Equilibrio entre los prejuicios y los hechos para el trastorno del juego: ¿la existencia del trastorno por consumo de alcohol estigmatiza a los bebedores saludables o impide la investigación científica? (2017)

Comentario al “Documento de debate abierto de los académicos sobre la propuesta del Trastorno de juego ICD-11 de la Organización Mundial de la Salud”

J Behav Addict. 2017 Ago 17: 1-4. doi: 10.1556 / 2006.6.2017.047.

Lee SY1, Choo H2, Lee HK1.

Resumen

La inclusión de los criterios del Trastorno de juego (GD) en la Revisión 11 de la versión beta de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11) fue criticada recientemente, y se presentó un argumento para su eliminación para "evitar un desperdicio de recursos públicos". Sin embargo, se cree que estas afirmaciones engañosas se basan en una subestimación de este problema cada vez mayor. Dichas reclamaciones pueden poner en peligro la salud pública y el bienestar psicosocial de las personas afectadas. Por lo tanto, la gravedad del problema se destacó brevemente en nuestro documento de respuesta. Proporcionamos una descripción general de cómo se desarrollaron los debates de este tipo en nuestra región. Además, abordamos los argumentos formulados sobre la investigación y los derechos de los niños. La acusación de que GD ejerce un impacto negativo en la libertad de los niños y estigmatiza a los jugadores sanos puede surgir de la falsa creencia de que este nuevo medio digital es benigno o no adictivo. Dichas declaraciones podrían ser ciertas en algunos casos, pero no en todos. La falta de voluntad para reconocer el potencial adictivo de los juegos, así como la insistencia en tratar la GD simplemente como un problema individual, nos recuerdan la era en la que se consideraba al alcoholismo como un problema de personalidad. Estas vistas peligrosas colocan a las personas afectadas en mayor riesgo de salud y las estigmatizan aún más. También se espera que la formalización del trastorno ayude en la estandarización de la investigación y el tratamiento en el campo. La inclusión de GD en el próximo ICD-11 es un paso responsable en la dirección correcta.

Palabras clave: Trastorno del juego, ICD-11, diagnóstico, adicción a la conducta, Adicción a juegos de internet

Introducción

El documento de debate de Aarseth et al. (2016) argumentando que la introducción de Gaming Disorder (GD) en la 11th Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11) causará "mucho más daño que bien" plantea muchas preocupaciones. Los autores parecen pasar por alto los daños de los juegos patológicos con una afirmación sin fundamento de que "los pacientes pueden ser difíciles de encontrar". Por el contrario, el número de personas con problemas de juego está aumentando constantemente (Agencia de contenido creativo de Corea, 2016). Aunque los daños de GD se han convertido en un conocimiento casi común en el campo, nos gustaría abordar este tema nuevamente brevemente.

En segundo lugar, discutiremos temas de investigación relacionados con la formalización de GD.

Finalmente, discutiremos temas relacionados con el “pánico moral”, “estigma” o “derechos de los niños” (Aarseth et al., 2016). Nuestra experiencia en Corea, donde los problemas de juegos de Internet son especialmente frecuentes, será compartida.

Las consecuencias perjudiciales de gd son claras y no deben pasarse por alto.

Una de las críticas expresadas por Aarseth et al. (2016) con respecto al conocimiento de investigación actual es que la magnitud del problema no está clara. Nuestra respuesta a esta crítica es "¿Qué tan importante es este factor en la formalización de un trastorno mental?" Una de las estimaciones más conservadoras de los juegos problemáticos, citada recientemente en un artículo de noticias de The New York Times, sugirió que "a lo sumo" 1% de jugadores son afectados por GD (Ferguson y Markey, 2017). Este porcentaje es equivalente a la presencia de esquizofrenia. Por la misma lógica, la esquizofrenia no debe incluirse en el ICD-11 como un trastorno mental.

La baja prevalencia no significa necesariamente que el comportamiento no pueda atribuirse a un trastorno. Incluso si la incidencia es 0.3% o 1%, los pacientes merecen un tratamiento adecuado. El tamaño del problema es secundario a su gravedad. Los siguientes factores también deben considerarse en la formalización de un trastorno mental: la magnitud del daño al funcionamiento psicosocial, si la recuperación requiere atención clínica, la magnitud de las amenazas para la salud pública y los beneficios de reducir el problema.

Los impactos negativos de GD en la salud física pueden incluir obesidad debido a inactividad, muerte por trombosis venosa profunda o mayor riesgo de accidentes (Ayers et al., 2016; Hull, Draghici y Sargent, 2012; Lee, 2004; Vandewater, Shim y Caplovitz, 2004). El juego excesivo también ejerce efectos perjudiciales sobre el bienestar psicosocial. Puede llevar a una disminución del sueño y el rendimiento diurno, un aumento de las disputas familiares, impulsividad, depresión, riesgo de suicidio y otros problemas relacionados (Achab et al., 2011; Gentile et al., 2011; Messias, Castro, Saini, Usman y Peeples, 2011; Wei, Chen, Huang y Bai, 2012; Weinstein y Weizman, 2012).

GD no solo es una amenaza inmediata para la salud sino que, cuando los problemas de juego no se manejan adecuadamente, GD también puede resultar en una pérdida significativa de oportunidades futuras relacionadas con la carrera o el desarrollo interpersonal. En particular, los niños afectados pueden no desarrollarse en todo su potencial debido a la pérdida de oportunidades para aprender y desarrollar habilidades valiosas.

Creemos que los argumentos de los autores de que la formalización de GD reprimirá la libertad de los niños y aumentarán las tensiones entre los niños y los padres implica un estereotipo de que los juegos de azar son únicamente una cuestión de niños (Aarseth et al., 2016). Sin embargo, la edad promedio de los jugadores y los compradores de juegos más frecuentes son en realidad 35 y 38 años, respectivamente (Asociación de Software de Entretenimiento, 2016). Por lo tanto, los problemas de juego no se limitan a los niños y adolescentes.

La situación en Corea del Sur demuestra que los problemas de juego no solo se limitan a los niños y adolescentes, sino que también afectan a los padres. Casi todos los casos de mortalidad por abuso infantil que recibieron cobertura de los medios en 2016 involucraron a padres con adicción al juego. Ellos descuidaron sus roles como padres en favor del juego, y castigaron a sus hijos por interferencias (Kim, 2016). Teniendo en cuenta la creciente popularidad de los juegos en línea y móviles en todo el mundo (Asociación de Software de Entretenimiento, 2016; Agencia de contenido creativo de Corea, 2015), estos problemas no se limitan a Asia oriental.

Cuestiones de consenso en la investigación: más razones para desarrollar criterios uniformes

La crítica principal que se repite a lo largo del artículo enfatiza la falta de datos clínicos y de consenso con respecto a la DG. También estamos de acuerdo en que estas son las principales limitaciones de la investigación existente. En cierto sentido, sin embargo, la escasez de datos clínicos resalta la necesidad de formalización. Sin un sistema de diagnóstico adecuado, ¿cómo es posible capturar muestras clínicas examinadas según criterios estandarizados en primer lugar? Se espera que el uso de los criterios GD propuestos en ICD-11 promueva una investigación de mayor calidad que el uso actual de instrumentos no estandarizados, en su mayoría de desarrollo propio para evaluar juegos problemáticos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) enfatiza la importancia de la ICD-11 en el suministro de “un lenguaje común para informar y monitorear enfermedades” (Organización Mundial de la Salud, 2017). Los datos clínicos recopilados en base a un “lenguaje común” serían más consistentes y comparables entre los diferentes grupos de edad y países, por lo tanto, producirían un conocimiento más sólido sobre el problema en debate. Además, muchas otras consideraciones, como la validez o la especificidad del problema, pueden abordarse de manera más efectiva si los criterios están estandarizados.

La evidencia acumulada de los estudios confirmatorios que utilizan criterios de GD puede ayudar a establecer direcciones específicas para nuevos estudios exploratorios. Dicha evidencia nos guiaría más explícitamente en lo que constituye y lo que no constituye la patología de los juegos problemáticos. Aunque los criterios GD propuestos en el ICD-11 no incluyen los criterios familiares de tolerancia, retiro o engaño, como lo hace la quinta edición de Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), un enfoque confirmatorio también tiene el potencial de aclarar los criterios para el exceso de confianza en el uso de sustancias y juegos de azar. Si la investigación confirmatoria sugiere que los hallazgos no están en línea con el modelo teórico del uso de sustancias y los trastornos del juego, implicaría la necesidad de una investigación exploratoria.

Aunque reconocemos que debe haber más investigaciones que exploren los límites entre el juego normal y patológico desafiando el marco confirmatorio impuesto en la formalización del trastorno, debe destacarse que los enfoques confirmatorios y exploratorios no son mutuamente excluyentes en la investigación. Estos dos enfoques analíticos pueden guiar simultáneamente investigaciones futuras en esta área.

Pánico moral y derecho de los niños: cómo se desarrolló el debate en Corea del Sur

La presencia de pánico moral en torno al juego, que los autores señalaron, puede ser válida en cierta medida, pero no está verificada. ¿Dónde está la evidencia empírica de la presencia del pánico moral? Además, la formalización del trastorno no pretende sugerir que los juegos solo pueden ser dañinos, ni que todos los jugadores sean patológicos. Si las personas malinterpretan esta intención, estas percepciones erróneas deben abordarse a través de campañas de educación pública y promoción de la salud, en lugar de bloquear la formalización del trastorno. La decisión de formalizar o no un trastorno mental no debe tomarse sobre la base de un temor a una posible falta de comunicación.

Los autores advirtieron que el sistema propuesto identificaría demasiados casos falsos positivos. Por el contrario, nos preocupa el caso de casos falsos negativos. Sin un sistema de diagnóstico formalizado, ¿cómo pueden identificarse aquellos que sufren discapacidades graves causadas por juegos problemáticos, y dónde buscarían ayuda legítima? La ausencia de un diagnóstico adecuado continuará colocando a las personas afectadas y sus familias fuera del sistema de salud pública, sin tratamiento e indefensos.

En contraste, ha habido voces fuertes y activas provenientes de la industria del juego en contra de la formalización y prevención de GD. En Corea del Sur, el gobierno se vio obligado a responder a sus crecientes demandas para mitigar las consecuencias negativas, e implementó una serie de políticas para aliviar los problemas de juego. Desde 2006, se han realizado encuestas anuales a nivel nacional sobre problemas relacionados con Internet, pero solo han cubierto brevemente los problemas de juego. En 2011, la Agencia de Contenidos Creativos de Corea (KCCA, por sus siglas en inglés) fue designada como el único director de las encuestas anuales nacionales para problemas de juego. Sin embargo, después de informar que es problemático, solo el 5.6% de los jugadores que juegan un promedio de más de 8 por hora, el KCCA fue criticado por minimizar el problema (Lee, Lee, Lee y Kim, 2017). La sospecha de la falta de informes se intensificó debido a que la KCCA está afiliada al Ministerio de Cultura, Deportes y Turismo, que se encarga de promover la industria del juego.

La industria del juego es un gran sector empresarial en Corea del Sur; así, el proyecto de ley de "Cierre" solo pudo aprobar la legislatura en abril 2011 después de numerosos intentos previos (Agencia de contenido creativo de Corea, 2015). Esta legislación prohíbe la prestación de servicios de juego a menores de edad menores de 16 entre la medianoche y 6 AM. La Ley de "Cierre" pronto enfrentó una fuerte oposición por parte de la industria del juego y se presentó un recurso constitucional antes de su promulgación en noviembre 2011. Se cuestionó la constitucionalidad de la nueva ley en cuanto a si infringía la libertad laboral de los proveedores de juegos, la libertad de comportamiento general de los niños menores de 16 y los derechos de los padres.

El tribunal constitucional tardó dos años y medio en llegar a una decisión final. El tribunal dictaminó siete a dos que la nueva ley estaba de acuerdo con la constitución. Afirmó que los juegos en línea per se no pueden ser un delito; Sin embargo, considerando la alta tasa de uso de Internet entre los adolescentes, la dificultad de la interrupción espontánea (es decir, la naturaleza adictiva) de los juegos en línea y las consecuencias negativas de la adicción a los juegos, limitar el acceso durante las horas establecidas para los niños menores de 16 años no fue un sobre regulación. También dictaminó que el equilibrio entre los beneficios legales y las pérdidas se mantiene bien al considerar el importante interés público de proteger la salud de los niños y prevenir el desarrollo de la adicción a los juegos de Internet (Lee et al., 2017).

En 2013, se propuso el Proyecto de Ley de Gestión Integral de Adicciones, que hace cumplir y respalda los servicios de prevención y gestión de GD junto con el juego, el alcohol y las sustancias ilícitas. Una encuesta realizada entre adultos de 1,000 a principios de 2014 reveló que el 87.2% de los encuestados creía que los juegos de Internet tienen una propiedad adictiva y, mientras 84.2% estaba a favor de este nuevo proyecto de ley, solo el 12.2% se opuso (Lee y Park, 2014).

La nueva propuesta legislativa desató nuevamente una intensa controversia sobre GD en la sociedad coreana. YS Lee, un psiquiatra, escribió una carta al editor de un importante diario argumentando que el nuevo proyecto de ley "estigmatizaría" a los niños y adolescentes como "adictos". Sostuvo que los problemas de juego podrían ser incluso fenómenos de desarrollo de transición natural. Además, argumentó que los juegos también tenían aspectos positivos, y que el esfuerzo legislativo debería detenerse antes de que se acumulen más pruebas científicas de estudios estandarizados y a largo plazo (Lee, 2013). El artículo de Aarseth et al. (2016) se parecía mucho a los argumentos de Lee.

A raíz de las afirmaciones de Lee, YC Shin, el presidente de la Academia de Psiquiatría de Adicciones de Corea en ese momento, escribió una carta de respuesta al mismo periódico para enfatizar que el artículo anterior de Lee no era representativo de la opinión de la mayoría. Primero señaló un conflicto de intereses no revelado: Lee había estado dirigiendo un centro de tratamiento para juegos, patrocinado por la Gaming Culture Foundation, que está financiado por la industria del juego. Shin también afirmó que GD es un factor de riesgo definido para la salud y afirmó su apoyo al nuevo proyecto de ley (Shin, 2013).

A pesar de muchos esfuerzos, el proyecto de ley no se aprobó. Aún así, la industria del juego está redoblando sus esfuerzos para prevenir cualquier movimiento legislativo que viole sus intereses. BK Kim, el ex presidente de la compañía de juegos que produjo el primer informe mundial sobre la mortalidad por juego (Lee, 2004), recientemente se convirtió en un legislador y expresó abiertamente su resolución de abolir las regulaciones de juego (Lee, 2016).

Si bien las posibles ramificaciones negativas de la formalización de GD no se pueden descartar por completo, vemos un mayor potencial de beneficios públicos como resultado de esta iniciativa. Por ejemplo, el público en general tendrá acceso a una fuente de información más confiable con respecto a los juegos problemáticos. En el pasado, el público había combinado largas horas de juego con la adicción a los juegos, y los afectados por los juegos problemáticos a menudo se remitían a paraprofesionales o incluso a no profesionales para servicios de apoyo. Debido a información inconsistente y desorientación, la confusión y los temores irracionales sobre los juegos también han aumentado. Por lo tanto, la formalización de GD puede incluso reducir el "pánico moral".

Finalmente, somos plenamente conscientes y respetamos los derechos de los niños. La introducción del sistema formalizado puede permitir brindar una educación más sistemática sobre juegos saludables, al menos porque es un producto de la racionalización de la evidencia científica disponible. Los "campos de adicción al juego", mencionados como un caso extremo de violación de los derechos de los niños, se reportan en China y son operados por no profesionales. No creemos que la formalización de ICD-11 lleve a otras naciones a seguir el ejemplo extremo de China. Por el contrario, puede llevar a la reducción de tales violaciones de los derechos de los niños al fomentar la atención sistemática. Con la formalización del trastorno por una autoridad reconocida internacionalmente como la OMS, los modelos de tratamiento inapropiados se eliminarían gradualmente, ya que tales problemas podrían ser evaluados y manejados por profesionales de la salud aliados en el mejor interés de los pacientes.

Conclusiones

Es probable que el debate sobre GD no se resuelva pronto, en particular considerando la gran variedad de grupos de interés involucrados en este tema. Sin embargo, cualquier intento de subestimar o negar los problemas de juego genera serias preocupaciones desde la perspectiva de la salud pública y ética. El esfuerzo por situar los problemas de juego en el marco de las tensiones entre padres e hijos ha sido, hasta el momento, una de las tácticas más exitosas de la industria del juego. Sin embargo, el "conflicto generacional" y la "estigmatización" no son los temas más preocupantes para GD. Esos argumentos nublan el tema central, que se refiere a las consecuencias devastadoras de la DG que requieren reacciones rápidas de los miembros responsables de la sociedad.

Estamos de acuerdo con la opinión de que la mayoría de los jugadores son saludables y disfrutan del juego como una actividad de ocio. Sin embargo, este no es el caso de todos los jugadores. La renuencia a admitir los obvios potenciales adictivos del juego, así como el tratamiento de la DG como un problema individual, nos recuerdan la época en que el alcoholismo era visto como un "problema de personalidad". Esta perspectiva no ayudará a las personas necesitadas, pero sí lo hará. solo contribuye al estigma de que los jugadores poco saludables son "adictos" debido a una falta personal. Creemos que la OMS está dando un paso oportuno y responsable en la dirección correcta.

Contribución de los autores

S-YL redactó el manuscrito; HC también tuvo una parte sustancial en la redacción; HKL desarrolló el concepto y supervisó.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias:

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