Julio de 2007
Joseph R. DiFranza, MD ; Judith A. Savageau, MPH ; Kenneth Fletcher, PhD ; y otros: Jennifer O'Loughlin, PhD ; Lori Pbert, PhD ; Judith K. Ockene, PhD ; Ann D. McNeill, PhD ; Jennifer Hazelton, BA ; Karen Friedman, BA ; Gretchen Dussault, BA ; Connie Wood, MSW ; Robert J. Wellman, PhD
Afiliaciones de los autores Información del artículo
Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161 (7): 704-710. doi: 10.1001 / archpedi.161.7.704
Resumen
Objetivo Ampliar los hallazgos del primer estudio sobre el desarrollo y la evaluación de la dependencia a la nicotina en jóvenes, utilizando criterios diagnósticos para la dependencia al tabaco y una medición bioquímica de la ingesta de nicotina. El primer estudio halló que los síntomas de dependencia solían aparecer poco después del inicio del tabaquismo intermitente.
Diseño: Un estudio prospectivo de 4 años.
Diseño de escuelas públicas en 6 comunidades de Massachusetts.
Participantes: Un grupo de 1246 estudiantes de sexto grado.
Intervenciones: Once entrevistas.
Principales medidas de resultado: Pérdida de autonomía sobre el tabaco medida mediante la Lista de verificación de adicción a la nicotina y dependencia del tabaco definida en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión ( CIE-10 ).
Resultados Entre los 217 inhaladores, 127 perdieron autonomía sobre su consumo de tabaco, el 10% lo hizo dentro de los 2 días y el 25% dentro de los 30 días de la primera inhalación de un cigarrillo; la mitad había perdido autonomía cuando fumaban 7 cigarrillos al mes. Entre los 83 inhaladores que desarrollaron dependencia definida por la CIE-10 , la mitad lo había hecho cuando fumaban 46 cigarrillos al mes. En la entrevista posterior al inicio de la dependencia definida por la CIE-10 , la concentración media de cotinina salival de los fumadores actuales fue de 5.35 ng/mL, un nivel que se encuentra muy por debajo del umbral utilizado para distinguir a los fumadores activos de los pasivos.
Conclusiones: Los jóvenes más susceptibles pierden autonomía sobre el tabaco uno o dos días después de la primera inhalación de un cigarrillo. La aparición de síntomas de abstinencia y los intentos fallidos de dejar de fumar pueden preceder al tabaquismo diario; la dependencia, según la definición de la CIE-10, puede preceder al tabaquismo diario y suele aparecer antes de que el consumo alcance los dos cigarrillos al día.
Entre sus muchas contribuciones importantes, Russell 1 – 4 esbozó un “modelo de comportamiento de fumar” en una serie de influyentes ensayos publicados hace más de 30 años. En este modelo, la experimentación inicial con el tabaco está motivada por factores psicosociales y la curiosidad, pero rápidamente las “recompensas farmacológicas” de la nicotina en forma de fumar “por placer”, “sedante” o “estimulante” proporcionan la motivación para el consumo antes de la dependencia. Según Russell, “Después de 3 o 4 años de fumar intermitentemente, se establece el tabaquismo dependiente regular de tipo adulto”. 3 Cuando la ingesta supera los 20 cigarrillos por día, se produce el “tabaquismo adictivo” y el “fumador experimenta síntomas de abstinencia cada vez que ha pasado de 20 a 30 minutos sin fumar”. 3 Esta descripción clásica de la historia natural de la dependencia de la nicotina rara vez fue cuestionada 5 hasta finales del siglo XX.
Russell fue pionero en reconocer el impacto del primer cigarrillo fumado durante la adolescencia: «Basta con tres o cuatro cigarrillos ocasionales en este período sensible para prácticamente asegurar la evolución hacia el tabaquismo regular y dependiente en pocos años» .³ , ⁶ En una época en la que fumar era la norma social, Russell afirmó que «solo alrededor del 15 por ciento de quienes fuman más de un cigarrillo evitan convertirse en fumadores habituales».³ Dada su afirmación de que los fumadores adultos ocasionales e intermitentes eran verdaderamente no dependientes, ⁷ nunca quedó claro por qué fumar unos pocos cigarrillos tenía una influencia tan profunda, que él equiparaba a «una condena de 40 años» .⁷
El modelo que describe la dependencia como una secuela tardía del tabaquismo intenso y regular fue cuestionado en el año 2000 con la publicación del primer estudio prospectivo sobre la historia natural de la dependencia a la nicotina. 8 El estudio Desarrollo y Evaluación de la Dependencia a la Nicotina en Jóvenes (DANDY) informó que los síntomas de dependencia se desarrollan poco después del primer cigarrillo, sin un requisito mínimo en cuanto al número de cigarrillos fumados o la frecuencia o duración del uso. 8 , 9 Cada uno de los 11 síntomas de dependencia examinados fue reportado por al menos 1 joven dentro de las 2 semanas de iniciar el tabaquismo mensual. La frecuencia media de uso al inicio de los síntomas fue de 4 días por mes, y la cantidad media fue de 8 cigarrillos por mes. Los datos formaron una curva de Poisson con síntomas que típicamente se presentan inmediatamente después del inicio del tabaquismo intermitente.
El estudio DANDY informó otro hallazgo inesperado: síntomas de abstinencia entre fumadores ocasionales. La creencia generalizada era que los síntomas de abstinencia solo aparecían con niveles moderados de tabaquismo diario, ³ y su presencia requería que el individuo mantuviera una presencia constante de nicotina en el cuerpo, lo que implica al menos 5 cigarrillos al día. ¹⁰⁻¹²
El estudio de Dependencia de Nicotina en Adolescentes (NDIT) en Quebec, Canadá, replicó y amplió el estudio DANDY al demostrar que los síntomas de abstinencia pueden aparecer antes del inicio del tabaquismo diario 13 y que los criterios diagnósticos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, 10.ª Revisión ( CIE-10 ), para la dependencia del tabaco aparecen durante el uso intermitente de tabaco. 13 , 14 Utilizando análisis de supervivencia y midiendo desde la primera calada, el estudio NDIT informó que el 25 % de todos los fumadores habían avanzado a inhalación a los 1.5 meses, a antojo a los 4.5 meses, a fumar mensualmente a los 8.8 meses, a otros síntomas de abstinencia a los 11 meses, a fumar semanalmente a los 19.4 meses y a dependencia definida por la CIE-10 (la presencia de 3 criterios) a los 40.6 meses. 15 Estas estimaciones sobreestiman las latencias reales, ya que se basan en la fecha de la encuesta posterior a cada evento. Durante los 3 meses transcurridos entre la primera inhalación (latencia de 1.5 meses) y el primer antojo (4.5 meses), los jóvenes que aún no fumaban mensualmente consumieron menos de 3 cigarrillos (la latencia para comenzar a fumar mensualmente fue de 8.8 meses). Los datos del NDIT sugieren que, para los adolescentes, inhalar el humo de solo 1 o 2 cigarrillos es suficiente para inducir el antojo, el síntoma más común de dependencia según la definición de la CIE-10.
Los datos empíricos de los estudios DANDY y NDIT hicieron necesaria una revisión del modelo de Russell. A partir de estos datos, la teoría de la sensibilización-homeostasis postula que los procesos neurofisiológicos subyacentes a la dependencia de la nicotina se activan con el primer cigarrillo. <sup> 16 </sup> Aliviar el deseo y el síndrome de abstinencia de origen fisiológico se convierte en la principal motivación para quienes fuman solo unos pocos cigarrillos al mes. Inicialmente, el deseo y los síntomas de abstinencia pueden mantenerse a raya fumando un cigarrillo a la semana, pero a medida que aumenta la tolerancia, la duración del alivio que proporciona cada cigarrillo se reduce progresivamente. Si el fumador no restringe el consumo, puede experimentar «síntomas de abstinencia cada vez que pasan de 20 a 30 minutos sin fumar», como observó Russell.<sup> 3 </sup>
Así, la literatura contempla dos modelos para el desarrollo de la dependencia. El objetivo del estudio DANDY-2 (Desarrollo y Evaluación de la Dependencia de la Nicotina en Jóvenes–2) fue poner a prueba la teoría de la sensibilización-homeostasis, determinando si el deseo intenso, el síndrome de abstinencia y otros síntomas de la dependencia de la nicotina aparecen durante el período de tabaquismo intermitente que suele preceder al tabaquismo diario. El estudio DANDY-2 mejoró su predecesor al emplear una medición bioquímica de la ingesta de nicotina, evaluar la dependencia del tabaco según la definición de la CIE-10 , utilizar análisis de supervivencia, medir la latencia desde la primera inhalación de nicotina autoinformada y considerar el impacto de 45 posibles factores de riesgo asociados al tabaquismo.
Este fue un estudio longitudinal de 4 año de una cohorte de estudiantes de sexto grado. Todos los procedimientos fueron aprobados por la junta de revisión institucional de la Escuela de Medicina de la Universidad de Massachusetts y los administradores escolares locales.
Se reclutaron sujetos de escuelas de las comunidades urbanas y suburbanas de 6 de Massachusetts seleccionadas para proporcionar una muestra racial y étnicamente diversa. El estudio fue publicado en las escuelas. El consentimiento informado se obtuvo del sujeto y de uno de sus padres. El único criterio de exclusión fue la incapacidad del estudiante para comunicarse en inglés. (El estado de fumar no determinó la elegibilidad). Los sujetos que cambiaron de escuela fueron retenidos si la nueva escuela se encontraba dentro de un viaje de 1-hour y la nueva escuela dio su consentimiento.
Cada año, desde enero de 2002 hasta enero de 2006, se realizaron 3 entrevistas privadas, confidenciales, cara a cara y guionizadas con cada sujeto en las escuelas para un total de 11 rondas de recolección de datos. Los entrevistadores fueron capacitados para facilitar el recuerdo preciso de fechas y eventos. 17 , 18 Se creó un calendario de eventos personales para cada usuario de tabaco para establecer el momento y la secuencia de los hitos de síntomas y consumo de tabaco. Los hitos incluyeron la primera calada; la primera inhalación; el inicio del tabaquismo mensual, semanal y diario; la aceptación de elementos en la Lista de Verificación de Adicción a la Nicotina (HONC); y el cumplimiento de los criterios de la CIE-10 para la dependencia del tabaco. Se registraron fechas específicas para los hitos cuando estaban disponibles. De lo contrario, si un hito ocurrió al principio del mes, se registró como ocurrido el día 7; a mediados, como el día 15; y al final del mes, como el día 25. Los tiempos de latencia informados más cortos fueron los menos sujetos a sesgo de recuerdo. Si los eventos estaban muy espaciados, el sujeto debía recordar dos fechas de forma independiente. Sin embargo, si los eventos ocurrían el mismo día o en días consecutivos, la fecha del segundo evento se calculaba sumando el número de días correspondiente a la del primer evento.
Las reacciones a la primera inhalación se registraron en la entrevista inmediatamente posterior a ese evento. Los datos demográficos se recopilaron en la primera entrevista. En cada entrevista, se actualizó el registro del sujeto con respecto a los tipos de tabaco utilizados; la duración, frecuencia y cantidad de uso; y periodos de abstinencia.
Se recogieron muestras de saliva en cada entrevista de los sujetos que informaron haber consumido tabaco durante los 30 días anteriores, y se registró el número de cigarrillos fumados durante los 3 días previos. La cotinina, un metabolito de la nicotina, tiene una vida media de 17 horas y puede detectarse en la saliva durante varios días después del último cigarrillo. 19 , 20 Los sujetos que se negaron a proporcionar una muestra de saliva permanecieron en el estudio. Las muestras de saliva se centrifugaron, se congelaron a –20 °C y se enviaron en hielo seco a un laboratorio independiente para la cuantificación ciega de cotinina mediante cromatografía de gases-líquido. 21
Las medidas de resultado incluyeron una autonomía disminuida sobre la nicotina y un diagnóstico de dependencia de la nicotina definido por la CIE-10 . La autonomía total se pierde cuando las secuelas del consumo de tabaco, ya sean físicas o psicológicas, representan una barrera para dejar de fumar. 22 Se utilizaron once ítems para evaluar la autonomía en el primer estudio DANDY; 10 de ellos componen el HONC ( Tabla 1 ) . 22 El HONC ha demostrado validez concurrente y predictiva, buena fiabilidad test-retest, una estructura estable de un solo factor y una excelente fiabilidad interna, con un alfa de Cronbach de 0.90 a 0.94 en 4 estudios con adolescentes. 22–29 Actualmente utilizado en 12 idiomas, el HONC ha sido evaluado más exhaustivamente con adolescentes que cualquier otra medida de dependencia de la nicotina. 23
Con la aparición del primer síntoma HONC, el fumador ha perdido la autonomía completa. Se registraron la fecha de inicio de cada síntoma HONC, y la frecuencia (días por mes de 28 días) y la cantidad de consumo de tabaco (cigarrillos por mes) en el momento del primer síntoma HONC. La gravedad de la autonomía disminuida se calculó sumando el número acumulado de ítems HONC confirmados (0-10). Para determinar si la pérdida de autonomía está asociada con la progresión del tabaquismo, utilizamos la prueba χ 2 para comparar el tabaquismo diario entre sujetos que no tenían síntomas HONC y aquellos que tenían 1 o más síntomas. Las poblaciones para estos análisis fueron todos los sujetos que habían fumado un cigarrillo y, por separado, aquellos que habían inhalado.
Utilizamos una entrevista de 22 ítems para establecer un diagnóstico de dependencia del tabaco según la definición de la CIE-10 ; se requieren 3 o más síntomas para el diagnóstico ( Tabla 1 ). 14 Registramos la fecha en que se cumplieron por primera vez los criterios de la CIE-10 y el nivel de consumo de tabaco en ese momento.
Menos de la mitad de los jóvenes inhalan desde su primer cigarrillo. 30 Dado que no se esperarían síntomas de dependencia en ausencia de exposición a drogas, limitamos nuestros análisis a los sujetos que informaron haber inhalado y calculamos las latencias (el número de días entre 2 eventos) restando la fecha de inhalación de la fecha de los hitos subsiguientes.
Para los sujetos de 6 que informaron uso mensual antes de inhalar, el cálculo de la latencia al fumar mensual produjo un número negativo. Para estos sujetos 6, la fecha de la primera inhalación se usó como la fecha de inicio del consumo mensual de tabaco. Dos sujetos informaron síntomas de HONC después de la inhalación pero antes de la fecha de inhalación informada; esto también produjo valores de latencia con unidades de tiempo negativas. En el supuesto de que la exposición a la nicotina ocurrió antes de lo reportado, la fecha de inhalación se registró como desaparecida, excluyendo así a estos sujetos 2 de los análisis de latencia. El único sujeto que había usado tabaco de mascar regularmente antes de inhalar fue eliminado del análisis de latencia, ya que la exposición a la nicotina precedió a la primera inhalación.
Debido a diferencias en edad, raza, sexo, metabolismo y la forma en que se fuma el cigarrillo (por ejemplo, número de caladas y volumen de calada), no es posible traducir un nivel de cotinina a cigarrillos fumados a nivel individual. 31 En adultos, los niveles de cotinina muestran una asociación no lineal con el consumo de cigarrillos en el rango de fumar ligero a fumar mucho ( r = 0.44) pero muestran una asociación lineal cuando el consumo es igual a menos de 10 cigarrillos en las 17 horas anteriores ( r = 0.53). 31 McNeill et al 32 informaron un nivel medio de cotinina salival de 201 ng/mL entre adolescentes que fumaban un promedio de 210 cigarrillos por mes. Basándonos en esta correspondencia aproximada, nos pareció conveniente utilizar los mismos intervalos del eje x para mostrar el consumo autoinformado (cigarrillos al mes) y los niveles de cotinina en las figuras, de modo que se pudieran comparar las formas de las curvas. Sin embargo, esto no debe interpretarse erróneamente como una indicación de que los niveles de cotinina son equivalentes a los cigarrillos fumados al mes.
Se utilizó un análisis de Kaplan-Meier para determinar la probabilidad acumulada de alcanzar cada hito, teniendo en cuenta las diferencias individuales en la duración de la exposición (consumo de tabaco). Se asumió que 15 sujetos estaban en riesgo de desarrollar dependencia desde la primera inhalación. Los sujetos que continuaron fumando hasta su última entrevista se consideraron censurados en la fecha de dicha entrevista si aún no habían alcanzado el resultado de interés. Los sujetos que dejaron de fumar y no volvieron a hacerlo antes de su última entrevista se consideraron censurados 30 días después de su último cigarrillo (para dar tiempo a la aparición de los síntomas de abstinencia).
Un total de 1246 de 1808 estudiantes (68.9%) matriculados en sexto grado se ofrecieron como voluntarios para el estudio. De estos, el 77.8% (970) se mantuvo durante 11 fases de recolección de datos; 208 sujetos se mudaron. La muestra fue 51.9% femenina, con una edad media de 12.2 años (rango, 11-14 años) en la primera entrevista. La población fue 70.2% blanca, 18.4% hispana, 5.0% negra, 3.7% asiática y 2.7% indígena americana. El consumo de tabaco a lo largo de la vida se presenta en la Tabla 2 ; solo el 1.1% de los sujetos había consumido tabaco en los 30 días previos al inicio del estudio. Los 370 sujetos que fumaron un cigarrillo tenían una edad promedio de 11.7 años al momento de la primera calada (rango: 2.5-16.7; desviación estándar: 3.0 años), y los 217 usuarios de inhaladores tenían una edad promedio al momento de la primera inhalación de 12.8 años (rango: 2.5-17.1; desviación estándar: 2.6 años). De los 217 usuarios de inhaladores que son el foco de este análisis, 127 (58.5 %) perdieron autonomía y 83 (38.2 %) desarrollaron dependencia según la definición de la CIE-10.
Los percentiles y las medianas se informan cuando los datos tenían una distribución de Poisson. El percentil 25 para la frecuencia de tabaquismo cuando se perdió la autonomía fue de 1 día por mes (n = 106; mediana, 5.5 días por mes; rango, 0-28 días); para la cantidad de tabaco consumido, fue de 1 cigarrillo por mes (mediana, 7 cigarrillos; rango, 0-560 cigarrillos). El nivel de cotinina salival del percentil 25 en la entrevista después del primer síntoma de HONC fue de 0.4 ng / ml (n = 61; mediana, 1.9 ng / ml; rango, 0-168.5 ng / ml).
La Figura 1 compara el consumo de tabaco autoinformado y los niveles de cotinina en el momento de la pérdida de autonomía. No se recogieron muestras de saliva de los sujetos que se negaron a participar o que no habían fumado en los 30 días previos. Por lo tanto, los datos de cotinina se basan en un subconjunto de sujetos para quienes se registraron datos sobre el consumo de tabaco. Ambas curvas indican que la pérdida de autonomía se produjo principalmente con el nivel más bajo de consumo de nicotina.
Distribución porcentual de los valores de cotinina y consumo de tabaco autonotificado ante la pérdida de autonomía. En la entrevista posterior al inicio de los síntomas, los sujetos proporcionaron una muestra de saliva para la determinación de cotinina e informaron cuál había sido su consumo de cigarrillos cuando experimentaron un síntoma por primera vez. Para el nivel de cotinina en saliva, el eje x representa la concentración de cotinina en nanogramos por mililitro (n = 62); para el consumo de tabaco, representa los cigarrillos por mes de 28 días (n = 106). El tamaño de la muestra para la determinación de cotinina es menor que el consumo de tabaco porque no se recogió saliva si el sujeto había dejado de fumar o rechazó nuestra solicitud de muestra.
El percentil 25 para la frecuencia de uso al inicio de la dependencia definida por la CIE-10 fue de 8 días por mes de 28 días (n = 81; mediana, 28 días; rango, 0-28 días); para la cantidad de cigarrillos fumados, fue de 8 cigarrillos por mes (mediana, 46 cigarrillos; rango, 0-560 cigarrillos). El percentil 25 del nivel de cotinina salival en la entrevista posterior a la dependencia definida por la CIE-10 fue de 0.4 ng/mL (n = 54; mediana, 5.35 ng/mL; rango, 0.0-211.4 ng/mL). La Figura 2 muestra tanto el consumo autoinformado como los niveles de cotinina al inicio de la dependencia definida por la CIE-10 . Los datos de cotinina muestran una mayor concentración de sujetos con la menor intensidad de consumo al inicio de la dependencia definida por la CIE-10.
Distribución porcentual de los valores de cotinina y consumo de cigarrillos autoinformado al inicio de la dependencia definida según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, 10.ª Revisión (CIE-10) . En la entrevista posterior al inicio de los síntomas, los sujetos proporcionaron una muestra de saliva para la determinación de cotinina e informaron sobre su consumo de cigarrillos cuando cumplieron por primera vez los criterios de dependencia definidos según la CIE-10 . Para el nivel de cotinina salival, el eje x representa la concentración de cotinina en nanogramos por mililitro (n = 54); para el consumo de cigarrillos, representa cigarrillos por mes de 28 días (n = 82). El tamaño de la muestra para la determinación de cotinina es menor que el del consumo de tabaco porque no se recogió saliva si el sujeto había dejado de fumar o rechazó nuestra solicitud de muestra.
La Tabla 3 compara la incidencia de cada uno de los 10 síntomas de HONC y la frecuencia con la que cada uno apareció antes del inicio del tabaquismo diario. Como se indica en la segunda columna de datos, cada hito ocurrió en algunos sujetos antes de que hubieran pasado a fumar diariamente. La pérdida de autonomía precedió al tabaquismo diario en el 70.1% de los sujetos que perdieron autonomía; la dependencia definida por la CIE-10 precedió al tabaquismo diario en el 38.6% de los casos. Los percentiles 10 y 25 para la latencia desde la inhalación hasta la pérdida de autonomía fueron 2 y 30 días, respectivamente (n = 111; rango, 0-3898 días), y desde la inhalación hasta el inicio de la dependencia definida por la CIE-10 , fueron 61 y 139 días (n = 81; rango, 13-3712 días), respectivamente. No hubo diferencias significativas por sexo en la latencia a la dependencia, la pérdida de autonomía o cualquiera de los 10 síntomas individuales de HONC.
Entre los sujetos que habían fumado un cigarrillo, la pérdida de autonomía se asoció con el tabaquismo diario con una razón de probabilidades de 195.8 (intervalo de confianza del 95%, 62-614; valor predictivo positivo = 0.71; valor predictivo negativo = 0.99). Entre los que habían inhalado, la razón de posibilidades fue de 83.4 (intervalo de confianza del 95%, 26-265; valor predictivo positivo = 0.74; valor predictivo negativo = 0.97).
El diez por ciento de los sujetos que perdieron autonomía sobre el tabaco lo hicieron dentro de los 2 días de inhalar de un cigarrillo por primera vez. La mitad lo hizo cuando fumaban 7 cigarrillos por mes. Esto está en excelente acuerdo con el primer estudio DANDY, en el que la mitad de los que perdieron autonomía lo hicieron cuando fumaban 8 cigarrillos por mes. La mitad de los que cumplieron los criterios para la dependencia definida por la CIE-10 lo hicieron cuando fumaban de 1 a 2 cigarrillos por día. El análisis bioquímico confirmó un nivel muy bajo de consumo de tabaco al inicio de la dependencia definida por la CIE-10 ; el nivel medio de cotinina salival (5.35 ng/mL) cayó dentro del rango alcanzado por el tabaquismo pasivo 33 y está muy por debajo del punto de corte recomendado (15 ng/mL) para distinguir a los fumadores de los fumadores pasivos. 20 Para contextualizar los datos de cotinina, McNeill et al. 32 informaron que los jóvenes que fumaban menos de 1 cigarrillo por semana tenían un nivel medio de cotinina salival de 13.1 ng/mL, y aquellos que fumaban de 1 a 6 cigarrillos por semana tenían un nivel medio de 26.1 ng/mL. Nuestros datos refutan la teoría de que se requiere una ingesta de nicotina suficiente para mantener los niveles en sangre durante todo el día para iniciar la dependencia.
La dependencia del tabaco, según la definición de la CIE-10, se diagnosticó tan solo 13 días después de la primera inhalación, y varios sujetos perdieron autonomía al día siguiente de inhalar por primera vez. La aparición de síntomas de dependencia a los pocos días de comenzar a fumar se notificó por primera vez en el estudio DANDY y ha sido confirmada por el estudio NDIT (utilizando los criterios diagnósticos de la CIE-10 ), por el presente estudio y por un estudio en curso que utiliza los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Cuarta Edición). 13 , 15 , 34
Russell 1 – 4 tenía razón al reconocer el importante papel de los primeros cigarrillos. Creemos que la primera inhalación es el hito más importante en el consumo de tabaco, ya que nuestros datos indican que algunos jóvenes experimentan síntomas de dependencia del tabaco dentro de las 24 horas posteriores a la primera inhalación. El deseo intenso y los síntomas de abstinencia suelen aparecer con el consumo ocasional de tabaco y, como hemos informado anteriormente, pueden aliviarse durante muchos días fumando un solo cigarrillo. 35 La mitad de quienes perderán su autonomía sobre el tabaco lo habrán hecho cuando fuman 7 u 8 cigarrillos al mes. Los datos de los estudios DANDY y NDIT son totalmente consistentes con la descripción de la historia natural de la dependencia de la nicotina, tal como se describe en la teoría de la sensibilización-homeostasis. 15 , 16
La medición de la velocidad de inicio en términos del tiempo desde la primera inhalación hasta el primer síntoma puede dar la falsa impresión de que la dependencia se desarrolla lentamente. Dos jóvenes podrían perder su autonomía el día después de inhalar su segundo cigarrillo, uno de ellos con una latencia de días 3 y el otro año 3. La extrema variabilidad en el espaciamiento de los primeros cigarrillos contribuye al amplio rango en las latencias observadas (días 0-3898 para la pérdida de autonomía). No sabemos qué tan rápido podría inducirse la dependencia en una población joven no seleccionada en un horario de dosificación óptimo. Al describir el inicio de la dependencia, las medidas del consumo de tabaco son menos propensas a ser mal interpretadas que la duración del uso.
Cada uno de los síntomas de abstinencia de nicotina apareció en algunos sujetos antes de fumar diariamente. Puede parecer improbable que fumar 1 cigarrillo proporcione a los fumadores intermitentes alivio de la abstinencia y el deseo durante períodos que superan con creces la vida media de 2 horas de la nicotina. 35 , 36 Sin embargo, la nicotina obtenida de 1 a 2 caladas de un cigarrillo ocupará el 50% de los receptores nicotínicos del cerebro, 37 y una sola dosis de nicotina aumenta tanto la síntesis de noradrenalina en el hipocampo como la potenciación duradera de las neuronas (permitiéndoles descargar un potencial de acción a un umbral de estimulación más bajo) durante al menos un mes. 38 , 39 Incluyendo el presente estudio, 4 estudios longitudinales 8 , 13 , 28 y muchos estudios transversales 5 , 35 , 40–43 han informado síntomas de abstinencia en fumadores no diarios.
Aunque el tabaquismo intermitente y el pasivo pueden producir los mismos niveles medios de cotinina en la saliva, en teoría, el tabaquismo activo debería producir picos más elevados en los niveles de nicotina cerebral. Si la exposición al humo de segunda mano aumentara el riesgo de dependencia, podríamos haberlo observado entre quienes estuvieron expuestos a padres, hermanos o compañeros fumadores, pero no fue así. 44
Las fortalezas de este estudio radican en el uso de dos medidas de resultado (pérdida de autonomía y dependencia definida según la CIE-10 ), dos medidas de tabaquismo (frecuencia y duración del consumo), dos medidas de exposición (autoinforme y análisis bioquímico), entrevistas para 11 oleadas de recopilación de datos prospectivos muy espaciados; su seguimiento de 4 años; la recopilación de fechas reales para el consumo de tabaco y las medidas de resultado, en lugar de la fecha de recopilación de datos; el uso de análisis de supervivencia con censura después del cese del tabaquismo; y su coherencia con informes anteriores.
Las limitaciones del estudio son que la recopilación de datos no fue completamente prospectiva; los datos están sujetos a sesgo de recuerdo; todas las medidas de dependencia son autoinformadas; y no se consideraron los roles de la pubertad, el alcohol u otras drogas. La CIE-10 no proporciona un instrumento validado para evaluar sus criterios. Debido a que el HONC tiene propiedades psicométricas favorables, utilizamos sus ítems para evaluar los criterios de la CIE-10 , según correspondiera. Nuestra muestra puede no ser representativa de otras poblaciones o grupos de edad. Sin embargo, los resultados casi idénticos en el primer y segundo estudio DANDY, en términos de la cantidad media (8 frente a 7 cigarrillos por mes, respectivamente) y la frecuencia de tabaquismo (4.0 frente a 5.5 días por mes, respectivamente) al inicio de la pérdida de autonomía, sugieren que estos valores pueden ser estables en diferentes poblaciones.
La prudencia exige advertir a los jóvenes que basta un solo cigarrillo para iniciar una dependencia de por vida al tabaco. En la Encuesta sobre Actitudes y Prácticas de los Adolescentes, 45 adolescentes que habían fumado menos de 20 cigarrillos en toda su vida reportaron dificultades para dejar de fumar. Incluso los jóvenes que fuman solo unos pocos cigarrillos al mes pueden necesitar ayuda para comprender y superar el deseo de fumar y el síndrome de abstinencia. Esta población debería ser el foco de futuras investigaciones sobre el abandono del tabaquismo.
Correspondencia: Joseph R. DiFranza, MD, Departamento de Medicina Familiar y Salud Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, 55 Lake Ave, Worcester, MA 01655 ( [email protected] ).
Aceptado para su publicación: 3 de enero de 2007.
Contribuciones de los autores: El Dr. DiFranza tuvo acceso completo a todos los datos del estudio y se responsabiliza de la integridad de los datos y la precisión del análisis de datos. Concepto y diseño del estudio : DiFranza, Ockene y McNeill. Adquisición de datos : DiFranza, Hazelton, Friedman, Dussault y Wood. Análisis e interpretación de los datos : DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert, McNeill y Wellman. Redacción del manuscrito : DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert y Wellman. Revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual importante : DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert, Ockene, McNeill, Hazelton, Friedman, Dussault, Wood y Wellman. Análisis estadístico : Savageau, Fletcher y O'Loughlin. Financiación obtenida : DiFranza y Ockene. Apoyo administrativo, técnico y material : DiFranza y Savageau. Supervisión del estudio : DiFranza y Dussault.
Información financiera: No se ha informado de ninguna.
Financiación/Apoyo: Este estudio fue financiado por la subvención RO1 DA14666 (“La transición a la dependencia de la nicotina”) del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas.