a menudo se evalúa con tareas que miden simultáneamente la toma de riesgos o la desinhibición. Por lo tanto, no está claro si estas deficiencias pueden ser desenredadas.
Rasgos, comorbilidades y acontecimientos vitales.
Los rasgos relacionados con la sustancia y la adicción al comportamiento en las poblaciones de DP y no PD incluyen la impulsividad de los rasgos y la novedad y la búsqueda de sensaciones [3, 78]. Estos rasgos no son independientes de los fenómenos mencionados, ya que la impulsividad y la búsqueda de novedades están estrechamente vinculadas a los sistemas transmisores dopaminérgicos y serotonérgicos [96–98].
En cuanto a las comorbilidades, las SUD, la depresión, el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos de ansiedad y el trastorno por déficit de atención-hiperactividad, se observan con frecuencia junto con las adicciones conductuales en las poblaciones de EP y no PD3, 78]. Recientemente descubrimos que los CDI en pacientes con EP son similares a los de la población sin EP [99–101]: Vinculado a la alexitimia (la incapacidad para identificar y describir los sentimientos) (KS Goerlich, CC Probst, LM Winter, K. Witt, G. Deuschl, B. Möller y T. van Eimeren, 2013, datos no publicados).
Los factores ambientales, como las influencias prenatales y los eventos críticos de la vida, no deben pasarse por alto como factores de riesgo para el desarrollo de adicciones conductuales. El aumento del nivel de testosterona fetal, por ejemplo, se ha asociado con una mayor capacidad de respuesta a la recompensa en el estriado y un aumento de las tendencias de enfoque conductual en los niños [102]. Se ha encontrado que los acontecimientos estresantes de la vida en la primera infancia predicen la impulsividad [29]. Se sabe que la exposición al estrés en la edad avanzada desempeña un papel clave en la aparición de la adicción y la recaída, entre otros medios al alterar la transmisión dopaminérgica [29].
Sinopsis de los hallazgos
Antes de resumir los hallazgos, debemos reconocer algunas limitaciones generales. Primero, hay muy pocos estudios de neuroimagen con pacientes con compras compulsivas o comportamiento sexual, por lo que la evidencia se basa principalmente en el juego patológico y, en menor medida, en la adicción a Internet y la alimentación compulsiva. Además, hay una gran falta de estudios longitudinales de adicciones conductuales. Como consecuencia, no sabemos si los hallazgos son desencadenantes o consecuencias.
En resumen, los datos sobre la adicción conductual muestran un patrón similar al de la neurobiología en SUD. Los hallazgos indican una menor unión del receptor de dopamina en el estriado [35–37], lo que refleja una densidad reducida del receptor o un nivel elevado de dopamina. La respuesta contundente a las recompensas predichas podría ser un signo de sensibilidad reducida a las recompensas "normales", o podría deberse a un aumento de la actividad de referencia [53, 54•]. Activación intensificada del sistema mesocorticolímbico siguiendo pautas relacionadas con la adicción [40••, 56, 62–66] Habla por una hipersensibilidad dopaminérgica. Sensibilidad de pérdida reducida y tasas de aprendizaje de pérdida más lentas [55, 56, 103] indican una falta de un nivel tónico de dopamina que generalmente aparece durante el castigo. Además, los sujetos con adicciones conductuales muestran deficiencias en las tareas de inhibición y aprendizaje inverso que se correlacionan con una actividad reducida en el PFC ventrolateral y dorsolateral [58, 81–85, 90]. La sensibilidad de la recompensa modificada y el control descendente deteriorado también se correlacionan con una mayor toma de riesgos y retrasos en el descuento [68–77].
En general, los resultados apuntan principalmente a un patrón de mayor atribución de prominencia e inhibición deteriorada según lo propuesto por el modelo I-RISA de SUDs [28]. La pregunta de por qué algunas personas desarrollan CDI y otras no permanece abierta. La evidencia existente sugiere un endofenotipo dopaminérgico de riesgo específico (ver Fig. 3): considerando modelos de funcionamiento de dopamina fásica y tónica en el estriado y el PFC [92, 104], se podría suponer que la predisposición individual implica niveles elevados de dopamina tónica en el cuerpo estriado [33]. La dopamina tónica activa predominantemente D2 receptores, mientras que la dopamina fásica estimula D1 receptores [104]. Los niveles tónicos aumentados de dopamina explicarían los déficits prefrontales en las adicciones del comportamiento, ya que un aumento de la tónica D2 se ha demostrado que la estimulación atenúa las entradas de PFC y se correlacionó con una actividad de PFC reducida [5, 104]. Sin embargo, el castigo no llevaría a una reducción suficiente de los niveles de dopamina tónica y, por lo tanto, dificultaría el aprendizaje del castigo. Las ráfagas fásicas por encima del umbral que siguen a refuerzos particularmente fuertes promoverían la formación de hábitos. Los resultados de los estudios en la población de DP respaldan la importancia de un aumento del nivel tónico de dopamina, ya que los agonistas de la dopamina aumentan principalmente el nivel tónico de dopamina.
Por supuesto, este modelo es una simplificación general, no solo con respecto a la transmisión dopaminérgica, sino también porque ignora las contribuciones de otros neurotransmisores. Aún así, este modelo de un endofenotipo dopaminérgico en riesgo se basa en evidencia neurobiológica empírica y puede informar la investigación futura y el desarrollo de estrategias terapéuticas.
Conclusiones y direcciones futuras
Los sistemas opioides deben ser analizados más de cerca, ya que median la experiencia hedónica, interactúan con los sistemas dopaminérgicos y pueden jugar un papel crítico en las preferencias individuales que conducen a una adicción específica. De acuerdo con esto, la interacción compleja de los sistemas de neurotransmisores involucrados en la adicción debe ser un aspecto crucial de la investigación futura. Finalmente, necesitamos buenos estudios longitudinales para desenmarañar los desencadenantes de las consecuencias. Aquí, resultados muy esperados de iniciativas internacionales (por ejemplo, IMAGEN, http://www.imagen-europe.com) Esperamos entregar respuestas importantes.
Acknowledgment
Thilo van Eimeren ha recibido una subvención de la Asociación Leibniz.
Cumplimiento de las directrices de ética.
ᅟ
Conflicto de intereses
Catharina C. Probst declara que no tiene conflicto de intereses.
Thilo van Eimeren ha sido consultor de la Fundación CHDI, está empleado por el gobierno alemán y ha recibido gastos de viaje / alojamiento cubiertos por varias organizaciones de investigación.
Derechos humanos y animales y consentimiento informado
Este artículo no contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
Información del colaborador
Catharina C. Probst, Teléfono: 
+49-431-5975504+49-431-5975504, Fax: + 49-431-5975855, Correo electrónico: [email protected].
Thilo van Eimeren, Teléfono: +49-431-5978807+49-431-5978807, Fax: + 49-431-5975809, Correo electrónico: [email protected].
Referencias
Los artículos de interés particular, publicados recientemente, se han destacado como: • De importancia •• De gran importancia
;