Escuela de Medicina de la Universidad de Boston
La disfunción eréctil es un problema médico importante y común. Estudios epidemiológicos recientes sugieren que aproximadamente el 10% de los hombres de edad 40-70 tienen disfunción eréctil grave o completa, definida como la incapacidad total para lograr o mantener erecciones suficientes para el desempeño sexual. Un 25% adicional de hombres en esta categoría de edad tiene dificultades eréctiles moderadas o intermitentes. El trastorno es altamente dependiente de la edad, ya que la prevalencia combinada de disfunción eréctil de moderada a completa aumenta de aproximadamente 22% a la edad de 40 a 49% a la edad de 70. Aunque es menos común en hombres más jóvenes, la disfunción eréctil todavía afecta a 5% -10% de hombres por debajo de la edad de 40. Los hallazgos de estos estudios muestran que la disfunción eréctil afecta significativamente el estado de ánimo, el funcionamiento interpersonal y la calidad de vida en general.
La disfunción eréctil está fuertemente relacionada con la salud física y psicológica. Entre los principales factores de riesgo están la diabetes mellitus, las enfermedades del corazón, la hipertensión y la disminución de los niveles de HDL. Los medicamentos para la diabetes, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y la depresión también pueden causar dificultades eréctiles. Además, existe una mayor prevalencia de disfunción eréctil entre los hombres que se han sometido a radiación o cirugía para el cáncer de próstata, o que tienen una lesión de la médula espinal u otras enfermedades neurológicas (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple). Los factores de estilo de vida, incluido el tabaquismo, el consumo de alcohol y el comportamiento sedentario son factores de riesgo adicionales. Los correlatos psicológicos de la disfunción eréctil incluyen ansiedad, depresión y enojo. A pesar de su creciente prevalencia entre los hombres mayores, la disfunción eréctil no se considera una parte normal o inevitable del proceso de envejecimiento. Rara vez (en menos del 5% de casos) se debe al hipogonadismo relacionado con el envejecimiento, aunque la relación entre la disfunción eréctil y las disminuciones relacionadas con la edad en andrógenos sigue siendo controvertida.
El deterioro eréctil es una condición con profundas consecuencias psicológicas y puede interferir con el bienestar general, la autoestima y las relaciones interpersonales de un hombre. Se han realizado estimaciones conservadoras de su incidencia entre 10-20 millones de hombres. Además, se ha demostrado que los problemas de erección representan las visitas al médico ambulatorio de 400,000, las admisiones hospitalarias de 30,000 y un desembolso financiero anual por parte de nuestra industria de la salud de 146 millones de dólares.
El informe de Kinsey en 1948 fue el primer estudio que abordó la aparición de disfunción sexual en la población general. Los resultados de esta investigación, basados en la entrevista detallada de los hombres con 12,000, estratificados por edad, educación y ocupación, indicaron una tasa creciente de impotencia con la edad. Su prevalencia se citó como menor que 1% en hombres menores de 19 años, 3% de hombres menores de 45 años, 7% menos que 55 años y 25% a la edad de 75 años. En 1979, Gebhard volvió a analizar los datos de Kinsey y en un grupo de más de cinco mil hombres, 42% admitió dificultades eréctiles.
Otros estudios realizados en sujetos derivados de poblaciones generales han sufrido dos problemas principales, el uso de muestras no representativas debido al método de muestreo y al valor desconocido del instrumento utilizado en el estudio. Ard, en 1977, informó sobre el comportamiento sexual de las parejas de 161 casadas durante más de 20 años y notó una incidencia del 3 del% de problemas eréctiles. En 1978, Frank estudió parejas voluntarias de 100, según se informa, normales, casadas y sexualmente activas, con una edad media de 37 años. El cuarenta por ciento de los hombres reportó dificultades con la erección de la eyaculación. Un año más tarde, Nettelbladt descubrió que el 40% de varones sexualmente activos seleccionados al azar (edad media de 31 años) notó algún grado de problemas de erección. Otros estudios han informado una incidencia variable de deficiencia eréctil, de 3-40%. El Estudio Longitudinal de Baltimore sobre el Envejecimiento mencionó que la deficiencia eréctil está presente en 8% de hombres 55 años o menos, 25% de 65 años, 55% de 75 años y 75% de 80 años. La cohorte del estudio del corazón de Charleston informó sobre la actividad sexual en lugar de la disfunción eréctil. Informó un 30% de incidencia de inactividad entre las edades de 66-69 años. En sujetos mayores de 80 años, esta cifra aumentó a 60%.
Los sujetos obtenidos de las estadísticas de salud médica también se han analizado para detectar la aparición de dificultades eréctiles. En un análisis de pacientes de medicina familiar, Schein observó una prevalencia de dificultades eréctiles del 27% en pacientes con 212 con una edad media de 35 años. Mulligan citó un aumento de 6-fold en problemas eréctiles en hombres de mediana edad con mala salud autoinformada, y un aumento de 40-fold en pacientes similares durante 70 años. En una cohorte de hombres de 50 de un año de edad que se sometieron a un cribado nutricional y de salud general, Morley encontró una incidencia de impotencia de 27%. Este hallazgo está en consonancia con otros datos de Masters y Johns y Slag, lo que infiere que los hombres con afecciones médicas tienen una mayor incidencia de disfunción eréctil.
El Massachusetts Male Aging Study (MMAS) fue un estudio epidemiológico multidisciplinario, transversal, basado en la comunidad, basado en la comunidad, sobre el envejecimiento y la salud en hombres de 40-70 años. El estudio se realizó entre 1987-1989, en Boston y sus alrededores. Las respuestas de los sujetos de 1290 se evaluaron después de la administración de un instrumento detallado y completo basado en un cuestionario. Este trabajo representa el trabajo más grande desde el informe Kinsey en 1948. El estudio MMAS difirió de los estudios anteriores tanto en tamaño como en contenido. Incluía cuatro grupos de variables de intervención (factores de confusión) que podrían estar relacionados con la función sexual: estado de salud y uso de la atención médica, datos sociodemográficos, características psicosociales y de estilo de vida.
Todos los datos fueron recolectados en el hogar del sujeto por entrevistadores entrenados. El enfoque multidisciplinario incluyó gerontólogos, científicos del comportamiento, endocrinólogos y clínicos de disfunción sexual. El diseño del estudio permitió una estimación precisa de los parámetros clave mientras controlaba factores de confusión potencialmente importantes y permitió la identificación de factores de riesgo estadísticamente predictivos. El grupo de muestra fue lo más cercano a la población general que se pudo lograr. La población estudiada era un grupo de vida libre, no institucionalizado, de los cuales solo una fracción estaba enfermo e interactuando con el sistema de salud.
El instrumento MMAS contenía preguntas de 23, 9 de las cuales estaban relacionadas con la capacidad de erección. se realizó una evaluación subjetiva de la potencia eréctil en oposición a un estado de disfunción eréctil más concretamente definido. Se realizó un estudio de calibración para discriminar diferentes perfiles de potencia. La potencia se dividió en grados 4: no impotente, mínimamente impotente, moderadamente impotente y completamente impotente.
La tasa general de cualquier grado de impotencia del MMAS fue 52%, incluyendo 17% mínimamente impotente, 25% moderadamente impotente y 10% completamente impotente. La probabilidad general de impotencia, de cualquier grado, en 40 años fue 39% y en 70 años 67%. Extrapolando estos datos, habría 30 millones de hombres en los Estados Unidos con algún tipo de discapacidad eréctil. Las afecciones que se asociaron con la impotencia en este estudio incluyeron diabetes, hipertensión, enfermedad cardíaca, úlcera no tratada, artritis, medicamentos cardíacos (incluidos vasodilatadores y agentes antihipertensivos) en fumadores de cigarrillos, agentes hipoglucémicos y depresión.
La asociación entre la enfermedad vascular y la disfunción eréctil ha sido reconocida y bien documentada. De hecho, las alteraciones en la hemodinámica vascular (ya sea, insuficiencia arterial o disfunción oclusiva corporal) se consideran la causa más común de disfunción eréctil orgánica. Enfermedades vasculares como el infarto de miocardio, la cirugía de derivación de la arteria coronaria, los accidentes vasculares cerebrales, la enfermedad vascular periférica y la hipertensión han demostrado tener una mayor incidencia de impotencia en comparación con la población general sin vasculopatías documentadas. El infarto de miocardio (MI) y la cirugía de derivación de la arteria coronaria se han asociado con dificultades eréctiles en 64% y 57%, respectivamente. Además, en un grupo de hombres impotentes con 130, la incidencia de IM fue 8 veces mayor en los hombres con índices anormales de pene-brazo (PBI) que en aquellos con PBI normal (12% vs 1.5%). En hombres con enfermedad vascular periférica (EVP), la incidencia de disfunción eréctil se ha estimado en 80%. Esta cifra es 10% en hombres hipertensos no tratados.
La diabetes con su vasculopatía relacionada se asocia con una mayor incidencia de impotencia en todas las edades en comparación con la población general. La prevalencia de impotencia en diabéticos de todos los rincones se ha estimado de forma variable entre 35 y 75%. Las dificultades eréctiles pueden ser el presagio de la diabetes, este fenómeno ocurre en el 12% de diabéticos recién diagnosticados. La incidencia de la impotencia en los diabéticos depende de la edad y es mayor en los hombres con diabetes juvenil en comparación con los diabéticos adultos. De los hombres diabéticos que desarrollarán impotencia, 505 lo hará dentro de 5-10 años después del diagnóstico de su diabetes. Cuando se combina con la enfermedad hipertensiva, la impotencia en los diabéticos es aún más frecuente.
A medida que aumenta el número de factores de riesgo vascular (como el tabaquismo, la hipertensión, la enfermedad cardíaca, la hiperlipidemia y la diabetes) también aumenta la probabilidad de disfunción eréctil. Este hallazgo se confirmó en el análisis de Virag sobre hombres impotentes con 400, lo que demuestra que el 80% de estos hombres tenía anomalías fisiológicas y que los factores de riesgo vascular eran más comunes en este grupo en comparación con la población general.
Si bien los andrógenos son esenciales para el crecimiento y la diferenciación del tracto genital masculino, el desarrollo de las características sexuales secundarias y la presencia de la libido, su papel en el proceso eréctil aún no está claro. En este momento, la naturaleza de una investigación hormonal apropiada, ya sea que se requiera un panel hormonal completo para cada paciente o si una única determinación de testosterona constituye una evaluación efectiva, sigue siendo objeto de debate. De hecho, existe un desacuerdo sobre si los niveles de testosterona libre o total son más importantes en la evaluación del impotente masculino. Sin embargo, las endocrinopatías probablemente representan entre el 3-6% de todas las disfunciones eréctiles orgánicas y aquellas endocrinopatías que pueden conducir a la impotencia incluyen hipogonadismo, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus, trastornos suprarrenales, enfermedad hepática crónica, insuficiencia crónica y SIDA.
La disfunción eréctil asociada al fármaco es común y la lista de medicamentos que pueden inducir la disfunción eréctil es importante. La impotencia inducida por medicamentos se ha estimado en hasta el 25% de pacientes en consultas ambulatorias médicas. Los agentes antihipertensivos se asocian con disfunciones eréctiles, dependiendo de los agentes específicos en 4-40% de pacientes. Inducen impotencia ya sea por acciones a nivel central (clonidina), por acciones directas a nivel corporal (bloqueadores de los canales de calcio) o simplemente por la presión sistémica de la sangre sobre la cual el paciente ha confiado para mantener una presión intracorpórea suficiente para el desarrollo del pene. rigidez.
Varios medicamentos causan impotencia en función de sus acciones anti-andrógenos, por ejemplo, estrógenos, agonistas de la LHRH, antagonistas de H2 y espironolactona. La digoxina induce dificultades eréctiles a través del bloqueo de la bomba de la NA-K-ATPasa, lo que resulta en un aumento neto del Ca intracelular y un aumento posterior del tono en el músculo liso coporal. Los medicamentos psicotrópicos alteran los mecanismos del SNC. El uso crónico de drogas recreativas se ha asociado con disfunción eréctil. Otros agentes afectan la erección a través de mecanismos aún desconocidos. En última instancia, es esencial definir un mecanismo para cada medicamento sospechoso de causar impotencia. Además, el diagnóstico de disfunción eréctil inducida por fármacos debe basarse en la reproducibilidad del problema con la administración de medicamentos y la interrupción del problema al momento de la interrupción.
El traumatismo pélvico, en particular las lesiones del perineo y las fracturas de la pelvis, se asocian con disfunción eréctil. En un análisis de pacientes que acudían a una práctica basada en la universidad, Goldstein informó que 35 de los pacientes tenía una disfunción eréctil como resultado de un trauma. Además, los mecanismos fisiopatológicos para el desarrollo de dicha impotencia se han postulado previamente. En los últimos años, se ha reconocido que un número desproporcionado de hombres jóvenes con dificultades de erección tiene un historial de accidentes de bicicleta. Se ha informado que la interrupción de la uretra prostatomembranosa, como se observa en las fracturas pélvicas severas, está asociada con una incidencia de impotencia de hasta un 50%.
La cirugía urológica de una variedad de tipos se ha implicado en la disfunción eréctil. Las operaciones que se ha informado que causan disfunción eréctil incluyen, prostatectomía radical, retropúbica y perineal, ya sea con preservación nerviosa o no, RTU, uretrotomía interna, uretroplastia perineal y procedimientos pélvicos exenterativos.
Hasta hace unos 15, se creía que la impotencia era el resultado de problemas psicológicos en la mayoría de los hombres. Varios trabajadores han demostrado la asociación entre la depresión y la disfunción eréctil. La presencia de disfunción eréctil se correlacionó con la discordia conyugal en 25% de parejas. En el MMAS, los factores psicológicos asociados con los problemas eréctiles incluían depresión, ira y niveles bajos de dominancia.
Aparte de los factores ya descritos (factores de riesgo vascular, endocrinopatías y problemas psicológicos) que pueden conducir a la impotencia, las siguientes condiciones pueden inducir problemas de erección:
Insuficiencia renal: hasta el 40% de hombres que sufren insuficiencia renal crónica tienen algún tipo de disfunción eréctil. El mecanismo por el cual la impotencia produce este trastorno es probablemente multifactorial, involucrando factores endocrinológicos (hipogonadismo, hiperprolactinemia), neuropáticos (nefropatía inducida por diabetes) y vasculares. Hatzichristou investigó las etiologías vasculares en una cohorte de hombres con insuficiencia renal crónica que no habían sido sometidos a una evaluación hemodinámica y encontró una incidencia excesivamente alta de disfunción oclusiva corpórea. El papel del trasplante renal en el desarrollo de la disfunción eréctil en estos pacientes es variable. En algunos, el trasplante mejora la función renal hasta el punto en que la función eréctil de los pacientes también mejora y en otros, en particular en los hombres que recibieron trasplantes de 2, la función eréctil puede deteriorarse aún más.
Trastornos neurológicos: la disfunción eréctil neurogénica puede ser causada por trastornos como, apoplejía, tumores cerebrales y espinales, infección cerebral, enfermedad de Alzheimer, epilepsia del lóbulo temporal y esclerosis múltiple (EM). Agarwal citó un 85% de incidencia de impotencia en un grupo de hombres después de un accidente cerebrovascular, mientras que Goldstein observó que 71% de hombres con EM se vieron afectados por dificultades eréctiles. Más recientemente, se ha reconocido que el SIDA se ha asociado con una neuropatía autónoma que puede causar disfunción eréctil neurogénica.
Enfermedades pulmonares: Fletcher observó un 30% de incidencia de impotencia en hombres con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), todos los cuales tenían pulsos periféricos y del pene normales según la evaluación Doppler, lo que sugiere que la EPOC era el principal factor etiológico.
Trastornos sistémicos: aparte de las enfermedades ya mencionadas (diabetes, enfermedades vasculares, insuficiencia renal), algunos otros trastornos están asociados con la impotencia. La esclerodermia puede causar disfunción eréctil como resultado de la vasculopatía de pequeños vasos que causa. La enfermedad hepática crónica se ha asociado con deficiencia eréctil en hasta el 50% de pacientes con este trastorno. esta incidencia es algo dependiente de la etiología de la disfunción hepática, ya que la enfermedad hepática alcohólica tiene una incidencia más alta que la no alcohólica.
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