Mecanismos centrales de la disfunción eréctil: lo que un médico puede querer saber
Revista Internacional de Investigación de la Impotencia (2003) 15, Suppl 2, S3 – S6. doi: 10.1038 / sj.ijir.3900989
CG Stief1
1Medical School Hannover, Departamento de Urología, Hannover, Alemania
Resumen
La interacción entre los mecanismos periféricos y centrales de la función eréctil no está completamente aclarada, aunque la ciencia básica está avanzando en esta área. Desde el punto de vista clínico, es importante comprender estos mecanismos para que podamos comenzar a realizar más avances terapéuticos en el tratamiento de la disfunción eréctil (DE). Ahora se entiende ampliamente que la desinhibición central desempeña un papel crucial en la inducción de respuestas eréctiles y esto ha llevado al desarrollo del iniciador central, la apomorfina SL (Ixense ™) [apo SL]. Apo SL actúa en el núcleo paraventricular del hipotálamo como un agonista del receptor de dopamina. Funciona como un acondicionador proeréctil en este nivel para aumentar las respuestas de la vía eréctil siguiendo la estimulación sexual apropiada. Este modo de acción central único de apo SL ha demostrado ser eficaz en aproximadamente el 70% de pacientes con DE, aunque puede requerirse la persistencia para producir un efecto robusto para el número máximo de pacientes.
Introducción
Aunque los mecanismos que subyacen a la función eréctil no se comprenden completamente, se han logrado avances con respecto a la interacción de los mecanismos centrales y periféricos. Comprender estos mecanismos a través de la ciencia básica es crucial para que la búsqueda de medicamentos efectivos para tratar trastornos de la función sexual como la disfunción eréctil (DE) tenga éxito. El desarrollo de una clase de fármacos conocidos como iniciadores centrales de la erección, como apo SL, ha proporcionado una adición útil al arsenal de los urólogos, aunque un trabajo adicional puede ayudar a identificar otros puntos de intervención potencialmente eficaces en la vía de la función eréctil.
Control central de la función eréctil.
Los mecanismos centrales, tanto supraespinales como espinales, juegan un papel importante en la función eréctil (Figura 1). Una erección "natural" se inicia en el cerebro como resultado de estímulos sexuales que requieren procesamiento e integración para iniciar una respuesta eréctil adecuada. Los estímulos visuales, olfativos, táctiles e imaginativos del lóbulo occipital, rinencéfalo, tálamo y sistema límbico, respectivamente, se integran y procesan en respuestas eréctiles en dos pequeños núcleos hipotalámicos, el núcleo paraventricular (PVN) y el área preóptica medial (MPOA).
Figura 1.
El rol del MPOA es reconocer los estímulos sensoriales de los centros cerebrales superiores e integrarlos con la motivación sexual y los programas motores copuladores. 1 El MPOA también está involucrado en el comportamiento materno, la termorregulación 23 y la sed.4 El PVN juega un papel clave en el La respuesta eréctil y la estimulación farmacológica o eléctrica de este pequeño núcleo hipotalámico dan como resultado una descarga seminal en ratas sin anestesia 5 y la erección y la eyaculación en ratas anestesiadas. NUMX Las neuronas dopaminérgicas que pertenecen al sistema de dopamina incertohypothalamic son los componentes principales de la PVN. Estas neuronas dopaminérgicas inciden en las neuronas que contienen oxitocina.6
Procesamiento espinal de la respuesta eréctil.
Las neuronas del PVN se extienden por la mitad del cerebro y, a este nivel, el núcleo paragigantocelular puede interrumpir las señales proeréctiles de las regiones cerebrales superiores si resulta inapropiado tener una respuesta eréctil. 8,9 Esto se produce a través de un mecanismo serotinérgico, aunque el subtipo de receptores está involucrado. no se han dilucidado por completo. 8 Una vez que pasa por la mitad del cerebro, las señales eréctiles pasan a través de la médula espinal hacia la periferia. Además de transmitir señales neurales, la médula espinal tiene un papel integrador que procesa señales de regiones periféricas y centrales superiores. Hay dos sitios principales de integración para la función eréctil en la médula espinal, el centro espinal de erección sacra de S2 a S4 y un centro torácico de T11 a L2.10. Las señales eréctiles abandonan el SNC en estos dos centros y la información se transfiere A través de las neuronas autonómicas hasta la periferia.
Neurotransmisores periféricos
Hay una serie de neurotransmisores periféricos implicados en el control de las erecciones. La inervación del óxido nítrico parasimpático (colocalizada con acetilcolina) causa relajación y produce erección, mientras que la inervación simpática noradrenérgica produce detumescencia. 10 Otros neurotransmisores que participan en el control de la función eréctil incluyen óxido nítrico y vaso intersticial vasoactivo (VIP). El evento periférico crucial en la inducción de la erección es la relajación de las células musculares lisas en la pared del cuerpo cavernoso. Esta acción se inicia en respuesta al óxido nítrico que causa el aumento de segundos mensajeros intracelulares, como el cAMP y el cGMP, lo que eventualmente produce un flujo de calcio de las células y la relajación.
Papel de la dopamina central en la función eréctil.
Hay una serie de neurotransmisores centrales que también están involucrados en el inicio de la erección; Uno de esos neurotransmisores cruciales es la dopamina. La dopamina es el principal transmisor dentro del PVN, 5 que, como se explicó anteriormente, juega un papel importante en el control central de la erección. Los receptores de dopamina se dividen en dos familias principales: receptores tipo D1 y D2, que a su vez se subdividen de D1 a D5. Apo SL tiene una mayor afinidad por los receptores similares a D2 13, que se cree que es el sitio principal para la inducción de erecciones en el PVN. Por lo tanto, se postula que Apo SL aumenta las respuestas eréctiles al actuar como un acondicionador en el PVN, lo que aumenta la respuesta a estímulos sexuales que producen erecciones mejoradas inducidas en la periferia.14
Eficacia clínica de apo SL
La siguiente pregunta sigue siendo, ¿cómo se traduce en la práctica clínica este mecanismo de acción central único y la ciencia básica descrita anteriormente? La evidencia del papel postulado para apo SL en la inducción de erecciones se ha acumulado durante varios ensayos clínicos. Más de 5000 hombres en todo el mundo han participado en estos ensayos, recibiendo más de 120 000 dosis. 16 Estos pacientes han representado un amplio espectro de pacientes con DE. Se incluyeron hombres con trastornos concomitantes, como hiperplasia prostática benigna, enfermedad de la arteria coronaria y diabetes. 16 Además, se ha inscrito a hombres con diferentes severidades de disfunción eréctil, leve, moderada y grave, según el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) En el programa de ensayos clínicos. El punto final primario en estos ensayos clínicos fue el porcentaje de intentos que resultaron en una erección suficientemente firme para el coito. Los puntos finales secundarios fueron los intentos de porcentaje en el coito y la satisfacción de la pareja, los cuales son altamente relevantes clínicamente. Los procedimientos de evaluación utilizaron diarios de pacientes y escalas de calificación como IIEF.17
Apo SL ha demostrado ser eficaz en la disfunción eréctil, especialmente en pacientes con disfunción eréctil leve a moderada. 16 Aproximadamente dos tercios de los pacientes (Figura 2) tendrán una respuesta eréctil positiva en el primer 20 mínimo de tomar el medicamento, aunque algunos pacientes requerirá más tiempo (Figura 3) .16 La eficacia de apo SL mejora con la dosis repetida; por lo tanto, se requieren al menos cuatro dosis para lograr el coito. Después de cuatro intentos, se puede esperar una respuesta sólida, con un aumento de dos veces en el porcentaje de erecciones lo suficientemente firmes para el coito en comparación con el placebo, con al menos 70% de pacientes que responden (Figura 4) .18
Resumen
La desinhibición central juega un papel clave en la inducción de la erección. Hay una serie de estructuras centrales implicadas desde los centros corticales superiores a los núcleos hipotalámicos, en particular el PVN. La estimulación de los receptores tipo D2 en el PVN tiene un efecto proeréctil. Es esta estimulación a través del aponista agonista D2 que resulta en su eficacia clínica para hombres con DE.
La eficacia clínica de apo SL se ha demostrado claramente durante los ensayos clínicos cruzados doble ciego en hombres con más de 5000 con diversos grados de DE de leve a grave. Estos estudios han demostrado un aumento doble en el porcentaje de erecciones lo suficientemente firmes para el coito en comparación con el placebo y que la apo SL es particularmente efectiva en hombres con DE de leve a moderada. El rápido inicio de acción de apo SL, que ocurre dentro de 20 min para la mayoría de los pacientes, podría ayudar a los hombres con DE a mejorar la espontaneidad en sus relaciones sexuales. La efectividad de apo SL aumenta con la dosificación secuencial para pacientes que mantienen el tratamiento más allá de cuatro dosis. Este régimen de tratamiento ofrece a los pacientes la oportunidad de lograr un desempeño sexual satisfactorio.
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